Algoritmos y actualizaciones en el diagnóstico de las Hepatitis en el

Algoritmos y actualizaciones
en el diagnóstico de las
Hepatitis en el Laboratorio
Marta Morito Aguilar.
Residente 2º año. Área de laboratorio.
Introducción.
- Es una enfermedad inflamatoria
que afecta al hígado.
- Causas
-Infecciosa (viral o bacteriana).
- Inmunológica (por autoanticuerpos).
- Tóxica (alcohol, venenos o fármacos).
- Virus hepatotropos (A-E).
- Infección viral
- Virus no específicos ( VEB, CMV).
Hepatitis A: Características y epidemiología.
- Familia Picornaviridae.
- ARN cadena lineal
sencilla y polaridad positiva.
- Hepatitis viral más
frecuente.
- Transmisión fecal-oral o
vehiculizado.
Hepatitis A: Evolución de la enfermedad.
- Incubación: 14-50
días.
- Replicación en el
intestino.
- Periodo prodrómico:
1 día- 2 semanas.
- Viremia y replicación en
hepatocitos.
- Síntomas
gastrointestinales e
ictericia.
- Viriones se liberan con
la bilis.
- 1% cronifica.
- Infectividad entre 3-12
días antes de la aparición
de los síntomas.
Detección en el laboratorio:
- Transaminasas y bilirrubina.
- Actividad protrombina.
- Detección 3-7 semanas.
- VHA-IgM:
- Pico tras un mes de aparición.
- Desaparición a los 4 meses.
- Detección 8-10 días tras la aparición de los síntomas.
- VHA-IgG:
- Máximo a las pocas semanas.
-Permanecen indefinidamente. Inmunidad.
Hepatitis E: Características y epidemiología:
- Calicivirus.
- Simetría cúbica, sin
envoltura.
- ARN cadena simple,
positiva y lineal.
- Transmisión fecal- oral
o vehiculizado.
- India, URSS, China, áfrica
y México.
Hepatitis E: Características y epidemiología.
- Incubación 15-60 días.
- Letalidad del 1-3%.
- Infección aguda leve salvo embarazadas, sobre todo
del 3º trimestre.
- No cronifica.
- Estudios recientes sugieren la existencia de un
reservorio animal en cerdos.
Detección en el laboratorio:
- Aparición precoz.
- VHE-IgM
- Desaparecen a los 3 meses.
-Aparición durante el cuadro agudo.
- VHE- IgG
- Persisten años.
- No tiene utilidad en los laboratorios de rutina.
Hepatitis B: Características:
- Familia hepadnaviridae.
- Virus ADN de doble
cadena con porciones de
ADN de cadena simple.
- Cápside icosaédrica y
envuelta lipídica.
- Lleva en su interior una
ADN polimerasa con
actividad retrotranscriptasa.
Hepatitis B: Epidemiología:
 - 400 millones de
personas padecen
infección crónica.
 - Décima causa de
muerte.
 - Mayor endemicidad
en Asia, África
subsahariana y
Pacífico.
 - Transmisión es por
vía parenteral,
exposición de mucosas
a sangre o fluidos
infectados y
transmisión vertical.
Hepatitis B: Estructura:
 HBsAg: Ag de superficie. Proteína situada en la envuelta
lipídica.
 HBcAg y HBeAg: Ambos situados en la nucleocápside.
Hepatitis B: Evolución a través de sus marcadores.
Hepatitis B: Evolución a través de sus marcadores.
Cronificación.
Infección resuelta,
inmunización
HBs Ac ó Anti HBs,
Hbc Ac ó Core+
Core + aislado
Infección pasada, crónica?
Infección aguda
HBsAg+
IgM HBc Ac ó Core IgM+
Estudio inicial
Hbs Ag + HBc Ac
Infección crónica
HBsAg+ > 20 semanas
Hbe Ag peor pronóstico
Estudio post vacunación
HBs Ac ó Anti HBs,
Hepatitis B: Marcadores serológicos en los distintos
estadíos de la infeción.
Hepatitis B: Algoritmos diagnósticos.
Hepatitis B: Detección en el laboratorio.
HBsAg: Inmunoensayo tipo sandwich que utiliza tecnología
quimioluminométrica directa . El reactivo lumínico incluye un ac de
captura monoclonal de ratón anti HBs biotilinado y un ac de monoclonal
de ratón anti-HBs marcado con éster de acridinio. La muestra se incuba
simultáneamente con el reactivo lumínico y la fase sólida. Falsos negativos
(menos 1%): durante el primer més del periodo de incubación, en la fase
de resolución de la infección, en caso de mutación del virus.
HBeAg: inmunoensayo quimioluminométrico directo de micropartículas
de captación de anticuerpos. El HBs Ag está unido por enlaces covalentes
a partículas magnéticas de látex en la fase sólida. En el reactivo lumínico
el HBs Ag está marcado con éster de acridinio. La muestra se incuba
simultáneamente con el reactivo lumínico y la fase sólida.
DNA-VHB:Método: PCR a tiempo real, COBAS TaqMan. Rango
dinámico: 10- 200.000.000 UI/ml. Sensibilidad: 10 UI/ml
Hepatitis B: Detección en el laboratorio.
Anti-HBc: EIA. Positivo (único marcador): FP, infección oculta VHB,
infección pasada.
Anti-HBc IgM: EIA.Sensibilidad del 100%. Su negatividad descarta
infección aguda. Puede ser positivo en crónica ( menos especificidad).
Anti-HBs: EIA. Infección pasada junto Ac core (no antes de cuatro
meses), vacunados.
Anti-Hbe:EIA. Indicativo de baja o nula replicación., salvo cepas
mutantes. Utilidad en la identificación de la cepa.
Hepatitis B: Hepatitis B oculta.
-
Pacientes con perfil serológico de hepatitis B resuelta, con ausencia de
marcadores de VHB, en los que se detecta la presencia de DNA-VHB
integrado o libre en el suero o en hígado.
- Reaparición de actividad viral en inmunodeficiencia, o transmisión de
la infección en caso de transplante.
Posibles explicaciones:
- Reordenamiento genético en proteína S que la hace
indetectable.
- Supresión de la replicación y de la expresión .
La transmisión del VHB a inmunodeprimidos receptores de trasplante
hepático seguirán ocupando los intereses de los hepatólogos.
La detección de hepatitis B oculta requiere ensayos de las más altas
sensibilidad y especificidad, con un límite inferior de detección de menos
de 10UI/ml para ADN del VHB y <0,1 ng / mL Ag de superficie.
Esta condición encubierta es relativamente común en pacientes con
hepatitis C crónica que parece ejercer cierta influencia en la capacidad
replicativa y la latencia del VHB.
Virus hepatitis D. Características:
- Cápsula icosaédrica y envuelta
del VHB.
- Sólo puede replicarse en
presencia del virus de la hepatitis B.
- Más patógeno e infeccioso.
Coinfección: Raramente cronifica.
Sobreinfección: Un portador
crónico se infecta posteriormente
con VHD. Alto riesgo de
evolocionar hacia hepatitis
fulminante.
Virus hepatitis D: Diagnóstico de laboratorio:
-Ag delta: Elisa sobre suero.Aparece fugazmente durante primoinfección,
forma crónica intermitente. No utilidad clinica.
- Anti VHD IgM:Elisa. Marcador de infección aguda/ infección activa
- Anti VHD total: Suele coincidir con IgM. Contacto previo con el virus.
- ARN-VHD: Control del tratamiento.
Hepatitis C: Características
-Flavivirus.
- Simetría icosaédrica,
envuelta lipídica con
espigas.
- ARN de cadena simple con
polaridad positiva.
- Trasmisión parenteral y en
escasas ocasiones
parenteral.
- Causa más frecuente de
transplante en países
desarrollados.
Hepatitis C: Epidemiología.
- Prevalencia del 2% de la población mundial.
- Afecta 123 millones de personas.
Hepatitis C: Evolución de la enfermedad.
-Infección aguda
frecuentemente asintomática.
- Cronifica entre 43-86% de
los casos.
-Después de varias décadas 5060% de los crónicos
desarrollan enfermedad
hepática.
-Fallecen 1-5% por
complicaciones hepáticas.
Hepatitis C: Genotipos.
Discriminar entre sanos y enfermos. Precisión
diagnóstica. Punto de corte.
SENSIBILIDAD
Probabilidad de que un
enfermo dé POSITIVO
ESPECIFICIDAD
Probabilidad de que un
sano dé NEGATIVO
PUNTO DE CORTE,
umbral de patologia
E
SANOS
ENFERMOS
S
Punto de corte : Criterios de Selección
Prueba muy sensible
- Enfermedad grave
curable
- Suceptible de tto.
- Un falso positivo no
supone traumatismo
psicológico ni
económico
Prueba muy específica
- Enfermedad grave y
prácticamente incurable
- Implicaciones
sanitarias y psicológicas
el conocer si se padece la
enf.
- Minimizar Falsos Pos.
Hepatitis C: Algoritmos diagnósticos.
Hepatitis C: Detección en el laboratorio.
Anti-HCV: Indica contacto previo con el virus. Prueba de elección
para el screening.
Inmunoblot: Se utiliza como test confirmatorio del cribado. Se basa en
una tira de nylon con soporte de plástico, recubierta por Ag del VHC
en forma de bandas.
Las pruebas indeterminadas deben ser repetidad sobre nueva muestra
y si persiste el resultado, realizar pruebas genéticas (PCR).
PCR cuantitativa:
Ag del core: Se han desarrollado técnicas para detectar en el mismo
ensayo Ag y Ac.
Hepatitis C: Detección en el laboratorio.
Genotipado: Se analizan
determinadas secuencias
del VHC, como NS5, core
o 5` UTR. Se hibridan los
productos de
amplificación de la
región 5` UTR con una
variedad de sondas
específicas unidas a una
membrana de
nitrocelulosa.