Reclamaciones Disputa del Miembro/Proveedor del Mercado
Anuncio
Reclamaciones Disputa del Miembro/Proveedor del Mercado Nombre del Proveedor: Fecha: Número de Teléfono: Número de Fax: Nombre del Miembro: Fecha del Servicio: Identificación de Suscriptor: Proveedor Participante MDwise: Sí No Servicio(s) Reclamado(s): Describa la demanda disputada. La descripción debe incluir, pero no limitarse, a los siguientes puntos: razón dada para la negativa y declaración de posición que explique por qué esta demanda debe ser pagada. Favor de anexar una copia de la versión en borrador de la demanda, Explicación de Prestaciones y/o carta de negativa y cualquier documentación que crea pueda ser relevante para apoyar esta solicitud. Formulario Completado Por: Fecha: Favor de enviar el formulario completado a: MDwise Marketplace P.O. Box 441099 Indianapolis, IN 46244-1099 Attn: MDwise Grievance Coordinator
