Funded Program - Mosaic Network Inc

Formulario de Seguimiento –Servicios de Salud
Niños 3-5 años de edad
Nombre del Programa:
Fecha:
Nombre de su niño(a) como aparece en la partida de
nacimiento:
Segundo nombre de su niño(a): (opcional)
Apellido de su niño(a):
Nombre primero de la madre
Fecha de nacimiento de su
niño(a)* (mes/día/año):
__/ __ / ____
Lugar de nacimiento:
Género de su niño(a):
 Masculino  Femenino
____________________
 Si nació en California, cuál condado:
 Si nació en otro estado de los E.E.U.U., cuál
estado:
 Si nació en otro país, cuál país:
Dirección: (Si se a mudado) (opcional)
Código Postal:
____________________
’Tome nota: Si
el/la cliente
niega contestar
lugar de
nacimiento,
puede anotar la
respuesta como
“desconocido”
____________________
Ciudad, Estado: (opcional)
Número de teléfono: (opcional)
(
)
Fecha en que dio
consentimiento:
mm / dd / yyyy
Favor de marcar (X) como indicado para cada pregunta:
5b.
¿Hay alguien que fuma en su hogar?
6a.
Tiene su niño(a) algún tipo de seguro médico en este
momento, tal como seguro a través de un HMO,
compañía privada de seguro, Medi-Cal, Healthy
Families, o a través de cualquier otro.
¿Qué tipo de seguro médico primario tiene su
niño(a)?
6b.
7a.
¿Hay un lugar, que no sea una sala de emergencia,
donde su niño(a) va generalmente cuando está
enfermo(a) o cuando usted necesita consejo acerca
de la salud de su niño(a)?
Health Follow-up Children 3-5
 Sí
 No
 No sé/Niego contestar
 Sí
 No Salte número 6b.
 No sé/Niego contestar Salte número 6b.
 Seguro comprado directamente por el
padre/guardián
 Seguro médico comprado por el empleador
 Cuidado de Salud del Militar/CHAMPUS/VA
 MediCal (comprensivo)
 MediCal (emergencia)
 Healthy Families
 Healthy Kids
 Servicios de Niños de California (CCS)
 Programa de Salud Infantil y Prevención de
Incapacidad
 Acceso para Bebés y Madres (AIM)
 Servicios de Salud de Indigenas
 Otro ___________________
 No sé/Niego contestar
 Sí
 No
 No sé/Niego contestar
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Formulario de Seguimiento –Servicios de Salud
Niños 3-5 años de edad
7b.
¿Hay un médico u otro proveedor de salud donde
generalmente lleva su niño(a) para el cuidado de su
salud?
¿Cuantas veces en el último año recibió su niño(a)
un examen de salud o chequeo general cuando
el/ella no estaba enfermo(a)?
8.
9a.
¿El médico o personal médico alguna vez le informó
que estaba haciendo una “evaluación del desarrollo”
del niño(a)?
¿El médico u otro personal médico de su niño(a) en
alguna ocasión hizo que su niño(a) levantara objetos
pequeños o construyera torres con bloque, o lanzara
una pelota, o identificara colores diferentes?
¿Le ha dicho en alguna ocasión un doctor u otro
personal médico que su niño(a) tiene alguna de las
siguientes incapacidades o necesidades especiales
(Marque todas las que aplican)
9b.
10a.
¿Ha recibido su niño(a) servicios especiales o tomó
parte en un programa para niños con necesidades
especiales? Niños con necesidades especiales son
esos quienes tienen problemas al hablar o aprender
o que tienen necesidades especiales de salud.
11.
A veces padres tienen preocupaciones sobre sus
niños. Está usted muy, un poco o sin preocupación
acerca de:
a) ¿Como habla su niño(a) o hace sonidos verbales?
b) ¿Como ve su niño(a)?
c) ¿Como oye su niño(a)?
d) ¿Como comprende su niño(a) lo que usted le dice?
e) ¿Como su niño(a) usa sus manos y dedos para
hacer cosas?
f) ¿Como su niño(a) usa sus brazos y piernas?
 Sí
 No
 No sé/Niego contestar
 0 visitas
 1 visita
 2 visitas
 3 visitas
 Sí
 No
 No sé/Niego contestar
 Sí
 No
 No sé/Niego contestar
 4 visitas
 5 visitas
 6 o mas visitas
 No sé/Niego contestar
 No
 Retraso mental
 A riesgo
 Herida traumática de cerebro
 Impedimento auditorio
 Sordera
 Impedimento visual (incluyendo ceguera)
 Sordera y Ceguera
 Defecto de pronunciación o lenguaje
 Desequilibrio mental
 Autismo
 Incapacidad especifica de aprendizaje
 Impedimento ortopédico
 Otro impedimento de salud
 Multiples incapacidades
 Otro _______________________________
 No sé/Niego contestar
10b.
 Sí
 No
 No sé/Niego contestar
Mucho
Un poco
Nada















No
sé/Niego
contestar













h) ¿Como su niño(a) conlleva con otros?
i) ¿Como su niño(a) se comporta?








j)




g) ¿Como su niño(a) esta aprendiendo la preescolar
o habilidades escolares?
¿Como su niño(a) esta aprendiendo hacer cosas
independientemente?
Health Follow-up Children 3-5
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Niños 3-5 años de edad
k) ¿Si su niño(a) puede hacer lo que otros niños
pueden a su edad?
l) ¿El bienestar de su niño(a)?
12a. ¿Tiene el registro de vacunas de su niño(a) con
usted? Si lo tiene, ¿Lo puedo ver?
12b.
¿Ha recibido su niño(a) todas las vacunas
recomendadas para su edad?
13.
¿Tiene su niño(a) seguro dental?
14.
¿Cuando fue la última vez que su niño(a) vio a un
dentista o higienista dental?
15a.
¿Desde el tercer cumpleaños de su niño(a), ha
el/ella atendidio una guarderia infantil, una preescuela, pre-kindergarten, guarderia durante el dia,
un programa de Head Start, en base regular? Por
base regular, significamos por lo menos dos veces a
la semana, por seis meses lo minimo.
¿La escuela o maestro de su niño(a) alguna ves le
ofrecio talleres, dio materiales o consejos para
ayudarle a su niño(a) aprender en casa?
¿En una semana típica, qué tan a menudo usted o
un miembro de su familia cantan canciones con su
niño(a)?
15b.
16a.
16b.
¿En una semana típica, qué tan a menudo usted o
un miembro de la familia le lee o muestra libros con
dibujos a su niño(a)?
16c.
¿En una semana típica, qué tan a menudo usted o
un miembro de la familia le cuenta cuentos a su
niño(a)?
17.
¿Tiene la madre del niño(a) un diploma de escuela
secundaria o un GED?
18.
¿Cuántos miembros de la familia hay en su casa
incluyéndolo(a) a usted?







 Sí, card available
 No, card is not available
 No sé/Niego contestar
 Sí, child has received all vaccines.
 No, child is missing some vaccines.
 No, child has not received any vaccines
 No sé/Niego contestar
 Sí
 No
 No sé/Niego contestar
 Más de un año
 Hace un año
 2 años o más
 Nunca
 No sé/Niego contestar
 Sí
 No
 No sé/Niego contestar

 Sí
 No
 No sé/Niego contestar
 Nunca
 Una ó dos veces por semana
 De 3 a 6 veces por semana
 Todos los días
 No sé/Niego contestar
 Nunca
 Una ó dos veces por semana
 De 3 a 6 veces por semana
 Todos los días
 No sé/Niego contestar
 Nunca
 Una ó dos veces por semana
 De 3 a 6 veces por semana
 Todos los días
 No sé/Niego contestar
 Sí
 No
 No sé/Niego contestar
____ ____ Number of family members in household
 No sé/Niego contestar
Health Follow-up Children 3-5
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Niños 3-5 años de edad
19.
¿Cuál de las siguientes categorías mejor describe los
ingresos totales de su familia en los últimos 12
meses?
20.
¿En general, como estima la salud de su niño(a)?
21.
¿Cuán a menudo usa su niño(a) una silla de
seguridad?
22a.
NO ES APLICABLE PARA ESTE GRUPO DE
EDAD:
Versión de infante (0-23 meses): ¿En los últimos 7
días, cuán a menudo trabajó con su niño(a) en
“rutinas de ejercicio” (por ejemplo, colocándolo(a) en
su barriga, ayudándolo(a) caminar, jugando juegos
de gatear)?
¿En los ultimo 7 días, cuán a menudo participo su
niño(a) en actividad física por lo menos 10 minutos a
la vez?
22b.
23.
¿Cuán a menudo come su niño(a) más de un vegetal
y fruta al día?
Health Follow-up Children 3-5
 No sé/Niego contestar
 Menos de $10,000
 $10,000 – menos de $20,000
 $20,000 – menos de $30,000
 $30,000 – menos de $40,000
 $40,000 – menos de $50,000
 $50,000 – menos de $75,000
 $75,000 o más
 Excelente
 Muy bien
 Bien
 Regular, o
 Mal
 No sé/Niego contestar
 Siempre
 A veces
 Rara vez
 Nunca
 No sé/Niego contestar
 0 veces en los ultimos 7 días
 1-3 veces en los ultimos 7 días
 4-6 veces en los ultimos 7 días
 1 o más veces por día
 No sé/Niego contestar
 0 veces en los ultimos 7 días
 1-3 veces en los ultimos 7 días
 4-6 veces en los ultimos 7 días
 1 o más veces por día
 No sé/Niego contestar
 Casí nunca
 1-2 días a la semana
 3-4 días a la semana
 5 o más días a la semana
 No sé/Niego contestar
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