IX Sesión Clínica Interhospitalaria de los Servicios de Urgencias de Aragón. CUANDO UNA GRIPE DEJA DE SERLO Autores: María Nuria Requeno Jarabo1 Valentina Uvarovskaia2 EXPLORACIÓN FÍSICA Presenta una saturación de oxígeno (SatO2) de 86% con mascarilla con reservorio, cianosis y sudoración. Su tensión arterial es de 121/84 y temperatura de 37’6ºC. En la auscultación cardiopulmonar los tonos cardiacos son arrítmicos a 180 latidos por minuto, con hipoventilación, crepitantes bilaterales y una frecuencia respiratoria de 30 respiraciones por minuto con tiraje y uso de Centro de trabajo: 1 Centro de Salud Delicias Sur, Zaragoza 2 Centro de Salud Delicias Norte, Zaragoza Email de contacto del autor principal: musculatura accesoria. No tiene edemas en extremidades inferiores ni trombosis venosa profunda. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS - [email protected] Radiografía de tórax (Rx tórax) (Fig1): condensación pulmonar y derrame pleural. ANTECEDENTES - PERSONALES auricular a 180 latidos por minuto. Varón de 59 años, fumador, sin alergias medicamentosas, Electrocardiograma (ECG): fibrilación ni - Bioquímica: glucosa 159 mg/dl, urea 0.5 g/l, creatinina 1.1 mg/dl, sodio 137 patologías mEq/l, potasio 3.47 mEq/l, cloruro previas o intervenciones quirúrgicas. 95.7 mEq/l. HISTORIA CLÍNICA Acude a urgencias con cuadro de 4 - Hemograma: hematíes 4.9 mill/mm3, hemoglobina (Hb) 16.2 g/dl, días de evolución de fiebre, tos y mucosidad hematocrito 47.5%, VCM 96.8 fl, catalogado de gripe en su centro de salud HCM 33.1 pg, CHCM 34.2 g/dl, ADE unos días antes, en tratamiento sintomático. 13.9%, Desde hace 24 horas (h) presenta disnea cada neutrófilos vez más intensa y fiebre persistente. 400/mm3, plaquetas 196.000/mm3. Pág. 1 de 4 leucocitos 9.400/mm3, 9.900/mm3, linfocitos Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza IX Sesión Clínica Interhospitalaria de los Servicios de Urgencias de Aragón. - Gasometría arterial: pH 7.44, pO2 60 también hay casos en los que el mmHg, pCO2 30 mmHg, SatO2 90%, comienzo brusco, con fiebre, malestar HCO3 y tos con expectoración que suele 20.3 TCO3 mmol/l, 17.1 mmol/l, exceso de base -2, calcio confundirse iónico 1.26 mmol/l, anión GAP (K+) resfriado o neumonía. 22.3 mmol/l, lactato basal 4.2 mmol/l. - con de pueden dar fiebre, tos, disnea, pero no 1’21, encajaría la fiebre de varios días de 0’96, segundos, actividad 77%, INR-TP tromboplastina parcial fibrinógeno derivado 1015 mg/dl. intersticial difusa: hay cambios morfológicos difusos sobre en el tejido intersticial derrame pleural es secundario al propio Dentro de los diagnósticos diferenciales de la condensación pulmonar1 caben: pulmonar y absceso metaneumónico: comparten la fiebre, la tos que puede ser purulenta, con agudo pero evolución habitualmente subaguda, disnea. Bronquiectasia infectada: el paciente es fumador, además de presentar también disnea, mal estado general y tos con expectoración. Neoplasia de pulmón: habría que descartarlo ante la disnea y el antecedente de tabaquismo. Tuberculosis pulmonar: se suele sospechar en cuadros respiratorios de más de dos semanas de evolución pero Pág. 2 de 4 Neumonía Igualmente, habría que diferenciar si el URGENCIAS comienzo - interalveolar. DIFERENCIAL EN Absceso evolución. todo DIAGNÓSTICO - pulmonar 13’4 activado 28’8 segundos, ratio-APTT - epidémica, infarto o síndrome torácico agudo: tiempo - Tromboembolismo gripe Coagulación: tiempo de protrombina protrombina - - con proceso respiratorio o como consecuencia de la fibrilación auricular rápida que éste ha desencadenado. EVOLUCIÓN En Urgencias se inicia tratamiento sintomático con paracetamol por la fiebre, actocortina, Hudson con atrovent y pulmicort por la disnea y amiodarona ante la fibrilación auricular rápida. Hay mejoría de la dinámica respiratoria aunque persiste trabajo respiratorio y SatO2 de 88% con reservorio por lo que se coloca ventilación mecánica no invasiva (VMNI). Ingresa en UCI (Unidad de Cuidados Intensivos) donde permanece ingresado durante mes y medio. Se le realiza frotis faríngeo para virus respiratorios y estudio Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza IX Sesión Clínica Interhospitalaria de los Servicios de Urgencias de Aragón. serológico de virus respiratorio sincitial respiratorias (VRS), Legionella, Chlamydia, Mycoplasma de Legionella pneumophila serotipo 1 en la y Coxiella Burnetti, siendo todos negativos orina son las pruebas diagnósticas más inicialmente, aunque la serología se repite a específicas. las tres semanas del ingreso y se positiviza la inmunoglobulina M (IgM) para Legionella. así como la detección La radiografía de tórax se mantiene como el «gold standard»3 en el diagnóstico de En orina, el antígeno (Ag) para la neumonía y es recomendable su realización Neumococo es negativo, y el Ag de ante la sospecha clínica ya que permite Legionella positivo. En el broncoaspirado hay confirmar el diagnóstico, detectar otras polimorfonucleares en la visión directa, no enfermedades o complicaciones y ayudar en observándose gérmenes, y siendo los cultivos el pronóstico. Las alteraciones radiológicas aerobios y de hongos negativos, así como la suelen aparecer al tercer día de enfermedad. investigación de Legionella. El patrón radiológico más común es la Se le repite Rx tórax (Fig.2) donde se afectación intersticial unilobar que progresa a observa acceso venoso central subclavio consolidación derecho y derrame pleural bilateral con asociado diversos patrones como infiltrados afectación consolidativa alveolar parcheada. difusos y derrame pleural2,4. también se han La determinación de antígeno en la DIAGNÓSTICO FINAL - aunque orina2 ha revolucionado el diagnóstico, y en la Neumonía bilateral por Legionella actualidad es la prueba más solicitada para el diagnóstico de esta enfermedad. El antígeno DISCUSIÓN de Legionella es detectable desde el inicio de La neumonía en adultos se produce los síntomas hasta muchos meses después. principalmente por S. pneumoniae, Legionella Posee una sensibilidad cercana al 95 % y una pneumophila, Chlamydia pneumoniae y virus. especificidad próxima al 100 %. La un bacilo Su principal neumonía adquirida en la comunidad2,3 mecanismo responsable de diseminación es el cambia según la circunstancia clínica. En aire ambiente y la inhalación de aerosoles de aquellos pacientes que ingresan en UCI se agua (torres de refrigeración, conductos de pauta una cefalosporina no antipseudomónica ventilación, etc.). El cuadro clínico es a dosis altas (ceftriaxona 2 gramos/24 h, variable, siendo la neumonía la forma clínica cefotaxima 2 g/6-8 h) intravenoso (iv), un más macrólido gramnegativo Legionella es 2 intracelular . frecuente causada por Legionella pneumophila. El cultivo de secreciones Pág. 3 de 4 El tratamiento empírico (azitromicina claritromicina 500 500 mg/12 de mg/día h) iv la o y Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza IX Sesión Clínica Interhospitalaria de los Servicios de Urgencias de Aragón. levofloxacino iv a dosis altas (500 mg/12 h). Se recomiendan prolongado pautas en inmunodeprimidos de tratamiento aquellos pacientes o con afectación extrapulmonar grave. BIBLIOGRAFÍA 1. http://www.monografias.com/trabajos 79/diagnostico-diferencial-sindromesrespiratorios-uno/diagnosticodiferencial-sindromes-respiratoriosuno3.shtml 2. García del Valle I, Martínez Alfaro E. Infecciones por Legionella. Medicine. 2014;11:3063-7. 3. Torres OH, Gil E, Pacho C, Ruiz D. Actualización de la neumonía en el anciano. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2013;48(2):72–78. 4. Muñoz Martínez MJ, de la Fuente Aguado J, González Novoa MC, Cueto Baelo M, Mallo Alonso R et al. Estudio descriptivo de un brote de neumonía por Legionella. Rev Clin Esp. 2006;206(1):12-6. 5. IMÁGENES Fig1.- Radiografía de tórax en el servicio de Urgencias Fig2.- Radiografía de tórax en UCI Pág. 4 de 4 Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza