Reclamaciones Disputa del Miembro/Proveedor del Mercado

 Reclamaciones Disputa del Miembro/Proveedor
del Mercado
Nombre del Proveedor:
Fecha:
Número de Teléfono:
Número de Fax:
Nombre del Miembro:
Fecha del Servicio:
Identificación de Suscriptor:
Proveedor Participante MDwise:
Sí
No
Servicio(s) Reclamado(s):
Describa la demanda disputada. La descripción debe incluir, pero no limitarse, a los siguientes puntos: razón
dada para la negativa y declaración de posición que explique por qué esta demanda debe ser pagada.
Favor de anexar una copia de la versión en borrador de la demanda, Explicación de Prestaciones y/o carta de
negativa y cualquier documentación que crea pueda ser relevante para apoyar esta solicitud.
Formulario Completado Por:
Fecha:
Favor de enviar el formulario
completado a:
MDwise Marketplace
P.O. Box 441099
Indianapolis, IN 46244-1099
Attn: MDwise Grievance Coordinator