Lesión simúltanea del LCA y LCP. Reparación diferida

Mutua
Montañesa
Dr. Antonio Cruz Cámara
Hospital Mutua Montañesa
Santander
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La lesión combinada del LCA y LCP es una lesión
severa que puede resultar de un traumatismo de alta
o baja energía.

Se asocia en mayor o menor medida a la lesión de
uno o ambos complejos ligamentosos colaterales y
se puede considerar dentro del contexto de una
luxación.

De hecho, la incidencia de lesión en la arteria
poplítea ocurre con la misma frecuencia en lesiones
LCA/LCP que en el contexto de una luxación franca.
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•
•
Ortopédico inmovilización 6 semanas .
( Taylor y Cols 1971).
Quirúrgico agudo( 7-15 días ).
•
Quirúrgico diferido (3-6 semanas).
¡ RHB INTENSIVA !
•
QUIRÚRGICO URGENTE :( Abierta , irreductible , vascular)
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Operative versus nonoperative treatment of
knee dislocations: A meta-analysis.
Conclusiones: tratamiento quirúrgico consiguió
estadísticamente puntuaciones finales mas altas en
las escalas de Lysholm y en ROM comparados al
tratamiento conservador.
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
Comparison of Surgical Repair or
Reconstruction of the Cruciate Ligaments
versus Nonsurgical Treatment in Patients
with Traumatic Knee Dislocations.
Conclusión:
El tratamiento quirúrgico parece conseguir mejores
resultados que el tratamiento conservador.
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Decision Making in the Multiligament-Injured
Knee: An Evidence-Based Systematic Review.
Conclusiones:
El tratamiento quirúrgico mejoró los resultados
clínicos y funcionales comparados con el
tratamiento no quirúrgico.
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Estado vascular
Lesiones abiertas ó cerradas
Estabilidad de la reducción
Condiciones de la piel
Lesiones sistémicas múltiples
Otras lesiones ortopédicas
Otras lesiones articulares (meniscos,
cartílago, fracturas).
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¿REPARACIÓN
AGUDA O DIFERIDA?
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The Posterolateral Corner of the Knee. Repair
Versus Reconstruction

Conclusión: Resultados con reparación seguidos
por movilización temprana han sido
significativamente inferiores comparados con los
resultados de reconstrucción. Los autores ahora
utilizan la reconstrución mas que la reparación en
la mayoría de los pacientes con lesiones de la
esquina posterolateral por alta energía.
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Acute Repair of Posteromedial and
Posterolateral Corners in Multiligament Knee
Injury is Not Indicated.
12 pacientes
16 reparaciones agudas.
16 recontrucciones LCA/LCP en un segundo
tiempo.
44% de fracasos ( 5/11 CPL y 2/5 CPM)
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Decision Making in the Multiligament-Injured
Knee: An Evidence-Based Systematic Review.
Conclusiones:
Reparación de la esquina posterolateral produce
más altos índices de revisión comparados con la
reconstrucción.
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Repair Versus Reconstruction of the Fibular Collateral
Ligament and Posterolateral Corner in the MultiligamentInjured Knee .

Conclusión: Nuestra serie demostró índices estadísticamente
significativos más altos de fracaso para reparación comparados
con reconstrucción del LCL/CPL(Four of ten repairs of the fibular
collateral ligament and posterolateral corner and one of eighteen
reconstructions of the fibular collateral ligament and
posterolateral corner failed). Reconstrucción de las estructuras
del LCL/CPL es una opción más fiable que solo la reparación en
el contexto de lesiones multiligamentosas de rodilla.
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Prefered treatment approach
-En un tiempo.
-Reconstrucción artroscópica LCA/LCP.
-Reparación primaria ligamentos colaterales
asociada a aumentación ó reconstrucción con
aloinjertos.
-Dentro de las 2-4 semanas desde la lesión inicial.
-Algunas lesiones mediales pueden ser «braceables».
-No hubo diferencias entre el grupo agudo y diferido.
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Disponibilidad banco de tejidos no siempre
posible de urgencia.
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Reparación diferida favorece la cicatrización
capsular: condiciones favorables para una
adecuada reconstrucción artroscópica.
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Reconstrucción diferida >2-3 semanas conlleva
menor probabilidad de artrofibrosis.
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Lesiones del lado medial y lateral grado I-II curan
sin cirugía y también algunas de las lesiones del
lado medial grado III: son lesiones «braceables».

Requieren un tiempo de protección para una
adecuada cicatrización. La cirugía temprana
favorecería la probabilidad de artrofibrosis.
Grado I
Grado III
Grado II
M.L. Gross et al, Am J Sports Med,1992

Shelbourne KD et al.
Am J Knee Surg, 1999
# 40 rodillas
# estudio retrospectivo
# 23 lesiones aisladas
17 lesiones combinadas
 Seguimiento con RNMs
 37 continuidad del LCP
 25 morfología alterada
Incluso las roturas
completas pueden
curar con tto.
conservador
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Rotura completa del pivote central (LCA y LCP).
 Rotura del ligamento lateral inteno y complejo
posteromedial (CPM) grado III.
 Rotura del complejo posterolateral (CPL)
grado II.
 Rotura longitudinal periférica del menisco interno.
 Rotura compleja del menisco externo.
 Rotura completa del tendón rotuliano.
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Sagital
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+
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
Reparación quirúrgica del complejo postero-medial

Reparación del tendón rotuliano
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Si reconstrucción mejor que reparación.
Si ciertas lesiones ligamentosas son potencialmente
curables.
Si diferir la cirugía disminuye la incidencia de artrofibrosis.
Si diferir la cirugía favorece cicatrización capsular y técnica
artroscópica.
Si diferir la cirugía favorece la curación de las lesiones
cutáneas disminuyendo la incidencia de infección.
¿POR QUÉ CIRUGÍA AGUDA ANTES DE LAS
PRIMERAS SEMANAS?
2-3
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
Diferir la cirugía ligamentosa hasta que se den las
condicionas óptimas para la reconstrucción.
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Prefiero enfriar la rodilla para facilitar
cicatrización de lesiones potencialmente
curables y mejorar la recuperación de movilidad
y actividad muscular.
Mutua
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
Mi preferido es el tendón de Aquiles: resistente,
largo, grueso y fácil de pasar por los túneles. Util
para la reconstrucción de cualquier ligamento
(LCA, LCP, LCL y LCM).
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Técnica anatómica monofascicular (portal AM).
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Técnica anatómica (portal AL).
Portal trans-septal.
Monofascicular.
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Reconstrucción con aloinjerto de aquiles ó
tibial anterior del LCM y LOP + técnica de
Hugston para retensar cápsula
posteromedial.
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No siempre es necesario la reconstrucción de
todo el complejo: valorar individualmente
LLE/LPP/TP (exploración física, RNM y
artroscopia).
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Inmovilización en extensión y descarga hasta la
6ª semana. Protección con ortesis hasta la 12ª
semana.
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12 pacientes
Edad: 16 - 50 años (media: 29 a.)
Intervalo desde la lesión a la cirugía: 4 s. – 24 s.
(media: 8 semanas.).
12 LCA/LCP (5 CPM, 3CPL, 1 Tendón rotuliano).
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LCP: todos con Aquiles.
LCA: 8 H-T-H; 4 Aquiles.
CPL: todos con Aquiles.
CPM: 4 Aquiles; 3 Tibial anterior.
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Accidentes laborales: 3
Accidentes motocicleta (in itinere): 2
Accidentes deportivos: 6 (fútbol, atletismo,
esquí)
Accidente doméstico: 1
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Evaluación
ligamentosa
IKDC.
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5 definieron su rodilla con una función como
normal (A) y 6 cerca de la normalidad (B).
1 como anormal (C).
No hubo severamente anormales (D).
91% normal ó cerca de la normalidad
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Fallo en la marcha: todos en el grado I (no fallos
en actividades extremas) excepto uno en grado
III (fallos en actividades ligeras) que no cumplió
los tiempos de inmovilización.
91% no síntomas de fallos
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Todos en un grado A (menos de 3º de pérdida de
extensión y/o 5º de flexión) excepto 2 en un
grado B (menos de 5º de pérdida de extensión
y/o 15º de flexión).
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5 Grado A (normal).
5 Grado B (cerca de la normalidad).
1 Grado C (anormal).
1 Grado D (severamente anormal).
(Incumplimiento terapeútico con la
inmovilización postoperatoria).
83% normal ó cerca de la normalidad
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 3 Artrofibrosis (25%). Se resolvieron con
manipulación bajo anestesia , quedando 2 en un
grupo A y 1 en un grupo B.
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Individualizar el tratamiento según las circunstancias.
Si mejor reconstruir que reparar??, no hay prisa en la
cirugía. Preferible esperar a que se den las condiciones
óptimas.
Ciertas lesiones ligamentosas son potencialmente
curables.
Necesidad de reconstruir con aloinjertos. No siempre
disponibles en nuestro medio . Otra razón para diferir la
cirugía.
En el postoperatorio inicial es preferible ir lentos. La
artrofibrosis no es un problema.
Es difícil conseguir rodillas normales , pero sí se
consiguen rodillas estables.
Gracias