el dolor, la persona con dolor, dolores crónicos más

1
EL DOLOR, LA PERSONA CON DOLOR, DOLORES CRÓNICOS
MÁS FRECUENTES EN ODONTOESTOMATOLOGIA Y SU
TRATAMIENTO CON FARMACOS E INFILTRACIONES CON
ANESTESICOS LOCALES.
Notas por Raúl Jiménez Gómez. 1
Profesor Facultad de Odontología. U. de Antioquia.
Temario.
1.- Embriología del sistema odontoestomatológico.
2.- Atención de la persona con dolor.
3.- Exploración clínica de la persona con dolor.
4.- Diagnósticos más comunes.
5.- Tratamiento.
1.- ATM y músculos.
2.- Neuritis.
3.- Dolor por amputación o deaferentación.
4.- Dolor crónico.
5.- Dolor crónico como referente o referido.
1.- EMBRIOLOGIA DEL SISTEMA ODONTOESTOMATOLOGICO.(1,12)
Conocer la filogenia y la embriología de los tejidos en donde la persona
experimenta dolor es fundamental. Si no, es difícil comprender porqué se
presentan ciertos dolores, en especial los que son de tipo referido.
Ectodermo:
A.- Epitelio Externo corporal:
Epitelio de revestimiento:
Epidermis (piel) y anexos: Pelos, uñas, glándulas
sudoríparas y sebáceas.
Epitelio de los órganos de los sentidos:
Cristalino, procesos ciliares e iris.
Oído externo y capa externa del tímpano.
Fosas nasales, senos paranasales, ( ¿? ver nota 7)epitelio olfatorio y
1
Quien escribe estas notas no es un experto en embriología, fisiología ni neuro-anatomía. Es un clínico que ha
tenido el privilegio de ayudar a personas con dolor oro-facial crónico y de haber tenido la oportunidad de
aprender sobre Medicina Alternativa. Todos los errores en este escrito deben atribuirse al autor y no a los
autores de la bibliografía consultada.
En ese escrito se mencionan ideas y opiniones que pueden ser nuevas para el lector. Por favor, debe tomarlas
como hipótesis, que el autor propone, para comprender mejor a las personas y con dolor.
1
2
N. Olfatorio.
Vesícula ótica: epitelios del oído interno.
Epitelios glandulares: Gl. Exocrinas: Gl. Salivares (Parótida y Gl. Salivares
Menores ).Glándulas lagrimales y mamarias. Glándulas
sebáceas orales (Fordyce).
Glándulas salivares menores superiores: ¿? Ver nota 1.
Glándulas endocrinas: Lóbulo anterior de la hipófisis.
Epitelio del canal anal: (epitelio proctodaeal)
Epitelio de la mucosa oral o estomodeo superficial:
Epitelio de revestimiento: Labios, carrillos.
Epitelio masticatorio: paladar duro y gingiva.
Epitelio de la mucosa oral superior: Ver nota 1.
Epitelio de unión en el fondo del surco gingival.
Epitelio especializado: Dorso de la lengua (¿?). Ver nota 2.
Epitelio masticatorio palatino de la premaxila: Zona del reflejo
trigémino-recurrencial, neuroectodermo ¿?. Ver nota 3.
Epitelio odontogénico: Órgano del esmalte, ameloblastos y esmalte.
Epitelio odontogénico con sus restos: Malassez y Serres.
Nota 1.- Aunque en los textos no se hace el énfasis adecuado, es lógico suponer
que las glándulas salivares menores superiores y la mucosa oral superior, se
originan en el ectodermo superficial, pero las glándulas salivares menores
inferiores, al estar relacionadas con la lengua, el piso de la boca y primer arco
branquial, deben considerarse originadas en el endodermo. Pues los autores
reconocen un origen endodérmico (aunque discutido?) para las gl. Submaxilares,
Sublinguales y las de Von Ebner linguales.
Nota 2.- Dentro de los epitelios de la mucosa oral originados en el ectodermo, se
coloca en los textos, el epitelio del dorso de la lengua, pero como es un epitelio
con capacidades de absorción, con corpúsculos gustativos, y relacionado con el
primer arco branquial debería considerarse como de origen endodérmico. (Ver
nota anterior).
Nota 3.- En la premaxila, en la mucosa palatina anterior, el epitelio tiene la
capacidad de percibir sonidos, es la llamada Zona del Reflejo TrigéminoRecurrencial. No parece lógico aceptar que tales células se originen del
ectodermo, es preferible pensar que tales células tienen origen en la cresta
neural o neuroectodermo.
B.- Tubo neural..
Sistema Nervioso Central.
Raíces de los nervios motores espinales.
Nervios motores craneanos.
Cuerda o medula espinal.
Lóbulo posterior de la Hipófisis o neurohipófisis.
2
3
Vesícula óptica: Retina (porción epitelial) y Nervio óptico.
C.- Cresta neural o neuroectodermo:
Ganglios y nervios sensitivos y sensoriales craneanos. V,VII,IX y X.
Ganglios de la raíz dorsal espinal: Raíces nervios sensoriales espinales.
Células medula adrenal, cel C.
tiroideas.
Ganglios simpáticos: cervicales
superior,
medio e inferior o estrellado y
cadena prevertebral u paravertebral
( cresta neural del tronco)
Ganglios parasimpáticos: ciliar,
etmoidal,
esfenopalatino, submandibular y
entérico.
Melanocitos.
Células de Schwann de todos los nervios mielínicos.
Algunas células meníngeas y de la glía.
Ectomesénquima cefálico:
Esqueleto facial: Dermis facial y huesos membranosos.
Cartílagos craneanos y branquiales.
Tejido conectivo cefálico.
Papila dental y pulpa dental. Odontoblastos y dentina.
Saco dental: Ligamento periodontal, hueso alveolar y cemento.
Músculos faciales, masticatorios y del cráneo: (??: ver nota 5)
Endotelio de las arterias del arco aórtico y el septum entre la aorta y la
arteria pulmonar.(1)
Nota 4.- Se originan, por lo tanto, en el Ectomesénquima cefálico, que es
derivado de la cresta neural los osteoblastos para los huesos membranosos, el
periostio (neuroperiostio), y el hueso alveolar (neurohueso). Tienen el mismo
origen los condroblastos para los huesos cartilaginosos de la base del cráneo y el
cartílago de Meckel.
Es la ATM ecto o endodérmica?: Como la mitad posterior del disco interarticular
de la ATM se origina en el blastema glenoideo, relacionado con el hueso temporal
escamoso, debería considerarse como más neural que la mitad anterior que se
origina en el blastema condilar, mandíbula y primer arco branquial, por lo tanto
con alguna influencia endodérmica(?).
Es importante insistir en el origen neuroectodérmico de todos los cartílagos y
huesos membranosos relacionados con los arcos branquiales como martillo,
yunque, estribo, proceso estiloides, hioides y clavícula.
Nota 5.- Aunque los músculos de la cabeza ( masticatorios, del piso de la boca,
oído y paladar blando y músculos faciales supraclaviculares. ) se consideran de
origen mesodérmico, hay que insistir en que no son somíticos (salvo los
3
4
linguales), son dérmicos, profundos, y relacionados con los arcos branquiales.
Como las estructuras relacionadas con los arcos branquiales se originan en la
cresta neural, sorprende que los autores no indiquen claramente que la
musculatura facial y craneal se origina en la cresta neural, o mejor, en el
ectomesénquima cefálico. Lo es tanto, que ejecuta acciones automáticas no
conscientes, reflejas, como la deglución, la masticación, el vómito, la respiración,
el habla, que indican unas funciones diferentes a la otra musculatura somítica.
Mesodermo:
Se consideran en el mesodermo: El de la noto corda, el intermedio, el lateral y
el dorsal o para-axial que origina las sclerotomas (esqueleto), las miotomas
(músculos) y las dermatomas (dermis).
Se considera aparte, dentro del mesodermo, el mesénquima de la cabeza que
es Ectomesénquima y por lo tanto íntimamente relacionado con la cresta neural.
Músculos faciales y del cráneo ¿?(ver nota 5)
Todos los músculos somíticos.
Los somites occipitales originan los músculos intrínsecos de la lengua.
Los huesos del cuerpo, excepto los del cráneo.
Esqueleto cartilaginoso y articulaciones del cuerpo y la dermis.
Tejido muscular liso, cardíaco y estriado del cuerpo.
Tejido sanguíneo: células de la sangre..
Sist. Cardiovascular, linfático y hematopoyético: Endotelios, ganglios linfáticos,
bazo.
Sistema urogenital, serosas, Corteza suprarrenal.
Endodermo:
Epitelios de revestimiento:
Raíz o base de la lengua., faringe y laringe.
Epitelio de la mucosa oral inferior: ¿? Ver nota 6.
Epitelios respiratorios de tráquea y bronquios, pulmones.
Epitelio nasal y de senos paranasales: ¿? Ver nota 7.
Epitelio del tracto digestivo.
Epitelios de vejiga, uretra y vagina.
Bolsas faríngeas:
I: Oido medio y trompa de Eustaquio.
II: Recesos tonsilares.
III: Timo primitivo, paratiroides y cuerpos pos-branquiales.
IV: paratiroides.
Epitelios glandulares: Exocrinas: Glándula salivar submaxilar y sublingual, y
las linguales de Von Ebner.
4
5
Gl. Salivares menores inferiores: Ver nota
8.
Próstata.
Endocrinas: Paratiroides.Tiroides.
Mixtas: Hígado, páncreas.
Nota No. 6. El epitelio que recubre la mucosa oral inferior, es decir, del piso de la
boca, vientre de lengua y dorso de lengua, deberían considerarse como de origen
endodérmico, incluso los dientes antero inferiores, con sus mucosas vecinas(¡!).
Tienen íntima relación con el primer arco branquial; en la mucosa del piso de la
boca y en el dorso de la lengua se realiza la indudable absorción de alimentos,
enjuagues o medicamentos, indicando su naturaleza similar al epitelio de
absorción intestinal; además, se han descrito en la literatura quistes en el piso de
la boca con epitelio gástrico e intestinal. Todo esto nos lleva a pensar que la
mucosa oral inferior es de origen endodérmico, pues se comporta como tal. En
cambio la mucosa oral superior es ectodérmica.
Nota 7.- Si el epitelio respiratorio de tráquea y bronquios es endodérmico, si el
epitelio respiratorio del oído medio y la trompa de Eustaquio es endodérmico y el
de los recesos tonsilares, también es endodérmico, porqué el epitelio nasal y de
los senos paranasales, que es respiratorio y en la más estrecha vecindad con las
zonas descritas se lo clasifica como ectodérmico??. Parece lógico pensar que es
de naturaleza endodérmica, lo que tiene más relación con su función de
absorción, no sólo de moléculas en el olfato, sino de otras substancias, indicando
su naturaleza similar al tracto intestinal y al piso de la boca.
Nota No. 8.- Si se acepta que la glándula salivar submaxilar, la sublingual y las
linguales de Von Ebner, son de origen endodérmico y surgiendo éstas de una
invaginación del epitelio bucal, porqué no se agrega que las glándulas salivares
menores inferiores, también, son endodérmicas??. Parece razonable pensar así.
2.- ATENCION DEL LA PERSONA CON DOLOR.
Escucharlo. Dejarlo hablar.
Preguntar para cualificar lo que dice, no imponer.
En lo posible debe salir de la cita sin dolor.
Qué le duele y donde le duele .
Cómo le duele. Qué lo mejora y empeora.
Qué le han dicho sobre su problema.
Qué y donde: Bien localizado, mal localizado.
Cómo le duele:
Sitio que lo dispara: tipo neuralgia , dolor miofascial, o deaf.
5
6
Jalón. Corrientazo eléctrico = tipo neuralgia. o deaf.
Ardor, quemadura, calor, = tipo neurítico o deaf.
Malestar, cansancio = deaferentación.
Pulsátil: vascular pulpar o vascular.
Además de dolor: paresia, parestesia, sintomas neurovegetativos: Neuritis.
Qué lo mejora: frío, calor, reposo, analgésicos periféricos, antiinflamat.
Qué lo empeora: movimiento, tacto, frío, calor, estrés.
3.- EXPLORACION CLINICA: QUE EXAMINAR.
1.- Piel de la cara: Tacto, punción, pincel, explorador.
Supraclavicular. Motilidad, sudoración, palidez, edema.
2.- A.T.M. Palpación Lateral y posterior: boca cerrada, en mov. de cierre.
Palpación del periostio condilar en apertura media. 25 mm.
RMD: resonancia magnética digital para saber donde está el disco.
Si se practica de rutina una atenta palpación de la ATM es posible
determinar donde está el disco y hacia donde se desplaza: hacia
dentro, hacia afuera, adelante o atrás.
3.- Músculos masticatorios:, dolor, puntos gatillos.
temporal, masetero, pt. Interno, digastrico anterior, pt. externo.
4.- Músculos del cuello:
ECM, trapecio,elevador de la escápula, post del cuello y hombro.
5.- Tendones musculares:
Ins apof coronoides del temporal.
Ins. del masetero.
Ins en ang. Mand. Del pt interno.
Ins mastoidea, clavicular y external del ECM.
Proceso estiloides del temporal : lig, estilomandibular.
6.- Ganglios linfáticos del cuello. Tamaño, dolor.
Ganglio simpático cervical inferior: ganglio estrellado !!!
7.- Pabellón auricular. Halar, para otitis externa: martillo !
8.- Sitios reflejos de senos paranasales.
9.- Arteria temporal superficial.
10.- Gl salivares: permeabilidad, dolor.
11.- V par: ramas terminales I,II y III.
12.- Mucosa oral: zonas enrojecidas, despulidas, pálidas, o lesiones.
13.- Periostio: Palpar zona apical de todos los dientes o En la zona.
Linea oblicua externa e interna, zona retromolar, paladar.
14.- Periodonto: sondaje periodontal.
Ojo con compromisos de furca.
Pericoronitis
6
7
PPI: palpacion papilar instrumentada.
15.- DIENTE:
Percusión vertical y horizontal.
Presión.
Calor y frío.
Tocar zonas con dentina expuesta.
Tocar y soplar con aire en cuellos: ojo blanqueamientos.
En todo dolor dental: con lupa buscar posibles fracturas en la corona en el
borde de obturaciones.
Con explorador, Rx, sonda: posibles estallidos radiculares.
16.- Obturaciones
fracturas de amalgamas.
Resinas. Dolorosas luego de su colocación ??.
Medir el electrogalvanismo.
17.- Oclusión.
Prematuros y deaferentación oclusal.
Prematuros por sobreerupción debida a inflamación apical.
Perdida de tejido duro por parafunción.
Buscar las guías activas.
18.- Rx panorámica.
Apices.
Restauraciones.
Caries, fracturas etc....
4.- DIAGNOSTICOS MAS COMUNES.
1.- DOLOR DE LA ATM:
De la cápsula, del periostio = es dolor miofascial. Estas son las
denominadas tendinitis, sinovitis, disquitis, retrodisquitis por otros.
Dolor tipo espasmo en músculos, o neuromúsculos.
Dolor tipo miofascial en músculos, o neuromiofascias. Esta es la
llamada miositis en muchas publicaciones.
Dolor miofascial de tipo tendinoso, o neurotendones. Esta es la
denominada tendinitis en muchos artículos publicados.
Luego de la caries dental y la enfermedad periodontal, los trastornos más
frecuentes en el sistema odonto-estomatológico son los de la ATM. Lo que se
enseña y se aprende no siempre está de acuerdo con esta realidad
epidemiológica.
7
8
2.- NEURITIS.
Dolor pulpar tipo neurítico
Neuritis del n. maxilar superior.
Neuritis del n. mandibular.
Neuritis odontoblástica coronal localizada pos restauración.
Neuritis odontoblástica generalizada en bruxadores.
Neuritis odontoblástica en cuellos dentales: cuellos sensibles.
Neuritis odontoblástica durante el blanqueamiento dental.
Neuritis apical pos endodoncia.
Neuritis papilar gingival.
Neuritis de mucosa oral o lingual: estomatodinia, glosopirosis.
Neuritis asociada a otras enfermedades o tumores bucales.
3.- DOLOR O MALESTAR AGUDO O CRONICO LUEGO DE TRAUMAS O
AMPUTACIONES : DEAFERENTACION.
El gran simulador.
Deaferentación de tipo neurítico.
Deaferentación de tipo neurálgico.
Deaferentación de tipo vascular.
Sensaciones por deaferentación.
4.- DOLOR CRONICO OROFACIAL:
Dolor crónico con componente neurítico.
Dolor crónico del tipo miofascial: músculos, fascias, tendones, periostio,
piel, mucosas = puntos gatillos miofasciales.
Dolor crónico del tipo neuralgia del trigémino.
Dolor crónico del tipo vascular: cefalea trigémino-vascular.
5.- DOLOR CRONICO DEL SISTEMA ODONTO-ESTOMATOLOGICO COMO
REFERENTE O REFERIDO DEL SISTEMA ORGANICO GENERAL
Terapia Neural y Odontología neurofocal.
Existe la tendencia a pensar que los dolores que se presentan en la zona oral y
facial, son de la zona oral y facial, pero esto no siempre es cierto.
El sistema odonto-estomatológico, en particular los dientes, los labios, la lengua,
la ATM y muy probablemente el paladar y el piso de la boca tienen representación
del todo en la parte. En tales sitios se han encontrado las denominadas
somatotopías reflejas. Es decir, sitios privilegiados en donde la información del
todo está en la parte.
8
9
La comunicación del todo con la parte en la somatotopía tiene función en dos
sentidos: del todo a la parte en la zona somatotópica (la parte es, entonces,
referida) o de ésta hacia el todo (la parte es referente). Esto hace que el sistema
odonto-estomatológico pueda afectar el todo y viceversa. Es decir, un problema
en un diente (somatotopía), como por ejemplo una exodoncia previa, una
endodoncia, un perno, una corona, una malposición, puede afectar el sistema
orgánico. Por ejemplo una endodoncia con defectos técnicos en un segundo
molar inferior, puede relacionarse con una colitis. A la inversa, una colitis puede
ocasionar dolor dental, inexplicable, en un primer molar inferior que está
aparentemente sano u originar enfermedad periodontal o un absceso en ese sitio,
que se interpretan como sitio de drenaje de patología del colon.
Este es el gran descubrimiento que ha enfatizado la terapia neural alemana y
que luego elaboró el término odontología neurofocal. Los dientes como focos
referentes de patología a distancia o como referidos de patología general.
Los sitios en donde se maneja mal la información (campos interferentes) se
tratan en terapia neural, de preferencia, con infiltraciones de anestésicos locales
sin vasoconstrictores, tales como la lidocaína y la procaína.
Siempre que se utilicen infiltraciones de este tipo, se podría decir estamos
aplicando la terapia neural alemana, si se quiere dar crédito a los pioneros en
este campo. Ellos trataron el tema de los campos interferentes, además, el de las
miogelosas, o sitios de “empantanamiento” del colágeno en los músculos.
En la medicina norteamericana se hacen infiltraciones para el tratamiento de los
dolores por deaferentación y el dolor miofascial. Estas entidades son asimilables a
los campos interferentes dentales y a las miogelosas de la terapia neural.
5.- TRATAMIENTO.
1.- ATM Y MUSCULOS BRANQUIALES.
•
•
•
Dolor de cápsula o periostio: infiltrar con xilocaína 1% y luego procaína,
aspirando. Si el dolor es exactamente en el cóndilo mandibular, se debe tocar
el periostio con la aguja. Es un error pensar que se trata de sinovitis, o
disquitis.
dolor tipo espasmo: analgésico-relajante, calor, ejercicios.
dolor tipo miofascial2 agudo : infiltrar con procaína 1% los puntos gatillos, o
aplicar hielo húmedo en la zona y estirar el músculo o músculos afectados. Es
un error pensar que se trata de miositis.
2
El dolor miofascial (8) es un síndrome doloroso músculo-esquelético regional acompañado de puntos(s)
gatillos(s). Para su diagnóstico se deben cumplir cinco criterios mayores y por lo menos uno de 3 criterios
menores. Los mayores son: 1.- Queja dolorosa regional. 2.- Bandas palpables en músculos examinables. 3.Punto exquisitamente doloroso en la banda palpable. 4.- Queja dolorosa o sensaciones alteradas en la
distribución esperada del dolor referido del punto doloroso miofascial. 5.- Limitación de movimientos, en la
zona afectada. Los criterios menores son: 1.- Reproducción clínica de la queja dolorosa, o sensación alterada
cuando se presiona el punto doloroso. 2.- Respuesta de contracción en la banda palpable muscular al pinzar
transversalmente, o al insertar una aguja. 3.- Mejoría del dolor al estirar el músculo luego de infiltrar o aplicar
frío en el punto o puntos gatillo dolorosos miofasciales.
9
10
•
dolor tendinoso agudo : infiltrar y frío húmedo. Es un error pensar que se trata
de tendinitis.
Con el dolor miofascial existe un grave problema en medicina y odontología. Muy
pocos profesionales lo diagnostican e incluso se llega a afirmar en publicaciones
que es dudosa su existencia. Esto ha llevado a que no se enseñe en las
facultades, a que los profesionales no lo diagnostiquen y a un gran sufrimiento
por parte de los pacientes, a enormes gastos y a cronificación de su dolor,
cuando con medidas muy sencillas se podrían haber mejorado. Estas
afirmaciones son particularmente aplicables a muchos artículos y libros de texto
sobre trastornos de la ATM, que a veces, incluso, ni mencionan el tema.
El dolor miofascial, es probablemente, el trastorno más frecuente en la
población. Afecta con gran frecuencia los músculos del cuello, la nuca y los
masticatorios por lo que el odontólogo está en la obligación de conocerlo. Es , en
pocas palabras, el agotamiento muscular por el trabajo continuado y por muchos
años, con ciertos grupos musculares y por eso afecta a amas de casa,
secretarias, digitadoras de computador, odontólogos, taxistas etc..
No se debe confundir el dolor miofascial con fibromialgia3, ni con otros dolores
musculares o neurales.
Como los músculos afectados por dolor miofascial presentan puntos gatillo
primarios disparadores del dolor, se lo confunde fácilmente con una neuralgia del
trigémino. Por ello, muchas de las denominadas neuralgias del trigémino,
son dolores miofasciales mal diagnosticados.
2.- NEURITIS.(2)
Afirmación lógica: “ Si un dolor responde al tratamiento antineurítico es
que se trata de una neuritis”. !!.
La razón de colocar esta afirmación aquí, es porque con los pacientes que
sufren los dolores que se mencionarán a continuación, se cometen muchos
errores en odontología, por no aceptar o saber, que se trata de neuritis.
El dolor neurítico se ha denominado, también, neuralgia neurítica.
3
La fibromialgia (8) es un tipo de reumatismo articular que se caracteriza por dolor y limitación de
movimientos, difuso, del sistema osteo-esquelético, así como dolor a la palpación en sitios característicos,
llamados puntos dolorosos. Se trata de 9 puntos bilaterales, para un total de 18. Para hacer el diagnóstico de
fibromialgia se deben encontrar dolor por lo menos en 11 de los 18 puntos. Se sitúan en: 1.- La inserción de los
músculos occipitales. 2.- En la zona cervical, en la parte anterior de los espacios intervertebrales de C5-C7.
3.- El músculo trapecio, en la parte media de su borde superior. 4.- El músculo supraespinoso. 5.- La segunda
costilla, en la unión costo-condral. 6.- El epicóndilo lateral, del radio. 7.- En el glúteo, cuadrante superior
externo. 8.- Trocánter mayor del férmur. 9.- En la rodilla, en el cojín de grasa proximal medial a la línea de la
rodilla.
10
11
La neuritis se ha asociado a una inflamación o irritación de las fibras nerviosas,
debida a causas traumáticas, bacterianas, virales o tóxicas.
A veces, esto no es tan evidente. No se demuestra una inflamación previa, por
lo tanto, utilizamos el término desde un punto de vista amplio, es decir, para
indicar que las fibras nerviosas están excitadas, “irritadas”, como si la inflamación
las hubiera afectado. El término ”itis” se utiliza para designar inflamación. Quizás
sería mejor utilizar el término neuropatía no inflamatoria o inflamatoria, según lo
evidente del compromiso inflamatorio de las fibras nerviosas.
Como consecuencia, las fibras alteradas originan una característica sensación
de quemadura, calor, ardor y se trata de dolores bien localizados
( relacionados con la distribución anatómica del nervio afectado) y estimulantes.
Dependiendo de las fibras comprometidas se presentarán síntomas: sensitivos
(hiperestesia, hipoestesia, parestesia, disestesia e incluso anestesia); motores
(paresia, parálisis, tics, debilidad muscular, espasmos); sensoriales ( trastornos
del gusto, del olfato) o vegetativos, como palidez, sudoración, erección pilomotora
( “piel de gallina” o “piel de ganso” para otros), frío local, edema subjetivo ( el
paciente narra edema, pero no se lo observa).
El tratamiento de la neuritis implica, en la fase aguda, el uso de vitaminas
antineuríticas como las del complejo B. Una vez pasada la fase aguda se deben
hacer infiltraciones de la zona afectada, primero con lidocaína y cuando la
sintomatología prácticamente ha desaparecido, con procaína, para tratar la
inadecuada información neural que deja la neuritis. Y esto porqué?. Porque la
neuritis puede producir una deaferentación y un compromiso simpático.
R/ Complejo B Amp. # de acuerdo a lo agudo del dolor.
Complejo B Cápsulas # 100 T.i.d. por un mes.
Analgésico potente: Acetaminofén con codeína. C/4-6 horas por
10 días.
Antihistamínico: hidroxicina, loratadina, cetirizina.
Antiinflamatorio: Vitamina C. 1 g t.i.d.
Cuando pase un poco la fase aguda infiltrar con lidocaína 1%, para mejorar
la aferencia.
Cuando haya una buena mejoría infiltrar con Procaína 1%. Para restablecer
la aferencia.
Porqué la Procaína es mejor que la lidocaína ?. (3)
La lidocaína, sin vasoconstrictor, es un anestésico local, de corta duración. Su
efecto es sólo anestésico.
11
12
La procaína es un anestésico local de corta duración, pero tiene dos efectos:
uno irritante de las fibras nerviosas y otro anestésico local. Es una acción doble
muy interesante y que la hace muy efectiva. Hace parte de esa tendencia de la
naturaleza a presentarse con dos caras: positivo, negativo; arriba, abajo; adentro,
afuera; hombre, mujer; día, noche; amor, odio; por lo tanto, irritante-anestésico.
Las fibras nerviosas traumatizadas se pueden tratar, para buscar su
recuperación, por medio de soluciones salinas hipertónicas (irritantes), estos son
métodos estimulantes de la aferencia. Al aumentarla se busca hacer predominar
la aferencia mediada por las fibras gruesas y por lo tanto el efecto inhibitorio
descendente del SNC. Otro método consiste en disminuir la aferencia a niveles
mínimos, esto se puede lograr con anestésicos locales. La procaína tiene los dos
efectos.
La procaína es el éster del ácido paraaminobenzóico y etanol con un grupo
dietilamino terciario adherido en el otro extremo de la molécula de alcohol. Es
hidrolizada rápidamente en el suero sanguíneo por la esteraza de la procaína a
ácido paraaminobenzóico y dietilaminoetanol. Este es un agente antiarrítmico
como la misma procaína y es un efectivo anticonvulsivante. El ácido
paraaminobenzóico se considera como miembro del grupo de las vitaminas del
complejo B, puesto que es necesario para la síntesis del ácido fólico por las
bacterias que producen la vitamina. Los efectos de la hidrólisis de la procaína
tienen potentes efectos por sí mismos y ser, por lo tanto, antineuríticos y
antineurálgicos.
La procaína tiene toxicidad sistémica mínima, pero a la vez es de las que más
pueden provocar reacciones alérgicas; no produce irritación local de los tejidos
infiltrados, tiene una duración de acción razonable y es de bajo costo. Es la
menos miotóxica de todos los anestésicos locales de uso rutinario. Produce
dilatación arteriolar local, como los otros anestésicos, pero con una mayor
duración. Produce una acción de tipo curare en la placa motora muscular
terminal, en concentraciones de 1:10.000. Produce importantes efectos en la
movilización de iones de calcio. No produce inflamación, ni necrosis de las fibras
musculares.
¿Cómo se realiza la infiltración?. (Neuritis, neuralgia, deaferentación)
Si se trata de un diente. Se infiltra en vestibular y lingual, en la mucosa alveolar,
en la zona apical, tocando con la aguja el periostio (neuro-periostio). Se coloca 1
cc. en cada sitio. Cuando es mucosa palatina, menor cantidad, apenas unas
cuantas gotas.
Si se trata de varios dientes. Se infiltra la rama terminal completa. En el maxilar
superior: el infraorbitario, alveolares posteriores, palatino anterior y naso-palatino.
Como para realizar una cirugía oral menor. En la mandíbula: el dentario inferior,
largo bucal, lingual y mentoniano.
12
13
Para infiltrar músculos con puntos gatillos miofasciales (miogelosas), se utiliza
de preferencia la procaína al 1%. Se debe encontrar el punto gatillo miofascial
activo primario. Si se infiltra éste, desaparecen, “milagrosamente” o “en segundos”
los dolores en todos los demás músculos con puntos gatillos miofasciales
secundarios y asociados. Si se infiltra un secundario o asociado, la mejoría no es
tan clara, y entonces, se debe deducir que no se trató el primario o que se trata
de otra entidad.
Para colocar la procaína, se hace cuidadosa asepsia de la piel, se coloca una
pápula sub-cutánea, unas gotas, que levanten la epidermis y luego se llega al
músculo y se infiltra el punto gatillo.
Esta técnica pretende utilizar el llamado reflejo cutivisceral 4, que está basado en
el principio demostrado de que cada víscera tiene un punto de referencia
específico y concreto en la piel ( que a la vez se basa en la relación en la medula
espinal de piel y vísceras, según la conocida distribución laminar: Rexed,1952).
Si se detecta una pequeña área en la piel, que dispara el dolor en un órgano
profundo (víscera), como el músculo masticatorio (que es víscera), basta infiltrar la
piel para lograr claros efectos en el músculo. Este es el denominado punto gatillo
miofascial cutáneo. También llamado, zona de referencia de la víscera en la piel,
según el principio de que todo lo de adentro está afuera, y todo lo de afuera
adentro. O, si se prefiere, según el principio del reflejo cutivisceral, también
denominadas Zonas de Head en la literatura.
¿Cuantas veces?.
Si luego de tres infiltraciones, con intervalo de una semana, no se obtienen
resultados se debe concluir que no se trata de un dolor que responda a las
infiltraciones (diferente a deaferentación, neuralgia, dolor miofascial).
¿Con cual anestésico?.
Si la sintomatología es muy aguda, no infiltrar en la primera cita, o utilizar
lidocaína que no tiene el efecto irritante. Cuando la sintomatología ha mejorado
con los antineuríticos que se prescribieron, se infiltra con procaína.
Si la persona tiene antecedentes alérgicos de cualquier naturaleza, no se debe
utilizar procaína en el consultorio odontológico.
¿Sólo el sitio con el dolor?.
4
En muchos casos el dolor procedente de una estructura profunda, hace que ciertos músculos y ciertas áreas de
la piel se vuelvan hipersensitivas, produciendo una sensación dolorosa exagerada cuando son estimulados. La
zona cutánea hipersensible tiene límites bien definidos y se han estudiado objetivamente ( Head, 1893). El
dolor procedente de la víscera tiende a referirse a una región somática que es inervada por el segmento espinal
que a su vez inerva la víscera ((Fields,1989, pag. 84.)
13
14
En una cita se debe infiltrar el lado contralateral sano, puesto que por medio de
un estímulo en el lado sano se puede llegar con la información a los núcleos
trigeminales, en los cuales las neuronas del lado enfermo y del lado sano están,
indudablemente, muy próximas y relacionadas. Esto se ha comprobado en la
práctica clínica.
Este acto terapéutico se basa en el hecho, informado en la literatura, de dos
pacientes a quienes se les hizo rizotomía de la raíz sensitiva del trigémino en el
lado equivocado a su dolor, es decir en el lado sano. No obstante, se curaron de
su neuralgia en el lado afectado. Esto debe llevarnos a deducir, que el lado sano
debe ser tenido en cuenta, siempre, para tratar a la persona con dolor.
Dolores de tipo neurítico de común ocurrencia en odonto-estomatología.
Dolor pulpar de tipo neurítico.
Si el dolor dental es de tipo neurítico (calor, ardor, quemadura) y compromete la
gingiva vecina, no se debe pensar sólo en la pulpa y por lo tanto en endodoncia;
hay que pensar primero en neuritis y tratarla, antes de proceder a la pulpectomía.
El dolor pulpar de tipo neurítico se siente como malestar e invariablemente puede
haber hiperalgesia, parestesia e incluso anestesia. Los dientes vecinos al afectado
se pueden sentir “raros”, “muertos”, pero responden al estímulo eléctrico. En los
tejidos blandos vecinos puede haber dolor, disestesia, parestesia o anestesia.
Muchas personas han recibido como tratamiento para su dolor neurítico un
procedimiento irreversible como la endodoncia.
Estas personas requieren complejo B, infiltraciones con anestésicos locales sin
vasoconstrictor (lidocaína) en la fase aguda y anestésicos locales irritantes
( procaína) cuando hayan disminuido o desaparecido los síntomas agudos.
Requieren, además, evaluar cuidadosamente la naturaleza referente o referida
de su dolor dental.
•
Neuritis del nervio maxilar superior asociada a sinusitis no infecciosa , llamada
alérgica, a síndrome V2L2 o V2EO u otras razones.
La sinusitis se puede interpretar como una inflamación de los senos paranasales
de origen alérgico o infeccioso. Puede estar asociada a problemas en los ápices
dentales de premolares y molares superiores. La neuritis del nervio maxilar
superior no tiene que presentar relación directa con una sinusitis a nivel apical,
sino que basta la relación neural por vecindad en el tallo cerebral. Los dientes
relacionados con una sinusitis pueden tener hiperestesia, parestesia y raramente
anestesia; estos mismos síntomas se pueden encontrar en la gingiva o la piel
correspondiente a la II rama del trigémino. Los dientes con endodoncia, en la
14
15
zona, son dolorosos a la percusión e incluso responden al estímulo eléctrico, lo
que parece anatómicamente imposible.
La sinusitis puede ser interpretada, también, como la manifestación de una
información inadecuada que circula, se entretiene, en uno de los “basureros”
orgánicos, una cavidad alrededor de la cual circula toda la electricidad continua
negativa generada en los maxilares por la función y la parafunción.
Puede ser la manifestación de una intoxicación crónica del epitelio respiratorio y
parte de un cuadro más general de rinitis, sinusitis, amigdalitis, laringitis,
bronquitis y asma bronquial.
También se puede considerar como parte de síndromes en donde está
claramente involucrado el sistema endocrino, pasando por la zona de los senos
maxilares un eje energético de tipo endocrino. Puede ser la manifestación en el
terreno de la segunda rama del V par, de un problema orgánico en el que
participa esa zona del maxilar.
En el síndrome V2L2 (13), se presenta edema “idiopático” crónico de miembros
inferiores, lumbago crónico, cefalea intermitente, con exámenes de laboratorio
normales y sinusitis maxilar. Nosotros hemos encontrado como componente las
alteraciones de la ATM, que corresponden V2.
En el síndrome V2EO(13), se presenta gastritis (E) , trastornos hormonales del
tipo hiperestrogénico (O) y sinusitis maxilar o problemas de la ATM.
Entonces, ¿qué es la sinusitis?. La respuesta depende de la información que se
esté dispuesto a manejar o aceptar. De tal información dependerá el tratamiento.
Para la terapia adecuada de una sinusitis no se deben olvidar medidas
antiinfecciosas naturales (caléndula, vitamina C) y facilitar que la secreción
mucosa producida en el epitelio respiratorio sea más delgada (acetilcisteína), para
que pueda ser evacuada por los ostii, que son pequeños.
•
Neuritis del nervio mandibular luego de trauma quirúrgico.
Es más común de lo que fuera deseable, el trauma al nervio dentario inferior o a
sus ramas, por procedimientos quirúrgicos (como exodoncia de terceros molares
retenidos) realizados por profesionales con entrenamiento no apropiado o con
instrumental inadecuado. Esto lleva a procedimientos que toman demasiado
tiempo ( 2-3 horas, en lugar de máximo media hora), o cirugías apicales en zona
mentoniana y otras, y que son causantes de trauma directo al nervio, lo que
altera su estructura y la información que maneja. Además, no hay que olvidar
que el paquete vasculonervioso comprende no sólo el nervio, arteria, vena, sino
también, fibras del sistema nervioso vegetativo!.
15
16
Los efectos del trauma al dentario inferior y la consecuente neuritis o
sensaciones y dolor por deaferentación son múltiples: sensaciones de parestesia
o anestesia en la zona, sensación de dientes “apretados” como en los
bruxadores, paresia y salida de líquidos por la comisura oral del lado intervenido,
trastornos del gusto en la hemilengua del lado afectado, palidez, mayor
sudoración en la zona; dolor, con sensaciones de calor, ardor, prurito, de
quemadura en la piel, la gingiva, los dientes; hipoestesia o anestesia de la gingiva
y la piel de la zona comprometida, lagrimeo más abundante y otros.
Además de las medidas antineuríticas mencionadas antes, se puede agregar
estimulación eléctrica transcutánea (TENS), indicar suplemento de minerales y
realizar infiltraciones, de preferencia con procaína a la rama mandibular completa
(dentario inferior, largo bucal, lingual, mentoniano).
•
Neuritis odontoblástica coronal pos-restauración:
El corte de dentina, o mejor de los procesos citoplasmáticos de los
neuroodontoblastos, puede producir inflamación leve en la pulpa subyacente a la
zona de corte. En este caso se amputan neuroodontoblastos, fibras nerviosas del
V par y fibras vegetativas.
Si luego de colocar una resina u otra restauración aparece dolor con frío, calor, al
masticar, al cepillarse e incluso se compromete la gingiva vecina, tenemos todo el
derecho a pensar en una neuritis odontoblástica coronal ( odontoblasto=cresta
neural=neuro-odontoblasto)5.
5
Neuro-odontoblasto. El autor de estas notas acepta que el odontoblasto desempeña un papel más importante,
del que se le atribuye, en la experiencia dolorosa. Muchas de las opiniones e hipótesis mencionadas en estas
notas se basan en la aceptación del odontoblasto como neuro-odontoblasto. Para ello se pueden presentar los
siguientes argumentos: 1.- Es una célula derivada de la cresta neural. 2.- El proceso citoplasmático del
odontoblasto (9) tiene las organelas típicas de tejido neural: gránulos, vesículas, tubulos y mitocondrias. 3.- Se
ha demostrado la unión de unos a otros odontoblastos por medio de uniones intermedias, que permiten el
intercambio de iones y pequeñas moléculas; por uniones estrechas y por desmosomas, luego se pueden
comunicar. 4.- Los odontoblastos se unen por medio de uniones intermedias con fibras nerviosas intra
tubulares. 5.- Los odontoblastos al llegar a la unión dentino-amélica se pueden bifurcar lo que podría explicar,
por lo menos en parte, la, por otros medios, inexplicable alta sensibilidad de esa zona. 6.- Como los
odontoblastos, al igual que los ameloblastos y cementoblastos, son células que producen una secreción, o sea
se pueden asimilar a glándulas, deben tener inervación como glándulas. En efecto, en la dentina se han
demostrado fibras nerviosas que no desaparecen luego de la sección de la raíz sensitiva del V par, o sea fibras
del sistema nervioso vegetativo, antes llamado autónomo. 7.- En la literatura se ha descrito (9) que el
odontoblasto es activado por estímulos dentales y luego ellos transmiten tal excitación a las fibras nerviosas
por medio de la acetilcolina. 8.- Puede haber cambios de potencial que a través de la dentina lleguen a la
pulpa. Se refiere esto a la transformación de fuerza mecánica en potenciales eléctricos, lo que se entiende como
un efecto piezoeléctrico, que está demostrado en la dentina y otros materiales cristalinos como el hueso, el
cemento, el cuarzo y muchos otros. Sin embargo, no sólo la dentina puede hacer tal transformación, se lo ha
demostrado, también, para el colágeno (10). Estos argumentos son contrarios a la, tan aceptada, hipótesis
hidrodinámica, para explicar la sensibilidad de la dentina.
16
17
Antes de retirar la restauración se debe instaurar tratamiento para neuritis y
realizar infiltración con lidocaína, lo cual puede mejorar en gran medida la
persona. Luego, si es necesario, quitar la restauración y colocar obturación
temporal e infiltrar de nuevo y finalmente colocar en la zona procaína. Todo esto
antes de pensar que estamos ante una pulpitis y que lo que se requiere es
endodoncia.
•
Neuritis odontoblástica en bruxadores:
El bruxismo o apretamiento oclusal durante períodos prolongados de tiempo se
puede interpretar como un hábito inducido por interferencias oclusales y por lo
tanto ha sido denominado parafunción. En odontología por mucho tiempo se ha
recomendado tratarlo por medio de las placas denominadas neuro-mio-relajantes.
Otra manera de explicarlo es considerarlo como un trastorno del sueño, puesto
que se realiza durante el período del sueño donde no hay movimientos oculares
rápidos (No MOR), período que está regulado por la serotonina cuyos precursores
en la alimentación son el triptofano y la vitamina B6.
Se puede considerar, también, que el bruxador está haciendo presión sobre todas
las terminales nerviosas apicales, más de mil axones para cada diente. Es decir
un aumento innecesario de la aferentación, que lleva a un trastorno que debería
considerarse como un aumento de la aferentación por trauma.
El bruxador, típicamente, relata que amanece con sensación de aumento de
tamaño dental, con sensación de “dientes flojos” e incluso dolor dental matutino
generalizado. ¿Qué es todo esto? Una neuritis apical generalizada. Una sobreestimulación de los axones apicales que puede llevar, también, a dolor
generalizado de los cuellos dentales (neuritis odontoblástica vía pulpar o reacción
exagerada a los estímulos térmicos en el cuello dental por un odontoblasto
alterado a nivel pulpar ) y a dolor en algunas o muchas de las papilas
interdentales (neuritis papilar generalizada o no).
De acuerdo con estos conceptos se debe tratar la neuritis, elaborar una buena
placa oclusal ( para disminuir la aferencia) y prescribir suplementos de magnesio
(del que se ha demostrado déficit en bruxadores) y de vitamina B6, junto con la
recomendación de consumir alimentos ricos en triptofano.
•
Neuritis odontoblástica de cuellos dentales:
En Odontología cuando una persona padece de “cuellos sensibles”, se le aplican
substancias o se hacen procedimientos que buscan disminuir o quitar la
“sensibilidad” en sus cuellos expuestos. Incluso se realizan obturaciones en el
cuello de los dientes afectados.
17
18
Sin embargo, lo que la persona realmente tiene es un descubrimiento de la
porción terminal de los procesos citoplasmáticos de los odontoblastos en el cuello
de sus dientes, de los neuro-odontoblastos. Se presenta una reacción exagerada
a estímulos como el frío, calor, el cepillado, es una neuritis odontoblástica en el
cuello del diente o si se ha perdido parte del tejido duro del cuello dental, que es
lo usual, ya se ha perdido parte del odontoblasto y se puede tratar de una
sensación por deaferentación de neuro-odontoblastos que cuando se asocia a
dolor debemos llamar neuritis cervical odontoblástica. Después, en las personas
con este trastorno, si no hay un tratamiento apropiado, puede aparecer dolor a la
percusión que puede ser “universal”, es decir, duelen todos los dientes a la
percusión. Se trata, ya, de una neuritis que ha afectado el ápice, una neuritis
apical.
Este hallazgo clínico parece contrario a lo que se informa en la literatura (5)
sobre la densidad de inervación dentinaria, en humanos, en las diferentes partes
del diente.
En los cuernos pulpares
Mayor del 40%.
En la mitad de la corona
4 a 8%.
En el cuello dental
0.2 a 1%.
En la mitad de la raíz
menor de 0.2%.
Según esto, los cuellos dentales no deberían ser tan sensibles. Pero aquí se
mencionan son las fibras nerviosas que llegan apenas a un tercio de distancia de
la pulpa hacia afuera. No se está hablando de procesos citoplasmáticos de los
neuro-odontoblastos, de los que hay por lo menos 20.000 por mm2 !!.
Por lo tanto lo que realmente necesita la persona es antineuríticos, elaborar una
buena placa oclusal que disminuya la aferentación y hacer infiltraciones con
anestésicos locales sin vasoconstrictor en el diente, los dientes o la zona
afectada. En algunas personas se puede hacer coagulación de las proteínas en
las terminales de los procesos citoplasmáticos con un electrobisturí, pero sólo
después de tratar la neuritis.
•
Neuritis odontoblásica en blanqueamientos dentales:
Cuando una persona a quien se le está realizando blanqueamiento de sus
dientes con substancias incluidas en jalea, experimenta la aparición de dolor
localizado en algunos o muchos dientes sometidos al procedimiento, es que se ha
desencadenado una neuritis.
Hay que recordar que estas substancias, generalmente, son de ph ácido. Como
a través del esmalte hay intercambio de información iónica con el medio oral y con
18
19
la pulpa es comprensible cómo tales substancias pueden afectar los
neuroodontoblastos y dar lugar a la aparición de una verdadera neuritis. Por lo
tanto estos pacientes requieren es el tratamiento con complejo B y con
infiltraciones con anestésicos sin vasoconstrictores, puesto que las fibras
nerviosas con neuritis o traumatizadas, mecánica o químicamente, se vuelven
muy sensibles a ellos.
•
Neuritis apical pos endodoncia:
Uno de los problemas más frecuentes que deben enfrentar los odontólogos y
endodoncistas cuando amputan la pulpa dental, es el dolor, pos amputación que
a veces no se explica, puesto que técnicamente los procedimientos no presentan
deficiencias. La persona experimenta dolor a la percusión vertical y horizontal,
hay dolor al masticar e incluso con el cepillado. Cuando se palpa la zona apical
de tales dientes se la encuentra dolorosa a la presión.
Una medida que se realiza de rutina es “sacar de oclusión” el diente afectado, lo
que indudablemente disminuirá la aferencia de miles de axones mielinizados y no
mielinizados que fueron amputados en el ápice dental.
Pero, qué es lo que realmente tiene el paciente?. Un dolor por deaferentación de
tipo neurítico en el ápice dental. Una neuritis apical pos endodoncia. Por lo tanto,
es necesario tratar la neuritis e infiltrar, además de disminuir el contacto oclusal
normal.
Los axones que penetran por el ápice de un incisivo o canino humanos (5) son:
Incisivo: 359 axones mielinizados con desviación patrón de 46.
1591 axones no mielinizados: dolor, temperatura, simpático.
Canino: 361 axones mielinizados con desviación patrón de 82.
2240 axones no mielinizados.
De esto se deduce que en premolares y molares, el número de axones apicales
es mayor y , por lo tanto, puede haber una sintomatología más intensa.
A esto se suma el efecto periodontal es decir, en la zona vecina al ápice dental,
que puede hacer una inflamación de origen pulpar que produzca una neuritis en
ese espacio tan reducido y altamente inervado. La densidad de inervación relativa
de fibras aferentes ubicadas en el núcleo trigeminal y en el núcleo mesencefálico
del trigémino (5) (propriocepción), de caninos de gato, son 10 para el primero y
252 para el segundo. Esto quiere decir, que por lo menos en los gatos, la
densidad de inervación periodontal lateral al ápice es tan grande que puede
explicar el porqué una neuritis apical que produce no sólo dolor espontáneo, sino
dolor intenso cuando se toca el diente, se ha aumentado en un alto grado la
propriocepción normal.
•
Neuritis papilar gingival.
19
20
Muchas personas, altamente conscientes de su cuerpo, y de las partes de su
cuerpo, son capaces de experimentar pequeñas anomalías que son indicio o inicio
de trastornos de mayor importancia. Aquí se aplica el principio de que si se tratan
las alteraciones menores se evitarán las mayores.
Uno de tales síntomas es una exquisita sensibilidad al utilizar la seda dental y
una gran sensibilidad, hiperestesia, cuando se apoya la parte semicircular del
explorador en la papila interdental ( este examen es denominado por nosotros
palpación papilar instrumentada). La persona incluso llega a notar ardor y
sensación de quemadura en esa pequeña zona. Todo esto induce a pensar en
una verdadera neuritis papilar por inflamación de terminales nerviosas libres no
mielinizadas. La hemos observado en personas bruxadores, con “cuellos
sensibles”, en personas con neuralgia o neuritis de las ramas terminales del V par
y en personas con dolor por deaferentación.
Estas personas, en muchos casos, narran sabor metálico bucal, malestar
generalizado y mal aliento. Esto induce a pensar en un cambio en el ph oral y en
un cambio del equilibrio normal de la microflora oral, sobre todo, si antes la
persona ha utilizado antibióticos por alguna razón.
De acuerdo con estos conceptos, lo que la persona necesita es tratamiento de
la neuritis, hacer infiltraciones de la papila o papilas si son pocas. Además
alcalinizar el ph oral por medio de enjuagues de bicarbonato (que a la vez es
antibacteriano y antimicótico) y restablecer la flora oral e intestinal por medio de
enjuagues de yogur con lactobacilo del tipo bifidus o ampollas bebibles de
lactobacilos.
La densidad de inervación periodontal, en canino de gato, en el cuello del diente,
o sea en la zona papilar es de 7 para el núcleo trigeminal y de cero para el
núcleo mesencefálico. Por lo que esta neuritis no estaría explicada por la riqueza
de inervación periodontal. Aquí debe tratarse de inervación de la mucosa oral con
sus terminaciones libres intraepiteliales y , quizás, los complejos neurales de
Merkel.
•
Neuritis de mucosa oral o lingual crónicas.
Uno de los trastornos de más difícil tratamiento en estomatología es el de la
persona que consulta por la denominada glosopirosis o estomatopirosis,
glosodinia, estomatodinia etc. Se ha sugerido que se trata de dolores
psicogénicos o deficiencias de ácido fólico o de otras vitaminas.
Como la persona narra ardor, sensaciones de quemadura generalizadas, hay
enrojecimiento e incluso atrofia de papilas linguales o de la mucosa oral. A veces,
20
21
acompañada de zonas focales o extensas de “despulimiento” de la mucosa oral,
con mal aliento, tenemos que pensar en neuritis de mucosa oral y en una
candidiasis, hasta que no se demuestre lo contrario.
Por lo tanto el tratamiento debe comprender medidas antineuríticas, infiltraciones
con anestésicos locales sin vasoconstrictor de los nervios afectados. Además se
debe tratar la candidiasis y en casos muy agudos incluso prescribir
corticosteroides de depósito. Se debe, además, restablecer la flora oral e
intestinal.
Hay que recordar, que la mucosa oral (así como la piel), además de tener
terminaciones libres intra-epiteliales que generan la aferencia trigeminal desde el
epitelio, tiene además otra estructura sensorial: la célula de Merkel.
La célula de Merkel (5), es considerada como un mecanoreceptor de adaptación
lenta (Sa1) y se denomina ahora “complejo neural de Merkel” y está constituido
por una célula epitelial modificada y una placa o disco en expansión, de
terminales de fibras nerviosas.
La célula de Merkel (7)está situada en la capa basal del epitelio oral y de la
epidermis, no es dendrítica y posee tonofilamentos y desmosomas que la unen a
las células adyacentes. Lo característico de esta célula es la presencia de
vesículas con membrana en el citoplasma, y se ubica adyacente al axón de una
fibra nerviosa amielínica. Estas vesículas pueden liberar substancias a través de
una unión parecida a una sinapsis y entonces producir un estímulo. Los
neurofisiólogos (12) indican que son células sensoriales, especialmente
adaptadas para la percepción de la presión, o sea que responden al tacto. La
célula de Merkel secreta sustancia P, que estimula los queratinocitos. Estas
células según algunos autores, se originan en la cresta neural.
La sustancia P, es un polipéptido compuesto de 11 aminoácidos (2) y se libera
en las neuronas nociceptoras centrales y periféricas. En el SNC actúa como un
neurotransmisor excitatorio par los impulsos nociceptivos. La liberación de esta
sustancia por los nervios aferentes no mielinizados es la que origina la hiperemia
en los tejidos por el llamado reflejo de axón.
Si las células de los complejos de Merkel, liberan sustancia P, son asimilables a
las fibras nerviosas amielínicas con las que se relacionan. Por ello tenemos que
entender que en la estomatopirosis, estomatodinia, glosopirosis o glosodinia, hay
una neuritis, no sólo de terminaciones libres intraepiteliales sino también de
células sensoriales táctiles que deben estar comprometidas.
La sustancia P se ha considerado un modulador de la nocicepción, pero ahora
( 14 ) se ha redefinido su papel y se lo considera como una parte integral de las
vías del SNC relacionadas con el estrés psicológico. Es un miembro de los
neurotransmisores denominados taquiquininas. Se han identificado en los
21
22
mamíferos dos de ellas, la neuroquinina A ( NKA) y la neuroquinina B (NKB). Se
han identificado, además, tres categorías de receptores para las neuroquininas,
que captan la sustancia P.
La sustancia P. se encuentra no sólo en el asta dorsal, como se creía antes, sino
en muchas regiones del SNC. Casi el 40% de los contactos con fibras
nociceptivas aferentes, lo que incluye los complejos de Merkel, contienen
terminales con esta sustancia, mientras que sólo el 2% de los contactos son con
fibras no nociceptivas. Este neurotransmisor se encuentra en pequeños grupos
de neuronas en todo el neuroeje involucrándose en la integración del dolor, estrés
y ansiedad. Además se encuentra en el sistema límbico, incluyendo el
hipotálamo y la amigada, áreas asociadas con la conducta emocional con las
respuestas neuroquímicas al estrés.
Como la sensación al picante, es mediada por el trigémino en la mucosa oral, a
diferencia de las otras sensaciones gustativas ( salado, dulce, ácido) que son
mediadas por el facial y el glosofaríngeo (amargo); entonces, deberíamos
considerar que cuando un paciente describa sensaciones de ardor, picazón oral,
estamos no sólo ante una neuritis de las terminaciones libres intraepiteliales del V
par, sino también ante una reacción de los complejos neurales de las células de
Merkel.
•
Neuritis como fenómeno asociado a diversas enfermedades y lesiones orales.
Muchas enfermedades y lesiones orales llevan a las personas a consultar
porque tienen dolor, lo cual es su preocupación inicial, aunque lo que realmente
padezca sea, por ejemplo, un tumor benigno o maligno.
Todas las personas con estomatitis tienen dolor. A veces no investigamos con
cuidado que tipo de dolor padecen. Frecuentemente es del tipo neurítico y pocas
veces se observan en las prescripciones que el profesional haya tenido en cuenta
tal síntoma.
Se presentan con ardor y sensación de quemadura, las candidiasis (en especial
la atrófica aguda y crónica); las queilitis, el liquen plano ( en especial el atrófico o
erosivo), las leucoplasias con candidiasis asociada y muy en particular las
lesiones herpéticas ( ya sean por Herpes Simple I o Herpes Zoster ). En éstas es
característica la neuritis y muchas veces no se trata apropiadamente, con lo cual
se facilita la neuritis posherpética, que se puede convertir en dolor crónico de muy
difícil tratamiento.
Hay personas que consultan por un tumor benigno, como linfagioma,
hemangioma o tumores malignos y no les preocupa la lesión como tal, sino el
dolor que les produce. Por ello se debe tener siempre en cuenta, que además de
22
23
tratar de solucionar el problema neoplásico, se debe solucionar también el
síntoma doloroso.
Para estas personas, no sólo son útiles las medidas antineuríticas como el
complejo B, sino, también, las infiltraciones de la rama nerviosa que inerve la
zona donde se encuentre la lesión. Siempre, primero infiltrar con lidocaína y luego
con procaína, el tronco nervioso o la rama, o zona comprometida.
3.- DOLOR POR AMPUTACION O DEAFERENTACION.(2)
EL GRAN SIMULADOR.
El primer dolor de importancia en odonto-estomatología es la neuritis. En
segundo lugar y tan importante como el primero es el dolor asociado a
amputaciones del sistema, que pueden dar lugar a dolores del tipo neurítico. La
estructura humana más amputada, hasta años recientes era la pulpa dental y los
dientes. Nuestros jóvenes probablemente no padecerán estos dolores, pero esto
no debido a la Odontología sino a medidas de salubridad pública. Sin embargo, si
están padeciendo los trastornos consecutivos a la extracción de terceros molares.
Todo el sistema nervioso periférico genera una aferencia hacia el sistema
nervioso central. La periferia está, entonces, representada, primero en el ganglio
de la raíz dorsal, luego en la medula espinal y, finalmente, en el SNC constituye
la tan conocida somatotopía que denominamos la corteza somatosensorial. La
aferencia periférica está informando permanentemente que todo el sistema se
encuentra en equilibrio y las sinapsis de todo el cuerpo se encuentran inhibidas
tónicamente, por el influjo descendente inhibitorio del sistema nervioso central
( hipótesis del control de la compuerta: está abierta hacia la periferia). Es más
importante la inhibición que desciende que la aferencia que asciende. Los
órganos funcionan en silencio.
Si se amputa, si se corta, si se traumatiza la periferia de alguna manera, la
aferencia hacia el SNC disminuye o se pierde. Esto al principio es tolerado, hay
una adaptación normal, pero cuando la pérdida de la aferencia llega a cierto
punto, o nivel crítico, que es variable, aparece una alteración del funcionamiento
normal de los nervios periféricos. Empiezan, entonces, a disparar de manera
anormal y a generar sensaciones y anormales. Esto debido a que la
representación central continúa intacta y ya no hay una correspondencia entre la
periferia y el centro. Prima, entonces, la aferencia ascendente sobre la inhibición
descendente, se abre la compuerta hacia arriba y deja de funcionar el organismo
en silencio. Si se disminuye la aferencia, por medio de un anestésico local, en la
zona amputada se pueden normalizar la información anormal que se está
originando en el sitio. Sin embargo, lo más curioso, es que, también, se obtengan
buenos resultados aumentando aún más la aferencia, es decir aumentando aún
23
24
más el nivel crítico, lo que probablemente obliga al SNC a adoptar medidas para
“contener” tal hecho, y aumentando su influencia descendente inhibitoria. Es
como si un dolor se tratara con algo que produce más dolor, he aquí, el
fundamento del enfoque terapéutico de tipo homeopático.
El fenómeno descrito, es lo que se conoce como una deaferentación, de tipo
sensitivo, que hasta años recientes se denominada sensación o dolor fantasma, o
pos-amputación.
Pero, no hay que olvidar, que a las glándulas exocrinas (como las salivares), la
musculatura lisa (de los vasos sanguíneos y del intestino) y a las vísceras ( entre
las cuales están incluidas: la pulpa dental y los músculos masticatorios (por su
naturaleza branquial, puesto que realizan funciones automáticas, como si fueran
músculo liso) llegan, también, fibras del sistema nervioso vegetativo simpático y
parasimpático. Estas fibras son eferentes, es decir provienen de los ganglios
simpáticos y parasimpáticos. Por lo tanto, cuando se corta o traumatiza un
paquete vasculo-nervioso periférico (como cuando se realiza una pulpectomía), se
amputan, no sólo axones de nervios sensitivos aferentes del V par, sino también y
esto es muy importante: axones de fibras nerviosas eferentes que provienen de
los ganglios del sistema nervioso vegetativo, antes denominado autónomo, motor,
y que regulan los vasos sanguíneos.6
Por lo tanto se produce una deaferentación, no sólo de tipo somático sensitivo
sino también una interrupción de la comunicación eferente del ganglio simpático
con la periferia. Es bien sabido, para quienes manejan de rutina personas con
dolor, que el vegetativo simpático puede incrementar o sostener el dolor asociado
con el sistema nervioso periférico y central. Hoy se da mucha importancia a los
dolores crónicos, sostenidos o mantenidos por el vegetativo, entre los que se
encuentra la, antes llamada, causalgia.
Denominamos las sensaciones o dolor por deaferentación el gran simulador,
porque puede generar síntomas similares a una neuralgia, a una neuritis y a un
dolor de tipo vascular. La literatura médica y odontológica tiene muchos informes
de los denominados dolores atípicos ( odontalgia atípica, dolor facial atípico, dolor
oral atípico, dolor dental atípico, etc.). En la experiencia de quien escribe estas
notas, no ha encontrado tales entidades en las personas con dolor, lo que puede
decir es que la inmensa mayoría de tales dolores no son sino dolores asociados a
deaferentación o dolores de tipo miofascial (puntos gatillos miofasciales activos,
latentes, primarios, secundarios, satélites o asociados, puntos gatillos mucosos,
cutáneos y en cicatrices; puntos gatillos en fascias, cápsulas, ligamentos o en el
periostio). O, en otras personas, la evidencia clínica de un compromiso de fibras
simpáticas por deaferentación.
6
La regulación simpática vasoconstrictora se ha demostrado en los vasos sanguíneos de la mucosa oral, el
periodonto y la pulpa dental (9). La regulación parasimpática de estos lechos vasculares, parece, todavía no
haberse comprobado, pero es lógico que debe estar presente.
24
25
No hay que olvidar que, siempre, el paquete vasculonervioso contiene no sólo el
nervio periférico sensitivo, arteria y vena, sino que, también, está acompañado por
una inervación vegetativa. El olvido de este hecho elemental, ha conducido a
grandes errores terapéuticos en medicina y odontología.
El sistema nervioso tiene dos componentes (6): el sistema nervioso central (SNC) y el sistema nervioso periférico
(SNP). El primero está constituido por el encéfalo y la medula espinal, el segundo por grupos neuronales denominados ganglios
y nervios periféricos situados en el exterior de la columna espinal y del encéfalo. Ambos sistemas están separados
anatómicamente, pero funcionan interconectados.
El sistema nervioso periférico se divide en dos elementos: somático y autónomo o vegetativo. La parte somática
proporciona al sistema nervioso central información sensorial acerca del estado muscular, de la posición de las extremidades y
del medio ambiente externo al organismo. Esta subdivisión incluye a las neuronas sensoriales del ganglio de la raíz dorsal y de
los ganglios craneanos que inervan la piel, los músculos y las articulaciones. Las neuronas somáticas que inervan los músculos
esqueléticos, poseen axones que se proyectan a la periferia, pero están localizadas en el sistema nervioso central (corteza
motora).
El sistema autónomo o vegetativo, es el sistema motor de las vísceras, la musculatura lisa del organismo y las glándulas
exocrinas. Consiste en tres elementos o sistemas (11): el sistema parasimpático ( o cráneo-sacro), el sistema simpático (o
toracolumbar) y el sistema entérico. El simpático participa en la respuesta del organismo ante el estrés, mientras que el
parasimpático actúa para preservar los recursos del organismo y recuperar el equilibrio propio del estado de reposo .El
sistema nervioso entérico controla la función del músculo liso del tubo digestivo.
Origen del SN simpático y entérico (4 ). En la quinta semana de vida intrauterina las células de la cresta neural torácica
emigran a cada lado de la medula espinal, hacia la región situada inmediatamente por detrás de la aorta dorsal. En este sitio
forman una cadena bilateral de ganglios simpáticos de disposición segmentaria, conectados entre sí por fibras longitudinales.
En conjunto forman las cadenas simpáticas situadas a cada lado de la columna vertebral. Desde su posición en el tórax, los
neuroblastos emigran hacia las regiones cervical y lumbosacra, y de tal modo extienden las cadenas simpáticas en toda la
longitud. Los neuroblastos en los ganglios simpáticos originan las células ganglionares multipolares.
En la cabeza, los ganglios simpáticos cervicales superior, medio e inferior, reciben fibras preganglionares desde los nervios
raquídeos sensitivos dorsales superiores, a través de los ramos comunicantes blancos, cuyas fibras dejan la medula espinal por
las raíces ventrales de los nervios raquídeos dorsales. Desde los ganglios simpáticos del cuello las fibras eferentes simpáticas
se dirigen hacia las estructuras correspondientes (vasculares, glandulares y vísceras del sistema) como fibras pos-ganglionares
en los nervios raquídeos cervicales, craneanos, o como viscerales directos. Las ramas hacia el cráneo y la cabeza corren con
las arterias ( troncos vasculo-nerviosos ).
El ganglio cervico-torácico, anterior o estrellado, habitualmente se fusiona con el primer ganglio torácico y algunas veces con
el segundo. Se encuentra por delante de la apófisis transversa de C7, encima del cuello de la primera costilla.
Las fibras pre-ganglionares son mielinizadas y estimulan las células del ganglio simpático. Los axones de las células
ganglionares simpáticas se denominan fibras pos-ganglionares eferentes y son no mielinizadas ( como las fibras C, delgadas,
sensitivas, para temperatura y dolor).
Origen del sistema nervioso vegetativo parasimpático. Las células ganglionares de los ganglios parasimpáticos, provienen de
neuroblastos originados en los ganglios sensitivos del V,VII y IX pares craneanos. Las fibras pos-ganglionares eferentes se
dirigen a los arcos branquiales y plexos cardíaco, pulmonar e intestinal. Su acción es antagónica a la del sistema nervioso
vegetativo simpático.
Los dientes son vísceras (2), por eso el dolor dental presenta características tan
particulares. La pulpa dental, parece funcionar como un órgano autónomo,
aunque no independiente del sistema orgánico. Además, su inervación es muy
especial.
Esto se comprende fácilmente cuando se consideran dos pacientes, informados
en la literatura7, a los cuales para tratarles un dolor crónico muy severo
relacionado con cáncer, se les había realizado tractotomía trigeminal ( sección del
tracto trigeminal) y rizotomía ( corte de la raíz sensitiva) del noveno
(glosofaríngeo) y décimo (vago) pares craneanos. Además, rizotomía de varios
nervios cervicales espinales. Esto entonces debería conducir a una completa
7
Young,R.F. J. Neurosurg. 56:812-818, 1982.
25
26
ausencia de sensibilidad dental, puesto que se había eliminado toda la aferencia
de la zona oral y facial. Los pacientes, en efecto, presentaban analgesia o
hipoalgesia de las zonas de distribución cutánea del trigémino. Pero, tenían una
respuesta normal sensorial a la estimulación de sus pulpas dentales. Esto, muy
probablemente, debido a las fibras eferentes del simpático, que no se habían
seccionado.
Las fibras simpáticas eferentes para todas las estructuras de la cabeza son
posganglionares (2). Las preganglionares provienen de los nervios torácicos
espinales superiores desde donde llegan al ganglio cervical inferior o estrellado,
de ahí hacen sinapsis con las fibras posganglionares del ganglio cervical superior.
Luego acompañan las arterias carótidas externa e interna y se convierten en un
plexo muy laxo de donde las fibras se unen a varios nervios craneanos para
llegar a la pupila, músculos de la órbita y a las glándulas de la cavidad nasal,
paladar y faringe. Las fibras que siguen la carótida externa inervan el músculo liso
de vasos sanguíneos y la piel, así como a las glándulas cutáneas y glándulas
salivares mayores. El plexo simpático luego de acompañar la carótida externa,
continúa con sus ramas hasta llegar, por ejemplo, a la A. Maxilar y luego a las
alveolares para finalmente llegar al ápice dental y penetrar en la pulpa.
DOLORES POR AMPUTACIÓN O DEAFERENTACIÓN.
• Deaferentación de tipo neurítico:
Se debe tratar como neuritis por medio de antineuríticas y con infiltraciones con
anestésicos locales sin vasoconstrictor.
•
Deaferentación del tipo neurálgico:
ES PROBABLE QUE MUCHAS DE LAS LLAMADAS NEURALGIAS DEL
TRIGEMINO SEAN DOLORES POR DEAFERENTACION DE TIPO
NEURALGICO.
Lo primero que debe hacerse con estos pacientes es infiltrarles la rama
comprometida, la superior y la inferior. Para tratar tres metámeras. Con este
tratamiento muchas “neuralgias” del trigémino mejoran o desaparecen. Lo que
indica que había una deaferentación. Por eso todo paciente con este tipo de dolor
debe ser evaluado por un odontólogo adecuadamente informado y motivado.
Luego se deben prescribir antineuríticos y finalmente antineurálgicos. Para ello
el fármaco de elección en nuestro medio es la carbamazepina, de preferencia en
micro-dosis.
•
Sensaciones por deaferentación :
26
27
Se debe tratar como neuritis y con infiltraciones.
4.- DOLOR CRONICO.
De tipo neurítico.
Se trata como neuritis.
Pero requiere tratar el loco dolenti, el sitio reflejo y el nivel central = remitir.
Son pacientes con muchos diagnósticos y tratamientos, ansiosos, deprimidos,
de difícil manejo.
De tipo miofascial.
Se trata como miofascial infiltrando, como neuritis.
Requiere manejo local, reflejo y central = remitir.
Llega a incapacitar para el trabajo a estos pacientes si de deja cronificar.
Del tipo neuralgia del trigémino: remitir.
•
•
•
•
•
•
Se trata como neuritis en la fase aguda o en las crisis.
Se prescriben anticonvulsivantes que requieren cuidadoso seguimiento y
control.
Se infiltra la rama comprometida y la superior e inferior, aplicando el principio
que en el dolor se deben tratar siempre tres metámeras, la comprometida, la
superior y la inferior a ella; con esto puede responder bien, lo que indica una
deaferentación.
Requiere manejo local, reflejo y central.
Si no hay respuesta clara: RMN con énfasis en fosa posterior para buscar asa
vascular y luego resonancia funcional.
Cirugía descompresiva del V par.
Dolor crónico del tipo cefalea vascular o trigémino vascular.
No hay que olvidar que el nervio maxilar superior inerva el territorio de la
duramadre de la meníngea media. De ahí la estrecha relación entre lo oral y la
cefalea vascular, por lo que hoy se prefiere llamarla trigémino-vascular.
•
•
•
•
Es fundamental la alimentación.
Es fundamental lo hormonal
Se R/ antimigrañosos y antineuríticos.
Requiere manejo del dolor local, sitios reflejos y centrales = remitir.
27
28
5.- DOLOR CRÓNICO DEL SISTEMA ODONTO-ESTOMATOLOGICO COMO
REFERENTE O REFERIDO DEL SISTEMA ORGANICO GENERAL.
Terapia Neural y Odontología neurofocal.
El dolor en el sistema odonto-estomatológico se puede considerar como de tres
tipos:
1.- El propiamente bucal.
Es decir el que presenta la persona en la zona bucal por alteraciones locales.
Si en ella se encuentran trastornos, como entidades inflamatorias, entonces,
deducimos, lógicamente, que se trata de dolores “bucales”. En la academia
siempre se ha enseñado así este tema, considerando los dolores bucales como
“bucales”. De estos ha tratado, principalmente, este escrito. Pero puede ser, que
esto, no siempre, sea así.
2.- El dolor oral no “bucal”, sino referido a la boca.
En las denominadas medicinas alternativas se piensa que existen dolores orales
que no son orales, sino que se manifiestan en la zona por ser referidos por otro
órgano, estructura o función.
Es bien conocida la referencia de dolor a la zona oral mandibular, por un infarto
u otros trastornos cardíacos. Pero no se trata sólo este tipo de dolor, que se
explica por razones embriológicas muy claras (una parte de corazón proviene de
la cresta neural). Se trata, es, de la referencia de dolores por vías no mediadas,
al parecer, por fibras nerviosas. Se describen vías energéticas que refieren a la
zona bucal. Son, entre otras, las de los meridianos energéticos de la Medicina
Tradicional China.
En una de las somatotopías, la dental, es decir, la representación del todo en la
parte, en los dientes, se han descrito las relaciones de cada meridiano con cada
uno de ellos.
Así, lo ginecológico y urológico puede referir a los incisivos. El corazón-intestino
delgado al canino superior. El hígado-vesícula biliar al canino inferior. El intestino
grueso- y pulmón a los bicúspides superiores y los dos primeros molares
inferiores. El estómago-bazo-páncreas a los dos primeros molares superiores y
bicúspides inferiores. El SNC al tercer molar superior. La reserva energética
global al tercer molar inferior.
Por lo tanto, si una persona consulta por un dolor en un primer molar inferior,
además de pensar en un trastorno local (con todo derecho), también se debe
pensar (en especial si el diente “parece” sano) en dolor referido del intestino
28
29
grueso o pulmón. Se debe, entonces, interrogar a la persona sobre posible
patología en tales órganos y si la respuesta es positiva, podemos pensar que el
dolor es referido. Esto es muy importante, puesto que el tratamiento odontológico
o una infiltración adecuadamente realizada, puede producir una mejoría clara y
definida en la patología del colon o del pulmón. Lo que demuestra, sin ser
fanáticos, sólo adecuadamente informados, que el dolor era referido.
El tema de la terapia neural, todavía, no hace parte regular del plan de estudios
de las Facultades de Odontología y Medicina, lo que es lamentable. Esto sólo
lleva a mucho dolor y sufrimiento de las personas, a grandes gastos y a la
cronificación de muchos dolores bucales.
3.- La zona bucal como referente para dolores hacia otros sitios del
organismo.
Todo Odontólogo o Médico que entre sus posibilidades terapéuticas tenga la
denominada Medicina Alternativa, ha sido testigo de “casos”, u observaciones
significativas, en las que la zona bucal ha sido la explicación de dolores a
distancia en diferentes partes del cuerpo.
Así, por ejemplo, la exodoncia de un bicúspide retenido en la zona mandibular,
produjo la desaparición de un dolor crónico en el hombro. Una endodoncia en un
canino superior produjo definida mejoría de trastornos dolorosos cardíacos. Un
bicúspide superior refería dolor a la coronilla en el cráneo. Se podrían comentar
muchos otros “casos”.
Los profesionales de la Medicina deberían tener como norma, la de que todo
paciente con dolor crónico en cualquier parte del cuerpo, debe ser examinado por
un odontólogo adecuadamente informado y motivado, para determinar la posible
contribución de lo bucal al dolor que experimenta la persona en zona no bucal.
Sólo así se evitaría mucho sufrimiento innecesario. En la consulta externa de toda
clínica médica debería haber odontólogos preparados para contribuir a mejorar la
salud de los pacientes que consultan por dolores “sistémicos”, es decir, no orales.
Esto está basado, entre otras razones, en la enorme importancia que tiene para la
supervivencia el nervio trigémino o V par. Es una vía por la, se puede afirmar,
pasa toda la información del centro hacia la periferia y de ésta hacia el SNC.
En este asunto, se debe evitar el fanatismo. No es razonable afirmar que todo
problema cardíaco se relaciona con un problema en un canino superior. Ni
siquiera, que si tal canino tiene una endodoncia bien realizada o mal realizada,
esa es la causa del problema cardíaco. Puede que no sea así. No siempre es así.
Es tan peligroso creer que la bioenergética es una “seudo-ciencia” que no tiene
derecho a existir como pensar que la bioenergética lo va a explicar todo. Los que
practicamos este tipo de terapia, tampoco, debemos ser fanáticos. No se puede
ser ni totalmente incrédulos con relación a la bioenergética ni completamente
crédulos y que con ella se va a explicar y aliviar toda suerte de enfermedades. “El
29
30
mayor peligro para un profesional bioenergético es convertirse en sólo
bioenergético”. A esta conclusión, se llega luego de años de observaciones
clínicas.
El médico preparado en la academia, piensa que el bioenergético está
alucinado, que “cree” en fenómenos que no se pueden demostrar. En fenómenos
no comprobables con experimentos de doble ciego. El bioenergético piensa que
tal médico u odontólogo es un alópata, y usa este término en forma despectiva.
Lo mejor es pensar, que cada persona, tiene derecho a recibir el tratamiento más
apropiado para su dolor o problema, independientemente de lo que “crea” quien
lo trata o lo ayuda a mejorar. Cada uno de nosotros debe prepararse de la mejor
manera posible para amar y servir, único objetivo de nuestra vida en este hermoso
planeta azul.
Según un profesor europeo, la Medicina académica o científica, diagnostica y
trata apropiadamente el 50% de las enfermedades de los seres humanos. Un
25% de las enfermedades las diagnostica pero no sabe como tratarlas
exitosamente (ejemplo artritis y otras relacionadas con el sistema inmune). Pero
hay un 25% que no diagnostica, o sea que para ella no existen. Estas
probablemente se deben a trastornos relacionados con la bioenergética. Sin
embargo, lo más interesante y emocionante, es que el enfoque bioenergético
también puede tener importancia para el otro 75%.
Algunas afirmaciones relacionadas con este asunto, son las siguientes:
Hay problemas de salud conocidos y que sabemos cómo tratar.
(“The known that we do know.”).
Son las enfermedades que conocemos y que somos capaces de mejorar o
curar.
Hay problemas de salud conocidos y que no sabemos cómo tratar.
(“The known that we do not know.”)
Este es el campo de una serie de enfermedades que se han estudiado mucho,
pero todavía no se sabe cuál es su verdadera etiología o se discute, no obstante,
tenemos medidas que pueden mejorar, sostener, la vida de la persona afectada
por ellas. Se podría poner como ejemplo el de las enfermedades autoinmunes,
aunque algunos pensarán que no es así.
Hay problemas de salud que no conocemos pero sabemos cómo tratar.
(“The unknown that we do know.”)
Este es el campo de las enfermedades que no conocemos adecuadamente, pero
responden a terapéuticas que conocemos. Este sería el campo de la Medicina
Alternativa. No sabemos exactamente, todavía, porqué un color, una frecuencia,
una infiltración, son capaces de mejorar o incluso sanar a una persona de una
enfermedad. Se sugieren, por supuesto, hipótesis, pero no son hipótesis
completamente comprobadas.
30
31
Pero, también, hay problemas de salud que no conocemos y que no sabemos
cómo tratar. (“The unknown that we do not know”).
Hay muchos pacientes que no mejoran, o curan, con los tratamientos que
conocemos. Tienen problemas de salud cuya causa no conocemos, que no
somos capaces de diagnosticar y por lo tanto, no sabemos cómo tratar. Hay
factores causantes de enfermedad que no están al alcance de nuestra mente
racional, que pretende entenderlo todo. Hemos conocido personas a las que
ningún tipo de terapia, practicada por profesionales de la salud, los ayudó.
Quizás este es el campo de los chamanes, que logran resultados que no son
lógicos, es el campo de la magia y de la religión.
Referencias.
1.- Gilbert, S.F.
Developmental biology.
Sinauer, 4th ed, Sunderland, 1994.
2.- Okeson, J.P.
Bell´s Orofacial Pains.
Quintessence, Chicago, 1995.
3.- Travell,J.G., Simons,D.g.
Myofascial pain and dysfunction.
Williams and Wilkins, Baltimore, 1983.
4.- Sadler, T.W.
Langman Embriología médica.
Panamericana, Buenos Aires, 1990.
5.- Bradley, R.M.
Essentials of oral physiology.
Mosby, St. Louis, 1995.
6.- Kandel, E.R., Schwartz, J.H., Jessel, T.M.
Neurociencia y conducta.
Prentice Hall, Madrid, 1997.
7.- Ten Cate, A.R.
Oral Histology.
Mosby, 3 ed, St. Louis, 1989.
8.- Rachlin, E.S.
Myofascial pain and fibromialgia.
Mosby, St. Louis, 1994.
31
32
9.- Dubner,R., Sessle,B.J., Storey, A.T.
The Neural Basis of Oral and Facial Function.
Plenum, New York, 1978.
10.- Becker,R.O.
The body electric.
William Morrow, New York, 1985.
11.- Atkin,D.L.
The Autonomic Nervous System. 1998.
http;//gwis2.circ.gwu.edu/~atkins/Neuroweb/autonomic.html
12.- Gómez, M.E. Campos, A.
Histología y embriología bucodental.
Panamericana, Madrid, 1999.
13.- Carvajal,J. La bioenergética hoy.
Sin editorial, Medellín, Junio 1986. p. 43-44
14.- Lindsay DeVane, C.
Substance P: A New Era, a New role.
http:/medscape.com/PP/Pharmacotherapy/2001/v21.n09/.../pharm2109.05.deva01.htm
Raúl Jiménez Gómez.
Medellín, Octubre 20 de 2001.GDM.
32