SOL·LICITUD DE PAGAMENT 100% CONVENI / SOLICITUD DE

AJUNTAMENT D’ONDA
www.onda.es
SOL·LICITUD DE PAGAMENT 100% CONVENI /
SOLICITUD DE PAGO 100% CONVENIO
ANY/AÑO 2016
1. DADES PERSONALS / DATOS PERSONALES:
1.1. Dades del club o associació interessada / Datos del club o asociación interesada
Club o associació/Club o asociación
NIF
1.2. Dades del/la representant / Datos del/la representante
Nom i cognoms/Nombre y apellidos
NIF/DNI
Relación/Relació
Presidente/a
1.3. Dades a efectes de notificació / Datos a efectos de notificación
Adreça/Dirección
Localitat i província/Localidad y provincia
Telèfon / Teléfono
FAX
CP
Adreça electrònica/Dirección electrónica
2. EXPOSE / EXPONGO:
Vist el conveni de col·laboració signat per l'Ajuntament d'Onda i el nostre Club/Associació per a l'any 2016, la
quantitat total del qual ascendeix a _____________€. Havent-se pagat amb data ___________________ el
70%, per import de ___________€ / Visto el convenio de colaboración firmado por el Ayuntamiento de Onda y
nuestro Club/Asociación para el año 2016, cuyo, cuya cantidad total asciende a _____________€.
Habiéndose pagado con fecha_______________________ el 70% por importe de ____________ €.
3. SOL·LICITE / SOLICITO:
El pagament del 100% de la quantitat total assignada, aportant la documentació requerida i factures originals
pel total de l'import / El pago del 100% de la cantidad total asignada, aportando la documentación requerida y
facturas originales por el total del importe.
L'import de la quantitat ha de transferir-se a:/ El importe de la cantidad debe transferirse a:
Banc o Caixa/Banco o Caja
IBAN
__ __ __ __
Entitat/Entidad
__ __ __ __
Sucursal
__ __ __ __
DC
__ __
Número de compte/Número de cuenta
__ __ __ __ __ __ __ __ __ __
4. DECLARACIÓ RESPONSABLE / DECLARACIÓN RESPONSABLE:
Declare, d'acord amb l'art. 13 de la Llei 38/2003, de 17 de novembre, General de Subvencions, que aquesta
entitat no està sotmesa a les prohibicions per a obtindre la condició de beneficiària, assenyalades en els
apartats 2 i 3 d'aquest article. / Declaro, de acuerdo con el art. 13 de la Ley 38/2003, de 17 de noviembre,
General de Subvenciones, que esta entidad no está sometida a las prohibiciones para obtener la condición de
beneficiaria, señaladas en los apartados 2 y 3 de este artículo.
Aquest club/associació es compromet a inserir la publicitat de l'Ajuntament d'Onda en la realització de totes les
seues activitats segons l'art. 18.4 de la Llei 38/2003, de 17 de novembre, General de Subvencions/Esta
asociación se compromete a insertar la publicidad del Ayuntamiento de Onda en la realización de todas sus
actividades según el art. 18.4 de la Ley 38/2003, de 17 de noviembre, General de Subvenciones.
Signatura / Firma
Onda,
de/d'
de 2016
AJUNTAMENT D'ONDA / AYUNTAMIENTO DE ONDA
En compliment de l’art. 5 de la Llei Orgànica 15/1999 de Protecció de Dades de Caràcter Personal, li informem que les seues dades seran incorporades a un fitxer destinat
exclusivament als fins d’aquesta sol·licitud i no seran cedits a cap tercer, excepte per obligacions legals i a altres Administracions Públiques destinatàries del tractament. Els drets
d’accés, rectificació, cancel·lació i oposició podran ser exercits per mitjà d’un escrit, acompanyant fotocòpia del seu DNI, dirigit a: Ajuntament d’Onda, Pl El Pla 1, 12200 Onda / En
cumplimiento del art. 5 de la Ley Orgánica 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal, le informamos que sus datos serán incorporados a un fichero destinado
exclusivamente a los fines de esta solicitud y no serán cedidos a ningún tercero, excepto por obligaciones legales y a otras Administraciones Públicas destinatarias del tratamiento. Los
derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición podrán ser ejercidos mediante escrito, acompañando fotocopia de su DNI, dirigido a: Ayuntamiento de Onda, Pl El Plá 1,
12200 Onda.
DECLARACIÓ DEL PRESIDENT/A SOBRE L’OBTENCIÓ D’ALTRES SUBVENCIONS ANY
2016 / DECLARACIÓN DEL PRESIDENTE/A SOBRE LA OBTENCIÓN DE OTRAS
SUBVENCIONES AÑO 2016.
__________________________________________, amb /con NIF________________ i domicili
en / y domicilio en_______________________________________ de __________, com a
president/a
de
l'Associació/Club
esportiu
/
como
presidente/a
de
la Asociación/Club
deportivo________________________________________________________.
DECLARE / DECLARO:
Que l’entitat a què represente SI / NO ha rebut subvenció d’un altre organisme i/o institució per a
la realització de les mateixes activitats / Que la entidad a la que represento SI / NO ha recibido
subvención de otro organismo y/o institución para la realización de las mismas actividades.
En el cas de rebre altres subvencions, omplir les dades següents: / En el caso de recibir otras
subvenciones, cumplimentar los siguientes datos:
Organisme i/o institució concedent
Organismo y/o institución concedente
Import / Importe
El total de les subvencions concedides a l’Associació/Club esportiu NO supera el cost total de
l’activitat, i han sigut destinades a l’objecte de l'Associació/Club esportiu El total de las
subvenciones concedidas a la Asociación/Club deportivo NO supera el coste total de la actividad,
y han sido destinadas al objeto de la Asociación/Club deportivo.
El president/a
El presidente/a
Onda,_____ de/d' ______________ de 2016
ANNEX I / ANEXO I.
Activitats de l’any 2016 realitzades per la seua associació/club esportiu objecte del Conveni, especificant dates/ Actividades del año 2016 realizadas
por su asociación/club deportivo objeto del Convenio especificando fechas.
Data/Fecha Activitat / Actividad
Firma del president/a
Firma del presidente/a
Onda,_____ de/d' ______________ de 2016
JUSTIFICACIÓ DEL CONVENI ANY 2016/ JUSTIFICACIÓN DEL CONVENIO AÑO 2016.
Associació o club esportiu / Asociación o club deportivo:
Pressupost estimat / Presupuesto estimado:
Desviacions i causes / Desviaciones y causas:
Relació classificada de despeses / Relación clasificada de gastos:
Núm.
Data fac. /
Tercer / Tercero
Concepte / Concepto
fac.
Fecha fac.
Import / Data pagament/
Importe. Fecha pago
Núm.
fac.
Data fac. /
Fecha fac.
Tercer / Tercero
Concepte / Concepto
Import / Data pagament/
Importe. Fecha pago
DECLARACIÓ JURADA DEL PRESIDENT / DECLARACIÓN JURADA DEL PRESIDENTE:
________________________________com a president/a de l'associació/club esportiu________________________________________, DECLARE
que totes les dades relacionades en la present declaració són certes i que l'associació/club esportiu que presidisc ha pagat la totalitat de les factures
aportades junt amb la sol·licitud, per mitjans de pagament permesos en dret conforme estableix la Llei 38/2003, de 17 de novembre, General de
Subvencions /___________________________________________________________________________como presidente/a de la asociación/club
deportivo________________________________________________, DECLARO que todas los datos relacionados en la presente declaración son
ciertos y que la asociación/club deportivo que presido ha pagado la totalidad de las facturas aportadas junto a la solicitud, por medios de pago
permitidos en derecho, conforme establece la Ley 38/2003, de 17 de noviembre, General de Subvenciones.
El president/a / El presidente/a
Onda,_____ de/d' ______________ de 2016