Fracturas Supracondileas Humerales en la Edad Pediátrica.

ARTÍCULOS ORIGINALES
Fracturas Supracondileas Humerales
en la Edad Pediátrica.
Dr. julio Rico Claros Servicio de Ortopedia y
Traumatología, Hospital Escuela, Bloque Materno Infantil.
SUMARIO
SUMMARY
Se hace una revisión de 132 casos de fracturas supracondileas humerales en niños del Hospital Materno Infantil, encontrando que el 96.2% se clasificaron en grados III
y IV. 67.4% se manejaron con clavos percutáneos, 13%
con tracción 11.3% con reducción cerrada y yeso, y 8.3%
con reducción abierta y fijación interna. Como corolario
a esta revisión se concluye que el manejo en este tipo de
fracturas es de tipo conservador, reservando los métodos de reducción cruenta en casos muy necesarios.
We review 132 cases of supracondylar fractures in children from Hospital Materno Infantil and finding 96.2%
classified in grade III and IV. 67.4% was treated with
percutaneous pinning, 13% with traction 11.3% dosed
reduction and cast and 8.3% open reducción and internal fixation. As conclusión the management of that kind
fractures is conservative method using open reduction
when is necessary.
PALABRA CLAVE: Fractura Supracondilea, tratamiento conservador.
KEY WORD: Supracondylar Fracture, conservative
method.
INTRODUCCIÓN:
La fractura supracondilea humeral, es el tipo más frecuente de lesión traumatológica de codo en los niños y
adolescentes; de acuerdo a la mayoría de las series,
acontece entre el 50% y 60%, siendo más frecuentemente
en las edades de tres a diez años. Hay predominancia
por el sexo masculino, y el lado izquierdo es comprometido dos veces más frecuentemente que el derecho. La
alta incidencia de deformidades en el codo, y lascomplicaciones neurovasculares que resultan, convierten estas
fracturas en daños serios (31).
La línea de la fractura pasan transversalmente por la
metáfisis, a distancia variable de la línea epifisiaria
distal del húmero, y el rasgo de fractura dependiendo
del mecanismo de producción adquiere diversas formas
pudiendo en algunos casos equivocarla con el deslizamiento epifisiario distal del húmero. De acuerdo a la
posición del antebrazo con respecto al traumatismo, y
del desplazamiento del fragmento distal hay dos tipos
de fractura, a saber: El tipo en extensión, que se produce
por caída con la mano extendida e hiperextensión del
codo, constituye el 95%; el tipo en flexión, se produce
por caída con el codo en flexión, y representa el 5% de los
casos (2) (25) (34).
Los Métodos de tratamiento han variado, dependiendo
de la experiencia de cada cirujano, así como experiencias en los diversos Servicios de traumatología. De los
tratamientos más usados, cuatro son los que se destacan, a saber: Reducción Cerrada y colocación de Yeso,
Tracción Olecraneana, Reducción abierta y estabilización con Clavos de Steinmann ó alambres Kirschner, y la
reducción Cerrada y colocación de Clavos o alambres
percutáneos (4) (9) (15) (24) (35). En nuestra experiencia,
la tracción al Cénit y la fijación con clavos percutáneos
han sido métodos de elección, siendo éste último el más
usado debido a los resultados satisfactorios obtenidos
durante su uso, y también por razones de ocupación
Hospitalaria; por este motivo hicimos un estudio prospectivo de enero de 1985 a diciembre de 1986 en el
Hospital Materno Infantil de Tegucigalpa.
HONDURAS PEDIÁTRICA VoL 12 N° 1
MATERIAL Y MÉTODOS
Cientro treinta y dos casos fueron manejados
con el diagnóstico de Fractura Supracondilea
Humeral en el Hospital Materno Infantil; todos
los pacientes fueron evaluados al ingreso en la
Emergencia
encontrándoseles
que
todos
presentaban dolor, edema y deformidad en el
miembro lesionado, pero ninguno presentó shock,
el examen radiológico consistió en una proyección
ante-roposterior y otra lateral, figura No. 1 y se
usó la Clasificación del servicio, que es una
modificación de Vahve-nen (33), Figura No. 2.
Una vez realizado el diagnóstico, y completado el
ayuno, fueron llevados a Sala de operaciones
bajo, anestesia general y en decúbito prono, se
lavó toda la extremidad afectada y luego se
colocaron campos estériles. Seguidamente se
practicó la reducción cerrada, siguiendo los
lineamientos para este tipo de fractura (2), y
una vez obtenido el alineamiento clínico se fijó
con alambres de Kirschner o clavos de
Steinmann en forma percutánea, bien colocado
en el lado medial y otro en el lateral, o ambos
por el lado externo (13)-(14), luego se tomó
control radiológico, y se valoró la reducción de la
fractura en forma clínica y radiológica, usando el
ángulo de Baumann (8) (19) (36).
Si el resultado post-Reducción fue satisfactorio, se
colocó canal de yeso, dejando el codo en 110
grados de extensión y el antebrazo en
supinación o pronación, dependiendo del
desplazamiento del fragmento distal. Los
pacientes fueron dados de alta en 24 ó 48 horas
sino ocurrieron problemas, se les controló en
una semana, para cambiar la férula por yeso
braquiopalmar. El yeso y los clavos se retiraron a
las cuatro semanas, para que los pacientes
iniciaran fisioterapia activa.
Figura No. 1 Radiografías AP y latera! de fracturas Supracondileas
Humeral Típica.
Si el procedimiento de clavos percutáneos no
dio el resultado que se buscaba, se escogió el uso
de tracción al Cénit con clavo transolecraneano,
con lo que se mantuvo al paciente por dos
semanas bajo controles radiológicos, y luego se
inmovilizó con yeso braquiopalmar el que llevó
por dos semanas, para luego retirarlo, y que
iniciaran fisioterapia activa. En relación a las
fracturas
expuestas
se
les
hizo
el
desbridamiento adecuado, se
ENERO - FEBRERO- MARZO 1989
fijaron con clavos percutáneos, y dejamos la herida
abierta para cierre diferido sino había problemas además
se usó antibióticos a base de penicilina y gentamicina
por espacio de cinco días. Las suturas se retiraron en
diez días, se colocó yeso braquipalmar y a las cuatro
semanas se retiró el yesoy clavos para iniciar fisioterapia
activa (1) (17).
Los pacientes fueron seguidos en la Consulta Externa y
se valoraron cada dos meses, midiendo el grado de
flexión y extensión, hasta llegar a la normalidad así
como el ángulo de acarreo. El promedio de seguimiento
fue de ocho meses. No se hizo valoraciones radiológicas,
debido a la escasez de material en el Hospital, y además
pensamos que la valoración clínica es más importante
que la radiológica.
RESULTADOS:
45 pacientes 34%, correspondieron al sexo femenino, y
87 pacientes 66%, al sexo masculino, 93 pacientes, 70.5%,
se lesionaron el codo izquierdo, y 39 pacientes 29.5%, el
codo derecho. El promedio de edad en estos pacientes
fue de 8 años, la procedencia fue de 42% para la zona
urbana de Tegucigalpa, pero en forma global el 58%
pertenecieron a los demás departamentos del país.
117 pacientes 88.6%, fueron fracturas de variedad en
extensión; 8 pacientes 6.1%, variedad de flexión; y 7
pacientes 5.3 %, fueron fracturas expuestas. El mecanismo
de producción más frecuente fue caída desde alturas
45.4%, luego los golpes directos 31.1%, caídas de caballo
12.1 %, caída de árboles 7.6%, y por último caídas a nivel
del suelo 3.8%.
116fracturas87.9%, resultaron de grado IV; 11 fracturas
83%, de grado III, 4 fueron de grado II3%; y 1 resultó de
grado I 0.8% - 89 de éstas fracturas se manejaron con
clavos percutáneos 67.4%; 17 con tracción al Cénit 13%;
15 con yeso 11.3%, y 11 con reducción abierta y fijación
con clavos de Steinmann o alambres de Kirschner 8.3%.
Con relación a la evolución al ingreso y el tiempo de
permanencia hospitalaria, en promedio casi todos
llegaron al Hospital en 12 horas; de ellos el 60.6%
permaneció hospitalizados más de 49 horas; el 25%
entre 24 y 48 horas, y 14.4% entre 12 a 13 horas.
En cuanto a la consolidación, encontramos que 87
pacientes 65.9% fue de 4 semanas; 39 pacientes 29.6%,
entre 3 y 4 semanas, y solo 6 pacientes 4.5%, tuvieron
entre 2 y 3 semanas. Valorados desde el punto de vista
clínico, sólo a 8 casos 6%, se confirmó consolidación
radiológica, y los 124 restantes 94%, carecieron de este
tipo de estudio. Aun que las edades no fueron
relevantes en cuanto al resultado de consolidación,
la mayoría
oscilaron entre 3 y 11 años, con una media de 7 años,
desde luego la consolidación más rápida entre menor
edad.
Desde el punto de vista epidemiológico, se muestra que
hay al inicio del año un porcentaje bajo de pacientes, lo
mismo que al final 3% y 5.3% respectivamente; mientras
de los meses de Marzo a Noviembre hay un aumento
progresivo de la patología, siendo su mayor incidencia
en Octubre y Noviembre.
DISCUSIÓN
Los métodos de tratamiento para las fracturas
supracondileas humerales han variado desde la
reducción cerrada y colocación de yeso, uso
detracciones de diversa especie, reducción abierta y
fijación con clavos percutáneos, o la reducción cerrada
bajo anestesia general y estabilización con clavos
percutáneos; sin embargo de esta serie de métodos de
manejo, todavía algunas complicaciones están
presentes, tales como cubito varo, Síndrome de
compartimiento, lesiones vasculares, o bien algún
tipo de infección asociado al manejo de este tipo de
fracturas (11) (12) (23) (28).
En nuestro país dos métodos han gozado de aceptación
a saber: La reducción Cerrada y clavos percutáneos y la
tracción esquelética ya sea al plano de la cama o al Cénit,
y por último la reducción abierta y fijación interna. En el
Hospital Materno Infantil, hems hecho una revisión de
132 casos, usando el método de clavos percutáneos, sin
embargo este método ha sido el de elección desde el
inicio del Servicio de Ortopedia Infantil hasta la
actualidad (26) (32).
Básicamente el manejo se refiere a las fractura de grado
ni y IV, mediante el método de reducción Cerrada y
clavos percutáneos, el cual nos ha brindado una manera
de resolver este tipo de patología en poco tiempo, menos
costo Hospitalario, y con buen suceso hasta el momento.
Sin embargo el uso de tracción esquelética da muy
buenos resultados, con el inconveniente de mayor
permanencia hospitalaria, y el costo consiguiente de
hospitalización; por esta razón la hacen un método que
se use en algunas indicaciones específicas como cuando
hay edema muy importante del miembro, algunos tipos
de fracturas como las conminutas ó las variedades de
flexión y cuando se sospecha alguna complicación como
el síndrome de compartimiento (10) (22) (29) (30).
Desde luego las complicaciones se encuentran en todos
los Centros donde se manejan este tipo de fracturas, y
quizás una de las más frecuentes es el cubito varo, aun
en las mejores manos y con los mejores métodos de
tratamiento (3) (6). Aunque los reportes déla experiencia
con clavos percutáneos, han variado, reportando algunas
HONDURAS PEDIÁTRICA Vol. 12 Nº1
complicaciones nulas, en general la incidencia es de 2%
a 3% que coincide con las de nuestro estudio; por tanto
consideramos que el uso de los clavos percutáñeos es un
buen método de manejo, y que se puede seguir usando
siempre y cuando esté indicado (16) (21).
Controversia ha ocurrido con el uso de los clavos
percutáneos usados en forma cruzada, dado que es
posible la lesión del Nervio Ulnar, por tal motivo se han
recomendado el uso de los clavos colocados por el lado
externo (18), (20). Nosotros hemos utilizado los clavos
en forma cruzada; sin embargo en los casos que hemos
estado realizando en las últimas fechas, colocamos la
vos en el lado externo, con igual suceso que en la
forma cruzada, y pensamos que es buen método, para
continuar su uso y evitar problemas ya mencionados.
En cuanto a la evaluación final, hemos encontrado que
por razones de material, el método de valoración clínica
para consolidación es satisfactorio, y nos hace prescindir
de los Rayos X en muchos de los casos, dados los escasos
recursos hospitalarios de tipo radiológico con que
contamos. Desde el punto de vista de función, hemos
observado que en un período de 3-6 meses, los niños han
recuperado la función completa del codo, siendo en este
caso de un 92% de éxito; pero existe un 8% que queda
con limitación funcional de 5-10 grados a la flexión y la
extensión, que en parte se deba a la poca colaboración
por parte de los familiares, y por otro lado al método que
se use, que quiérase o no, siempre influencian los
componentes articulares (5) (27).
Por último un breve comentario sobre el uso de la
Radiología, la cual ha tomado importancia en la
valoración post-reducción con los métodos cerrados. De
ellos el ángulo de Baumann (Relación del eje humeral) y
el disco de crecimiento del Capitellum), y el uso de
radiografías tangenciales de la región supracondilea,
pretenden dar un método de cuantificación para evitar
una de las complicaciones más frecuentes, a saber: El
cubito Varo. Nosotros los hemos estado usando
recientemente y hemos visto que aunque no son exactos
como se desea, son de ayuda en el manejo de las fracturas
supracondileas humerales en niños; y es por esta razón
que estamos recordando el uso de estos Métodos de
estudio en nuestro Centro y otros que se dediquen al
manejo de este tipo de lesiones.
BIBLIOGRAFÍA
1. Armo, V. L., et al.- "Percutaneous Fixation of
supracondylarFracturesofthehumerusinchildren"
J. BONE J. SURG. 1977. 59-A-914.
2.- Adams, John C. Outline of Fractures. 5ta ed.
Livingston, London 1970. pp. 133-137.
3.- Buhl,01eHellbergSteen."DispIacedSupracondylar
Fractures of he humerus in children". Acta Orthop.
Scand. 1982.53-A(l) 67-71.
4.- Doge H.s. "Displaced Supracondylar Fractures of
the humerus in children- treatment by Dunlop's
traction". J. BONE J. SURG. 1972.54-A(7):1408.
5.- De la Fuente Villalón Miguel. "Fractura
Supracondilea de húmero en niños". Revista de
Ortopedia y Traumatología La tino-Americana.
1971. XVI (1): 1-16.
6.- D'Ambrosia Robert D. "Supracondylar Fractures
of the humerus prevention of cubitus varas". J.
BONE J. SURG. 1972.54-A(l):60-66.
7.- Daniels, Lucille, et. al. PRUEBAS FUNCIONALES
MUSCULARES: Técnicas manuales de exploración.
2a. ed. Interamericana, México, 1957.
8.- D'Ambrosia, Robert, WilIiamZink. "Fractures of
the in children" PEDIATRIC ANNALS. 11(6)541553,1982.11(6): 541-553.
9.- Edmonson, Alien, A. H. Crenshaw. "CAMPBELL'S
OPERATTVE ORTHOPAEDICS. Volumen I.Mosby. St. Louis, 1980. pp 679-681.
10.- Elstron, John A., et al. "Irreducible Supracondylar
Fracture of the humerus in children". J. BONE J.
SURG. 1975. 57 A(5):670-681.
11.- El Sharkawi, A.H. Abdell Fatah. Treatment of
displaced supracondylar fractures of the humerus
in children in full extensionand supination" J. BONE
J. SURG. 1965.47-B(2):273-278.
12. Eid, Abulfotooh. "Reduction of displaced
supracondylar fractures of the humerus in children
by manipularon in flexión". ACTA ORTHOP.
SCAND. 1978.49:39-45.
13.- Fowles, J. V.., M.T. Kassab. "Displaced
Supracondylar fractures of the Elbow in Children:
A report on the fixation of extensión and flexión
fractures by 2 lateral percutáneos pins. J. BONE
SURG. 1974.56-B(3): 490.
14. Flynn, J.C., et. al. "Blind Pinning of displaced
Supracondylar fractures of the humerus in children
ENERO - FEBRERO- MARZO 1989
-Sixteen year experience with long term Follewup". J. BONE J. SUG. 1974. 56-A (1):263.
26.- Rivera Caraccioli, Gerardo A.. "Estudio sobre las
fracturas Supracondileas del húmero en niños en el
Hospital Materno Infantil de enero-1979 a diciembre
1983". Tegucigalpa, 1985.
15. Gruber, M.A., O.C. Hudson. "Supracondylar
fractures of the humerus in Childhood- end result
study of open reduction". J. BONE J. SURG. 1964
46-A (2): 1245.
27.- Rose Steven, et. al. "Epidemiologic Fractures of
humeral fractures. Clin Orthop. 1982,168:24-30.
16. Gartland, John. "Managemente of supracondylar
fractures of the humerus in children". SURG.
OBSTET. AND GYN. 1959, August, 145-154.
28.- Soltampur, A. "Anterior Supracondylar fracture of
the humeras (Flexión Type)". J. BONE J. SURG.
1978,60-B(3).
17.- Griffín, Paul. "Supracondylar Fractures". (AAOS,
BOSTON MASSACHUSETTS, 1985. October 2426.
29.- Sullivan, andy. "Percutaneous pin Fixation of
supracondylar Fractures of the Humerus in
Children". (AAOS, Boston, Massachusetts, 1985,
October 24.25.
18. Holmes, James, et. al. "Untreated Median nerve
entrepment in Bone after fracture of distal end of
the humerus: Postmorten findings after forty-seven
years". J. BONE J. SURG. 1979. 61-A (2): 309-310.
19.- Iversen, Larry, Kay Clawson. MANUAL OF
ACUTE THERAPEUTICS ORTHOPAEDICS- 3a.
ed. Little Brown, Boston, 1982. pp. 147-152.
20.- Jones, Eric, Louis Dean. "Median nerve injuries
associated whit Supracondylar fractures of the
humerus in children". Clin Orthop. 1980,150:181186.
21.- Millis, Michael, et. al. "Supracondylar fracture of
the humerus in children" Clin Orthop. 188:90-97,
1984,188:90-97.
22.- Millis, Michael. "Open reduction treatment of the
Supracondylar fracture". (AAOS, Boston,
Massachusetts, 1985, October 24-26.
23.- Palmer, Edwar, et al. "Supracondylar fracture of
the humerus in childre" J. BONE J. SURG. 1978,60A(5): 653-656.
24.- Prieto, C. A. . "Supracondylar fractures of the
humerus-A Comparative Study of Dunlop'straction
versus percutaneous pinning". J. BONE J. SURG.
1979,61-A (1): 425. 25.-Rang, Mercer. Children's Fractures. 2a. ed. Lippincot,
Philadelphia. 1983 pp. 154-169.
30.- Spinner, Morton, Saúl Scheider. "Anterior
interosseus nerve Paralysis as a complication of
supracondylar fractures of the humerus in children
J. BONE J. SURG. 1969,51-A (8) 1584-1589.
31.- Techdjian,Mihran.. 'Tediatric Orthopedic".
Volume II. Sauders, Philadelphia, 1972. pp. 15671594.
32.- Villanueva, Rodríguez, Ornar. "Incidencia de la
Fractura Supracondilia humeral de codo en niños
en el Hospital Leonardo Martínez". Tegucigalpa,
1986.
33.-Vahven,Veijo, AaltoKari. "Supracondylar Fractures
of the humerus in children". Acata Orthop, Scand.
1978,49:225-233.
34.- Watson-Jones.Fracturasy heridas Articulares. Tomo
II. 3a. ed. Salvat Barcelona, 1980. pp. 592-606.
35.-
Weiland,A.J.,et. al.. "Surgical Treatmentof
displaced Supracondylar Fractures of the
humerus in children". J. BONE J. SURG. 1978,60A(5):657.
36.- Worlock Peter. "Supracondylar fractures of the
humerus: Assessment of cubitus varus by the*
Baumann angle". J. BONE J. SURG. 1986. 68B(5):755-757.