DECLARO BAJO JURAMENTO/PROMESA Fdo.
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Don/a. con D.N.I / N.I.E. número.. y de profesión Licenciado/a en Medicina y Cirugía por la Facultad de Medicina de .... Universidad de . ante la presentación de mi expediente de colegiación en el Colegio Oficial de Médicos de Santa Cruz de Tenerife, DECLARO BAJO JURAMENTO/PROMESA 1.-Que el período comprendido entre el .. de .... de 2 hasta el de ... de 2.. ha prestado sus servicios con carácter exclusivo para la Administración del SERVICIO CANARIO DE SALUD, sin desempeño de la actividad privada. Así mismo, declaro que no estoy suspendido o inhabilitado, temporal o definitivamente, para el ejercicio de la profesión. Y para que así conste, a efectos de presentarlo ante el Colegio Oficial de Médicos de Santa Cruz de Tenerife, firmo el presente a .. de ... de 2. Fdo.: __________________________ SR. PRESIDENTE DEL COLEGIO OFICIAL DE MÉDICOS DE SANTA CRUZ DE TENERIFE C/ Horacio Nelson, 17 38006 Santa Cruz de Tenerife
