Quality Counts - Sonoma CARES 2016

Quality Counts - Sonoma CARES
2016-2017 EMPLOYMENT VERIFICATION
VERIFICACION DE EMPLEO 2016-2017
CARES Participant’s Last name/Apellido
CARES Participant’s First name/Nombre
Address/Dirección de correo
Apt #
City/Ciudad
MI/I.M.
Zip code/Código postal
The section below is to be completed by the Applicants’ EMPLOYER (Child Care Center [CCC] Director or Family Child Care [FCC]
Owner only). If the FCC Owner is the applicant, he/she may complete the section below himself/herself. If the CCC Director is the applicant,
he/she must have the center owner, board member, or accountant complete this form. Remember to submit this form with the rest of your
required documentation to Sonoma CARES no later than 4:30pm on June 10, 2017.
La sección a continuación, debe ser completada por el EMPLEADOR del Solicitante (Centro de Cuidado de Niños [CCC] Director o Dueño del Cuidado de
Niños en Casa de Familia [FCC], solamente). Si el Dueño del FCC, es el solicitante, él/ella deberá completar la forma el/ella mismo/a. Si el solicitante, es el
Director del CCC, él/ella deberá pedirle al dueño del centro, a un miembro de la junta directiva o al contador, que complete esta forma. Recuerde entregar
esta forma, a Sonoma CARES, con el resto de los documentos que se requieren, a más tardar, el 10 de Junio, 2017, a las 4:30pm.
Date participant began working at this CCC/FCC:
Mon/mes ____ Day/fecha ____Yr/año ____
EMPLOYMENT INFORMATION
EMPLOYMENT INFORMATION
Fecha en que el empleado empezó a trabajar en el CCC/FCC:
If no longer employed with this child care program, please indicate the date of
separation:
Does participant earn less than $60,000 a year?
FCC Owners must submit a copy of their Schedule C Profit & Loss page of their
most current year taxes as verification.
What is participant’s current job title?
¿Cuál es el título actual, en el trabajo, del participante?
_________________________________
Does participant work directly with children a minimum of 15 hours per week or
an average of 60 hours per month for substitute teachers?
 Yes/sí  No
Facility Type/Tipo de Local:
 Child Care Center (CCC)
Name of CCC or FCC/Nombre del CCC o FCC:
FACILITY INFORMATION
 Yes/sí  No
¿El participante gana menos de $60,000 al año? El dueño del FCC debe entregar la página C, del
estado de Ganancias & Pérdidas, de la declaración de impuestos más reciente, como verificación.
¿El participante, trabaja directamente, con niños, un mínimo de 15 horas por semana, o un promedio
de 60 horas por mes?
FACILITY INFORMATION
Mon/mes ____ Day/fecha ____Yr/año ____
Si ya no trabaja con este programa de cuidado infantil, por favor indique la fecha de separación:
 Family Child Care (FCC)
CCC or FCC Address/Direcciónon del CCC o FCC:
 At least 50% of the children are five years old or younger
Al menos el 50% de los niños, tienen cinco años de edad, o menores
Which description best applies to your

Center or After-School Program with a direct contract with the California Department of
licensed or license-exempt child care
Education for child care subsidy
program:
Qué descripción aplica mejor a su programa
con, o sin licencia, para cuidado de niños:
Centro o Programa para Después de la Escuela, con contrato directo con el Departamento de
Educación de California, para cuidado de niños subvencionado
 Family child care home contracted with RCCS or CFC Family Child Care Home Education
Network
EMPLOYER SIGNATURE
EMPLOYER SIGNATURE
Cuidado de Niños en Casa de Familia, con contrato RCCS o CFC Red de Cuidado y Educación
para Niños en Casa de Familia
I certify that the information provided is true and correct. I understand that providing inaccurate information will require the
return of all monies received with penalties, and the exclusion from the program in future years.
Yo certifico, que la información que he dado, es verdadera y correcta. Entiendo, que dar información incorrecta, requerirá que yo devuelva todo el
dinero que reciba, más penalidades y mi exclusión del programa en años futuros.
Job Title/Título en el trabajo:
Employer’s name: (Please Print)/Nombre del Empleador: (Por
Phone/Teléfono:
favor, escriba en letra de imprenta)
(
)
Signature/Firma:
Date/fecha:
QUALITY COUNTS - SONOMA CARES - CCPC • Sonoma County Office of Education
5340 Skylane Boulevard • Santa Rosa, CA 95403 - Phone: (707) 524-2639 / (707) 524-2658 • Fax: (707) 524-2666