“Sistema De Clasificación Biomicroscópico De La Vesícula,

I. INTRODUCCION
El éxito a largo plazo de la cirugía de glaucoma no solamente depende de la técnica
quirúrgica. La vesícula de filtración subconjuntival que se desarrolla en el periodo
postoperatorio, es la estructura funcional de la cirugía. Los cambios morfológicos de la
vesícula después de la cirugía pueden predecir una falla temprana (1), y se ha observado
que la curación de la herida quirúrgica y la cicatrización subconjuntival son factores
determinantes (2). Hay evidencias clínicas de que la apariencia de la vesícula de filtración
tiene una importante influencia en las complicaciones y en el éxito posterior a la cirugía de
glaucoma en los pacientes sometidos a trabeculectomía (TBC) (3, 4, 5).
Para describir la vesícula de filtración se requiere su valoración en lámpara de hendidura. En
la práctica clínica, se utilizan sistemas de clasificación para estructurar la revisión del
paciente operado de TBC y así facilitar la interpretación de los hallazgos clínicos.
Vesti (1997) estudió 87 ojos de pacientes con glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA)
operados de TBC, observando la evolución y éxito a 3 años posteriores a la cirugía. Su
observación fue en base a la apariencia biomicroscópica de la vesícula de filtración,
además de considerar otros factores pre, intra y postoperatorios (6). Concluyó que las
vesículas difusas fueron las que más mostraron disminución de la presión intraocular (PIO),
mientras las que presentaron mayores fallas de la cirugía y mayor PIO fueron las vesículas
planas (3,6).
Shingleton (1996) analizó signos tempranos de falla de filtración en TBC, entre los que refiere:
hiperemia, vasos grandes y entrecruzados, engrosamiento de la pared, localización y
apariencia de domo alto de la vesícula (7). Los criterios de éxito que observó fueron: vesícula
difusa, relativa escasez de vascularización, superficie regular, elevación moderada y
cambios conjuntivales microquísticos. Así mismo, correlacionó la apariencia de la vesícula
con el nivel de PIO: 1) vesícula baja y localizado con PIO elevada: fibrosis subconjuntival; 2)
Vesícula alta con PIO alta: quiste de Tenon, 3: Vesícula plana con PIO baja: fuga y 4)
vesícula alta con PIO baja: sobrefiltración.
En un estudio retrospectivo del grupo de Pitch y Grehn (1997) se propusieron los siguientes
parámetros para la clasificación de vesículas de filtración: presencia o ausencia de
microquistes en 3 sectores de la vesícula, presencia o ausencia de encapsulamiento de la
vesícula, cantidad de vasos conjuntivales, forma de los vasos conjuntivales (vasos en
“sacacorchos”) y altura de la vesícula, estos 3 últimos parámetros comparados con
fotografías estándar (8). Los factores favorables fueron: microquistes en la conjuntiva, escasez
de vascularización, vesícula difusa y con moderada elevación. Factores desfavorables
fueron: aumento de la vascularización, vasos en sacacorchos, encapsulamiento y
apariencia de domo alto de la vesícula.
Crowston propone un sistema fotográfico de gradación de vesículas filtrantes con
telemedicina, útil en pacientes que no pueden ser valorados por observación directa (9). Se
comparó la concordancia interobservador de los signos clínicos en ojos
trabeculectomizados. Se realizó una valoración en lámpara de hendidura así como
imágenes en tiempo real. Se observó alta concordancia y reproducibilidad entre la
valoración directa con biomicroscopía y telemedicina en éstos pacientes. Las mayores
limitaciones se presentaron en la valoración de la altura y las paredes de la vesícula, así
mismo los microquistes fueron poco fidedignos con ambas técnicas de exploración (10).
El sistema de clasificación de vesícula de Würzburg (WBCS, por sus siglas en inglés), se utiliza
desde 1998 en estudios experimentales y en la valoración clínica, en especial para
intensificar los cuidados posoperatorios. Los parámetros que toma en cuenta son: grado de
vascularización, vasos en sacacorchos, encapsulamiento, microquistes y altura de la
vesícula. En un estudio realizado para valorar la confiabilidad de ésta escala, 3 diferentes
observadores valoraron en lámpara de hendidura a 113 ojos de pacientes
trabeculectomizados. Se demostró una mínima variabilidad entre
concluyendo que la WBCS es una escala reproducible y confiable (11).
observadores,
La escala Indiana de gradación de apariencia de la vesícula (IBAGS, por sus siglas en inglés),
descrita en 2003 por Cantor, valora los parámetros de: altura, extensión, y criterios de
vascularización de una manera sencilla y reproducible (12). La información en ésta escala
también incluye la prueba de Seidel, puntualizando que ésta prueba no puede ser usada en
el sistema fotográfico. Esta escala ha significado un avance muy importante en cuanto a los
sistemas de graduación previos. Sin embargo, en el IBAGS no se describe la vascularización
alejado del área central de la vesícula ni considera la morfología mixta (13).
El sistema de graduación de la vesícula de Moorfields (MBGS), propuesto por Wells y su
equipo, es uno de los sistemas más novedoso y utilizados en la clasificación de la vesícula de
filtración en pacientes sometidos a TBC (14). Los parámetros que se valoran mediante ésta
clasificación son: grado de vascularización, grosor de la pared, elevación de la vesícula,
porcentaje de difusión y anchura. Esta escala ha demostrado ser confiable y reproducible,
con alta correlación entre la valoración fotográfica y en lámpara de hendidura,
especialmente en los parámetros de vascularización, grosor de pared y elevación de la
vesícula filtrante.
En varios estudios se han comparado el IBAGS y el MBGS, encontrando que ambos sistemas
son confiables, reproducibles y con alta concordancia interobservador, sin embargo, el
MBGS tiene mayor coeficiente de correlación intraclases en las características morfológicas
y en los patrones de vascularización (15), y además se ha observado que sus rangos de
congruencia son menos afectados por la calidad fotográfica, sugiriendo que las fotografías
pueden ser mejor codificadas para su análisis estadístico en estudios clínicos utilizando éste
sistema (16).
Todos los sistemas de clasificación de vesícula filtrante se han hecho en base a pacientes
sometidos a TBC, en parte debido a que ésta es la cirugía más utilizada para el control de
glaucoma en el mundo.
Los implantes valvulares para el control del glaucoma datan desde 1906 con Rollet y Moreau
que utilizaron una crin de caballo como medio comunicante en la cirugía filtrante.
Posteriormente se han desarrollado algunos dispositivos protésicos que conectaban la
cámara anterior a un plato receptáculo subconjuntival por medio de un tubo de silicón. Los
implantes de Molteno (17), Krupin (18) y Baerveldt (19, 20) han mostrado adecuado control del
glaucoma en pacientes complicados.
El implante valvular diseñado por el Dr. Mateen A. Ahmed está constituido por un plato
receptáculo y un tubo conector que va hacia la cámara anterior. El plato cuenta con un
sistema bivalvo unidireccional (sistema venturi flow) que facilita la salida del humor acuoso
para controlar el glaucoma (21-23).
El implante valvular de Ahmed ha demostrado ser una alternativa quirúrgica adecuada
para la reducción de la PIO a corto plazo en glaucomas de difícil control (24, 25), y se ha
demostrado que es una alternativa segura en pacientes de alto riesgo con glaucoma
uveítico no controlado con múltiples cirugías oculares (26).
La cirugía de glaucoma con implante valvular de Ahmed es uno de los procedimientos
quirúrgicos más realizadas en el servicio de glaucoma de nuestra institución, incluso por su
éxito como cirugía primaria, sin embargo, su exploración no está estandarizada.
La estandarización en el protocolo de exploración clínica en el implante valvular de Ahmed
es indispensable para obtener los datos más relevantes que orienten a un buen
funcionamiento o a una falla del implante.
El objetivo principal de éste trabajo es proponer el “Sistema de clasificación biomicroscópico
de la vesícula y disposición del cuerpo y tubo en el Implante Valvular de Ahmed” como un
método de clasificación reproducible y aplicable para estandarizar el registro de sus
características y clasificar el tipo de vesículas filtrantes.
II. METODO
Se realizó un estudio prospectivo, transversal, observacional y comparativo, para proponer y
valorar la confiabilidad del “Sistema de clasificación biomicroscópico de la vesícula, cuerpo
y tubo en el Implante Valvular de Ahmed” creado por experimentados subespecialistas del
servicio de glaucoma de nuestra institución, elaborado con fotografías clínicas
estandarizadas en lámpara de hendidura de pacientes previamente operados. Se
incluyeron a todos los pacientes que se presentaron a su revisión al servicio de glaucoma en
el periodo del estudio (comprendido del 1 al 23 de octubre de 2009) y que aceptaron la
toma de las fotografías. Se excluyeron a los pacientes con opacidad corneal que impidiera
visualizar el tubo en la cámara anterior, pacientes que no fijaran la mirada, fotografías no
estandarizadas o mala calidad de la misma, vesículas que no se vean más del 30% de la
superficie de la misma o hendiduras palpebrales muy pequeñas que no permitieran visualizar
la vesícula filtrante.
Toma de fotografías
La toma de las fotografías fue estandarizada. Todas fueron tomadas por el mismo operador,
con la cámara de segmento anterior (HS) para lámpara de hendidura del servicio de
glaucoma, con las mismas condiciones de iluminación, sin dilatación farmacológica (a
excepción de los pacientes que utilizaran cicloplégicos tópicos como parte de su
tratamiento, o que tuvieran midriasis o corectopia a consecuencia de su patología ocular).
A todos los pacientes se les tomaron 5 fotografías, de las cuáles se seleccionaron las 3 de
mejor calidad con las siguientes características (Ilustración 1):
o
Una fotografía (10x) panorámica de segmento anterior. Esta fotografía abarca de
canto interno a externo y de borde palpebral superior a inferior (Fotografía 1a)
o
Una fotografía de córnea, trayecto del tubo valvular y vesícula filtrante (10x). Con la
mirada del paciente al lado opuesto del sitio de la vesícula (Fotografía 1b).
o
Una fotografía con corte de hendidura transversal a 45° (16x) para observar posición
y situación del tubo valvular. El haz externo enfocado en la córnea, el haz interno en
el iris y entre los dos haces el tubo valvular (Fotografía 1c).
* ILUSTRACION 1 (FOTOGRAFIA 1a, 1b y 1c)
Elaboración de la Clasificación
Mediante el consenso de experimentados subespecialistas en glaucoma, se propusieron los
parámetros clínicos y se seleccionaron las fotografías más representativas para elaborar el
“sistema de clasificación biomicroscópico de la vesícula, cuerpo y tubo en el Implante
valvular de Ahmed” Los parámetros propuestos son: localización del implante, altura de la
vesícula, grado de vascularización, localización del plato valvular, trayecto y longitud del
tubo valvular, posición del tubo en la cámara anterior, situación de la porción interna del
tubo y extrusión del cuerpo y/o tubo valvular (Ilustración 2).
*ILUSTRACION 2. CLASIFICACION FOTOGRAFICA
Valoración de fotografías
Se proporcionaron 120 fotografías estandarizadas de 40 pacientes con implante valvular de
Ahmed a 2 observadores oftalmólogos subespecialistas en glaucoma. Además fueron
valorados pacientes por 7 observadores: 4 oftalmólogos glaucomatólogos y 3 oftalmólogos
no glaucomatólogos. El método de puntuación, la clasificación y las indicaciones para
utilización de la misma se les proporcionó en un disco compacto y las fotografías para
valoración por medio de correo electrónico (cuadro 1). Ninguno de los dos valoradotes
conocía datos de los pacientes y fue contestado de manera individual, sin conocer los
datos del otro valorador. La manera de contestar fue seleccionando para cada uno de los 7
parámetros la fotografía estándar que mejor correlacionara con el caso. Si el paciente tenía
cirugía en ambos ojos y/o dos válvulas en un solo ojo, se valoró cada válvula de manera
individual.
Las definiciones para cada uno de los parámetros son las siguientes:
- Estandarización para la Localización del implante
Se clasifica por su localización anatómica en relación a la córnea en algún cuadrante:
a) Temporal superior (0): Observación de la vesícula en el cuadrante temporal superior entre
la posición anatómica del recto superior y recto externo. Se observa mejor a la infraducción
medial.
b) Temporal inferior (1): Observación de la vesícula en el cuadrante temporal inferior entre la
posición anatómica del recto inferior y recto externo. Se observa mejor a la supraducción
medial.
c) Nasal superior (2): Observación de la vesícula en el cuadrante nasal superior entre la
posición anatómica del recto superior y recto medial. Se observa mejor a la infraducción
externa.
d) Nasal inferior (3): Observación de la vesícula en el cuadrante nasal inferior entre la
posición anatómica del recto inferior y recto medial. Se observa mejor a la supraducción
externa.
e) Sobre los músculos rectos (4): Observación del cuerpo valvular sobre alguno de los
músculos rectos. Se recomienda indicar además su localización por cuadrantes.
- Estandarización para la altura de la vesícula
La altura de la vesícula se refiere a su dimensión vertical que va del plato valvular a la
conjuntiva bulbar sobre la superficie de la vesícula. Se divide en:
a) Plana (0): Vesícula sin altura. Se observa la presencia del plato valvular así como sus
detalles. Sugiere ausencia de humor acuoso en el reservorio.
b) Formada (1): Vesícula con altura que no causa deformidad sobre el borde palpebral
mirando hacia el lado contrario de la localización del implante. No se observan
características del plato valvular o sus detalles. Permite deducir la presencia de humor
acuoso en su interior.
c) Alta (2): vesícula con altura que causa deformidad sobre el borde palpebral del lado del
implante cuando se dirige la mirada hacia el lado contrario, pero que no es visible en la
posición primaria de la mirada y que puede causar una ptosis o exposición escleral leve. No
se observan características del plato valvular o sus detalles. La conjuntiva aparenta estar a
tensión.
d) Muy alta (3): Vesícula con altura que causa deformidad sobre el borde palpebral del lado
del implante cuando se dirige la mirada hacia el lado contrario, que incluso se insinúa en
posición primaria de la mirada. No se observan características del plato valvular o sus
detalles y la conjuntiva aparenta estar a tensión. Puede producir alteración del surco
palpebral, sobreexposición del globo ocular, ptosis leve a moderada (cuando el cuerpo
valvular está superior) o exposición escleral (cuando la vesícula se encuentra inferior),
interferir con la posición primaria de la mirada e incluso ocasionar estrabismo restrictivo.
Cuando la extensión llega al limbo puede producir dellen o defectos en la lubricación de la
superficie ocular.
- Estandarización para el grado de Vascularización
La vascularización se refiere a la cantidad y grado de ingurgitación de vasos sanguíneos
que se encuentran sobre la superficie de la vesícula.
a) Normal (0): Se observa la presencia de vasos sanguíneos de las mismas características
que los vasos conjuntivales normales.
b) Leve (1): Se observa la presencia de vasos sanguíneos ingurgitados que contrastan con
los vasos normales conjuntivales. Existe una leve hiperemia localizada en la vesícula.
c) Moderada (2): Se observa la presencia de vasos sanguíneos ingurgitados que contrastan
con los vasos normales conjuntivales. Existe una hiperemia que se extiende más allá de la
vesícula.
d) Severa (3): Se observa la presencia de vasos sanguíneos ingurgitados y tortuosos que se
expanden más allá de la zona de la vesícula. Se puede presentar en pacientes con
alteraciones vasculares asociadas, por ejemplo: Síndrome de Sturge Weber.
- Estandarización de la localización del plato
Se refiere a la posición del cuerpo valvular en relación a la cercanía con el limbo quirúrgico.
a) Anterior (0): Se observa la presencia del plato valvular a menos de 6 mm del limbo
quirúrgico o sobre el mismo.
b) In situ (1): Se observa la presencia del plato valvular a 8 mm del limbo quirúrgico lo que
permite observar un tercio de la parte proximal de la vesícula por debajo del borde
palpebral al sostener el párpado.
c) Posterior (2): Se observa la presencia del plato valvular a más de 10 mm del limbo
quirúrgico por lo que se observa con dificultad la parte proximal de la vesícula por debajo
del borde palpebral al sostener el párpado.
d) Extrusión parcial (3): Se observa la presencia parcial del plato valvular a través de una
solución de continuidad conjuntival, la vesícula está plana y existe un aumento de la
vascularización local. También se puede presentar una extrusión completa.
- Estandarización para el Trayecto y longitud del tubo en la cámara anterior
Va de acuerdo a la longitud del tubo que se encuentra en la cámara anterior.
a) Tubo corto (0): Tubo corto: El tubo no alcanza la parte media del iris, y es apenas visible a
través de la cornea periférica, en ocasiones puede no o b s e r v a r s e m e d i a n t e l a
exploración directa ero se logra observar mediante gonioscopía.
b) Tubo normal (1): La longitud del tubo alcanza la parte media del iris en una pupila en
miosis.
c) Tubo largo (2): Tubo largo: La longitud del tubo rebasa la parte media del iris o alcanza el
área una pupila en miosis.
d) Extrusión parcial (3): Se observa una solución de continuidad conjuntival que deja
expuesto el tubo parcialmente. Se puede observar una hiperemia circundante con
avascularidad en los bordes conjuntivales.
e) Extrusión total (4): Se observa una solución de continuidad conjuntival que deja expuesto
el tubo en su totalidad. Se puede observar epitelización conjuntival inferior al tubo.
- Estandarización de la Posición del tubo en cámara anterior
Se valora con la fotografía de hendidura transversal a 45°. El haz externo se proyecta sobre
el epitelio corneal y haz interno sobe el estroma iridiano. El tubo se encuentra entre los dos
haces.
a) Toque iridiano (0): Mediante un haz de hendidura se puede observar el haz corneal
longitudinal, un haz circular que corresponde al tubo y el haz longitudinal iridiano, que
cuando existe toque éste último se deforma de manera posterior.
b) Sin toque (1): Mediante un haz de hendidura se puede observar el haz corneal
longitudinal, un haz circular que corresponde al tubo y el haz longitudinal iridiano sin
deformidad de los mismos.
c) Toque endotelial (2): Mediante un haz de hendidura se puede observar el haz corneal
longitudinal muy cercano o con continuidad del haz circular que corresponde al tubo y el
haz longitudinal iridiano sin deformidad, se pueden observar también edema estromal y
pliegues en Descemet. Cuando el toque endotelial es intermitente, se puede observar un
leucoma en el área de toque, sin estar en ese momento la boca del tubo en contacto con
el endotelio corneal.
d) Retroiridiano (3): Mediante retroiluminación se observa el tubo por detrás de la pupila.
Cuando no se observa a simple vista puede ser visto utilizando un goniolente.
e) Estromal (4): Mediante iluminación directa se observa el trayecto del tubo en el estroma
corneal marcado por un leucoma. Mediante la iluminación en hendidura se observa el haz
de luz corneal en el mismo plano del haz de luz correspondiente al tubo.
f) Anterior con desprendimiento de Descemet (5): Mediante iluminación a 45° en hendidura
se observa el tubo muy anterior acompañado de edema estromal y la presencia de una
hemorragia navicular que señala el sitio de unión entre la membrana de Descemet y el
estroma.
- Estandarización de la situación de la porción interna del tubo
Se refiere al estado de la parte distal del tubo (boca) en relación a las estructuras de la
cámara anterior o en situaciones especiales.
a) Captura por iris (0): se puede observar el tubo envuelto por sinequias iridianas que
pueden ocasionar su desplazamiento anterior o posterior. También pueden obstruirlo total o
parcialmente.
b) Libre (1): La luz del tubo se encuentra permeable y libre de contacto con otras estructuras
como iris, córnea, detritus, sangre, fibrina o vítreo.
c) Obstrucción por coágulos (2): Se puede observar la proximidad del tubo hacia la luz o la
luz del tubo ocupado por un coágulo sanguíneo. En ocasiones el hipema puede ser total por
lo que no se observa el tubo.
d) Obstrucción por fibrina (3): se observa la luz del tubo obstruida por material fibrinoide o
membranoso de color blanquecino, que generalmente toma una forma triangular con su
base alejada de la luz del tubo.
e) Obstrucción por vítreo (4): Mediante una luz oblicua se puede ver la presencia de vítreo
de forma triangular obstruyendo la luz del tubo y con su base alejada de ésta.
f) Con silicón adherido (5): Se observa la presencia de burbujas que se adhieren al trayecto
del tubo en la cámara anterior.
* CUADRO 1. FORMATO PARA RECOLECCION DE DATOS
Análisis estadístico
Los datos de los valoradotes se registraron en una base de datos de Excel, la cual fue
analizada con el programa SSPS con prueba de chi cuadrada para variables nominales. Se
consideró una P estadísticamente significativa < 0.05. Esto es, mientras mayor era la P, había
mayor correlación entre observadores. La manera de calificar la correlación interobservador
la realizamos mediante porcentajes: muy bueno: 80 – 100%, bueno: 60 – 80%, regular: 4060%, malo: 20 – 40%. Se realizó primero el porcentaje de correlación entre dos
glaucomatólogos.
Posteriormente se determinó el porcentaje de correlación entre
glacomatólogos y no glaucomatólogos.
III. RESULTADOS
Se valoraron 40 ojos de 33 pacientes: 22 mujeres, 11 hombres. Un hombre y cinco mujeres
tenían una válvula en cada ojo y una mujer tenía dos válvulas en un ojo.
En la valoración de los parámetros de
El porcentaje de correlación fue: Excelente en localización del plato valvular (95%), situación
de porción interna de tubo (92.5%), localización del implante (80%); muy bueno en: altura de
vesícula (70%), trayecto y longitud del tubo en cámara anterior (65%), bueno en posición del
tubo en cámara anterior (57.5 %) y regular en vascularización (37.5%). De manera general,
hubo una correlación muy buena (67.1%) entre los dos observadores glaucomatólogos.
En el caso de lo obtenido entre los observadores glaucomatólogos y no glaucomatólogos, el
porcentaje de correlación fue: excelente para: localización del implante y situación de la
posición interna del tubo, buena para localización del plato valvular y trayecto y longitud
del tubo valvular, pero con una mala correlación para: altura de la vesícula, vascularización
y posición del tubo en la cámara anterior. A pesar de que 3 de los 7 parámetros tuvieron
una mala correlación, el porcentaje global fue bueno (58%) entre observadores
glaucomatólogos y no glaucomatólogos.
IV. DISCUSION
El “Sistema De Clasificación Biomicroscópico De La Vesícula, Cuerpo Y Tubo En El Implante
Valvular De Ahmed”, es un sistema de clasificación fotográfica diseñado con la finalidad de
realizar de manera ordenada y estandarizada la valoración clínica en lámpara de
hendidura del paciente operado de cirugía filtrante con implante valvular de Ahmed. Los
parámetros sugeridos fueron cuidadosamente estudiados y realizados con el consenso de
subespecialistas en cirugía de glaucoma. Los parámetros se seleccionaron en base a la
observación de las características morfológicas más importantes a considerar posterior a la
cirugía, que deben ser descritas en el expediente para tener un mejor seguimiento del
paciente y que pudieran influir en la funcionalidad de la vesícula.
Debido a que la cirugía filtrante con trabeculectomía es muy diferente a la colocación de
un implante protésico, no es posible evaluar a los pacientes operados con ésta última
técnica con las clasificaciones publicadas, ya que todas han sido elaboradas en base a
pacientes operados de trabeculectomía.
Dos parámetros similares y que podrían ser comparables entre la TBC y el implante de
Ahmed pudieran ser: la altura de la vesícula y la vascularización. En el caso de la altura de la
vesícula al igual que en nuestro estudio, Crowston y Col. (9) observaron mayores limitaciones
en la valoración de éste parámetro, sin embargo hubo una muy buena correlación en las
clasificaciones de Würzburg (11), IBAGS (12, 13) y MBGS (14). Por otro lado la vascularización no
tuvo una buena correlación en nuestro estudio, mientras que en el resto de las
clasificaciones hay muy buena correlación. Esto podría ser a razón de que el grado de
vascularización y las zonas de la misma son de mayor importancia y más delimitadas en la
TBC, a diferencia de a cirugía filtrante con el implante de válvula de Ahmed.
Los parámetros que difieren del implante valvular de Ahmed con la TBC son los
correspondientes al cuerpo y tubo valvular. Debido a que no hay otros estudios similares, no
se puede comparar el grado de concordancia, pero en nuestro estudio en general fue muy
bueno. Es importante clasificar las características del cuerpo y tubo valvular, ya que en
observaciones clínicas no publicadas se sabe que algunas circunstancias especiales en
relación a la situación, longitud y posición del tubo valvular requieren manejo especial.
Debido a que observamos que en nuestra clasificación inicial algunos de los parámetros y
rangos de referencia no estaban muy claros para todos los valoradores, nos reunimos
oftalmólogos glaucomatólogos y no glaucomatólogos para replantear la clasificación y los
cambios sustanciales más importantes que realizamos fueron: La vascularización, que se
definió en función del tamaño de los vasos que se encuentran ingurgitados, esto es:
pequeños, medianos o grandes; la localización del tubo en la cámara anterior se ubicó de
acuerdo a su longitud en relación a radios corneales, ya que el tamaño pupilar y la
localización del iris no es constante en todos los pacientes; los rangos de localización de
plato valvular se hicieron más amplios y específicos; casos que no se habían contemplado y
ahora se han incluido son: tubo ausente (cuando se ha retraído o está fuera de la cámara
anterior) y por último cualquier parámetro que no se observe se consideró no valorable.
El paso que se está realizando en éste momento es la revaloración de las fotografías de los
pacientes por los 7 observadores. Esperamos que con ésta nueva clasificación haya más
concordancia y además valorar si todavía hay algún parámetro que requiera mayor
especificación en su descripción.
V. CONCLUSIONES
Hay una correlación interobservador entre los glaucomatólogos muy buena (71%) y buena
(58%) entre los no glaucomatólgos.
A pesar de que se han sugerido cambios y todavía se está valorando la clasificación, se
observó que es reproducible y aplicable, lo que demuestra que puede ser muy útil en la
valoración clínica con biomicroscopía de pacientes operados de cirugía filtrante con
implante valvular de Ahmed.
Como ya hemos mencionado anteriormente, es muy importante tener un sistema de
clasificación estandarizado para un adecuado seguimiento de los pacientes operados de
cirugía con implante valvular de Ahmed, y con ello tratar de determinar las características
morfológicas y de vascularización de las vesículas, cuerpo y tubo valvular que puedan
orientar a falla o éxito de la cirugía, y además para tener mejor orientación del manejo
cuando se encuentra algún hallazgo específico. Además de lo anterior, ésta clasificación
puede ser utilizada para estandarizar las características en protocolos futuros.
4. REFERENCIAS
1. Picht G, Grehn F. Classification of filtering blebs in trabeculectomy: biomicroscopy
and functionality. Curr Opin Ophthalmol. 1998 Apr;9(2):2-8.
2. Picht G, Grehn F. Development of the filtering bleb after trabeculectomy.
Classification, histopathology, wound healing process. Ophthalmologe. 1998
May;95(5):W380-7.
3. Sacu S, Rainer G, Findl O, Georgopoulos M, Vass C: Correlation between the early
morphological appearance of filtering blebs and outcome of trabeculectomy with
mitomycin C. J Glaucoma 2003;12:430-435.
4. Vesti E. Filtering Blebs. Follow up of trabeculectomy. Ophthalmic surg. 1993;24:249-255.
5. Kronfeld PC. Functional characteristic of surgically produced outflow channels. Trans
Am Acad ophthalmol Otoryngol. 1969;73:177-193.
6. Vesti E, Raitta C. A review of the outcome of trabeculectomy in open-angle
glaucoma. Ophthalmic Surg Lasers. 1997 Feb;28(2):128-32
7. Shingleton BJ: Management of the failing glaucoma filter surgery. Surge Rev
1996;27:445-451.
8. PichtG, Grehn F. Classification of filtering blebs: a correlation of outcome 3 months
after trabeculectomy (a 20 year follow-up). Eye 1990,4;425-438.
9. Crowston JG, Kirwan J, Kenne dy C, et al. (abstract). Distant evaluation of
posoperative trabeculectomy cases Clin Experiment Ophthalmol. 2002; (Suppl):134.
10. Crowston JG, Kirwan JF, Wells A, Kennedy C, Murdoch IE: Evaluating clinical signs in
trabeculectomized eyes. Eye 2004;18:299-303.
11. Klink T, et al. Interobserver Variability of the Würzburg Bleb Classification Score.
Ophthalmologica. 2008:222(6): 408-413.
12. Cantor LB, Mantravadi A, Wudunn D, et al. Morphologic classification of filtering blebs
after glaucoma filtration surgery: The Indiana Bleb Appearance Grading Scale. J
Glaucoma. 2003;12:266-271).
13. Smith M, Chipman ML, Trope GE, Buys YM. Correlation between the indiana bleb
appearance grading scale and intraocular pressure after phacotrabeculectomy. J
Glaucoma. 2009 Mar;18(3):217-9
14. A pilot study of a system for grading of drainage blebs after glaucoma surgery. J
Glaucoma. 2004 Dec;13(6):454-60. Wells AP, Crowston JG, Marks J, Kirwan JF, Smith G,
Clarke JC, Shah R, Vieira J, Bunce C, Murdoch I, Khaw PT.
15. Wells AP, Ashraff NN, Hall RC, Purdie G. Comparison of two clinical Bleb grading
systems. Ophthalmology. 2006 Jan;113(1):77-83
16. Wells AP, James K, Birchall W, Wong T. Information loss in 2 bleb grading Systems. J
Glaucoma. 2007 Mar;16(2):246-50.
17. Molteno ACB, Van Bijon G, Ancker E: Two stage insertion f glaucoma drainage
implants. Tran Ophthalmol Soc NZ. 1979;31:17-26.
18. The Krupin Eye Valve Filtering Surgery Study Group: Krupin Eye valve with disk for
filtration surgery. Ophthalmology. 1994;01:651-658.
19. Hodking MJ, Goldblant WS, Burgoyne CF, et al Early clinical experience with the
Baerveldt implant in complicated glaucomas.
20. Siegner SW, Netland PA, Urban RC, et al. Clinical experience with the Baerveldt
glaucoma drainage implant. Ophthalmology. 1995;102:1298-1307.
21. Coleman AL, Hill R, Wilson MR. et al. Initia clinical experience with the Ahmed
glaucoma valve implant. Am J Ophthalmol 1995;120:23-31.
22. Gil Carrasco F, Salinas E, Válvula de Ahmed. México; McGraw-Hill Interamericana,
1999.
23 Gil Carrasco F. Libro Panamericano del glaucoma. México; Edit Intersistemas, 2008.
24 Gil Carrasco F, Salinas E. ¿Qué hacer cuando no se sabe que hacer en el tratamiento
del glaucoma? Manual de terapéutica médico-quirúrgica en el glaucoma. México.
Grupo Ixel Editores; 2002:105-117.
25. Gil Carrasco F, Patczka JA, Jiménez J, et al. Experiencia clínica inicial con la válvula
de Ahmed: reporte de 278 casos con glaucoma incontrollable. St Ophthalmol
1997;16:117-122.
26. Gil Carrasco F, Salinas E, Recillas-Gispert C, et al. Ahmed valve implant for
uncontrolled uveitic glaucoma. Ocular inmunol Inflam. 1998;6:27-37
5. ILUSTRACIONES, ESQUEMA Y DIBUJOS
ILUSTRACION 1
Fotografía 1a. Fotografía panorámica
de segmento anterior (10x).
Fotografía 1b. Fotografía (10x) de
córnea, vesícula y trayecto del tubo.
ILUSTRACION 2. CLASIFICACION FOTOGRÁFICA
Fotografía 1c. Fotografía con corte de
hendidura transversal a 45° (16x).
6. CUADROS Y GRAFICOS
CUADRO 1. FORMATO PARA RECOLECCION DE DATOS
Localización Altura de la Vasculariz Localización
del implante Vesícula
ación
del plato
valvular
Temp sup
0
Plana
0
Normal
0
Anterior
0
Trayecto y
longitud del
tubo en la
cámara
anterior
Corto
0
Temp inf
1
Formada
1
Leve
1
In situ
1
Normal
1
Sin toque
1
Libre
1
Nasal Sup
Alta
Largo
2
2
Moderad Posterior
a
2
2
Toque
endotelial
2
Obstrucción
por coágulo
2
Nasal
inferior
3
Muy alta
Severa
Retroiridiano
3
3
Extrusión
parcial
3
Obstrucción
por fibrina
3
Sobre los m
rectos
4
Extrusión
parcial
3
2
Estrusión
completa
4
Posición del
tubo en
cámara
anterior
Situación de la
porción interna
del tubo
Toque iridiano Captura por iris
0
0
3
4
Obstrucción
por vítreo
4
Anterior a
Descemet
5
Con silicón
adherido
5
Estromal