Juicios Universales Corredor

Lugar y Fecha .........................................
Señor Jefe del
Registro de Juicios Universales
Provincia de Buenos Aires
S.
/
D.-
De mi consideración:
Por la presente me dirijo a Ud., en carácter de Operador de
terminales portatiles ante el Instituto Provincial de Lotería y Casinos, solicitando certificado de no haber
estado en Concurso o Quiebra en los últimos cinco (5) años.
DATOS PERSONALES
Apellido y Nombres / Razón Social:
.....................................................................................................................
Documento De Identidad: D.N.I.-L.C.-C.I.-L.E. N° .......................................
Domicilio:
Calle: .................................................................
Localidad: ......................................
Partido: ...................................
Sin otro particular, saludo a Ud. Atte.-
------------------------------------(Firma)