Scripps Classic offered by SCAN Health Plan (HMO) Scripps

Scripps Classic offered by SCAN Health Plan (HMO)
Scripps Signature offered by SCAN Health Plan (HMO)
Condado de San Diego
Resumen de beneficios de 2016
Y0057_SCAN_9235_2015F_SP File & Use Accepted
Scripps Classic offered by SCAN Health Plan (HMO)
Scripps Signature offered by SCAN Health Plan (HMO)
(una Organización para el mantenimiento de la salud (HMO)
Medicare Advantage ofrecida por SCAN Health Plan®
que tiene un contrato con Medicare)
RESUMEN DE BENEFICIOS DEL 1 DE ENERO DE 2016 AL 31 DE DICIEMBRE DE 2016
Este folleto es un resumen de los servicios que cubrimos y lo que usted debe pagar. No enumera cada uno
de los servicios que cubrimos ni todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener una lista completa de
nuestros beneficios, llámenos y pida la “Evidencia de cobertura”.
Tiene dos opciones para obtener los beneficios de Medicare
• Una opción es obtener los beneficios de Medicare a través de Original Medicare (Medicare con pago
por servicio). Original Medicare es administrado directamente por el gobierno federal.
• Otra opción es obtener los beneficios de Medicare mediante un plan de salud de Medicare (como
por ejemplo,Scripps Classic offered by SCAN Health Plan (HMO) o Scripps Signature offered by
SCAN Health Plan (HMO).
Consejos para comparar las opciones de Medicare
Este folleto del Resumen de beneficios describe brevemente los servicios que cubre Scripps Classic offered
by SCAN Health Plan (HMO) y Scripps Signature offered by SCAN Health Plan (HMO) y lo que usted
debe pagar.
• Si desea comparar nuestro plan con otros planes de salud de Medicare, pídales a los otros planes
que le brinden el folleto sobre su Resumen de beneficios. O bien, utilice el buscador de planes de
Medicare que está disponible en http://www.medicare.gov.
• Si desea obtener más información sobre la cobertura y los costos de Original Medicare, consulte el
manual vigente “Medicare & You” (Medicare y usted). Puede consultarlo en línea en
http://www.medicare.gov o solicitar una copia impresa llamando al 1-800-MEDICARE
(1-800-633-4227), las 24 horas, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al
1-877-486-2048.
Secciones de este folleto
• Aspectos importantes sobre Scripps Classic offered by SCAN Health Plan (HMO) y Scripps Signature
offered by SCAN Health Plan (HMO)
• Prima mensual, deducible y límites en los montos que usted paga por los servicios cubiertos
2
Resumen de beneficios | Scripps Classic offered by SCAN Health Plan (HMO)
Scripps Signature offered by SCAN Health Plan (HMO)
• Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos
• Beneficios de medicamentos con receta
• Beneficios opcionales (usted debe pagar una prima adicional para estos beneficios)
Este documento está disponible en otros formatos, como braille y en tamaño de letra grande.
Puede estar disponible en otro idioma que no sea español. Para obtener información adicional, llámenos al
1-800-559-3500.
This document is available in other formats such as Braille and large print.
It may be available in a non-English language. Llámenos al 1-800-559-3500 para obtener
información adicional.
ASPECTOS IMPORTANTES SOBRE SCRIPPS CLASSIC OFFERED BY SCAN HEALTH PLAN
(HMO) Y SCRIPPS SIGNATURE OFFERED BY SCAN HEALTH PLAN (HMO)
Horario de atención
• Del 1 de octubre al 14 de febrero, puede llamarnos los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., hora
del Pacífico.
• Del 15 de febrero al 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m., hora
del Pacífico.
Sitio web y números de teléfono de Scripps Classic offered by SCAN Health Plan
(HMO) y Scripps Signature offered by SCAN Health Plan (HMO)
• Si está inscrito en este plan, llámenos sin cargo al 1-800-559-3500.
• Si no está inscrito en este plan, llámenos sin cargo al 1-800-915-7226.
• Nuestro sitio web es: http://www.scanhealthplan.com
¿Quién puede inscribirse?
Para inscribirse en Scripps Classic offered by SCAN Health Plan (HMO) o en Scripps Signature offered by
SCAN Health Plan (HMO), debe tener derecho a la Parte A de Medicare, estar inscrito en la Parte B de
Medicare y residir en nuestra área de servicio.
Nuestra área de servicio incluye el siguiente condado de California: San Diego.
¿Qué médicos, hospitales y farmacias puedo usar?
Scripps Classic offered by SCAN Health Plan (HMO) y Scripps Signature offered by SCAN Health Plan (HMO)
cuentan con una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si consulta a proveedores que no
pertenecen a nuestra red, es posible que el plan no cubra esos servicios.
Como norma general, debe usar las farmacias de la red para obtener los medicamentos con receta cubiertos
de la Parte D.
Puede consultar el directorio de proveedores y farmacias del plan en nuestro sitio web
(www.scanhealthplan.com).
O bien, puede llamarnos y solicitarnos que le enviemos una copia de los directorios de proveedores
y farmacias.
Resumen de beneficios | Scripps Classic offered by SCAN Health Plan (HMO)
Scripps Signature offered by SCAN Health Plan (HMO)
3
¿Qué cubrimos?
Al igual que todos los planes de cuidado de la salud de Medicare, cubrimos todo lo que cubre Original
Medicare, y más.
• Los miembros de nuestro plan disfrutan de todos los beneficios cubiertos por Original Medicare. Es
posible que para algunos de estos beneficios deba pagar más en nuestro plan de lo que pagaría en
Original Medicare. Pero para otros, es posible que deba pagar menos.
• Los miembros de nuestro plan obtienen más de lo que cubre Original Medicare. En este folleto, se
describen algunos de los beneficios adicionales.
Cubrimos los medicamentos de la Parte D. Además, cubrimos los medicamentos de la Parte B, como los
medicamentos para quimioterapia y algunos medicamentos administrados por su proveedor.
• Puede consultar el formulario completo del plan (lista de medicamentos con receta de la Parte D) y
las restricciones en nuestro sitio web: http://www.scanhealthplan.com.
• También puede llamarnos y le enviaremos una copia del formulario.
¿Cómo calculo el costo de los medicamentos?
Nuestro plan agrupa los medicamentos en seis “niveles”. Deberá consultar el formulario para conocer el
nivel en el que se encuentra su medicamento y así determinar su costo. El monto que usted paga depende
del nivel del medicamento y de la etapa de beneficios en la que usted se encuentra. Más adelante en
este documento, analizaremos las etapas de beneficios a la que llega: cobertura inicial, interrupción en la
cobertura y cobertura catastrófica.
4
Resumen de beneficios | Scripps Classic offered by SCAN Health Plan (HMO)
Scripps Signature offered by SCAN Health Plan (HMO)
RESUMEN DE BENEFICIOS DEL 1 DE ENERO DE 2016 AL 31 DE DICIEMBRE DE 2016
PRIMA MENSUAL, DEDUCIBLE Y LÍMITES EN LOS MONTOS QUE
USTED PAGA POR LOS SERVICIOS CUBIERTOS
SCRIPPS CLASSIC
OFFERED BY
SCAN HEALTH PLAN (HMO)
SCRIPPS SIGNATURE
OFFERED BY
SCAN HEALTH PLAN (HMO)
¿Cuál es el costo de la prima
mensual?
$0 por mes. Además, debe
continuar pagando la prima de
la Parte B de Medicare.
$69 por mes. Además, debe
continuar pagando la prima de
la Parte B de Medicare.
¿Cuál es el costo del deducible?
Este plan no tiene deducible.
Este plan no tiene deducible.
¿Hay algún límite en cuanto al
monto que debo pagar por los
servicios cubiertos?
Sí. Al igual que todos los planes
de salud de Medicare, nuestro
plan lo protege estableciendo
límites anuales en los costos
que paga de su bolsillo por la
atención médica y hospitalaria
que reciba.
Sí. Al igual que todos los planes
de salud de Medicare, nuestro
plan lo protege estableciendo
límites anuales en los costos
que paga de su bolsillo por la
atención médica y hospitalaria
que reciba.
Límite(s) anual(es) de este plan:
Límite(s) anual(es) de este plan:
• $3,200 por los servicios
que reciba por parte de
los proveedores dentro de
la red.
• $4,000 por los servicios
que reciba por parte de
los proveedores dentro de
la red.
Si alcanza el límite de costos
que paga de su bolsillo, seguirá
recibiendo los servicios médicos
y hospitalarios cubiertos, y
nosotros pagaremos el costo
total el resto del año.
Si alcanza el límite de costos
que paga de su bolsillo, seguirá
recibiendo los servicios médicos
y hospitalarios cubiertos, y
nosotros pagaremos el costo
total el resto del año.
Recuerde que debe seguir
pagando las primas mensuales
y los gastos compartidos de los
medicamentos con receta de la
Parte D.
Recuerde que debe seguir
pagando las primas mensuales
y los gastos compartidos de los
medicamentos con receta de la
Parte D.
Nuestro plan tiene límites
de cobertura anuales para
ciertos beneficios dentro de
la red. Póngase en contacto
con nosotros para conocer los
servicios que corresponden.
Nuestro plan tiene límites
de cobertura anuales para
ciertos beneficios dentro de
la red. Póngase en contacto
con nosotros para conocer los
servicios que corresponden.
¿Existe un límite para lo que
pagará el plan?
Scripps Classic offered by SCAN Health Plan (HMO) o Scripps Signature offered by SCAN Health Plan
(HMO) son planes HMO que tienen contratos con Medicare. La inscripción en SCAN Health Plan depende
de la renovación del contrato.
Resumen de beneficios | Scripps Classic offered by SCAN Health Plan (HMO)
Scripps Signature offered by SCAN Health Plan (HMO)
5
BENEFICIOS MÉDICOS Y HOSPITALARIOS CUBIERTOS
NOTA:
• Los servicios marcados con un1 pueden requerir autorización previa.
• Los servicios marcados con un2 pueden requerir una autorización de su médico.
SERVICIOS Y ATENCIÓN DE PACIENTES AMBULATORIOS
SCRIPPS CLASSIC
OFFERED BY
SCAN HEALTH PLAN (HMO)
SCRIPPS SIGNATURE
OFFERED BY
SCAN HEALTH PLAN (HMO)
Acupuntura
Sin cobertura
Sin cobertura
Ambulancia1
Copago de $250
Copago de $100
Atención quiropráctica1,2
Manipulación de la columna
vertebral para corregir una
subluxación (cuando hay un
desplazamiento de uno o más
huesos de la columna): Copago
de $20
Manipulación de la columna
vertebral para corregir una
subluxación (cuando hay un
desplazamiento de uno o más
huesos de la columna): Copago
de $20
Visita quiropráctica de rutina
(hasta 10 por año): Copago de
$40.
Usted puede autorremitirse a
un quiropráctico contratado
para servicios de atención
quiropráctica de rutina.
Servicios dentales1,2
6
Servicios dentales limitados (no
incluye servicios relacionados
con la atención, el tratamiento,
la colocación, la extracción o el
reemplazo de dientes): Copago
de $10
Servicios dentales limitados (no
incluye servicios relacionados
con la atención, el tratamiento,
la colocación, la extracción o el
reemplazo de dientes): Copago
de $10
Este plan cubre algunos
beneficios dentales
complementarios opcionales
con un costo extra. Consulte
los planes dentales básicos y
mejorados de la página 19.
Este plan cubre algunos
beneficios dentales
complementarios opcionales
con un costo extra. Consulte
los planes dentales básicos y
mejorados de la página 19.
Resumen de beneficios | Scripps Classic offered by SCAN Health Plan (HMO)
Scripps Signature offered by SCAN Health Plan (HMO)
Suministros y servicios
para la diabetes1,2
Pruebas diagnósticas,
servicios de laboratorio y
radiología, y radiografías (Los
costos de estos servicios
pueden variar según el
lugar donde se presten)1,2
Consultas médicas1,2
Equipo médico duradero (sillas
de rueda, oxígeno, etc.)1
SCRIPPS CLASSIC
OFFERED BY
SCAN HEALTH PLAN (HMO)
SCRIPPS SIGNATURE
OFFERED BY
SCAN HEALTH PLAN (HMO)
Suministros para el control de la
diabetes: Usted no paga nada.
Suministros para el control de la
diabetes: Usted no paga nada.
Capacitación para el autocontrol
de la diabetes: Usted no
paga nada.
Capacitación para el autocontrol
de la diabetes: Usted no
paga nada.
Zapatos o plantillas terapéuticos:
Usted no paga nada.
Zapatos o plantillas terapéuticos:
Usted no paga nada.
Este beneficio cubre un
fabricante determinado de
glucómetros, tiras reactivas,
lancetas y solución de control.
El calzado terapéutico y las
plantillas están disponibles
para personas con diabetes que
tienen una enfermedad del pie
diabético grave, según lo define
Medicare.
Este beneficio cubre un
fabricante determinado de
glucómetros, tiras reactivas,
lancetas y solución de control.
El calzado terapéutico y las
plantillas están disponibles
para personas con diabetes que
tienen una enfermedad del pie
diabético grave, según lo define
Medicare.
Servicios de radiología de
diagnóstico (como MRI, CT):
20% del costo
Servicios de radiología de
diagnóstico (como MRI, CT):
20% del costo
Procedimientos y pruebas
diagnósticas: Usted no
paga nada.
Procedimientos y pruebas
diagnósticas: Usted no
paga nada.
Servicios de laboratorio: Usted
no paga nada.
Servicios de laboratorio: Usted
no paga nada.
Radiografías para pacientes
ambulatorios: Usted no
paga nada.
Radiografías para pacientes
ambulatorios: Usted no
paga nada.
Servicios de radiología
terapéutica (como radioterapia
contra el cáncer): 20% del
costo
Servicios de radiología
terapéutica (como radioterapia
contra el cáncer): 20% del
costo
Consulta con el médico de
atención primaria: Copago de
$15
Consulta con el médico de
atención primaria: Copago de
$10
Consulta con un especialista:
Copago de $35.
Consulta con un especialista:
Copago de $25
20% del costo
20% del costo
Resumen de beneficios | Scripps Classic offered by SCAN Health Plan (HMO)
Scripps Signature offered by SCAN Health Plan (HMO)
7
SCRIPPS CLASSIC
OFFERED BY
SCAN HEALTH PLAN (HMO)
Atención de emergencia
SCRIPPS SIGNATURE
OFFERED BY
SCAN HEALTH PLAN (HMO)
Copago de $65
Copago de $75
Si lo internan de inmediato
en el hospital, no tiene que
pagar su parte del costo de
la atención de emergencia.
Consulte la sección “Atención
hospitalaria para pacientes
internados” de este folleto para
conocer los otros costos.
Si lo internan de inmediato
en el hospital, no tiene que
pagar su parte del costo de
la atención de emergencia.
Consulte la sección “Atención
hospitalaria para pacientes
internados” de este folleto para
conocer los otros costos.
Los servicios de emergencia
tienen cobertura mundial.
Los servicios de emergencia
tienen cobertura mundial.
Cuidado para los pies
(servicios de podología)1,2
Exámenes y tratamiento de los
pies si tiene daños en el sistema
nervioso u otras enfermedades
a causa de la diabetes: Copago
de $25
Exámenes y tratamiento de los
pies si tiene daños en el sistema
nervioso u otras enfermedades
a causa de la diabetes: Copago
de $25
Servicios de audición1,2
Exámenes para diagnosticar
y tratar problemas auditivos y
problemas relacionados con el
equilibrio: Copago de $10
Exámenes para diagnosticar
y tratar problemas auditivos y
problemas relacionados con el
equilibrio: Copago de $10
Examen auditivo de rutina
(hasta 1 por año): Usted no
paga nada.
Evaluación/colocación de
audífonos (hasta 1 cada dos
años): Usted no paga nada.
Audífonos: Copago de $0.
Nuestro plan cubre hasta $500
para audífonos cada dos años.
Usted puede autorremitirse
a un proveedor de audición
contratado para realizar
una prueba de detección
para determinar si necesita
audífonos.
Atención en el hogar1,2
8
Usted no paga nada.
Usted no paga nada.
Resumen de beneficios | Scripps Classic offered by SCAN Health Plan (HMO)
Scripps Signature offered by SCAN Health Plan (HMO)
SCRIPPS CLASSIC
OFFERED BY
SCAN HEALTH PLAN (HMO)
Atención de salud mental1,2
SCRIPPS SIGNATURE
OFFERED BY
SCAN HEALTH PLAN (HMO)
Consulta para pacientes
internados en un hospital:
Nuestro plan cubre un límite
de por vida de 190 días
por atención mental para
pacientes internados en un
hospital psiquiátrico. El límite
de atención hospitalaria
para pacientes internados no
corresponde a los servicios de
salud mental para pacientes
internados brindados en un
hospital general.
Consulta para pacientes
internados en un hospital:
Nuestro plan cubre un límite
de por vida de 190 días
por atención mental para
pacientes internados en un
hospital psiquiátrico. El límite
de atención hospitalaria
para pacientes internados no
corresponde a los servicios de
salud mental para pacientes
internados brindados en un
hospital general.
Los copagos para los beneficios
hospitalarios y de Centros de
enfermería especializada (SNF)
se basan en los períodos de
beneficios. Un período de
beneficios comienza el día en
que ingresa como paciente
hospitalizado y finaliza cuando
no haya recibido servicios
de atención de pacientes
internados (o atención
especializada en un Centro de
enfermería especializada (SNF))
durante 60 días consecutivos.
Si lo internan en un hospital
o en un Centro de enfermería
especializada (SNF) después de
que un período de beneficios
ha terminado, comenzará un
período de beneficios nuevo.
Usted debe pagar el deducible
por los servicios para pacientes
internados por cada período de
beneficios. No hay límite en
cuanto a la cantidad de períodos
de beneficios.
Los copagos para los beneficios
hospitalarios y de Centros de
enfermería especializada (SNF)
se basan en los períodos de
beneficios. Un período de
beneficios comienza el día en
que ingresa como paciente
hospitalizado y finaliza cuando
no haya recibido servicios
de atención de pacientes
internados (o atención
especializada en un Centro de
enfermería especializada (SNF))
durante 60 días consecutivos.
Si lo internan en un hospital
o en un Centro de enfermería
especializada (SNF) después de
que un período de beneficios
ha terminado, comenzará un
período de beneficios nuevo.
Usted debe pagar el deducible
por los servicios para pacientes
internados por cada período de
beneficios. No hay límite en
cuanto a la cantidad de períodos
de beneficios.
Nuestro plan cubre 90 días
de hospitalización.
Nuestro plan cubre 90 días
de hospitalización.
Además, cubre 60 “días de
reserva de por vida”. Estos
son días “adicionales” que
cubrimos.
Además, cubre 60 “días de
reserva de por vida”. Estos
son días “adicionales” que
cubrimos.
Resumen de beneficios | Scripps Classic offered by SCAN Health Plan (HMO)
Scripps Signature offered by SCAN Health Plan (HMO)
9
SCRIPPS CLASSIC
OFFERED BY
SCAN HEALTH PLAN (HMO)
Atención de salud mental1,2
(continuación)
Si su hospitalización dura
más de 90 días, puede usar
estos días adicionales. Una
vez utilizados estos 60 días
adicionales, la cobertura para
el servicio para pacientes
internados estará limitada a
90 días.
• Copago de $250 por día
para los días 1 a 7.
• Usted no paga por día para
los días 8 a 90.
Rehabilitación para
pacientes ambulatorios1,2
Servicio por abuso de
sustancias tóxicas para
pacientes ambulatorios1,2
SCRIPPS SIGNATURE
OFFERED BY
SCAN HEALTH PLAN (HMO)
Si su hospitalización dura
más de 90 días, puede usar
estos días adicionales. Una
vez utilizados estos 60 días
adicionales, la cobertura para
el servicio para pacientes
internados estará limitada a
90 días.
• Copago de $150 por día
para los días 1 a 5.
• Usted no paga nada por día
para los días 6 a 90.
Consulta de terapia grupal para
pacientes ambulatorios: Copago
de $25
Consulta de terapia grupal para
pacientes ambulatorios: Copago
de $25
Consulta de terapia individual
para pacientes ambulatorios:
Copago de $25
Consulta de terapia individual
para pacientes ambulatorios:
Copago de $25
Servicios de rehabilitación
cardíaca (del corazón) (un
máximo de 2 sesiones de una
hora por día y un máximo de 36
sesiones durante 36 semanas):
Copago de $40.
Servicios de rehabilitación
cardíaca (del corazón) (un
máximo de 2 sesiones de una
hora por día y un máximo de 36
sesiones durante 36 semanas):
Copago de $25
Consulta de terapia ocupacional:
Copago de $40.
Consulta de terapia ocupacional:
Copago de $25
Consulta de fisioterapia y terapia
del habla y del lenguaje: Copago
de $40.
Consulta de fisioterapia y terapia
del habla y del lenguaje: Copago
de $25
Consulta de terapia grupal:
Copago de $25
Consulta de terapia grupal:
Copago de $25
Consulta de terapia individual:
Copago de $25
Consulta de terapia individual:
Copago de $25
10 Resumen de beneficios | Scripps Classic offered by SCAN Health Plan (HMO)
Scripps Signature offered by SCAN Health Plan (HMO)
SCRIPPS CLASSIC
OFFERED BY
SCAN HEALTH PLAN (HMO)
Cirugía ambulatoria1,2
SCRIPPS SIGNATURE
OFFERED BY
SCAN HEALTH PLAN (HMO)
Centro quirúrgico ambulatorio:
Copago de $35-250, según
el servicio
Centro quirúrgico ambulatorio:
Copago de $25-75, según
el servicio
Servicios hospitalarios para
pacientes ambulatorios: Copago
de $35-250 o el 20% del
costo, según el servicio
Servicios hospitalarios para
pacientes ambulatorios: Copago
de $25-75 o el 20% del costo,
según el servicio
En los centros quirúrgicos
ambulatorios usted paga $35
para servicios no quirúrgicos y
$250 para servicios quirúrgicos.
En hospitales para pacientes
ambulatorios usted paga $35
para servicios no quirúrgicos,
$250 para servicios quirúrgicos
y el 20% del costo total
para servicios radiológicos
terapéuticos y de diagnóstico.
En los centros quirúrgicos
ambulatorios usted paga $25
para servicios no quirúrgicos y
$75 para servicios quirúrgicos.
En hospitales para pacientes
ambulatorios usted paga $25
para servicios no quirúrgicos,
$75 para servicios quirúrgicos
y el 20% del costo total
para servicios radiológicos
terapéuticos y de diagnóstico.
Productos de venta libre
Sin cobertura
Sin cobertura
Prótesis (aparatos ortopédicos,
extremidades artificiales, etc.)1
Prótesis: 20% del costo
Prótesis: 20% del costo
Suministros médicos
relacionados: 20% del costo
Suministros médicos
relacionados: 20% del costo
Diálisis renal1,2
Usted no paga nada.
Usted no paga nada.
Transporte1
Usted no paga nada.
Usted no paga nada.
Usted cuenta con cobertura
para 12 viajes de ida por año
a los proveedores contratados
por SCAN dentro del área de
servicio de SCAN para recibir
servicios médicos que reúnan
los requisitos, tales como citas
médicas u odontológicas, retirar
sus recetas en la farmacia, etc.
SCAN no cubre el transporte a
un gimnasio.
Usted cuenta con cobertura
para 12 viajes de ida por año
a los proveedores contratados
por SCAN dentro del área de
servicio de SCAN para recibir
servicios médicos que reúnan
los requisitos, tales como citas
médicas u odontológicas, retirar
sus recetas en la farmacia, etc.
SCAN no cubre el transporte a
un gimnasio.
Copago de $45
Copago de $25
Tiene cobertura mundial
para los servicios médicos
urgentemente necesarios.
Tiene cobertura mundial
para los servicios médicos
urgentemente necesarios.
Servicios médicos
urgentemente necesarios
Resumen de beneficios | Scripps Classic offered by SCAN Health Plan (HMO) 11
Scripps Signature offered by SCAN Health Plan (HMO)
Servicios de la vista1,2
SCRIPPS CLASSIC
OFFERED BY
SCAN HEALTH PLAN (HMO)
SCRIPPS SIGNATURE
OFFERED BY
SCAN HEALTH PLAN (HMO)
Exámenes para diagnosticar
y tratar enfermedades y
afecciones oculares (incluida la
prueba de detección anual de
glaucoma): Copago de $0-10,
según el servicio.
Exámenes para diagnosticar
y tratar enfermedades y
afecciones oculares (incluida la
prueba de detección anual de
glaucoma): Copago de $0-10,
según el servicio.
Examen de la vista de rutina
(hasta 1 por año): Usted no
paga nada.
Examen de la vista de rutina
(hasta 1 por año): Usted no
paga nada.
Lentes de contacto (hasta 1
cada dos años): Copago de $35.
Lentes de contacto (hasta 1
cada dos años): Copago de $35.
Anteojos (lentes y monturas)
(hasta 1 cada dos años):
Copago de $35.
Anteojos (lentes y monturas)
(hasta 1 cada dos años):
Copago de $35.
Monturas para anteojos (hasta 1
cada dos años): Copago de $0.
Monturas para anteojos (hasta 1
cada dos años): Copago de $0.
Lentes para anteojos (hasta 1
cada dos años): Copago de $35.
Lentes para anteojos (hasta 1
cada dos años): Copago de $35.
Anteojos o lentes de contacto
después de una cirugía de
cataratas: Copago de $10
Anteojos o lentes de contacto
después de una cirugía de
cataratas: Copago de $10
Nuestro plan cubre hasta $80
para anteojos cada dos años.
Nuestro plan cubre hasta $105
para anteojos cada dos años.
Usted puede autorremitirse a
un proveedor de servicios de
la vista contratado por SCAN
para los servicios de rutina.
La cobertura de los lentes de
contacto incluye el costo del
examen, los honorarios de los
profesionales y los materiales.
SCAN cubre las monturas y los
lentes estándar. Usted puede
pagar los costos restantes que
excedan el monto que cubre
SCAN.
Usted puede autorremitirse a
un proveedor de servicios de
la vista contratado por SCAN
para los servicios de rutina.
La cobertura de los lentes de
contacto incluye el costo del
examen, los honorarios de los
profesionales y los materiales.
SCAN cubre las monturas y los
lentes estándar. Usted puede
pagar los costos restantes que
excedan el monto que cubre
SCAN.
12 Resumen de beneficios | Scripps Classic offered by SCAN Health Plan (HMO)
Scripps Signature offered by SCAN Health Plan (HMO)
SCRIPPS CLASSIC
OFFERED BY
SCAN HEALTH PLAN (HMO)
Cuidado preventivo1,2
SCRIPPS SIGNATURE
OFFERED BY
SCAN HEALTH PLAN (HMO)
Usted no paga nada.
Usted no paga nada.
Nuestro plan cubre varios
servicios de prevención, como
los siguientes:
Nuestro plan cubre varios
servicios de prevención, como
los siguientes:
• Prueba de detección
de aneurisma
aórtico abdominal
• Prueba de detección
de aneurisma
aórtico abdominal
• Asesoramiento
por alcoholismo
• Asesoramiento
por alcoholismo
• Medición de la masa ósea
• Medición de la masa ósea
• Prueba de detección
del cáncer de mama
(mamograma)
• Prueba de detección
del cáncer de mama
(mamograma)
• Enfermedad
cardiovascular (terapia del
comportamiento)
• Enfermedad
cardiovascular (terapia del
comportamiento)
• Pruebas de detección de
enfermedades
cardiovasculares
• Pruebas de detección de
enfermedades
cardiovasculares
• Prueba de detección del
cáncer de cuello de útero y
de vagina
• Prueba de detección del
cáncer de cuello de útero y
de vagina
• Pruebas de detección
del cáncer colorrectal
(colonoscopia, análisis de
sangre oculta en la materia
fecal, sigmoidoscopia
flexible)
• Pruebas de detección
del cáncer colorrectal
(colonoscopia, análisis de
sangre oculta en la materia
fecal, sigmoidoscopia
flexible)
• Prueba de detección
de depresión
• Prueba de detección
de depresión
• Pruebas de detección de
la diabetes
• Pruebas de detección de
la diabetes
• Prueba de detección
de VIH
• Prueba de detección
de VIH
• Servicios de terapia de
nutrición médica
• Servicios de terapia de
nutrición médica
• Prueba de detección de
obesidad y asesoramiento
• Prueba de detección de
obesidad y asesoramiento
• Pruebas de detección de
cáncer de próstata (PSA)
• Pruebas de detección de
cáncer de próstata (PSA)
Resumen de beneficios | Scripps Classic offered by SCAN Health Plan (HMO) 13
Scripps Signature offered by SCAN Health Plan (HMO)
Cuidado preventivo1,2
(continuación)
Hospicio
SCRIPPS CLASSIC
OFFERED BY
SCAN HEALTH PLAN (HMO)
SCRIPPS SIGNATURE
OFFERED BY
SCAN HEALTH PLAN (HMO)
• Prueba de detección de
infecciones de transmisión
sexual y asesoramiento
• Prueba de detección de
infecciones de transmisión
sexual y asesoramiento
• Asesoramiento para dejar
de fumar (asesoramiento
para personas que no
presentan signos de
enfermedades relacionadas
con el tabaco)
• Asesoramiento para dejar
de fumar (asesoramiento
para personas que no
presentan signos de
enfermedades relacionadas
con el tabaco)
• Vacunas, incluidas vacunas
contra la influenza, la
hepatitis B y el neumococo
• Vacunas, incluidas vacunas
contra la influenza, la
hepatitis B y el neumococo
• Consulta preventiva de
“Bienvenida a Medicare”
(una vez)
• Consulta preventiva de
“Bienvenida a Medicare”
(una vez)
• Consulta anual de
“bienestar”
• Consulta anual de
“bienestar”
Se cubrirá todo servicio de
prevención adicional que
Medicare apruebe durante el
año del contrato.
Se cubrirá todo servicio de
prevención adicional que
Medicare apruebe durante el
año del contrato.
Además, también tiene
cobertura para un examen físico
anual: Usted no paga nada.
Además, también tiene
cobertura para un examen físico
anual: Usted no paga nada.
No paga si recibe cuidado
de hospicio certificado por
Medicare. Es posible que tenga
que pagar parte de los costos
de los medicamentos y los
cuidados paliativos. El cuidado
de hospicio está cubierto fuera
de nuestro plan. Para obtener
más detalles, póngase en
contacto con nosotros.
No paga si recibe cuidado
de hospicio certificado por
Medicare. Es posible que tenga
que pagar parte de los costos
de los medicamentos y los
cuidados paliativos. El cuidado
de hospicio está cubierto fuera
de nuestro plan. Para obtener
más detalles, póngase en
contacto con nosotros.
14 Resumen de beneficios | Scripps Classic offered by SCAN Health Plan (HMO)
Scripps Signature offered by SCAN Health Plan (HMO)
SCRIPPS CLASSIC
OFFERED BY
SCAN HEALTH PLAN (HMO)
SCRIPPS SIGNATURE
OFFERED BY
SCAN HEALTH PLAN (HMO)
ATENCIÓN DE PACIENTES INTERNADOS
Atención hospitalaria para
pacientes internados1,2
Nuestro plan cubre una
cantidad ilimitada de días
de hospitalización.
Nuestro plan cubre una
cantidad ilimitada de días
de hospitalización.
• Copago de $295 por día
para los días 1 a 5
• Copago de $150 por día
para los días 1 a 5.
• Usted no paga nada por día
para los días 6 a 90.
• Usted no paga nada por día
para los días 6 a 90.
• Usted no paga nada
por día para los días 91
en adelante.
• Usted no paga nada
por día para los días 91
en adelante.
Usted paga sus copagos por
cada hospitalización.
Usted paga sus copagos por
cada hospitalización.
Atención mental para
pacientes internados
Para la atención mental para
pacientes internados, consulte
la sección “Atención de salud
mental” de este folleto.
Para la atención mental para
pacientes internados, consulte
la sección “Atención de salud
mental” de este folleto.
Centro de enfermería
especializada (SNF) 1,2
Nuestro plan cubre hasta 100
días en un Centro de enfermería
especializada (SNF).
Nuestro plan cubre hasta 100
días en un Centro de enfermería
especializada (SNF).
• Usted no paga por día para
los días 1 a 20.
• Usted no paga por día para
los días 1 a 20.
• Copago de $150 por día
para los días 21 a 100.
• Copago de $50 por día
para los días 21 a 100.
No se requiere hospitalización
previa.
No se requiere hospitalización
previa.
Resumen de beneficios | Scripps Classic offered by SCAN Health Plan (HMO) 15
Scripps Signature offered by SCAN Health Plan (HMO)
SCRIPPS CLASSIC OFFERED BY SCAN HEALTH PLAN (HMO)
SCRIPPS SIGNATURE OFFERED BY SCAN HEALTH PLAN (HMO)
BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS CON RECETA
¿Cuánto debo pagar?
Medicamentos de la Parte B, como medicamentos para
quimioterapia1: 20% del costo
Otros medicamentos de la Parte B1: 20% del costo
Cobertura inicial
Usted paga lo siguiente hasta que los costos totales anuales de los
medicamentos lleguen a $3,310. Los costos totales anuales de los
medicamentos son los costos totales de los medicamentos que paga
usted y nuestro plan de la Parte D.
Puede obtener sus medicamentos en las farmacias minoristas de la
red y en las farmacias de pedido por correo.
Gasto compartido minorista estándar
SCRIPPS CLASSIC
OFFERED BY SCAN HEALTH PLAN (HMO)
NIVEL
SUMINISTRO
PARA UN
MES
SUMINISTRO SUMINISTRO
PARA DOS
PARA TRES
MESES
MESES
Copago de $5
Nivel 1
(medicamentos
genéricos preferidos)
Copago de
$10
Copago de
$10
Nivel 2
(medicamentos
genéricos)
Copago de
$10
Copago de
$20
Copago de
$20
Nivel 3
(medicamentos de
marca preferidos)
Copago de
$47
Copago de
$94
Copago de
$141
Copago de
Nivel 4
(medicamentos de
$95
marca no preferidos)
Copago de
$190
Copago de
$285
Nivel 5
(nivel especializado)
33% del costo No ofrecido
No ofrecido
Nivel 6
(medicamentos
selectos)
Copago de
$10
Copago de
$30
Copago de
$20
16 Resumen de beneficios | Scripps Classic offered by SCAN Health Plan (HMO)
Scripps Signature offered by SCAN Health Plan (HMO)
SCRIPPS CLASSIC OFFERED BY SCAN HEALTH PLAN (HMO)
SCRIPPS SIGNATURE OFFERED BY SCAN HEALTH PLAN (HMO)
Cobertura inicial (continuación)
Gasto compartido minorista estándar
SCRIPPS SIGNATURE
OFFERED BY SCAN HEALTH PLAN (HMO)
NIVEL
SUMINISTRO SUMINISTRO SUMINISTRO
PARA UN
PARA DOS
PARA TRES
MES
MESES
MESES
Nivel 1
(medicamentos
genéricos preferidos)
Copago de
$5
Copago de
$10
Copago de
$10
Nivel 2
(medicamentos
genéricos)
Copago de
$8
Copago de
$16
Copago de
$16
Nivel 3
(medicamentos de
marca preferidos)
Copago de
$47
Copago de
$94
Copago de
$141
Nivel 4
(medicamentos de
marca no preferidos)
Copago de
$95
Copago de
$190
Copago de
$285
Nivel 5
(nivel especializado)
33% del
costo
No ofrecido
No ofrecido
Nivel 6
(medicamentos
selectos)
Copago de
$10
Copago de
$20
Copago de
$30
Resumen de beneficios | Scripps Classic offered by SCAN Health Plan (HMO) 17
Scripps Signature offered by SCAN Health Plan (HMO)
SCRIPPS CLASSIC OFFERED BY SCAN HEALTH PLAN (HMO)
SCRIPPS SIGNATURE OFFERED BY SCAN HEALTH PLAN (HMO)
Cobertura inicial (continuación)
Gasto compartido estándar para pedido por correo
SCRIPPS CLASSIC
OFFERED BY SCAN HEALTH PLAN (HMO)
NIVEL
SUMINISTRO
PARA UN
MES
SUMINISTRO
PARA DOS
MESES
SUMINISTRO
PARA TRES
MESES
Nivel 1
(medicamentos
genéricos
preferidos)
Copago de $5
Copago de
$10
Copago de
$10
Nivel 2
(medicamentos
genéricos)
Copago de
$10
Copago de
$20
Copago de
$20
Nivel 3
(medicamentos de
marca preferidos)
Copago de
$47
Copago de
$94
Copago de
$131
Nivel 4
(medicamentos
de marca no
preferidos)
Copago de
$95
Copago de
$190
Copago de
$275
33% del costo No ofrecido
Nivel 5
(nivel especializado)
Nivel 6
(medicamentos
selectos)
Copago de
$10
Copago de
$20
18 Resumen de beneficios | Scripps Classic offered by SCAN Health Plan (HMO)
Scripps Signature offered by SCAN Health Plan (HMO)
No ofrecido
Copago de
$20
SCRIPPS CLASSIC OFFERED BY SCAN HEALTH PLAN (HMO)
SCRIPPS SIGNATURE OFFERED BY SCAN HEALTH PLAN (HMO)
Cobertura inicial (continuación)
Gasto compartido estándar para pedido por correo
SCRIPPS SIGNATURE
OFFERED BY SCAN HEALTH PLAN (HMO)
NIVEL
SUMINISTRO
PARA UN
MES
SUMINISTRO
PARA DOS
MESES
SUMINISTRO
PARA TRES
MESES
Nivel 1
(medicamentos
genéricos
preferidos)
Copago de $5
Copago de
$10
Copago de
$10
Nivel 2
(medicamentos
genéricos)
Copago de $8
Copago de
$16
Copago de
$16
Nivel 3
(medicamentos de
marca preferidos)
Copago de
$47
Copago de
$94
Copago de
$131
Nivel 4
(medicamentos
de marca no
preferidos)
Copago de
$95
Copago de
$190
Copago de
$275
Nivel 5
(nivel
especializado)
33% del costo No ofrecido
No ofrecido
Nivel 6
(medicamentos
selectos)
Copago de
$10
Copago de
$20
Copago de
$20
Si reside en un centro de atención médica a largo plazo, paga lo
mismo que pagaría en una farmacia minorista.
Puede obtener los medicamentos en una farmacia fuera de la red,
pero es posible que pague más de lo que pagaría en una farmacia
dentro de la red.
Resumen de beneficios | Scripps Classic offered by SCAN Health Plan (HMO) 19
Scripps Signature offered by SCAN Health Plan (HMO)
SCRIPPS CLASSIC OFFERED BY SCAN HEALTH PLAN (HMO)
SCRIPPS SIGNATURE OFFERED BY SCAN HEALTH PLAN (HMO)
Período de interrupción
en la cobertura
La mayoría de los planes de medicamentos de Medicare tienen una
interrupción en la cobertura (también se denomina el “período de
interrupción en la cobertura”). Esto significa que hay un cambio
temporal en el monto que pagará por sus medicamentos. El período
de interrupción en la cobertura comienza después de que los costos
totales anuales de los medicamentos (incluido lo que el plan ha
pagado y lo que usted ha pagado) lleguen a $3,310.
Después de que ingrese en el período de interrupción en la
cobertura, usted paga el 45% del costo de los medicamentos
de marca cubiertos por el plan y el 58% del costo de los
medicamentos genéricos cubiertos por el plan hasta que sus
costos lleguen a un total de $4,850, que es el final del período de
interrupción en la cobertura. No todas las personas ingresarán en el
período de interrupción en la cobertura.
ÚNICAMENTE SCRIPPS SIGNATURE OFFERED BY SCAN HEALTH PLAN (HMO)
Período de interrupción en
la cobertura (continuación)
Con este plan, hasta puede pagar menos por los medicamentos
de marca y genéricos del formulario. Su costo varía según el nivel.
Usted deberá utilizar su Formulario para encontrar el nivel de su
medicamento. Consulte la tabla que aparece a continuación para
averiguar cuánto le costará.
Gasto compartido minorista estándar
ÚNICAMENTE SCRIPPS SIGNATURE
OFFERED BY SCAN HEALTH PLAN (HMO)
NIVEL
MEDIC.
CUBIERTOS
SUMIN.
PARA UN
MES
SUMIN.
PARA DOS
MESES
SUMIN.
PARA TRES
MESES
Nivel 1
(medic.
genéricos
preferidos)
Todos
Copago
de $5
Copago de
$10
Copago de
$10
Nivel 2
(medic.
genéricos)
Todos
Copago
de $8
Copago de
$16
Copago de
$16
20 Resumen de beneficios | Scripps Classic offered by SCAN Health Plan (HMO)
Scripps Signature offered by SCAN Health Plan (HMO)
ÚNICAMENTE SCRIPPS SIGNATURE OFFERED BY SCAN HEALTH PLAN (HMO)
Período de interrupción en
la cobertura (continuación)
Gasto compartido estándar para pedido por correo
ÚNICAMENTE SCRIPPS SIGNATURE
OFFERED BY SCAN HEALTH PLAN (HMO)
NIVEL
MEDIC.
CUBIERTOS
SUMIN.
PARA UN
MES
SUMIN.
PARA DOS
MESES
SUMIN.
PARA TRES
MESES
Nivel 1
(medic.
genéricos
preferidos)
Todos
Copago
de $5
Copago de
$10
Copago de
$10
Nivel 2
(medic.
genéricos)
Todos
Copago
de $8
Copago de
$16
Copago de
$16
SCRIPPS CLASSIC OFFERED BY SCAN HEALTH PLAN (HMO)
SCRIPPS SIGNATURE OFFERED BY SCAN HEALTH PLAN (HMO)
Cobertura catastrófica
Cuando alcance el monto de $4,850 por los costos anuales
que paga de su bolsillo por los medicamentos (incluidos los
medicamentos que compre en una farmacia minorista o de pedido
por correo), usted paga la cifra que sea superior entre:
• el 5% del costo; o
• un copago de $2.95 por medicamentos genéricos (incluidos
los medicamentos de marca considerados genéricos) y un
copago de $7.40 por todos los demás medicamentos.
Resumen de beneficios | Scripps Classic offered by SCAN Health Plan (HMO) 21
Scripps Signature offered by SCAN Health Plan (HMO)
SCRIPPS CLASSIC
OFFERED BY
SCAN HEALTH PLAN (HMO)
SCRIPPS SIGNATURE
OFFERED BY
SCAN HEALTH PLAN (HMO)
BENEFICIOS OPCIONALES (usted debe pagar una prima adicional por mes para estos beneficios)
Paquete 1: Cobertura
odontológica
Los beneficios incluyen los
siguientes:
Los beneficios incluyen los
siguientes:
• Servicio
odontológico preventivo
• Servicio
odontológico preventivo
• Servicio dental completo
• Servicio dental completo
¿Cuál es el costo de
la prima mensual?
$8 adicionales por mes. Debe
continuar pagando la prima de
la Parte B de Medicare y su
prima mensual del plan de $0.
$8 adicionales por mes. Debe
continuar pagando la prima de
la Parte B de Medicare y su
prima mensual del plan de $69.
¿Cuál es el costo del deducible?
Este paquete no tiene
deducible.
Este paquete no tiene
deducible.
¿Existe un límite para lo
que pagará el plan?
No. No hay límites para lo que
paga el plan para los beneficios
de este paquete.
No. No hay límites para lo que
paga el plan para los beneficios
de este paquete.
Usted paga $0 para exámenes
de la boca, $0 para 1
radiografía cada 6 meses y $5
por consulta para 2 limpiezas
por año, como máximo. Para
obtener información adicional
sobre los copagos y beneficios
dentales, consulte el cuadro de
tarifas de servicios dentales de
SCAN.
Usted paga $0 para exámenes
de la boca, $0 para 1
radiografía cada 6 meses y $5
por consulta para 2 limpiezas
por año, como máximo. Para
obtener información adicional
sobre los copagos y beneficios
dentales, consulte el cuadro de
tarifas de servicios dentales de
SCAN.
Los beneficios incluyen los
siguientes:
Los beneficios incluyen los
siguientes:
Paquete 2: Dental mejorado
¿Cuál es el costo de
la prima mensual?
• Servicio
odontológico preventivo
• Servicio
odontológico preventivo
• Servicio dental completo
• Servicio dental completo
$16 adicionales por mes. Debe
continuar pagando la prima de
la Parte B de Medicare y su
prima mensual del plan de $0.
SCRIPPS CLASSIC
OFFERED BY
SCAN HEALTH PLAN (HMO)
$16 adicionales por mes. Debe
continuar pagando la prima de
la Parte B de Medicare y su
prima mensual del plan de $69.
SCRIPPS SIGNATURE
OFFERED BY
SCAN HEALTH PLAN (HMO)
22 Resumen de beneficios | Scripps Classic offered by SCAN Health Plan (HMO)
Scripps Signature offered by SCAN Health Plan (HMO)
¿Cuál es el costo del deducible?
Este paquete no tiene
deducible.
Este paquete no tiene
deducible.
¿Existe un límite para lo
que pagará el plan?
No. No hay límites para lo que
paga el plan para los beneficios
de este paquete.
No. No hay límites para lo que
paga el plan para los beneficios
de este paquete.
Usted paga $0 para exámenes
de la boca, $0 para 1
radiografía cada 6 meses y $5
por consulta para 2 limpiezas
por año, como máximo. Para
obtener información adicional
sobre los copagos y beneficios
dentales, consulte el cuadro de
tarifas de servicios dentales de
SCAN.
Usted paga $0 para exámenes
de la boca, $0 para 1
radiografía cada 6 meses y $5
por consulta para 2 limpiezas
por año, como máximo. Para
obtener información adicional
sobre los copagos y beneficios
dentales, consulte el cuadro de
tarifas de servicios dentales de
SCAN.
Resumen de beneficios | Scripps Classic offered by SCAN Health Plan (HMO) 23
Scripps Signature offered by SCAN Health Plan (HMO)
24 Resumen de beneficios | Scripps Classic offered by SCAN Health Plan (HMO)
Scripps Signature offered by SCAN Health Plan (HMO)
Resumen de beneficios | Scripps Classic offered by SCAN Health Plan (HMO) 25
Scripps Signature offered by SCAN Health Plan (HMO)