Tratamiento paliativo del dolor óseo metastásico

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 17/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
formación continuada
Tratamiento paliativo del dolor óseo metastásico
F. PONS, D. FUSTER, S. VIDAL-SICART
Servicio de Medicina Nuclear. Hospital Clínic. Barcelona.
TRATAMIENTO DEL DOLOR ÓSEO METASTÁSICO
PALLIATIVE TREATMENT OF METASTASIC BONE
PAIN
INTRODUCCIÓN
Las metástasis óseas son una complicación frecuente
en los pacientes oncológicos. Las neoplasias que con
mayor frecuencia se asocian a este tipo de metástasis
son el cáncer de próstata, mama y pulmón, aunque
también hay que destacar el cáncer de tiroides, cáncer
de riñón, los tumores gastrointestinales y el linfoma. El
dolor óseo es el síntoma predominante en la mayoría de
los pacientes con metástasis óseas, lo que empeora su
calidad de vida y tiene efectos negativos tanto físicos
como psicológicos. Además, este tipo de dolor es el que
requiere, con más frecuencia, tratamiento en los
pacientes oncológicos, cuyos síntomas van
progresando gradualmente. Aunque el dolor suele estar
ocasionado por infiltración tumoral y expansión del
periostio, no se conoce con exactitud la etiología exacta
del dolor ocasionado por las metástasis óseas. Se sabe
que intervienen diferentes mecanismos y que en las
metástasis de pequeño tamaño influiría especialmente
la estimulación de los nociceptores por citoquinas,
mientras que en las lesiones de mayor tamaño sería por
afectación directa y compresión de estructuras como el
periostio, nervios, vasos y estructuras articulares1.
Recibido: 04-10-02.
Aceptado: 13-12-02.
Correspondencia:
F. PONS
Servicio de Medicina Nuclear
Hospital Clínic
Villarroel, 170
08036 Barcelona
E-mail: [email protected]
77
El dolor óseo secundario a crecimiento tumoral
metastásico es el dolor más difícil de tratar en los
pacientes oncológicos2. El objetivo del tratamiento es la
paliación del dolor, con el fin de mejorar en lo posible la
calidad de vida para el paciente.
Cuando las metástasis son de localización única, la
radioterapia local externa tiene un importante efecto
paliativo en más del 70 % de los pacientes y es
habitualmente el tratamiento de elección. Sin embargo,
la mayoría de los pacientes con metástasis óseas
presentan lesiones en múltiples localizaciones. En estos
casos, la radioterapia externa de amplio campo es un
tratamiento eficaz cuando el dolor es difuso, pero su
utilización se ve limitada por su elevada toxicidad3. El
tratamiento habitualmente es multidisciplinario e
incluye, de forma aislada, combinada o secuencial, la
utilización de fármacos analgésicos, quimioterapia,
hormonoterapia y radioterapia externa. A medida que la
enfermedad progresa, la eficacia de estos tratamientos
se va reduciendo y muchos pacientes van a precisar
dosis crecientes de analgésicos opiáceos, que presentan
diversos efectos secundarios.
Un método alternativo para el tratamiento paliativo
del dolor óseo metastásico consiste en la administración
sistémica de radiofármacos que se concentran en las
metástasis óseas4, produciendo así una irradiación más
selectiva de las lesiones con una reducción en los
efectos secundarios.
Punto clave 1
El tratamiento del dolor óseo metastásico es
multidisciplinario e incluye diferentes opciones terapéuticas,
utilizadas de forma aislada, combinada o secuencial.
RADIOFÁRMACOS
El uso de radionúclidos para el tratamiento de las
metástasis óseas no es nuevo y ya se aplicó a mediados
del siglo pasado. El fósforo radioactivo fue el primero
Rev. Esp. Med. Nuclear, 2003;22(6):429-38
429
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 17/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Pons F, et al. Tratamiento paliativo del dolor óseo metastásico
Tabla 1
CARACTERÍSTICAS FÍSICAS DE LOS PRINCIPALES RADIOFÁRMACOS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR ÓSEO
METASTÁSICO
Período
de semidesintegración (días)
Energía ␤ máxima (MeV)
P
14,3
1,71
–
Sr
50,5
1,49
–
Radionúclido
32
89
Energía ␥ (keV)
Sm
001,93
0,81
103
Re
03,7
1,07
137
14 0
Ninguna, emite electrones de conversión
159
153
186
Sn
117m
en utilizarse para la terapia de las metástasis
osteoblásticas5,6. La aparición, en el primer número que
se editó de la revista Journal of Nuclear Medicine, de
un artículo sobre la utilización del 32P en el tratamiento
paliativo del dolor óseo, pone de relieve las
expectativas de la Medicina Nuclear en este tema7.
En los últimos años, el tratamiento sistémico con
radionúclidos ha vuelto a resurgir como una opción
terapéutica de utilidad en la paliación del dolor óseo
metastásico, puesto que ofrece una acción terapéutica
sin los efectos secundarios de los opiáceos. Los
principales radiofármacos utilizados han sido el cloruro
de Estroncio-89 (89Sr), el Samario-153 EDTMP
(153Sm), el Renio-186 HEDP (186Re) y el Estaño117m
(117mSn). En España, el 89Sr fue comercializado hace
más de una década (MetastronR) para el tratamiento
del dolor ocasionado por metástasis óseas de cáncer de
próstata. Más recientemente se comercializó el 153Sm
(QuadrametR), que está registrado para el tratamiento
del dolor óseo en pacientes con metástasis
osteoblásticas por cualquier tipo de neoplasia. Los
demás radiofármacos no están comercializados. En la
tabla 1 se resumen las características físicas de estos
radionúclidos.
Estroncio-89
El 89Sr es un emisor beta puro con una energía
máxima de 1,49 MeV, una energía media de 0,58 MeV
y un rango medio de penetración en tejidos blandos de
2,4 mm. Su período de semidesintegración es de
50,5 días. Químicamente es similar al calcio y, después
de ser administrado por vía sistémica, sigue el mismo
comportamiento farmacocinético y se incorpora en la
matriz mineral del hueso en una proporción similar al
grado de actividad osteoblástica8. La captación y
retención de 89Sr en las metástasis óseas osteoblásticas
es de 10 a 15 veces superior a la del hueso normal.
430
Aproximadamente, de un 60 % a un 70 % queda
retenido en el compartimento óseo y el resto se elimina
a través de la orina. La excreción es máxima en los dos
primeros días después de su administración. La vida
media biológica del 89Sr en el hueso normal es
aproximadamente de 14 días, mientras que en las
metástasis es mucho más larga y superior a los 50 días9.
Diversos estudios han valorado la eficacia del
tratamiento con 89Sr, siendo el radionúclido con el que
se tiene más experiencia clínica10-16.
Samario-153
El 153Sm es emisor de radiación beta y gamma. Las
energías máximas medias de las diferentes partículas
beta son 0.808 MeV (18 %), 0,705 MeV (50 %) y
0,635 MeV (32 %), con un rango medio de penetración
en tejidos blandos de 0,6 mm. La radiación gamma
tiene una energía de 0,103 MeV (30 %). El período de
semidesintegración del 153Sm es de 46,3 horas. La
emisión de radiación gamma permite la obtención de
imágenes gammagráficas y, por lo tanto, la
visualización de la distribución de la dosis terapéutica
(fig. 1). El compuesto de 153Sm-EDTMP es un análogo
del pirofosfato y se localiza en el tejido óseo con una
afinidad y distribución similar a los compuestos
utilizados para la gammagrafía ósea. Como ocurre con
otros fosfatos, se concentra principalmente en áreas con
aumento de la actividad osteoblástica. Los estudios
farmacocinéticos17,18 han mostrado que, después de su
inyección endovenosa, el 153Sm es aclarado del plasma
con un patrón biexponencial. La primera fase se
atribuye a la rápida captación en hueso y la segunda al
aclaramiento sanguíneo y su excreción urinaria.
Aproximadamente, de un 25 % a un 45 % de la dosis
inyectada se elimina por orina y entre un 55 % y 75 %
queda retenido en el esqueleto. Cuanto mayor es el
número y la extensión de las lesiones osteoblásticas,
Rev. Esp. Med. Nuclear, 2003;22(6):429-38
78
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 17/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Pons F, et al. Tratamiento paliativo del dolor óseo metastásico
A
B
FIG. 1.—Gammagrafía ósea con 99mTc-HMDP (A) y gammagrafía realizada después de la administración de una dosis terapéutica de 153Sm (B).
La distribución de ambos radiotrazadores es prácticamente idéntica.
mayor es la retención. La relación entre la captación en
las metástasis y la médula ósea normal es del orden de
5/19. La posibilidad de utilizar el 153Sm como agente
terapéutico se describió en 198719 pero, en la actualidad,
la experiencia en la aplicación clínica no es tan amplia
como con el 89Sr20-26.
Renio-186
El 186Re es emisor de radiación beta y gamma. La
energía máxima de la partícula beta es de 1,065 MeV
(71 %), con una energía media de 0,349 MeV. El rango
medio de penetración en tejidos blandos es de 1,1 mm.
La radiación gamma tiene una energía de 0,137 MeV
(9 %). El período de semidesintegración del 186Re es de
3,7 días. Sus propiedades químicas son parecidas al
99mTc y habitualmente se utiliza unido al HEDP.
Después de su inyección endovenosa, se distribuye de
forma similar a los compuestos utilizados para la
gammagrafía ósea tales como el MDP. Es aclarado
rápidamente de la sangre, sobre todo por excreción
renal, eliminándose aproximadamente un 70 % en los
tres primeros días después de su administración9. Se
han descrito índices muy elevados de captación en las
lesiones en relación con la médula ósea, llegando a
valores de 34/1. Las neoplasias en las que se cuenta con
79
mayor experiencia sobre la eficacia del 186Re son el
cáncer de próstata y mama27-30.
Estaño-117m
El 117mSn se desintegra por transición isomérica,
emitiendo fotones gamma de 0,159 MeV (86 %), lo
que permite obtener imágenes gammagráficas de su
distribución. Alternativamente a esta emisión tiene lugar el proceso de la conversión interna, cuyo resultado
es la emisión de electrones con una energía similar a
la del fotón gamma, que son los que producirán la acción terapéutica. Estos electrones tienen un rango que
se sitúa entre los 0,2 y 0,3 mm, por lo que la toxicidad
hematológica por irradiación de la médula ósea debería
ser muy inferior a cuando se utiliza un emisor beta. Su
período de semidesintegración es de 14 días. La experiencia clínica con este radiofármaco es, en la actualidad, todavía muy limitada31,32.
Punto clave 2
En España están registrados en la actualidad dos
radiofármacos para su uso asistencial: el 89Sr
(MetastronR) y el 153Sm (QuadrametR).
Rev. Esp. Med. Nuclear, 2003;22(6):429-38
431
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 17/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Pons F, et al. Tratamiento paliativo del dolor óseo metastásico
ADMINISTRACIÓN DEL TRATAMIENTO
Criterios para la administración del tratamiento
Se recomienda seguir los siguientes criterios para la
selección de pacientes33:
1. Presentar dolor ocasionado por metástasis óseas y
que las localizaciones dolorosas coincidan con
imágenes hipercaptantes en la gammagrafía ósea.
2. Presencia de dolor a pesar del tratamiento regular
con analgésicos.
3. Hematología: Hb > 100 g/l
Leucocitos > 3 × 109/l
Plaquetas > 100 × 109/l
4. Función renal: Urea < 12 mmol/l
Creatinina < 200 mmol/l
La adecuada selección de pacientes es esencial para
conseguir el éxito terapéutico. Aunque los pacientes con
enfermedad metastásica muy extensa pueden presentar
una disminución significativa del dolor óseo, generalmente la respuesta es mejor en pacientes con una afectación metastásica ósea moderada y no tan extensa33.
Precauciones
Hay diversas situaciones clínicas en las que el
tratamiento con radiofármacos no está contraindicado,
pero en las que se debe realizar con precaución. El
tratamiento puede ser combinado con radioterapia
externa local, pero la aplicación de radioterapia
hemicorporal en los tres meses después de la terapia
con radiofármacos es una contraindicación relativa, ya
que incrementará la mielosupresión. La coagulación
intravascular diseminada puede ser un factor de riesgo
de trombocitopenia severa. En teoría, el tratamiento
reciente con bifosfonatos podría reducir la captación
de 89Sr o 153Sm en las metástasis óseas y disminuir la
efectividad del tratamiento. Por ello, se recomienda
suprimir los bifosfonatos por lo menos 48 horas antes.
No se considera apropiado realizar el tratamiento en
aquellos pacientes que tengan una esperanza de vida
inferior a 4 meses34.
Contraindicaciones
No se debe administrar el tratamiento en casos de
insuficiencia renal severa o cuando la fórmula
hematológica no cumpla los criterios de inclusión. No
se recomienda esta terapia cuando hay una fractura
patológica o una compresión medular, ya que en estos
casos se precisa un efecto terapéutico más rápido y
estos pacientes suelen ser candidatos a radioterapia
externa o a una intervención quirúrgica.
Punto clave 4
El tratamiento no está indicado cuando hay una
fractura patológica o existe compresión medular. En estos
casos es preferible el uso de tratamientos con acción más
rápida como la radioterapia externa o la cirugía.
Administración de la dosis
Los dos radiofármacos registrados en este momento
para su utilización asistencial son el 89Sr y el 153 Sm y
se administran por vía endovenosa. El paciente no
precisa ningún tipo de preparación específica previa. El
tratamiento se realiza ambulatoriamente y el paciente
puede seguir con su actividad habitual. La dosis de 89Sr
es de 148 MBq (4 mCi), mientras que la dosis de 153Sm
es de 37MBq/kg. El 153Sm tiene una rápida eliminación
urinaria y se debe recoger la orina del paciente durante
las seis primeras horas después de su administración.
Transcurrido este tiempo, el paciente puede regresar a
su domicilio. En el caso del 89Sr, puede abandonar el
servicio de Medicina Nuclear justo después de recibir el
tratamiento, no precisando la recogida de orina.
Hay que tomar medidas de precaución especiales
cuando el paciente presente incontinencia urinaria,
explicando con detalle las normas higiénicas a seguir
para evitar una posible contaminación.
Punto clave 5
El 89Sr y el 153Sm se administran por vía endovenosa y
de forma ambulatoria. El paciente no precisa ninguna
preparación especial previa.
Punto clave 3
Para poder realizar el tratamiento del dolor con
radionúclidos, previamente debe demostrarse captación
de radiotrazador en las lesiones óseas dolorosas mediante
gammagrafía ósea con 99mTc-difosfonatos.
432
Efectos secundarios
Las complicaciones y los efectos secundarios son
poco frecuentes. Entre 4 y 6 semanas post-tratamiento
puede aparecer toxicidad hematológica, que suele
Rev. Esp. Med. Nuclear, 2003;22(6):429-38
80
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 17/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Pons F, et al. Tratamiento paliativo del dolor óseo metastásico
criterios que sugirió la Societat Catalana de Medicina
Nuclear36:
Tabla 2
ESCALA DE KARNOFSKY
%
Capacidad Funcional
100
El paciente no se queja y está sin evidencia de enfermedad
90
Tiene signos/síntomas de enfermedad leves, pero es capaz
de realizar sus actividades normales
80
Presenta algunos signos/síntomas de enfermedad y requiere
algo de esfuerzo para realizar actividades normales
70
Es capaz de cuidar de si mismo, pero no es capaz de hacer
sus actividades normales o trabajo activo
60
Es capaz de cuidar de si mismo, pero requiere ayuda
ocasional
50
Requiere cuidados médicos y mucha ayuda para el cuidado
de si mismo
40
Está incapacitado y requiere ayuda y cuidados especiales
30
Está severamente incapacitado y está indicada
la hospitalización. No hay riesgo de muerte inminente
20
Está muy enfermo y precisa hospitalización y respiración
asistida
10
Está moribundo con evolución del proceso rápidamente fatal
0
Muerte
limitarse a leucopenia y trombopenia que
habitualmente se recuperan espontáneamente. Esta
mielosupresión no es clínicamente importante si se
cumplen los criterios de inclusión para recibir el
tratamiento y raramente requiere una transfusión
sanguínea.
En aproximadamente un 10-20 % de los casos
aparece una exacerbación del dolor en los 2 a 4 días
después de recibir el tratamiento (fenómeno de la
llamarada). Este incremento del dolor es transitorio y,
Punto clave 6
El principal efecto secundario es la toxicidad
hematológica, con aparición de leucopenia y trombopenia
que habitualmente se recuperan espontáneamente.
1. Capacidad funcional, utilizando la escala de
Karnofsky (tabla 2).
2. Grado de dolor, que se define como
Severidad × Frecuencia.
Severidad: se recomienda utilizar una escala analógica de dolor, en la que el paciente señala, en una recta
de diez cm de longitud, en que punto situaría su nivel
de dolor, siendo el 0 la ausencia de dolor y los 10 cm el
máximo dolor. Así la severidad puede ser:
1. Leve (entre 0-4 cm de la escala analógica)
2. Moderada (de 4,1 a 7,5 cm)
3. Severa (superior a 7,5 cm)
Frecuencia: puede tener tres grados
1. Ocasional
2. Intermitente
3. Constante
Por lo tanto, la puntuación final del grado de dolor
podrá oscilar entre 1 y 9 puntos.
3. Grado de analgesia, que se puede valorar
mediante la escala validada del Grupo de Urología de la
Organización Europea para la Investigación y el
Tratamiento del Cáncer (EORTC, protocolo 30921) y
que consta de 5 grados:
Grado 0: El paciente no requiere ningún tipo de
analgesia
Grado 1: Analgésicos no opiáceos de forma
ocasional
Grado 2: Analgésicos no opiáceos de forma regular
Grado 3: Analgésicos opiáceos de forma ocasional
Grado 4: Analgésicos opiáceos de forma regular
además, suele ser predictor de que se producirá una
buena respuesta al tratamiento35.
En las tablas 3 y 4 se resumen la valoración del grado
de dolor y analgesia.
Los criterios de respuesta son:
VALORACIÓN DE LA RESPUESTA
1. BUENA RESPUESTA si se produce a + [b o c],
teniendo en cuenta que:
No existe unanimidad en los criterios que hay que
seguir para valorar la respuesta al tratamiento y cada
centro aplica los que considera más oportunos.
A continuación se describen de forma detallada los
81
a) Aumento del índice de Karnofsky.
b) Disminución del grado de dolor igual o superior a
4 puntos.
Rev. Esp. Med. Nuclear, 2003;22(6):429-38
433
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 17/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Pons F, et al. Tratamiento paliativo del dolor óseo metastásico
c) Disminución del grado de analgesia, de forma
que la dosis total diaria de analgésicos se reduzca al
menos un 25 % en relación a la dosis pretratamiento.
2. RESPUESTA PARCIAL si se produce a + [b o
c], teniendo en cuenta que:
a) Aumento del índice de Karnofsky.
b) Disminución del grado de dolor en 2-3 puntos.
c) Sin cambios en el grado de analgesia o cambios
de la dosis de analgésicos inferiores a los del apartado
1c.
3. NO RESPUESTA si ocurre que:
a) No hay variación o empeora el índice de
Karnofsky.
b) El grado de dolor o el grado de analgesia no
disminuyen o empeoran.
EFICACIA
La eficacia del tratamiento para la paliación del
dolor, bien sea porque se consigue una respuesta
completa o parcial, es variable y oscila entre un 60 % y
un 90 % de los pacientes, según las series
estudiadas13,16,26,37. En un 30 % de los casos que
responden, el dolor desaparece. El porcentaje de
pacientes que responden al tratamiento es similar para
el 153Sm, 186Re y 89Sr33. Este efecto terapéutico permite
reducir la dosis de analgésicos y mejora la calidad de
vida del paciente.
La disminución del dolor empieza en algunos casos
durante los primeros días después de la administración
de la dosis pero, en ocasiones, el efecto terapéutico no
se inicia hasta la segunda o tercera semana.
Dependiendo del radiofármaco utilizado, la duración
del efecto terapéutico puede ser variable, pero la media
de tiempo es de varios meses. En general, y por sus
características físicas, el 153Sm suele tener un efecto
terapéutico más rápido, mientras que la duración del
efecto suele ser más prolongada con el 89Sr. Estas
diferencias van a influir en la selección del
Tabla 3
VALORACIÓN DEL GRADO DE DOLOR
Severidad
1. Leve
2. Moderado
3. Severo
Frecuencia
1. Ocasional
2. Intermitente
3. Constante
Puntuación final = Severidad × Frecuencia.
Tabla 4
VALORACIÓN DEL GRADO DE ANALGESIA
Puntuación
Ingesta de analgésicos
0
No analgesia
1
Analgésicos no opiáceos de forma ocasional
2
Analgésicos no opiáceos de forma regular
3
Analgésicos opiáceos de forma ocasional
4
Analgésicos opiáceos de forma regular
radiofármaco óptimo para cada caso individual, que
dependerá del tipo de neoplasia, la severidad de los
síntomas, la capacidad funcional y la esperanza de vida
en el momento en que se realice el tratamiento.
En ocasiones, la situación clínica de los pacientes
no es la más adecuada para conseguir el mayor efecto
terapéutico. En general, la respuesta es peor y hay una
mayor toxicidad hematológica en pacientes en fases
muy avanzadas de la enfermedad. Aquellos pacientes
en fases iniciales de enfermedad ósea metastásica, con
dolor moderado y con un estado funcional poco
afectado, van a ser los que con mayor probabilidad
respondan al tratamiento, con mejor respuesta y mayor
duración del efecto terapéutico38. En una encuesta
realizada a cien especialistas en oncología médica,
éstos contestaron que preferían administrar opiáceos en
vez de radiofármacos y que consideraban que estos
últimos estaban más indicados en los casos de
enfermedad muy avanzada y diseminada39. En
Punto clave 8
La duración del efecto analgésico es variable y depende
de la situación clínica del paciente y del radiofármaco
utilizado. La duración media es de varios meses.
consecuencia, esta opción paliativa se utiliza en muchos
casos en condiciones clínicas que no son las óptimas.
Punto clave 7
La disminución del dolor empieza a los pocos días o a
las 2 o 3 semanas después de la administración de la
dosis, dependiendo del radiofármaco utilizado.
434
Rev. Esp. Med. Nuclear, 2003;22(6):429-38
82
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 17/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Pons F, et al. Tratamiento paliativo del dolor óseo metastásico
RETRATAMIENTO
Aunque las referencias bibliográficas relativas al
retratamiento son escasas, ésta es una alternativa segura
y eficaz siempre que se cumplan nuevamente los
criterios de inclusión y se haya recuperado la función
hematológica. En el caso del 89Sr se recomienda esperar
3 meses después de la última inyección y para el 153Sm
un período de 2 meses. Las administraciones repetidas
no están indicadas en aquellos pacientes que no han
presentado respuesta a una dosis anterior.
En nuestra experiencia, en pacientes con cáncer de
próstata que presentaron una respuesta buena o parcial
después de una primera dosis con 89Sr, la eficacia del
tratamiento tras la segunda dosis fue similar a la
obtenida después de la primera dosis. No hubo
diferencias significativas en el tipo de respuesta, pero la
duración del efecto terapéutico fue menor después de la
primera dosis, lo que atribuimos a un empeoramiento
Punto clave 9
Puede repetirse el tratamiento, siempre que la primera
dosis haya obtenido una respuesta satisfactoria en el
control del dolor y se haya recuperado la función
hematológica.
del Karnofsky, puesto que la enfermedad estaba más
avanzada40. Sin embargo, algunos autores han descrito
mejores resultados después de administrar una segunda
dosis41.
COSTES
La terapéutica con los citados radiofármacos
pretende paliar el dolor, mejorar la calidad de vida del
paciente y reducir la dependencia de analgésicos de tipo
opiáceo, sin que ello suponga un incremento de los
costes del tratamiento. Aunque en ocasiones se ha
argumentado que su coste es elevado, diferentes
trabajos han demostrado que se trata de una alternativa
terapéutica coste-efectiva42,43. Esta disminución en los
Punto clave 10
Diferentes estudios han demostrado que el tratamiento
del dolor óseo metastásico con radiofármacos se trata de
una alternativa coste-efectiva.
83
costes de tratamiento se debe a una disminución tanto
de los costes directos (analgésicos, terapéutica
hormonal, radioterapia externa) como indirectos
(visitas en consultas externas, hospitalización,
exploraciones complementarias).
APLICACIONES FUTURAS
Se ha sugerido que, además de paliar el dolor, esta
terapia metabólica podría disminuir los niveles
sanguíneos de los marcadores tumorales y enlentecer la
progresión de la enfermedad metastásica38. Se han
obtenido resultados prometedores utilizando estos
radiofármacos combinados con radioterapia o
quimioterapia, con lo que se consigue un mayor efecto
terapéutico. También se ha sugerido que la quimioterapia utilizada conjuntamente con la terapia con
radionúclidos podría ofrecer, además de paliación del
dolor, una mejoría en la supervivencia de los
pacientes44. Otras posibilidades futuras incluyen la
aplicación del tratamiento con radiofármacos en fases
precoces de la enfermedad en pacientes con alto riesgo
de desarrollar metástasis óseas para prevenir su
aparición45. De todas formas, se precisan más estudios
que confirmen que esta terapia puede dar lugar a una
mayor supervivencia.
Aunque el tratamiento paliativo del dolor óseo
metastásico con radiofármacos se inició hace ya más de
medio siglo, su utilización en la práctica asistencial no
ha sido la que cabría esperar, teniendo en cuenta los
beneficios que reporta y los mínimos efectos
secundarios que ocasiona. Una encuesta realizada
recientemente entre los centros de Medicina Nuclear de
España, a la que respondieron 19 servicios, recogió la
experiencia en 720 pacientes tratados. Un 79 % de los
pacientes presentaron una respuesta buena o parcial al
tratamiento y aparecieron efectos secundarios sólo en
un 2 % de los casos.
Parece evidente que el tratamiento del dolor óseo
metastásico con radiofármacos está infrautilizado46. Los
especialistas en Medicina Nuclear debemos dar a
conocer las ventajas de esta terapia y aplicarla a
aquellos pacientes que más puedan beneficiarse de ella.
Es posible que en un futuro próximo se desarrollen
estrategias que mejoren su efectividad, quizás
combinándola con otras modalidades analgésicas. Lo
más importante es que, en cualquier caso, se pueda
mejorar la calidad de vida del paciente oncológico.
Rev. Esp. Med. Nuclear, 2003;22(6):429-38
435
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 17/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Pons F, et al. Tratamiento paliativo del dolor óseo metastásico
BIBLIOGRAFÍA
1. Nielsen OS, Munro AJ, Tannock IF. Bone metastases:
Pathophysiology and management policy. J Clin Oncol
1991;9:509-24.
2. Campa JA, Payne R. The management of intractable bone pain: A
clinician’s perspective. Semin Nucl Med 1992;22:3-10.
3. Janjan NA. Radiation for bone metastases. Conventional
techniques and the role of systemic radiopharmaceuticals. Cancer
1997;80:1628-45.
4. McEwan AJB. Unsealed source therapy of painful bone
metastases: An update. Semin Nucl Med 1997;27:165-82.
5. Friedell HL, Storaasly JP. The use of radioactive phosphorus in
the treatment of carcinoma of the breast with widespread
metastases to the bone. Am J Roentgenol Rad Ther
1950;64:559-75.
6. Silberstein
EB,
Elgazzar
AH,
Kapilivsky
A.
Phosphorus-32 radiopharmaceuticals for the treatment of painful
osseous metastasis. Sem Nucl Med 1992;22:17-27.
7. Silberstein EB. The treatment of painful osseous metastases with
phosphorus-32 labeled phosphates. Semin Oncol 1993 (suppl
2);20:10-21.
8. Blake GM, Zivanovic MA, McEwan AJ, Ackery DM. Sr-89
therapy: Strontium kinetics in disseminated carcinoma of the
prostate. Eur J Nucl Med 1986;12:447-54.
9. Serafini AN. Current status of bone pain palliation with systemic
radioisotopes. In: Freeman LM, ed. Nuclear Medicine Annual
2002. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2002;2 53-74.
10. Buchali K, Correns HJ, Shuerer M, Schnorr D, Lips H, Sydow K.
Results of a double blind study of 89-Strontium therapy of skeletal
metastases of prostatic carcinoma. Eur J Nucl Med
1988;14:349-51.
11. Silberstein EB, Williams C. Strontium-89 therapy for the pain of
osseous metastases. J Nucl Med 1989;26:345-8.
12. Laing AH, Ackery DM, Bayley RJ, Buchanan RB, Lewington VJ,
McEwan AJB, et al. Strontium-89 chloride for pain palliation in
prostatic skeletal malignancy. Br J Radiol 1991;64:816-22.
13. Robinson RG, Preston DF, Schiefelbein M, Baxter KG.
Strontium-89 therapy for the palliation of pain due to osseous
metastases. JAMA 1995;274:420-4.
14. Lewington VJ, McEwan AJ, Ackery DM, Bayly RJ, Keeling DH,
Macleod PM, et al. A prospective randomized double blind
crossover study to examine the efficacy of strontium-89 in pain
palliation in patients with advanced prostate cancer metastatic to
bone. Eur J Cancer 1991;27:954-8.
15. Haesner M, Buchali K, Pink V, Lips H. The efficacy of therapy
using 89Sr-strontium chloride in 200 patients with bone metastases
of a prostatic cancer. Nuklearmedizin 1992;31:48-52.
16. Pons F, Herranz R, García A, Vidal-Sicart S, Conill C, Grau JJ, et
al. Strontium-89 for palliation of pain from bone metastases in
patients with prostate and breast cancer. Eur J Nucl Med 1997;
24:1210-4.
17. Singh A, Holmes RA, Farhangi M, Volkert WA, Williams A,
Stringham LM, et al. Human pharmacokinetics of samarium-153 EDTMP in metastatic cancer. J Nucl Med 1989;30: 1814-8.
18. Eary JF, Collins C, Stabin M, Vernon C, Petersdorf S, Baker M, et
al. Samarium 153-Sm-EDTMP biodistribution and dosimetry
estimation. J Nucl Med 1993;343:1031-6.
19. Goeckeler WF, Edwards B, Volkert WA, Holmes RA, Simon J,
Wilson D. Skeletal localization of samarium-153 chelates:
Potential therapeutic bone agents. J Nucl Med 1987;28: 495-504.
20. Collins C, Eary JF, Donaldson G, Vernon C, Bush EN, Petersdorf
S, et al. Samarium-153-EDTMP in bone metastases of hormone
436
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
refractory prostate carcinoma: A phase I/II trial. J Nucl Med
1993;34:1839-44.
Turner JH, Claringbold PG. A phase II study of treatment of
painful multifocal skeletal metastases with single and repeated
dose samarium-153 ethylenediaminetetramethylene phosphonate.
Eur J Cancer 1991;27:1084-6.
Serafini AN. Systemic metabolic radiotherapy with
samarium-153-EDTMP for the treatment of painful bone
metastases. Q J Nucl Med 2001;45:91-9.
Serafini AN. Samarium Sm-153 lexidronam for the palliation of
bone pain associated with metastases. Cancer 2000;88
(12 Suppl):2934-9.
Serafini AN, Houston SJ, Resche I, Quick DP, Grund FM, Ell PJ,
et al. Palliation of pain associated with metastatic bone cancer
using
samarium-153
lexidronam:
A
double-blind
placebo-controlled clinical trial. J Clin Oncol 1998;16:1574-81.
Tian JH, Zhang JM, Hou QT, Oyang QH, Wang JM, Luan ZS, et
al. Multicentre trial on the efficacy and toxicity of single-dose
samarium-153 ethylene diamine tetramethylene phosphonate as a
palliative treatment for painful skeletal metastases in China. Eur J
Nucl Med 1999;26:2-7.
Resche I, Chatal JF, Pecking A, Ell P, Duchesne G, Rubens R, et al.
A dose-controlled study of 153Sm-ethylenediaminetetramethylenephosphonate (EDTMP) in the treatment of patients with
painful bone metastases. Eur J Cancer 1997;33: 1583-91.
Maxon HR 3rd, Schroder LE, Thomas SR, Hertzberg VS, Deutsch
EA, Scher HI, et al. Rhenium-186(Sn)HEDP for treatment of
painful osseous metastases: Initial clinical experience in 20 patients
with hormone-resistant prostate cancer. Radiology
1990;176:155-9.
Maxon HR 3rd, Schroder LE, Hertzberg VS, Thomas SR, Englaro
EE, Samaratunga R, et al. Rhenium-186(Sn)HEDP for treatment of
painful osseous metastasis: Results of a double blind crossover
comparison with placebo. J Nucl Med 1991;32: 1877-81.
Han SH, Zonnenberg BA, De Klerk JMH, Quirijnen JM, Van Het
Schip AD, Van Dijk A, et al. 186-Re-etidronate in breast cancer
patients with metastatic bone pain. J Nucl Med 1999; 40:639-42.
Han SH, De Klerk JM, Zonnenberg BA, Tan S, Van Rijk PP.
186-Re-etidronate. Efficacy of palliative radionuclide therapy for
painful bone metastases. Q J Nucl Med 2001;45:84-90.
Srivastava SC, Atkins HL, Krishnamurthy GT, Zanzi I, Silberstein
EB, Meinkin G, et al. Treatment of metastatic bone pain with
tin-117m stannic diethylenetriaminepentaacetic acid: a phase I/II
clinical study. Clin Cancer Res 1998;4:61-8.
Swailem FM, Krishnamurthy GT, Srivastava SC, Aguirre ML,
Ellerson DL, Wals TK, et al. In-vivo tissue uptake and retention of
Sn-117m (4 +) DTPA in a human subject with metastatic bone pain
and in normal mice. Nucl Med Biol 1998;25: 279-87.
Lewington VJ. A practical guide to targeted therapy for bone pain
palliation. Nucl Med Commun 2002;23:833-6.
Silberstein EB, Taylor AT. EANM Procedure guidelines for
treatment of refractory metastatic bone pain. Eur J Nucl Med
2003;30:BP7-BP11.
Serafini A. Therapy of metastatic bone pain. J Nucl Med 2001;
42:895-906.
Societat Catalana de Medicina Nuclear. Tractament del dolor ossi
metastàsic amb estronci-89. Barcelona: SCMN; 1999.
Piffanelli A, Dafermou A, Giganti M, Colamussi P, Pizzocaro C,
Bestagno M. Radionuclide therapy for painful bone metastases. An
Italian multicentre observational study. Writing Committee of an
Ad Hoc study group. Q J Nucl Med 2001;45: 100-7.
Sciuto R, Tofani A, Festa A, Giannarelli D, Pasqualoni R, Maini
CL. Short- and long-term effects of 186Re-1, 1-hydroxyethylidene
Rev. Esp. Med. Nuclear, 2003;22(6):429-38
84
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 17/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Pons F, et al. Tratamiento paliativo del dolor óseo metastásico
39.
40.
41.
42.
85
diphosphonate in the treatment of painful bone metastases. J Nucl
Med 2000;41:647-54.
Papatheofanis FJ. Variation in oncologic opinion regarding
management of metastatic bone pain with systemic radionuclide
therapy. J Nucl Med 1999;40:1420-3.
Fuster D, Herranz R, Alcover J, Mateos JJ, Vidal-Sicart S, Pons F.
Tratamiento del dolor óseo metastásico con dosis repetidas de
estroncio-89 en pacientes con neoplasia de próstata. Rev Esp Med
Nucl 2000;19:270-4.
Kasalicky J, Krajská V. The effect of repeated strontium-89 chloride therapy on bone pain palliation in patients with
skeletal cancer metastases. Eur J Nucl Med 1998;24:1362-7.
McEwan AJB, Amyotte GA, McGowan DG, MacGillivray JA,
Porter AT. A retrospective analysis of the cost effectiveness of
treatment with Metastron (89Sr-chloride) in patients with prostate
cancer metastatic to bone. Nucl Med Commun 1994;15: 499-504.
43. Malmberg I, Persson U, Ask A, Tennvall J, Abrahamsson PA.
Painful bone metastases in hormone-refractory prostate cancer:
Economic costs of Strontium-89 and/or external radiotherapy.
Urology 1997;50:747-53.
44. Tu SM, Millikan RE, Mengistu B, Delpassand ES, Amato RJ,
Pagliaro LC, et al. Bone-targeted therapy for advanced
androgen-independent carcinoma of the prostate: a randomised
phase II trial. Lancet 2001;357:336-41.
45. McCready VR, O’Sullivan JM. Future directions for unsealed
source radionuclide therapy for bone metastases. Eur J Nucl Med
2002;29:1271-5.
46. Pons F, Fuster D. Under-utilization of radionuclide therapy in
metastatic bone pain palliation. Nucl Med Commun 2002;23:
301-2.
Rev. Esp. Med. Nuclear, 2003;22(6):429-38
437
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 17/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Pons F, et al. Tratamiento paliativo del dolor óseo metastásico
APÉNDICE
TRATAMIENTO DEL DOLOR ÓSEO METASTÁSICO EXPERIENCIA ESPAÑOLA
Francesca Pons. Servicio de Medicina Nuclear, Hospital Clínic, Barcelona
Una encuesta a la que respondieron un total de 19 centros de Medicina Nuclear de toda España, analizó la experiencia en el
tratamiento del dolor óseo metastásico con Radiofármacos. El estudio pone de manifiesto importantes diferencias en cuanto al
número de pacientes tratados en cada centro, diferencias en la forma de valorar los resultados del tratamiento, así como las
dificultades derivadas de que, en muchos casos, la situación clínica de los pacientes no es la más adecuada para conseguir la máxima
eficacia terapéutica. Los resultados obtenidos permiten concluir que la Medicina Nuclear cuenta una modalidad de tratamiento con
una alta eficacia clínica y escasos efectos secundarios, aunque notablemente desconocida.
El objetivo de la encuesta se centró en analizar la experiencia del tratamiento paliativo del dolor óseo metastásico con
radiofármacos en España, por lo que fue enviada a todos los centros que tenían experiencia en esta modalidad terapéutica.
Contestaron al cuestionario un total de 19 servicios de Medicina Nuclear, que se detallan en la tabla 1. No se planteó el objetivo
de realizar un estudio comparativo de los dos radiofármacos registrados en la actualidad, Cloruro de 89Sr (Metastron) y
153Sm-EDTMP (Quadramet), puesto que las indicaciones clínicas no son las mismas y, además, su período de comercialización
difiere considerablemente (casi una década de diferencia entre ambos).
Los primeros tratamientos fueron realizados a principios de la década de los 90, utilizando 89Sr en pacientes con cáncer de
próstata. En la actualidad, de los 19 centros participantes, 9 tienen experiencia en la utilización de 89Sr, 2 con 153Sm y 8 con ambos
radiofármacos. El número total de pacientes tratados asciende a 720: 558 con cáncer de próstata, 136 con carcinoma de mama y
los 26 restantes con otros tipos de neoplasias. Con relación al número de casos por centro, 3 servicios han tratado menos de
10 pacientes, 3 entre 10-25 pacientes, 7 entre 25-50, 5 entre 50-75 y sólo un servicio tiene una experiencia superior a los
100 pacientes.
La valoración de la respuesta al tratamiento y el seguimiento de los pacientes la realizan de forma conjunta el especialista de
Medicina Nuclear y el clínico que remite al paciente en la mitad de los casos, aunque en 1 centro lo lleva a cabo el especialista en
Medicina Nuclear y en 9 centros el clínico de forma aislada. Existe una gran discrepancia en los parámetros que se utilizan para
valorar la respuesta al tratamiento. Aunque la mayoría de los servicios de Medicina Nuclear tienen en consideración variaciones en
el grado de dolor, la capacidad funcional y las modificaciones en la ingesta de analgésicos, las escalas de valoración no son siempre
las mismas y, en algunos centros, sólo tienen en cuenta uno o dos de estos parámetros.
Los resultados obtenidos, según la valoración que hace cada centro, muestran que en el 35 % de los casos (n = 252) la respuesta
al tratamiento fue buena, en 35 % (n = 254) parcial, en 19 % (n = 136) no hubo respuesta y en el 11 % restante (n = 78) se desconoce.
Estos casos en los que no se conoce la respuesta al tratamiento corresponden a pacientes tratados en centros en los que la valoración
la realiza el clínico sin contar con el médico nuclear, o casos en los que no ha transcurrido el tiempo suficiente después de la
administración de la dosis. Si se excluyen de la valoración éstos últimos, se obtiene que un 79 % (n = 506) de los pacientes
respondieron al tratamiento (con respuesta buena o parcial) y el 21 % restante (n = 136) no respondió.
Presentaron efectos secundarios 14 de los 720 pacientes tratados, lo que representa un 2 %. Éstos fueron 8 casos con aplasia
medular severa, 4 con trombopenia, 1 sangrado digestivo y una fractura en una lesión metastásica todavía en estudio.
Hay que destacar que 16 de los 19 centros opinan que la situación clínica de los pacientes que han sido tratados no es adecuada
para conseguir la máxima eficacia terapéutica, ya que éstos son remitidos en fases demasiado avanzadas de la enfermedad. Además,
todos los centros excepto uno consideran que la terapéutica del dolor óseo metastásico está infrautilizada, ya que el número de
pacientes debería ser superior, pero hay poco interés o desconocimiento por parte de los clínicos.
De los resultados de este estudio se puede concluir que la Medicina Nuclear dispone de una modalidad de tratamiento con una
alta eficacia terapéutica (79 % de los pacientes presentaron respuesta al tratamiento) y mínimos efectos secundarios (2 % de los
casos). Sin embargo, existe desconocimiento por parte de los clínicos de su eficacia, la cual disminuye en las fases demasiado
avanzadas de la enfermedad metastásica, momento en el cual nos son remitidos un elevado porcentaje de los pacientes.
Tabla 1
CENTROS DE MEDICINA NUCLEAR QUE PARTICIPARON EN EL ESTUDIO
Ciutat Sanitària i Universitària de Bellvitge
Ciutat Sanitària i Universitària Vall d’Hebron
Complejo Hospitalario Materno-Insular
Complejo Hospitalario Nuestra Señora de Alarcos
Fundación Jiménez Díaz
Hospital Clínic
Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
Hospital La Paz
Hospital Ramón y Cajal
438
Barcelona
Barcelona
Las Palmas
Ciudad Real
Madrid
Barcelona
Zaragoza
Barcelona
Madrid
Madrid
Hospital San Jaime, Torrevieja
Hospital Santiago Apóstol
Hospital Universitario Central de Asturias
Hospital Universitario de Canarias, La Laguna
Hospital Universitario Dr. Peset
Hospital Universitario Marqués de Valdecilla
Hospital Universitario Puerta del Mar
Hospital Universitario Virgen de las Nieves
Hospital Virgen de la Arrixaca, El Palmar
Rev. Esp. Med. Nuclear, 2003;22(6):429-38
Alicante
Vitoria
Oviedo
Tenerife
Valencia
Santander
Cádiz
Granada
Murcia
86