Solicitud - Universidad de Alicante

SOL·LICITUD D'AJUDA PER A ESPORTISTES D'ALT NIVELL
SOLICITUD DE AYUDA PARA DEPORTISTAS DE ALTO NIVEL
CURS / CURSO 2015-16
COGNOMS, NOM / APELLIDOS, NOMBRE
DATA NAIXEMENT / FECHA NACIMIENTO
NIF
LOCALITAT NAIXEMENT / LOCALIDAD NACIMIENTO
PROVÍNCIA NAIXEMENT / PROVINCIA NACIMIENTO
ADREÇA DE RESIDÈNCIA / DIRECCIÓN DE RESIDENCIA
LOCALITAT / LOCALIDAD
PROVÍNCIA / PROVINCIA
CORREU ELECTRÒNIC / CORREO ELECTRÓNICO
C. POSTAL
TELÈFON / TELÉFONO
FACULTAT / FACULTAD
ESTUDIS / ESTUDIOS
CURS / CURSO
MODALITAT ESPORTIVA / MODALIDAD DEPORTIVA
NOM I COGNOMS DE L'ENTRENADOR / NOMBRE Y APELLIDOS DEL ENTRENADOR
MÈRITS / MÉRITOS (Assenyala tots els que complisques / Señala todos los que cumplas)
GRUP D’ACTIVITAT 1 (elevat nivell) / GRUPO DE ACTIVIDAD 1 (elevado nivel)
1 - ALT NIVELL O RENDIMENT (RD 971/2007) / ALTO NIVEL O RENDIMIENTO (RD 971/2007)
2 - SELECCIÓ NACIONAL / SELECCIÓN NACIONAL
3 - ADO o ADOP
4 - CAMPIONAT D’EUROPA UNIVERSITARI 2015 / CAMPEONATO DE EUROPA UNIVERSITARIO 2015
(0,5)
(0,5)
(0,5)
(0,5)
GRUP D’ACTIVITAT 2 (competició universitària) / GRUPO DE ACTIVIDAD 2 (competición universitaria)
1 - MEDALLA D’OR CEU 2014-15 / MEDALLA DE ORO CEU 2014-15
2 - MEDALLA DE PLATA CEU 2014-15 / MEDALLA DE PLATA CEU 2014-15
3 - MEDALLA DE BRONZE CEU 2014-15 / MEDALLA DE BRONCE CEU 2014-15
4 - INCLÒS EN L’APARTAT 2.3 DE LA CONVOCATÒRIA /
INCLUIDO EN EL APARTADO 2.3 DE LA CONVOCATORIA
5 - INCLÒS EN L’APARTAT 2.4 o 2.5 DE LA CONVOCATÒRIA /
INCLUIDO EN EL APARTADO 2.4 o 2.5 DE LA CONVOCATORIA
(4,5)
(3,5)
(3,0)
1 - INTEGRANT CDUA EQUIP CAT. SUP. 2015-16 / INTEGRANTE CDUA EQUIPO CAT. SUP. 2015-16
2 - INTEGRANT CDUA INDIV. COPA DEL REY 2015 / INTEGRANTE CDUA INDIV. COPA DEL REY 2015
(1,6)
(1,6)
(1,0)
(0,5)
GRUP D’ACTIVITAT 3 (CDUA) / GRUPO DE ACTIVIDAD 3 (CDUA)
DADES BANCÀRIES IBAN / DATOS BANCARIOS IBAN
PAÍS
D.C.
ENTITAT / ENTIDAD
OFICINA
D.C.
NÚM. DE COMPTE / Nº DE CUENTA*
E S
DOCUMENTACIÓ A ADJUNTAR / DOCUMENTACIÓN A ADJUNTAR
1 - Si és el cas, justificants acreditatius dels mèrits indicats en l’apartat 3.1 de la convocatòria (elevat nivell)
En su caso, justificantes acreditativos de los méritos indicados en el apartado 3.1 de la convocatoria (elevado nivel)
2 - Documentació que acredite la titularitat del compte bancari (fotocòpia de la cartilla, certificació bancària...)
Documentación que acredite la titularidad de la cuenta bancaria (fotocopia de la cartilla, certificación bancaria...)
Les dades de caràcter personal que es demanen formaran part del Fitxer de la Universitat d'Alacant. El responsable d’este fitxer és el Gerent de la universitat.
Els drets d'accés, rectificació, cancel·lació i oposició al tractament de les seues dades es podran exercitar davant de la Gerència de la Universitat d’Alacant, per mitjà de sol·licitud
(amb fotocòpia de document d'identitat) presentada en el Registre General de la universitat, o a través dels mitjans que establix l'art. 38 de la Llei 30/1992, de 26 de novembre, de
Règim Jurídic de les Administracions Públiques i del Procediment Administratiu Comú.
Los datos de carácter personal que se recaban formarán parte del Fichero de la Universidad de Alicante. El responsable de este fichero es el Gerente de la universidad.
Los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición al tratamiento de sus datos se podrán ejercitar ante la Gerencia de la Universidad de Alicante, mediante solicitud (con
fotocopia de documento de identidad) presentada en el Registro General de la universidad, o a través de los medios que establece el art. 38 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre,
de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común.
El sotasignat,
sol·licita ser admès/a a la convocatòria de la Universitat
d'Alacant per a esportistes d'Alt Nivell, declarant que són certes
totes i cada una de les dades consignades tant en esta
sol·licitud com en la documentació acreditativa.
En
,a
de
de 2016.
El abajo firmante,
solicita ser admitido/a a la convocatoria de la Universidad de
Alicante para deportistas de Alto Nivel, declarando que son
ciertos todos y cada uno de los datos consignados tanto en esta
solicitud como en la documentación acreditativa.
En
,a
de
de 2016.
Signatura
Firma
Sr. Vicerector de Cultura, Esports i Política Lingüística
Sr. Vicerrector de Cultura, Deportes y Política Lingüística