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el Dolor Lumbar Crónico,
UN RETO
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Estrategias para abordar el dolor neuropático:
de la radiofrecuencia a la neuromodulación
María Teresa Bovaria Forner
Jefe de Sección de Anestesiología.
Responsable de la Unidad de Dolor.
Hospital de Intermutual de Levante. Valencia.
1. ¿Por qué hay diferencia entre la evidencia y la experiencia en la utilización de
corticoides?
La eficacia de los corticoides por vía epidural está demostrada para tratamiento del dolor radicular con una
evidencia moderada (Pain 2013). No obstante, la bibliografía aporta datos contradictorios: no parece claro
que el beneficio de los corticoides particulados (triamcinolona, betametasona) que son los habitualmente
utilizados sea mayor que el de los no particulados (dexametasona), incluso hay algún artículo que refiere
que la eficacia del anestésico local por vía epidural sólo, es comparable a la infiltración con anestésico local
+ corticoide. Como la evidencia se sustenta en publicaciones, es difícil demostrar una evidencia científica
alta. La experiencia de los terapeutas es que es eficaz y la primera medida intervencionista para el tratamiento del dolor radicular.
2. En dolor lumbar facetario, ¿radiofrecuencia convencional o pulsada?
Radiofrecuencia convencional. Se trata de realizar una neurolisis del ramo medial de raíz posterior de los
nervios espinales responsables de inervar la articulación facetaria afecta, por lo que hemos de utilizar calor.
Hay algún estudio obsevacional en las que utilizan radiofrecuencia pulsada, con resultados dispares.
3. ¿Se podría aplicar la radiofrecuencia en el síndrome de dolor regional complejo?
Sí, principalmente tiene 2 indicaciones: la radiofrecuencia pulsada de los nervios responsables de la inervación de el área de dolor y la radiofrecuencia convencional para la termocoagulación de los ganglios
simpáticos implicados.
4. ¿Infiltración epidural vía lumbar o caudal?
Lo que recomienda la ISIS es infiltrar lo más próximo al nivel de la lesión responsable del dolor radicular, por
lo que sería recomendable infiltrar por vía interlaminar o transforaminal lumbar. No obstante, en un artículo
de revisión de Manchikanti, otorga la misma eficacia a la infiltración caudal que a la interlaminar.
5. ¿Tiene sentido realizar RFs repetidas seriadas?
Si. La eficacia de la radiofrecuencia, tanto convencional como pulsada es limitada, por lo que se debe repetir
cuando haya desaparecido su efecto analgésico. Lógicamente, la radiofrecuencia convencional tiene un efecto más prolongado puesto que produce una termocoagulación del nervio o del ganglio.
6. ¿Cuándo se hace una RF GRD? ¿Haces también EE transforaminales?
Si. Debemos aprovechar el efecto analgésico que nos proporcionan ambas técnicas. Realizar una radiofrecuencia transforaminal sin infiltrar corticoides solo tendría sentido desde el punto de vista de investigación
científica.
7. ¿En qué momento estaría indicada la neuromodulación en el sd de dolor regional
complejo?
Cuando el dolor es intenso (superior a un 7/10 en la escala analógica visual) y no han sido eficaces el resto
de terapias (farmacoterapia, bloqueos simpáticos, nociceptivos, radiofrecuencia pulsada de nervios o convencional de ganglios, etc.).
8. Los corticoides, ¿sólo tienen indicación o evidencia en agudo o subagudo?
Habitualmente en el dolor radicular agudo, se utilizan los corticoides orales o intramusculares. Cuando el dolor dura
más de 2-3 meses, y no mejora con tratamiento conservador, están indicados los corticoides epidurales. En el caso
del dolor radicular crónico, nos podemos plantear su indicación en el caso de reagudizaciones de la clínica.
9. En el fail back síndrome ¿cuál por orden descendente es el tratamiento de elección?
En el caso del Failed Back Surgery Syndrom, el algoritmo terapéutico depende del origen del dolor. Si lo prevalente es el dolor radicular, el tratamiento de elección podría ser una epidurolisis con radiofrecuencia pulsada
del ganglio de la raíz dorsal. En el caso de que prevalezca la lumbalgia, deberíamos explorar si el origen es
discogénico de los discos adyacentes a la fijación, facetario o sacroilíaco. Quizá el orden normal fuera: infiltración epidural de corticoides, bloqueos facetarios y si son positivos hacer una denervación facetaria con
radiofrecuencia convencional, infiltración de sacroilíaca con anestésico local y corticoides y si es positivo,
denervación de la articulación sacroilíaca. Cuando estas medidas no son eficaces, y el dolor es intenso e
incapacitante, nos debemos plantear el implante de un electrodo de estimulación medular.
10. ¿Usan corticoides particulados? ¿En la infiltración epidural?
Si en la infiltración epidural lumbar y torácica, siempre que la realicemos con control radioscópico y con contraste en vivo (en un 8,9-21,3% de los casos en los que se aspira y no sale sangre, estamos en un vaso, por
lo que debemos constatar que el contraste se distribuye en el espacio epidural y no en torrente sanguíneo).
No se recomienda el uso de corticoides particulados a nivel epidural cervical.
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