tomografía de coherencia óptica de la retina normal
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SECCIÓN III TOMOGRAFÍA DE COHERENCIA ÓPTICA EN ENFERMEDADES DE LA RETINA SECCIÓN III. TOMOGRAFÍA DE COHERENCIA ÓPTICA EN ENFERMEDADES DE LA RETINA CAPÍTULO 10 TOMOGRAFÍA DE COHERENCIA ÓPTICA DE LA RETINA NORMAL AUTORES: Roberto Gallego Pinazo, David Salom Alonso, Manuel Díaz Llopis COAUTORES: Rosa Dolz Marco, Sebastián Martínez Castillo, Cristina Marín Lambíes, Empar Sanz Marco – – – – – – Concepto tomográfico de mácula, fóvea y foveola Tomografía de coherencia óptica de la región macular: patrón normal Interpretación de los signos básicos patológicos: semiología de la OCT Protocolos de análisis Limitaciones Mensajes clave CONCEPTO TOMOGRÁFICO DE MÁCULA, FÓVEA Y FOVEOLA La mácula se reconoce clínicamente como la región delimitada por las arcadas vasculares temporales. La figura 1 muestra el detalle tomográfico correspondiente a mácula, fóvea y foveola. TOMOGRAFÍA DE COHERENCIA ÓPTICA DE LA REGIÓN MACULAR: PATRÓN NORMAL La tomografía de coherencia óptica muestra detalles estructurales micrométricos de la anatomía macular. En la figura 2 se muestra la equivalencia histológica de las imágenes obtenidas con la OCT. Dichas imágenes se codifican con una escala de colores en función de la reflectividad del tejido sobre el que incide la luz: • Reflectividad muy aumentada (color rojo-naranja). Figura 1. Concepto tomográfico de mácula, fóvea y foveola. Imagen retinográfica donde se señala de izquierda a derecha la correspondencia tomográfica de: mácula (corte tomográfico completo); fóvea (parte central de la mácula, con un radio de 1.500 µm); y foveola (depresión central de la fóvea, con un radio de 500 µm). Figura 2. Equivalencia entre histología y OCT de las distintas capas de la retina. Equivalencia entre la histología y la tomografía de coherencia óptica en la apariencia de las distintas capas de la retina: 1. Epitelio Pigmentario de la Retina; 2. Fotorreceptores; 3. Membrana Limitante Externa; 4. Capa Nuclear Externa; 5. Capa Plexiforme Externa; 6. Capa Nuclear Interna; 7. Capa Plexiforme Interna; 8. Células Ganglionares; 9. Capa de Fibras Nerviosas de la Retina; 10. Membrana Limitante Interna (cortesía Dres. J.J. Salazar y A. Ramírez, Instituto de Investigaciones Oftalmológicas Ramón Castroviejo, Madrid). 204 Figura 3. Mácula, zonas de mayor hiperreflectividad: membrana limitante interna y complejo fotorreceptoresepitelio pigmentario. Cortes tomográficos donde se evidencian las 2 zonas de alta reflectividad: membrana limitante interna y capa de fibras nerviosas de la retina (A), y complejo fotorreceptores-EPR (B); y las zonas intrarretinianas de baja reflectividad: capa de células ganglionares (1), nuclear interna (2) y nuclear externa (3). Por encima de la imagen de la retina queda el vítreo, también hiporreflectivo, mientras que por debajo queda la coriocapilar. • Reflectividad muy disminuida (colores negrosazules). • Reflectividad intermedia (colores verdes-amarillos). TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA Existe la posibilidad de visualizar las imágenes en una escala de grises, con las mismas equivalencias entre reflectividades altas, intermedias y bajas descritas previamente. Aunque el oftalmólogo está habituado a imágenes en color, lo cierto es que las imágenes en escala de grises resaltan los cambios de reflectividad con mayor nitidez, y permite reconocer modificaciones patológicas más sutiles. En condiciones normales, la mácula tiene (fig. 3): • Dos capas de alta reflectividad (colores rojos): – La membrana limitante interna y la capa de fibras nerviosas de la retina en el límite interno. – El complejo fotorreceptores-epitelio pigmentario (EPR) en el límite externo. • Tres capas de baja reflectividad (colores negros-verdes) coincidentes con las capas nucleares de la retina: – La capa de células ganglionares. – La capa nuclear interna. – La capa nuclear externa. La nueva tecnología de dominio espectral permite estudiar la anatomía de la fóvea, en la que se pueden identificar las siguientes estructuras de gran valor pronóstico (fig. 4): • Membrana limitante externa –hiperreflectiva–. • Espacio correspondiente a los segmentos internos de los fotorreceptores –hiporreflectivo–. • Línea de unión de los segmentos internos y externos de los fotorreceptores (IS/OS) –hiperreflectiva–. • Espacio correspondiente a los segmentos externos de los fotorreceptores –hiporreflectivo–. • Espacio correspondiente a la interdigitación de los segmentos externos de los fotorreceptores (cone outer segment tips, COST) con el polo apical de las células del EPR, equivalente a la membrana de Verhoeff –hiperreflectivo–. • Complejo formado por EPR y membrana de Bruch –hiperreflectivo–. Figura 4. Detalle de la foveola. Estructuras de reflectividad aumentada y disminuida. Detalle de la ultraestructura tomográfica de la foveola. Estructuras de alta reflectividad: 1. Membrana Limitante Externa; 2. Línea de unión de los segmentos internos y externos de los fotorreceptores (IS/OS); 3. Interdigitación de los segmentos externos de los fotorreceptores con el polo apical de las células del EPR (COST, cone outer segment tips), equivalente a la membrana de Verhoeff.; 4. Complejo formado por el EPR y la membrana de Bruch. Estructuras de baja reflectividad: 5. Segmentos internos de los fotorreceptores; 6. Segmentos externos de los fotorreceptores. 205 10. TOMOGRAFÍA DE COHERENCIA ÓPTICA DE LA RETINA NORMAL INTERPRETACIÓN DE LOS SIGNOS BÁSICOS PATOLÓGICOS: SEMIOLOGÍA DE LA OCT Los signos patológicos básicos de la OCT son: • Hiperreflectividad directa: elementos fibrosos, inflamatorios, hemáticos, lipídicos, o pigmentarios. • Hiperreflectividad indirecta: pérdida de capas retinianas que permite mayor penetración de la luz hacia el tejido coroideo subyacente -efecto ventana-. SEMIOLOGÍA DE LA OCT a) b) c) d) e) f) Aumentos de reflectividad Disminuciones de reflectividad Pérdida de la depresión foveal Alteraciones no patológicas del perfil macular Alteraciones de la interfase retino-coroidea Alteraciones del grosor macular a) Aumentos de reflectividad Las lesiones que inducen un aumento de reflectividad son (fig. 5): b) Disminuciones de reflectividad Las lesiones que inducen una disminución de reflectividad son (fig. 6): • Hiporreflectividad directa: elementos acuosos o serosos, creando cavidades quísticas o espacios edematosos. • Hiporreflectividad indirecta: lesión de alta reflectividad por encima de las estructuras retinianas que impide el paso de la luz a su través –efecto pantalla o bloqueo–. Figura 5. Ejemplos de hiperreflectividad. Ejemplos de lesiones que inducen un aumento de reflectividad: A, Hiperreflectividad directa (flechas amarillas): A1, fibrosis subretiniana; A2, retinitis; A3, hemorragia subretiniana; A4, exudados lipídicos; A5, movilización pigmentaria. B, Hiperreflectividad indirecta (flecha roja): aumento de reflectividad de la coriocapilar por atrofia geográfica del EPR –efecto ventana–. 206 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA Figura 6. Ejemplos de hiporreflectividad. Ejemplos de lesiones que inducen una disminución de reflectividad: A, Hiporreflectividad directa (flechas verdes): A1, desprendimiento seroso del neuroepitelio; A2, espacios pseudoquísticos intrarretinianos; A3, edema quístico intrarretiniano. Hiporreflectividad indirecta (flecha blanca): B1, disminución de reflectividad –efecto pantalla– por una hemorragia prerretiniana (flecha amarilla). c) Pérdida de la depresión foveal: siempre patológica La ausencia de la depresión fisiológica foveal es siempre patológica. La fóvea puede perder su patrón de normalidad por diversas causas: Figura 7. Pérdida de la depresión fisiológica foveal: causas subretinianas. Causas subretinianas de pérdida de la depresión foveal. La ubicación de la fóvea queda reflejada con la flecha roja: A, Depósito subretiniano; B, Desprendimiento hemorrágico del EPR; C, Desprendimiento del neuroepitelio; D, Depósito subretiniano y desprendimiento el neuroepitelio. • Subretinianas: ocupación del espacio subyacente a la capa de fotorreceptores por elementos patológicos (fig. 7). • Intrarretinianas: ocupación de la retina neurosensorial por elementos patológicos (fig. 8). 10. TOMOGRAFÍA DE COHERENCIA ÓPTICA DE LA RETINA NORMAL 207 Figura 8. Pérdida de la depresión fisiológica foveal: causas intrarretinianas. Causas intrarretinianas de pérdida de la depresión foveal. La ubicación de la fóvea queda reflejada con la flecha roja: A, Engrosamiento retiniano difuso o espongiforme; B, Edema macular quístico. Figura 9. Pérdida de la depresión fisiológica foveal: causas prerretinianas. Causas prerretinianas de pérdida de la depresión foveal. La ubicación de la fóvea queda reflejada con la flecha roja: A, Engrosamiento retiniano difuso leve; B, Engrosamiento retiniano difuso severo ; C, Edema macular quístico. • Prerretinianas: cambios morfológicos secundarios a la tracción macular ejercida por elementos patológicos de la interfase vítreo-macular (fig. 9). • Mixtas : pueden coexistir cambios patológicos combinados entre los tres puntos anteriores (fig. 10). d) Alteraciones no patológicas del perfil macular A diferencia de la pérdida de depresión foveal que es siempre patológica, hay circunstancias en las que el perfil macular aparece verticalizado u ovalado, sin que obligatoriamente signifique patología. Así, en la Figura 10. Pérdida de la depresión fisiológica foveal, causas mixtas. Causas mixtas de pérdida de la depresión foveal (intrarretiniana + prerretiniana): A, Engrosamiento macular difuso o espongiforme, edema macular quístico (flechas moradas), desprendimiento del neuroepitelio (flecha verde), y membrana epirretiniana macular (flechas rojas); B, Engrosamiento macular difuso o espongiforme, edema macular quístico (flechas moradas), y hialoides posterior condensada y tensa (flechas rojas). 208 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA Figura 11. Alteraciones no patológicas del perfil macular. A1 y A2, Retinografías que muestran cambios miópicos en ambos ojos; B1, El corte tomográfico del ojo derecho evidencia la marcada curvatura posterior. Obsérvese la papila (asterisco); B2, El corte tomográfico del ojo izquierdo muestra una mayor curvatura de toda la región macular. alta miopía existe una marcada concavidad de la pared posterior del globo ocular (fig. 11). e) Alteraciones de la interfase retino-coroidea • Desprendimiento del neuroepitelio (DNE): espacio hiporreflectivo de separación entre la retina neuro- sensorial y el epitelio pigmentario de la retina (EPR) –por encima del EPR– (fig. 12). • Desprendimiento del epitelio pigmentario de la retina (DEP): espacio hiporreflectivo de separación entre el EPR y la membrana de Bruch –por debajo del EPR– (fig. 13). • Desprendimientos mixtos del neuroepitelio y del epitelio pigmentario: espacio hioporreflectivo por encima y por debajo del EPR (fig. 14). Figura 12. Alteraciones de la interfase retino-coroidea: desprendimientos del neuroepitelio (DNE). Desprendimientos del neuroepitelio (DNE): fluido por encima del EPR. A, Engrosamiento macular difuso o espongiforme con DNE (flecha verde); B, Engrosamiento macular difuso, quistes intrarretinianos de pequeño tamaño (flecha morada), DNE (flecha verde) y tracción de la hialoides sobre la mácula (flecha roja); C, Pequeños quistes intrarretinianos con gran DNE (flecha verde); D, Edema macular quístico (flecha morada) con DNE (flecha verde) asociado. 10. TOMOGRAFÍA DE COHERENCIA ÓPTICA DE LA RETINA NORMAL 209 Figura 13. Alteraciones de la interfase retino-coroidea: desprendimientos del epitelio pigmento (DEP). Desprendimientos del epitelio pigmentario (DEP): fluido por debajo del EPR (flechas rojas). Figura 14. Alteraciones de la interfase retino-coroidea: desprendimientos mixtos. Desprendimientos del neuroepitelio (flechas verdes) asociados a desprendimientos del epitelio pigmentario (flechas rojas). f) Alteraciones del grosor macular • Aumento de grosor macular: generalmente por edema de diferentes etiologías incluyendo patologías vasculares, inflamatorias, infecciosas, tumorales o traccionales (fig. 15). • Disminución de grosor macular: generalmente por atrofia de la retina neurosensorial o procesos cicatriciales (fig. 16). Figura 16. Alteraciones del grosor macular: disminuciones de grosor. Los cortes tomográficos y sus respectivos mapas de color evidencian disminuciones de grosor macular de diferentes etiologías. Los colores azules y grises representan las zonas de anómala reducción de grosor macular: A1 y A2, Distrofia de conos; B1 y B2, Lesión yatrogénica tras pelado quirúrgico de la membrana limitante interna; C1 y C2, Oclusión de rama arterial retiniana; D1 y D2, Cicatriz toxoplásmica macular; E1 y E2, Coriorretinopatía serosa central crónica inactiva; F1 y F2, Degeneración macular asociada a la edad atrófica. Figura 15. Alteraciones del grosor macular: aumentos de grosor. Los cortes tomográficos y sus respectivos mapas de color evidencian aumentos de grosor macular de diferentes etiologías. Los colores rojo y blanco representan las zonas de aumento anómalo de grosor macular: A1 y A2, Edema macular diabético; B1 y B2, Edema macular secundario a oclusión de rama venosa retiniana temporal superior; C1 y C2, Edema macular secundario a enfermedad de Behçet; D1 y D2, Edema macular secundario a nevus coroideo; E1 y E2, Edema macular secundario a coroiditis tuberculosa; F1 y F2, Edema macular secundario membrana epirretiniana macular. 210 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA 10. TOMOGRAFÍA DE COHERENCIA ÓPTICA DE LA RETINA NORMAL 211 PROTOCOLOS DE ANÁLISIS PROTOCOLOS DE ANÁLISIS DE LA OCT a) Análisis cuantitativos b) Análisis topográficos cualitativos y tridimensionales c) Análisis topográficos en relación a la fóvea a) Análisis cuantitativos • Mapa de colores: una de las contribuciones exclusivas de la OCT es la capacidad de medir el grosor macular de manera precisa y reproducible. Dicho grosor se establece como la distancia entre la capa hiperreflectiva más interna de la OCT (membrana limitante interna) y la más externa (epitelio pigmentario de la retina) (fig. 17). El análisis se realiza tanto en la región central (grosor foveal central) como en distintos sectores concéntricos a ésta, permitiendo ofrecer un mapa esquemático de todo el grosor macular. La base de datos de normalidad correspondiente con la edad está integrada en el software del tomógrafo, permitiendo identificar las variaciones patológicas del grosor, lo cual queda señalado en una escala de colores (fig. 18): – Verde para grosores normales. – Amarillo para grosores moderadamente aumentados. – Rosa para grosores muy aumentados. • Grosor macular medio y volumen retiniano: debemos tener presente en el análisis cuantitativo macular parámetros como el grosor macular medio y el volumen retiniano, se relacionan con el pronóstico visual en patologías como los edemas maculares diabético o secundario a oclusiones venosas retinianas (fig. 19). • Análisis topográfico: los nuevos tomógrafos tridimensionales basados en la tecnología de dominio espectral permiten realizar un esquema de colores en el cubo de análisis que se sitúan sobre una imagen del fondo de ojo. Esta imagen ofrece una información equivalente a la del mapa de grosor antes comentado, pero permite ubicarlo topográficamente sobre una imagen de fondo de ojo a la que se superpone (fig. 20). Figura 17. Análisis cuantitativo del grosor macular: delimitación automática de capas internas y externas de la retina. Los cortes tomográficos muestran la línea de demarcación que la OCT sitúa automáticamente sobre la membrana limitante interna en la parte más interna (línea blanca), y sobre el EPR en la parte más externa (línea negra). La distancia entre ambas equivale al grosor macular. b) Análisis topográfico cualitativo, tridimensional y por planos Habitualmente se obtiene una imagen horizontal y otra vertical que coinciden en su centro y quedan referenciadas dentro del mapa de grosor retiniano por sendas líneas (fig. 21). Pero además pueden visuali- Figura 18. Análisis cuantitativo del grosor macular: mapa con escala de colores. Los tres análisis por sectores de grosor macular se corresponden con los cortes tomográficos mostrados en la figura 17. Los colores verdes representan áreas de grosor normal, los amarillos áreas de grosor moderadamente incrementado, y los rosas grosores muy aumentados. 212 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA Figura 19. Análisis cuantitativo del grosor macular: grosor macular medio y volumen macular. Los tres análisis cuantitativos se corresponden con los cortes tomográficos mostrados en la figura 17. Además del grosor macular central (central subfield thickness), el análisis cuantitativo determina el volumen macular total (cube volume) y el grosor macular medio (cube average thickness). Estos tres valores también aparecen codificados con colores verde –normal–, amarillo –moderadamente elevado–, o rosa –muy aumentado–. Figura 20. Análisis topográfico del grosor macular: superposición de la imagen OCT sobre la del fondo de ojo. Los tres análisis topográficos se corresponden con los cortes tomográficos mostrados en la figura 17. Obsérvense las distintas zonas de grosor macular representadas con colores verdes –grosor normal–, y con amarillo, blanco y rojo –grosor aumentado–. zarse de manera manual o automática en forma de vídeo los 512 cortes horizontales y los 128 verticales a fin de identificar lesiones ubicadas fuera del centro de la mácula (figs. 22 y 23). La reconstrucción tridimensional es especialmente útil en la interpretación global de la mácula, pudiendo segmentar la visualización por planos de: – La membrana limitante interna, fundamental en el estudio de la patología de la interfase vítreo-macular (fig. 24). – El epitelio pigmentario de la retina, básico en el análisis de las neovascularizaciones coroideas (fig. 25). – La morfología de la pared posterior del globo ocular, de especial interés en pacientes altos miopes con estafiloma posterior (fig. 26). c) Análisis topográficos en relación a la fóvea Figura 21. Análisis topográfico cualitativo. Obsérvense los cortes tomográficos horizontal y vertical referenciados en el mapa de color con las líneas azul y morada respectivamente. Los sistemas de OCT de dominio espectral muestran el mapa de grosor macular superpuesto a una imagen del fondo de ojo (fig. 27). Esto ofrece la posibilidad de analizar la topografía de cualquier patología macular dentro del cubo analizado por la OCT. De esta manera puede clasificarse de manera precisa la localización sub, yuxta o extrafoveal de una lesión coriorretiniana (fig. 28). Además, el mapa de grosor retiniano, gracias a la información topográfica precisa que ofrece sobre la imagen de fondo de ojo, es de gran utilidad para planificar la localización de los disparos del láser en un tratamiento mediante fotocoagulación de un edema macular diabético o de un edema macular secundario a oclusión de rama venosa de la retina (figs. 29 y 30). 10. TOMOGRAFÍA DE COHERENCIA ÓPTICA DE LA RETINA NORMAL 213 Figura 22. Análisis topográfico cualitativo: análisis foveal y extrafoveal. A, Retinografía en color: obsérvense los cambios miópicos del fondo de ojo, resultando difícil interpretar los cambios retinianos; B1 y B2, Angiografía fluoresceínica: muestra una neovascularización coroidea miópica (flechas rojas); C1, C2 y C3, OCT: los cortes horizontal y vertical centrados automáticamente en la fóvea muestran un agujero macular de espesor completo (flecha azul) con tracción sobre su borde superior (flecha morada). No se observan signos de la neovascularización coroidea angiográfica. El mapa de colores de grosor macular muestra un engrosamiento paracentral (color blanco y rojo); D1, D2 y D3, OCT: los cortes horizontal y vertical centrados manualmente sobre esa zona de engrosamiento paracentral muestran una hiperreflectividad sobre el EPR (flechas rojas) correspondiente con la neovascularización coroidea demostrada por la angiografía. Figura 23. Análisis topográfico cualitativo: análisis foveal y extrafoveal. A1 y A2, OCT: los cortes horizontal y vertical centrados automáticamente en la fóvea no muestran signos patológicos; B1 y B2, OCT: las reconstrucciones tridimensionales del grosor macular [B1] y de la superficie del EPR [B2] muestran una lesión paracentral (flechas negras) que queda fuera de la referencia de los cortes centrados en la fóvea; C, OCT: el corte tomográfico horizontal situado sobre la lesión paracentral evidencia una irregularidad de la línea del EPR con hiperreflectividad indirecta sobre la coroides subyacente (placa de atrofia). 214 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA Figura 24. Análisis topográfico tridimensional: segmentación por capas. Membrana limitante interna. El análisis segmentado de la membrana limitante interna es especialmente útil en la evaluación de la patología de la interfase vítreo-macular. A, El corte tomográfico horizontal centrado en la fóvea muestra una membrana epirretiniana macular; B, Mapa de colores del grosor macular que muestra las zonas de mayor grosor en colores blanco, rojo y amarillo; C, Mapa tridimensional de la superficie de la membrana limitante interna que objetiva los pliegues radiales y el levantamiento de la región foveal; D, Mapa coronal de la superficie de la membrana limitante interna, que muestra los pliegues radiales en torno a la fóvea y el levantamiento de la misma. Figura 25. Análisis topográfico tridimensional: segmentación por capas. Epitelio pigmentario de la retina. El análisis segmentado de la superficie del EPR es especialmente útil en la evaluación de las neovascularizaciones coroideas. A, Corte tomográfico horizontal centrado en la fóvea que muestra una neovascularización coroidea con DEP (flecha); B, Mapa de colores del grosor macular que muestra las zonas de mayor grosor en colores naranja y amarillo; C, Mapa tridimensional de la superficie del EPR que objetiva las zonas de DEP; D, Mapa de desplazamiento del EPR respecto a su posición normal (RPE-RPEfit), que evidencia en colores azul y verde la altura de dicho desplazamiento; E, Mapa coronal de la superficie del EPR, que muestra la zona de la neovasculariación coroidea (flecha). 10. TOMOGRAFÍA DE COHERENCIA ÓPTICA DE LA RETINA NORMAL Figura 26. Análisis topográfico tridimensional: segmentación por capas. Morfología de la pared posterior del globo ocular. El análisis global de la morfología de la pared posterior del globo ocular tiene un especial interés en pacientes altos miopes, para la evaluación del estafiloma posterior. A, El corte tomográfico muestra la marcada curvatura; B, La reconstrucción tridimensional de la totalidad de la mácula muestra como el estafiloma tiene su punto más cóncavo sobre la fóvea. 215 Figura 28. Análisis topográficos en relación a la fóvea: ubicación precisa de lesiones coriorretinianas. A1-A3, Lesión subfoveal: resumen del análisis tomográfico de un DNE subfoveal en el contexto de un edema macular quístico pseudofáquico. El mapa tridimensional de grosor macular permite localizar la zona de engrosamiento (flecha morada) justo sobre la fóvea (asterisco); B1B3, Lesión yuxtafoveal: resumen del análisis tomográfico de un caso de telangiectasias yuxtafoveales idiopáticas. El mapa tridimensional de grosor macular permite localizar la zona de engrosamiento (flecha morada) junto a la fóvea (asterisco); C1-C3, Lesión extrafoveal: resumen del análisis tomográfico en una oclusión de rama venosa temporal superior de la retina. El mapa tridimensional de grosor macular permite localizar la zona de engrosamiento (flecha morada) alejado de la fóvea (asterisco). Figura 27. Análisis topográficos en relación a la fóvea: mapa de grosor macular superpuesto a una imagen del fondo de ojo. A1 y A2, La OCT captura una imagen del fondo de ojo en la que se pueden referenciar las distintas zonas maculares. Las líneas vertical (morada) y horizontal (azul) delimitan la zona exacta del corte tomográfico. B1 y B2, El mapa de grosor macular codificado con la escala de colores se superpone a la imagen anterior, permitiendo identificar las zonas retinográficas que se corresponden con los distintos colores de grosor macular. De nuevo, las líneas vertical (morada) y horizontal (azul) delimitan la zona exacta del corte tomográfico. 216 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA Figura 29. Análisis topográficos en relación a la fóvea: fotocoagulación macular «guiada por OCT». Ejemplo de la equivalencia obtenida entre la angiografía fluoresceínica y el mapa de grosor tomográfico a la hora de planificar una fotocoagulación macular en un edema macular diabético. A1 y A2, Retinografías: muestran un edema macular diabético; B1 y B2, OCT: el mapa de color del grosor tomográfico evidencia un área de engrosamiento temporal a la fóvea en ambos ojos (flecha roja); C1 y C2, Angiografía: evidencian un área de difusión angiográfica temporal a la fóvea en ambos ojos (flecha roja), equivalente a las zonas de engrosamiento de la OCT, sobre las que deberían ubicarse los disparos de láser. Figura 30. Análisis topográficos en relación a la fóvea: fotocoagulación macular «guiada por OCT». Ejemplo de la equivalencia obtenida entre la angiografía fluoresceínica y el mapa de grosor tomográfico a la hora de planificar una fotocoagulación macular en un edema secundario a oclusión venosa retiniana. A, Retinografía: muestra una oclusión de rama venosa temporal superior con numerosas comunicaciones venovenosas; B1, OCT: el mapa de color del grosor tomográfico evidencia un área de engrosamiento superior a la fóvea (flecha roja); B2, Angiografía: evidencia un área de difusión angiográfica superior a la fóvea (flecha roja), equivalente a la zona de engrosamiento de la OCT, sobre la que deberían ubicarse los disparos de láser. TIPOS DE TOMÓGRAFOS DE COHERENCIA ÓPTICA: CONSIDERACIONES PRÁCTICAS Existen dos tipos de tecnologías que permiten obtener imágenes de OCT: la OCT de dominio tempo- ral (TD-OCT) y la OCT de dominio espectral (SDOCT). La TD-OCT utilizada por el Stratus OCT (Carl Zeiss Meditec) adquiere imágenes mediante 400 barridos axiales por segundo, con una resolución axial de 10 µm. 217 10. TOMOGRAFÍA DE COHERENCIA ÓPTICA DE LA RETINA NORMAL Las SD-OCT utilizan los mismos principios básicos de funcionamiento que las TD-OCT pero consiguen imágenes mediante 20000 barridos axiales por segundo, mejorando la resolución axial hasta 5 µm. La tecnología SD-OCT es la utilizada por el Cirrus HDOCT (Carl Zeiss Meditec), el 3D OCT-1000 (Topcon), el Spectralis OCT (Heidelberg Engineering), el RTVue-100 (Optovue), el SDOCT Copernicus (Optopol), o el Spectral OCT/SLO (Opko). Las diferencias entre los valores de grosor retiniano calculados por los distintos sistemas de OCT se deben a la diferente segmentación que realiza cada uno a nivel de la retina externa. Mientras que el límite interno de la retina se reconoce constantemente sobre la MLI, el límite externo es variable: • Stratus OCT: línea de unión de los segmentos internos y externos de los fotorreceptores (IS/OS). • RTVue-100, 3D Topcon, SDOCT Copernicus, Spectral OCT/SLO: borde interno del EPR. • Cirrus HD-OCT: centro del EPR. • Spectralis OCT: interfase entre la membrana de Bruch y la coriocapilar. La variación cuantitativa se ha estimado en 26 µm entre Stratus OCT y Cirrus HD-OCT; es decir, un grosor de 270 µm en el Stratus OCT correspondería aproximadamente a un grosor de 296 µm en el Cirrus HD-OCT. La variabilidad entre aparatos es un factor a considerar en el seguimiento evolutivo de un determinado paciente, y por supuesto a la hora de planificar los ensayos clínicos multicéntricos. LIMITACIONES La OCT es una técnica no invasiva que nos permite obtener biopsias virtuales de la mácula en cuestión de segundos incluso en ausencia de dilatación pupilar. Pero presenta ciertas limitaciones: PROTOCOLOS DE ANÁLISIS DE LA OCT a) b) c) d) e) Opacidad de medios Artefactos Alta miopía Mala colaboración del paciente Valoración de la isquemia macular a) Opacidad de medios En presencia de opacidades corneales centrales, cristalinianas o vítreas significativas la calidad de la imagen puede ser insuficiente o incluso no poder obtenerse (fig. 31). En esos casos no existe alternativa Figura 31. Limitaciones de la OCT: opacidad de medios. Las opacidades severas de medios oculares pueden constituir una limitación para la obtención de imágenes de OCT: catara hipermadura [A] y hialitis asteroide [B] en pacientes en los que no se pudo obtener una tomografía de la mácula. más allá de la ecografía, tomografía computerizada o resonancia magnética para valorar el estado de la mácula, aunque con resolución infinitamente inferior. b) Artefactos Afectan a la validez de las medidas de grosor retiniano de la OCT. Los sistemas con tecnología espectral han reducido su frecuencia. Los más importantes son: • Error en la identificación de la retina («misalignment»): son los artefactos más frecuentes. Consisten en la inapropiada referencia que establece la propia OCT de manera automática sobre las capas internas y/o externas de la retina; esto conduce a un error en la estimación del grosor retiniano calculado en base a la distancia entre ambas referencias (fig. 32). No es posible evitarlo ya que es un error del propio sistema informático de las OCTs. En ocasiones, existe una opacidad de medios relativa que sí permite la obtención de imágenes de OCT, pero con una señal inferior a lo deseable; esto conlleva un «misaligment» con interpretación anómala del grosor macular (fig. 33). • Descentramientos: ocurre cuando la OCT no ubica correctamente el centro de la foveola, lo que condiciona que el grosor central sea mal calculado (fig. 34). • Movimientos oculares: inducen cambios ondulantes («waving») de la superficie de la retina que se asocian a errores en la identificación de la superficie interna y/o externa de la retina (fig. 35). • Parpadeo: provoca la pérdida completa de una franja horizontal en el examen tomográfico, que falsea el cálculo del grosor macular (fig. 36). • Defecto del borde de la imagen: desaparece una banda de imagen en uno o ambos márgenes de la tomografía («edge defect»), condicionando el cálculo de volumen y grosor macular medio al faltar tejido macular por analizar (fig. 37). Figura 32. Limitaciones de la OCT: artefactos. Misalignment. Ejemplo 1: Oclusión de vena central de la retina. A1, El corte tomográfico muestra la mala interpretación del software de la OCT de la localización de la membrana limitante interna (línea blanca) y del epitelio pigmentario de la retina (línea negra); B1, El mapa de colores del grosor macular queda ennegrecido (flechas amarillas); C1 Y D1, Irregularidad atípica del mapa tridimensional de la superficie del epitelio pigmentario de la retina y del mapa tridimensional de grosor macular, con un escalón incongruente (flechas amarillas). Ejemplo 2: Oclusión de rama venosa temporal superior de la retina. A2, El corte tomográfico muestra la mala interpretación del software de la OCT de la localización de la membrana limitante interna (línea blanca) y del epitelio pigmentario de la retina (línea negra); B2, El mapa de grosor queda ennegrecido; (flechas amarillas); C2 y D2, Irregularidad atípica del mapa tridimensional de la superficie del epitelio pigmentario de la retina y del mapa tridimensional de grosor macular, con un escalón incongruente (flechas amarillas). 218 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA 10. TOMOGRAFÍA DE COHERENCIA ÓPTICA DE LA RETINA NORMAL 219 Figura 33. Limitaciones de la OCT: artefactos. Misalignment. Ejemplo de misalignment por reducción en la intensidad de la señal tomográfica motivada por una opacidad capsular posterior. A y B, El mapa de grosor muestra una reducción de grosor foveal central (representado en color gris oscuro); C y D, Los cortes tomográficos horizontal y vertical muestran la incorrecta interpretación de la localización de la membrana limitante interna (línea blanca). Figura 34. Limitaciones de la OCT: artefactos. Descentramiento. Ejemplo de descentramiento. A1 y A2, Cortes tomográficos horizontal y vertical centrados automáticamente por la OCT; B, Corte tomográfico horizontal centrado manualmente en la fóvea; C, Mapa tridimensional de grosor macular,mostrando el centro estimado por la OCT (asterisco rojo) y el centro real de la fóvea (asterisco blanco). El análisis global de grosor macular queda obviamente falseado. 220 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA Figura 35. Limitaciones de la OCT: artefactos. Movimiento ocular. Ejemplo de ondulaciones inducidas por movimientos oculares del paciente durante la captura de la imagen. A, Mapa de colores del grosor macular e imagen retinográfica, en los que se aprecian las bandas horizontales características de este artefacto; C, D y E, En ocasiones puede llegar a perderse información de una franja horizontal dentro del cubo de análisis (puntas de flecha rojas) quedando patente el defecto tanto en el mapa de colores [A] como en la reconstrucción tridimensional de grosor macular [C], en la reconstrucción tridimensional de la superficie de la MLI [D] y en menor medida en la reconstrucción tridimensional de la superficie del EPR [E]. Figura 36. Limitaciones de la OCT: artefactos. Parpadeo. Ejemplo de artefacto producido por un parpadeo del paciente durante la captura de la imagen. A y B, Mapa de colores del grosor macular y reconstrucción tridimiensional de grosor, mostrando una pérdida completa de señal a lo largo de una franja horizontal; C, El corte tomográfico horizontal centrado en fóvea no muestra alteraciones; D, El corte tomográfico vertical muestra la falta de la zona correspondiente a dicha franja; E, El corte tomográfico horizontal localizado manualmente en el defecto evidencia ausencia completa de señal. Esto falsea el análisis global de grosor macular. 221 10. TOMOGRAFÍA DE COHERENCIA ÓPTICA DE LA RETINA NORMAL pacientes altos miopes es difícil de interpretar por los cambios atróficos y las peculiaridades de la interfase vítreo-macular (fig. 38). d) Mala colaboración del paciente Figura 37. Limitaciones de la OCT: artefactos. Defecto del borde. Ejemplo de artefacto producido por pérdida de señal en el corte tomográfico a nivel del borde izquierdo correspondiente a una franja vertical del análisis macular (flechas blancas). Esto falsea el análisis global de grosor macular. c) Alta miopía En longitudes axiales extremas que sobrepasen los 30 milímetros puede resultar costosa o inefectiva la adquisición de imágenes por OCT. Además de en estos casos extremos, en general el perfil macular de En pacientes no colaboradores existe el «truco» de obtener una imagen «a ciegas» de la región macular, y posteriormente centrarla manualmente en la región foveal. En casos de nistagmus o pacientes con dificultades de fijación podemos encontrarnos muchas dificultades para obtener tomografías que permitan su interpretación. e) Valoración de la isquemia macular La OCT no aporta información del estado de perfusión de la mácula, siendo la angiografía necesaria para su valoración. Pero la pérdida de capas internas de la retina podría tener un alto grado de correlación con la presencia de dicha isquemia, debiendo dejar claro que se trata de un signo indirecto (fig. 39). Figura 38. Limitaciones de la OCT: alta miopía. Ejemplo de miopía patológica en la que no se pudo realizar la OCT. A y B, Retinografías en color que muestran los cambios miópicos; C y D, Ecografía que muestra la marcada anomalía estafilomatosa de la pared posterior en ambos globos oculares. 222 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA Figura 39. Limitaciones de la OCT: valoración de la isquemia macular. A y B, Retinografía en color y angiografía fluoresceínica de una oclusión de rama venosa temporal inferior; C y D, Cortes tomográficos horizontal y vertical en cuyos sectores temporal e inferior respectivamente se insinúa una disminución del grosor de capas internas de la retina (puntas de flecha) en el seno de un engrosamiento macular quístico. E y F, Cortes tomográficos horizontal y vertical tras tratamiento con ranibizumab, mostrando reducción de grosor y con mayor nitidez se objetiva pérdida de capas internas (puntas de flecha) en las regiones temporal e inferior. MENSAJES CLAVE • Es importante reconocer en un corte tomográfico las regiones macular, foveal y foveolar, a fin de correlacionar tomográfica y funcionalmente las lesiones maculares. • Las imágenes tomográficas de la retina tienen una morfología y unas reflectividades estandarizadas cuyas modificaciones son signo de patología. • El análisis cuantitativo, cualitativo y tridimensional permite obtener una información precisa y objetiva del estado de la mácula. • El mapa de grosor retiniano es de gran utilidad para planificar la localización de los disparos del láser en un tratamiento mediante fotocoagulación de un edema macular de origen vascular. • Cada sistema de OCT utiliza estructuras anatómicas diferentes para definir el límite externo de la retina. Este hecho es crucial al interpretar resultados de las pruebas de un mismo pacientes realizadas con distintos sistemas. Por ejemplo, la variación cuantitativa se ha estimado en 26 µm entre Stratus OCT y Cirrus HD-OCT. • Los sistemas de OCT cuentan con una serie de limitaciones, destacando los artefactos tomográficos: misalignments, descentramientos, movimientos oculares, parpadeos, o defectos del borde de la imagen. • En pacientes poco colaboradores se puede obtener una imagen tomográfica «a ciegas» de la región macular, y posteriormente centrarla manualmente en la región foveal. • La OCT no aporta información del estado de perfusión de la mácula, si bien la pérdida de capas internas de la retina podría ser un signo indirecto de isquemia.
