Cuanto puede pagar? (circule uno) $0/por dia $1/por dia $3/por dia

 Fort Collins
 Loveland
Solicitud de beca verano 2013: Programa de las mañanas
Por favor complete usted esta solicitud si quiere ayuda financiera por su(s) hijo(s) para asistir el
programa del verano 2011 por las mañanas al Club de Boys & Girls de Fort Collins o Loveland. Este
programa se ofrece los lunes a viernes, 7:30 – 11:00 de la mañana. El cobro normal es $10 por día
por un niño o $15 por día por familia.
Para tener derecho solicitar esta beca:
1. Los padres/Custodio tiene que tener un trabajo, estar en búsqueda del trabajo, o estar
matriculado en la escuela durante las horas del programa.
2. La familia tiene que caer entre la situación económico siguiente:
Miembros de la familia
2
3
4
5
6
7
8
Cuanto puede pagar? (circule uno)
Ingresos anuales
$0 - $30,700
$30,701 - $34,550
$34,551 - $38,350
$38,351 - $41,450
$41,451 - $44,500
$44,501 - $47,600
$47,601 - $50,650
$0/por dia
$1/por dia
Ingresos semanales
$0 - $519
$510 - $652
$653 - $785
$786 - $918
$919 - $1,051
$1,052 - $1,184
$1,185 - $1,317
$3/por dia $5/por dia
Nombre completo de la madre/el padre/la custodia: ____________________________________________
Nombre completo del miembro_______________________________ Número de Miembro __________
Nombre completo del miembro_______________________________ Número de Miembro.__________
Nombre completo del miembro_______________________________ Número de Miembro.__________
Información de Casa
Cuantos Niños ______ Cuantos Adultos ______
MARQUE LOS QUE APLIQUEN:
□ Familia Foster □ Desempleado □ Deshabilitado □ Atendiendo Escuela
□ Padre/Madre Soltera
□ Sin Hogar
Por favor explique por qué tiene necesidad de la beca para el verano. Incluya información
acerca de cuánto podría usted pagar por el programa. (Continúe atrás si necesario)
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La firma de la madre/el padre/ la custodia_____________________________ Fecha____________________
La hora que dejará a los niños__________Los días de la semana asistirá (circulo) L Ma Mie J V
Por uso de la oficina
Aprobado por la beca por el director de la unidad __________________Director Executivo________________