VALORACIÓN DE LA PATOLOGÍA ANAL INFLAMATORIA Y DE LA

VALORACIÓN DE LA PATOLOGÍA ANAL
INFLAMATORIA Y DE LA INCONTINENCIA
José Miguel Esteban López-Jamar
Servicio Central de Endoscopia
Hospital Clínico San Carlos. Madrid
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Introducción
Las indicaciones actuales de la Ecografía Endorrectal (EER), junto con la
Ecoendoscopia rectal, son la estadificación de los tumores del recto y ano, el
estudio de la incontinencia fecal, de los procesos inflamatorios del ano (fístulas
y abscesos), la valoración de las lesiones submucosas y el estudio de algunos
procesos que aparecen en la proximidad del recto (endometriosis...).
La EER desempeña un importante papel diagnóstico en la patología no
tumoral anorrectal, fundamentalmente en la patología anal inflamatoria (fístulas
y abscesos) y en la incontinencia. La prevalencia de estos procesos y la
necesidad de realizar un adecuado tratamiento quirúrgico han convertido a la
ecografía endoanal en un procedimiento necesario y muy solicitado por los
especialistas en patología coloproctológica.
La exploración ultrasonográfica se puede realizar en la patología anal
inflamatoria y en la incontinencia con ecoendoscopio (tiene mayor profundidad
de exploración, pero es un aparato más caro y frágil) o con sonda endoanal.
Los más útiles son los aparatos con campo ecográfico radial de 360º y varias
frecuencias de ultrasonido (de 5 MHz a 12MHz).
Patología anal inflamatoria: Fístulas anales y abscesos
El conocimiento preciso del trayecto fistuloso es fundamental para
permitir su total extirpación, evitar las recidivas y, conociendo su relación con
los esfínteres, prevenir incontinencias secundarias (1).
La precisión diagnóstica de la EER se eleva con la inyección de peróxido
de hidrógeno por la fístula , como medio de contraste (2) (Fig 1). En la
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actualidad, la posibilidad de reconstrucción de imágenes en 3 D ha mejorado,
aún más, la capacidad diagnóstica de la técnica (3) (Fig 2).
Diversos estudios han comparado el valor diagnóstico de la EER con
otras técnicas, como la RNM (4). Ambas tienen una sensibilidad diagnóstica
similar en la valoración del trayecto fistuloso y en la localización del orificio
interno, tanto en las fístulas simples como en las complejas. Además, tienen
una excelente correlación con los hallazgos quirúrgicos. La EER es más
sencilla de realizar y más barata pero, cuando ambas son accesibles, son
técnicas complementarias y básicas para el estudio prequirúrgico de las
fístulas.
Últimamente se han publicado estudios valorando una nueva técnica, la
ultrasonografía transperineal (USTP), y su correlación diagnóstica con la EER
en el estudio de las fístulas y abscesos anales (5,6). Ambas técnicas tienen
análoga precisión diagnóstica, si bien la USTP tiene una larga curva de
aprendizaje.
Incontinencia fecal
Un amplio consenso la define como la pérdida incontrolada, continua o
recurrente, de material fecal durante, al menos, 1 mes en una persona mayor
de 3 o 4 años. Es una de las discapacidades físicas más desoladoras, tanto
para la autoestima del paciente como por el aislamiento social que produce.
Hay dos tipos de incontinencia, la menor (prevalencia 7%) cuando el
escape inadvertido es de gases o líquido fecal, y la mayor (0.7%) que supone
la excreción involuntaria de heces (7). La prevalencia aumenta con la edad (5 a
7 décadas), siendo más frecuente en residencias de ancianos y centros
psiquiátricos.
Las causas son muy variadas, entre las más frecuentes están el trauma
(obstétrico o quirúrgico) (Figs 3,4), los trastornos neurológicos (lesión medular,
diabetes) o procesos infiltrantes (EII, radioterapia). La EER es una técnica
diagnóstica que permite valorar morfológicamente la pared rectal, el estado
esfinteriano y el músculo puborrectal. Es útil completar el estudio anal
empleando también la vía vaginal (8).
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Diferentes estudios han comparado la EER con otras técnicas para el
estudio de la incontinencia. En la actualidad la EER ha sustituido a la
electromiografía. En comparación con la manometría endoanal son pruebas
complementarias, si bien no todas las alteraciones esfinterianas pueden tener
repercusión funcional (9) y viceversa. La EER y la RNM no tienen diferencias
significativas en la detección de los defectos del esfínter, por lo que son dos
métodos
diagnósticos
sensibles
y
complementarios
para
el
estudio
prequirúrgico de estas lesiones, aunque la EER es superior en el diagnóstico
de la atrofia esfinteriana (10). En general, los estudios que comparan la EER y
la RNM son heterogéneos, reflejando la experiencia del hospital, el tipo de
selección de los pacientes, el diseño del estudio y si están hechos por
radiólogos o por digestólogos (11).
Bibliografía
1. Ratto C, Grillo E, Parello A, Costamagna G, Diglietto GB. Endoanal
ultrasound-guided surgery for anal fistula. Endoscopy, 2005; 37(8):722-8.
2. Navarro-Luna A, García-Domingo MI, Rius-Macías J, Marco-Molina C.
Ultrasound study of anal fistulas with hydrogen peroxide enhancement.
Dis Colon Rectum 2004; 47(1):108-14.
3. Regadas F, Murad-Regadas S, Lima D, Silva F, Barreto R, Souza M,
Regadas Filho F. Anal canal anatomy showed by three-dimensional
anorectal ultrasonography. Surg Endosc 2007; 21: 2207-11.
4. West RL, Zimmermann DD, Dwarkasing S, Hussain SM, Hop WC,
Schouten WR, Kuipers EJ, Felt-Bersma RJ. Prospective comparison of
hydrogen
peroxide-enhanced
threedimensional
endoanal
ultrasonography and andoanal magnetic resonance imaging of perianal
fistulas. Dis Colon Rectum 2003; 46(10): 1407-15.
5. Zbar AP, Oyetunji RO, Gill R. Transperineal versus hydrogen peroxideenhanced endoanal ultrasonography in never operated and recurrent
cryptogenic fistula-in-ano: a pilot study. Tech Coloproctol 2006; 10(4):
297-02.
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6. Domkundwar SV, Shinagare AB. Role of transcutaneous perineal
ultrasonography in evaluation of fistulas in ano. J Ultrasound Med 2007;
26(1): 29-36.
7. Drossman DA, Li Z, Andruzzi E, Temple RD, Talley NJ, Thompson WG,
Whitehead WE, Janssens J, Funch-Jensen P, Corazziari E. U.S.
householder survey of funtional gastrointestinal disorders. Prevalence,
sociodemography and health impact. Dig Dis Sci 1993; 38: 1569-80.
8. Poen AC, Felt-Bersma RJF, Cuesta MA, Meuwissen SGM. Vaginal
endosonography of the anal sphinter complex is important in the
assessment of faecal incontinence and parianal sepsis. British Journal
of Surgery 1998; 85: 359-63.
9. Sentovich SM, Blatchford GJ, Rivela LJ, Lin K, Thorson AG, Christensen
MA. Diagnosing anal aphinter injury with transanal ultrasound and
manometry. Dis Colon Rectum 1997; 40: 1430-34.
10. Cazemier M, Terra MP, Stoker J, de Lange-de Klerk ES, Boeckxstaens
GE, Mulder CJ, Felt-Bersma RJ. Atrophy and defects dtection or the
external anal sphincter: comparison between three-dimensional anal
endosonography and endoanal magnetic resonance imaging. Dis Colon
Rectum 2006; 49(1):20-711. Malouf AJ, Williams AB, Halligan S, Bartram CI, Dhillon S, Kamm MA.
Prospective assessment of accuracy of endoanal MR imaging and
endosonography in patients with fecal incontinence. AJR 2000; 175:74145.
Figuras:
Figura 1:
Fístula anal transesfinteriana con comunicación interna. Al inyectar agua
oxigenada por el orificio fistuloso se observa su recorrido y como rompe la
mucosa y contacta con el globo del ecógrafo.
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Figura 2:
Reconstrucción tridimensional del estudio ecográfico en el que se evidencia
todo el trayecto fistuloso (al utilizar agua oxigenada como medio de contraste) y
los puntos donde rompe el esfínter anal interno y contacta con la mucosa.
Figura 3:
Rotura completa del esfínter anal interno post-quirúrgica tras realización de una
Esfinterotomía lateral izquierda (defecto postero-izquierdo).
Figura 4:
Defecto anterior de ambos esfínteres secundario a trauma anal obstétrico.
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