FO-DAA-163 - Universidad de Guanajuato

Folio:
UNIVERSIDAD DE GUANAJUATO
DIRECCIÓN DE ASUNTOS ACADÉMICOS
DEPARTAMENTO DE SERVICO SOCIAL
INSCRIPCIÓN AL SERVICIO SOCIAL PROFESIONAL
DATOS DEL ALUMNO.
NOMBRE:
DOMICILIO:
COLONIA:
CIUDAD:
TELÉFONO DOMICILIO:
CORREO ELECTRÓNICO:
BECA O COMPENSACIÓN:
CURP:
CODIGO POSTAL:
ESTADO:
TELÉFONO CELULAR:
SI [ ]
NO [ ]
MONTO MENSUAL $:
DATOS DEL SISTEMA UNIVERSITARIO.
CAMPUS:
INSTITUCIÓN EDUCATIVA INCORPORADA: No Aplica
PROGRAMA EDUCATIVO:
DIVISIÓN:
DATOS DE LA INSTITUCIÓN RECEPTORA DONDE REALIZARÁ EL SERVICIO SOCIAL PROFESIONAL.
SECTOR:
PUBLICO [ ]
INSTITUCIÓN RECEPTORA:
DEPENDENCIA:
DOMICILIO:
COLONIA:
CIUDAD:
TELÉFONO:
PRIVADO [ ]
EDUCATIVO [ ]
SOCIAL [ ]
CODIGO POSTAL:
ESTADO:
FAX:
DATOS DEL RESPONSABLE DIRECTO DEL DESARROLLO DEL SERVICIO SOCIAL PROFESIONAL EN LA INSTITUCIÓN.
NOMBRE:
PUESTO:
CORREO ELECTRÓNICO:
FIRMA:
Sello de la Institución
DATOS DEL PROYECTO DE SERVICIO SOCIAL PROFESIONAL.
NOMBRE DEL PROYECTO:
TIPO DE PROYECTO:
POBLACIÓN DIRECTAMENTE BENEFICIADA:
POBLACIÓN UBICADA EN ZONA:
DURACIÓN DEL SERVICIO:
FECHA DE INICIO:
FECHA DE TERMINACIÓN:
NÚMERO DE HORAS QUE IMPLICARÁ EL SERVICIO SOCIAL PROFESIONAL EN EL PERIODO SEÑALADO:
QUE SE CUMPLIRA EN EL PERIODO DE:
DURANTE LOS DIAS:
DATOS DEL ASESOR ACADÉMICO RESPONSABLE DEL SEGUIMIENTO DEL SERVICIO SOCIAL PROFESIONAL.
NOMBRE:
FIRMA:
NOMBRE Y FIRMA DEL ALUMNO
NOMBRE Y FIRMA DEL COORDINADOR DE SERVICIO SOCIAL DE LA
DIVISION O INSTITUCIÓN INCORPORADA
Guanajuato, Gto., a
Alumno: favor de no llenar la siguiente información.
Fecha y firma de recepción en la División:
Fecha de emisión: 24 de Septiembre de 2010
Sello de la División
Fecha y firma de recepción en Campus:
No. de revisión: 02
FO-DAA-163
SÍNTESIS DEL PROYECTO DE SERVICIO SOCIAL PROFESIONAL.
I. JUSTIFICACIÓN DEL PROYECTO:
II. OBJETIVO GENERAL:
III. METAS DEL PROYECTO:
IV. ACTIVIDADES A REALIZAR:
V. INDICADORES PARA LA EVALUACIÓN DEL PROYECTO:
Fecha de emisión: 24 de Septiembre de 2010
No. de revisión: 02
FO-DAA-163