Anverso - Ayuntamiento de Mairena del Alcor

ANEXO VI.- SOLICITUD DE LICENCIA DE OBRA MAYOR (PROCEDIMIENTO
ORDINARIO)
(Nº EXPED.
) (RESOLUCIÓN
)
(Anverso)
DATOS DEL SOLICITANTE:
D./Dña.
Dirección:
Provincia:
Tfno/móvil:
DNI/CIF:
Población:
C.P.
Correo electrónico:
Fax:
DATOS DEL REPRESENTANTE:
D./Dña.
Dirección:
Provincia:
Tfno/móvil:
DNI:
Población:
C.P.
Correo electrónico:
Fax:
DIRECTOR DE OBRA :
D./Dña.:
Tfno/móvil:
VISADO COLEGIAL
Correo electrónico
Fax
Firma y nº de colegiado:
DIRECTOR DE EJECUCIÓN DE OBRA:
D./Dña.:
Tfno/móvil:
Correo electrónico
VISADO COLEGIAL
Fax
Firma y nº de colegiado:
COORDINADOR EN MATERIA DE SEGURIDAD Y SALUD:
D./Dña.:
Tfno/móvil:
Correo electrónico
VISADO COLEGIAL
Fax
Firma y nº de colegiado:
OBRAS SOLICITADAS (marcar con una X)
…
Construcciones de nueva planta de más de 20 m2
…
Reformas interiores de edificios de superficie construida mayores de 20 m2 que afecten a la seguridad estructural del mismo
…
Reformas interiores para cambio de uso
…
Ampliaciones de mas de 20 m2 de superficie construida
…
Derribos de mas de 20 m2 superficie construida
…
Construcción o instalación de piezas de ingeniería civil.
DATOS DE LA OBRA:
Dirección:
Uso al que se destina:
Periodo estimado de duración:
Nº de parcela catastral:
PEM estimado:
El abajo firmante solicita le sea concedida la licencia para la ejecución de la obras arriba citadas, declarando ser ciertos
todos los datos consignados.
Mairena del Alcor, a ___ de _______________________2.0__
EL SOLICITANTE O REPRESENTANTE
Sr. PRESIDENTE DE LA GERENCIA MUNICIPAL DE URBANISMO DE MAIRENA DEL ALCOR