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SOLICITUD DE SEGURO CRÉDITO
SOL·LICITUD D’ASSEGURANÇA DE CRÈDIT
AP P LI CATI ON FOR CREDI T I NSURAN CE
1. TOMADOR/ PRENEDOR / P OLI CYHOLDER
Nombre / Razón Social:
Nom / Raó Social:
Name / Registered Name
C.I.F.:
Domicilio:
Domicili:
Address:
Localidad y Provincia:
CP:
Localitat i Província:
Locality and Province:
Teléfono:
Fax:
Telèfon:
Phone:
E-mail:
Web: www.
CNAE:
Año de constitución:
Any de constitució:
Setting-up year:
2. EMPRESAS VINCULADAS O FILIALES/ EMPRESES VINCULADES O FILIALS / LINKED
OR SUBSI DI AR Y EN TER P RI SES :
Nombre
Nom
CIF
N am e
PAIS
% DEL CAPITAL
Country
% Capital
País
% Del capital
%
%
%
%
%
3. ACTIVIDAD ASEGURADA/ACTIVITAT ASSEGURADA/ IN SUR ED ACTI VI TY :
Descripción de la actividad de cada uno de los asegurados:
Descripció de l’activitat de cada un dels assegurats:
Description of activity of each insured
Descripción Actividad
Descripció Activitat
Description activity
Descripción de los productos comercializados
Descripció dels productes comercialitzats
Description of marketing products:
4. SECTORES A LOS QUE SE REALIZAN LAS VENTAS Y % DE
PARTICIPACIÓN/SECTORS ALS QUE ES REALTIZEN LES VENDES I % PARTICIPACIÓ /
SECTOR S W HERE THE FI R M S SOLD GOODS AN D % SHAR E;
SECTOR
NACIONAL
PAIS
PAIS
PAIS
N ational
Country
Country
Country
SECTOR
SECTOR
Nacional
País
País
País
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
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%
PAIS
PAIS
PAIS
PAIS
Country
Country
Country
Country
País
País
País
País
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
PAIS
PAIS
PAIS
PAIS
Country
Country
Country
Country
País
País
País
País
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
5. INFORMACIÓN ECONÓMICA/INFORMACIÓ ECONÒMICA / ECON OM I C I N FOR M ATI ON
Año
Any
Year
Facturación
Nacional Total
Facturación Nacional
Asegurable
Facturación
Exportación Total
Total N ational
Turnover
N ational insured
Turnover
Total Export
Turnover
Facturació Nacional
Total
Facturació Nacional
Assegurable
Explicación de la diferencia entre facturación total y asegurable:
Explicació de la diferència entre facturació total i assegurable:
Explanation of the difference between total turnover and insured turnover
Facturació
Exportació Total
Facturación Exportación
Asegurable
Facturació Exportació
Assegurable
Export Insured Turnover
6. CLIENTES/CLIENTS /CUSTOMER S :
Duración máxima de los créditos:
Duració maxima dels crèdits:
Maximunm lenght of credits :
Días:
Dies:
Days:
Composición de la clientela según las ventas:
Composició de la clientela segons les ventes:
Composition of the customers’ according to sales:
Porcentaje de ventas
Nacionales
Porcentaje de ventas
Exportación.
Percentatge de ventes
nacionals
Percentatge de ventes exportació
Percentage of national sales
Gran distribución
Gran distribució
Great distribution
Mayoristas
Majoristes
Percentage of export sales
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
Wholesaler
Minoristas
Minoristes
Retailer
Industrias
Industries
Industries
Empresas vinculadas
Empreses vinculades
Linked enterprises
Administraciones Públicas
Administracions Públiques
Civil service
Particulares
Particulars
Individual
Otros
Altres
Others
Ventas al contado:
%:
Vendes al comptat:
Cash sale:
Ventas a crédito:
Vendes a crèdit:
Credit sale:
-
%:
Organismos públicos / organismes públics / public sector ........ %
Empresas vinculadas / empreses vinculades / linked enterprises ........ %
Particulares / Particulars / Individual ........ %
Otros /Altres / Others ........ %
Clasificación en función del saldo a final de mes
Classificació en funció del saldo a final de mes
Classification according to the balance at the end of the month
Crédito en euros
Nº clientes Nacionales
Credit in Euros
N º N ational Custom ers
Crèdit en euros
Nº clientes Exportación
Nº Clients Nacionals
Nº Clients Exportació
N º Export Custom ers
Pais Country:
Pais Country:
0 – 3.000
3.001 – 6.000
6.001 – 12.000
12.001 – 18.000
18.001 – 30.000
30.001 – 60.000
60.001 – 120.000
120.001 – 240.000
240.001 – 600.000
+ 600.000
Número total de clientes
Nombre total de clients
Total customers
Crédito en euros
Nº clientes Exportación
Credit in Euros
N º Export Custom ers
Crèdit en euros
Nº Clients Exportació
Pais Country:
Pais Country:
Pais Country:
0 – 3.000
3.001 – 6.000
6.001 – 12.000
12.001 – 18.000
18.001 – 30.000
30.001 – 60.000
60.001 – 120.000
120.001 – 240.000
240.001 – 600.000
+ 600.000
Número total de clientes
Nombre total de clients
Total customers
Nº clientes Exportación
Crédito en euros
Crèdit en euros
Nº Clients Exportació
Credit in Euros
N º Export Custom ers
Pais Country:
0 – 3.000
3.001 – 6.000
6.001 – 12.000
12.001 – 18.000
18.001 – 30.000
30.001 – 60.000
Pais Country:
Pais Country:
60.001 – 120.000
120.001 – 240.000
240.001 – 600.000
+ 600.000
Número total de clientes
Nombre total de clients
Total customers
Plazos de pago:
Terminis de pagament:
Payment terms:
Días
Nº clientes Nacionales
Nº clientes Exportación
Days
N º N ational Custom ers
N º Export Custom ers
Dies
Nº Clients Nacionals
Nº Clients Exportació
Pais Country:
Pais Country:
0-30
31-60
61-90
91-120
121-180
181-360
+ 360
Número total de clientes
Nombre total de clients
Total customers
Días
Nº clientes Exportación
Days
N º Export Custom ers
Dies
Nº Clients Exportació
Pais Country:
Pais Country:
Pais Country:
0-30
31-60
61-90
91-120
121-180
181-360
+ 360
Número total de clientes
Nombre total de clients
Total customers
Días
Nº clientes Exportación
Days
N º Export Custom ers
Dies
Nº Clients Exportació
Pais Country:
0-30
31-60
61-90
91-120
121-180
Pais Country:
Pais Country:
181-360
+ 360
Número total de clientes
Nombre total de clients
Total customers
Condiciones y forma de pago:
Condicions i forma de pagament:
Terms of payment:
País
País
Country
Nacional /
National
Recibo o
factura
Rebut o
factura
Recepit
or invoice
Letras
Aceptadas
Letras No
Aceptadas
Lletres
acceptades
Lletres No
acceptades
Accepted
Draft
Pagares
Cheque
Transferencias
Otros
Bonds
Cheques
Credit transfer
Others
Pagares
N on Accepted
Draft
Xecs
Transferències
Altres
%
%
%
%
%
%
%
%
%
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%
%
%
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%
%
%
%
%
%
%
Insolvencia
definitiva
Dotación
provisión
insolvencias
7. INSOLVENCIAS/INSOLVÈNCIES/ I NSOLVEN CY
Nacional/ Nacional/ National:
Año
Nº de siniestros
Importe total
Year
N º Losses
Total Am ount
Any
Nº sinistres
Import Total
Recobro Cliente
Recobrament
client
Recovery from
customer
Recobro
compañía
Recobrament
Companyia
Recovery from
Com pany
Insolvència
Definitiva
Definitive
Insolvency
Dotació provisión
insolvencies
W orth provision
Insolvency
Exportación/ Exportació / Export:
Año
Nº de siniestros
Importe total
Year
N º Losses
Total Am ount
Any
Nº sinistres
Recobrament
client
Import Total
Insolvencia
definitiva
Recobro
compañía
Recobro Cliente
Insolvència
Definitiva
Recobrament
Companyia
Recovery from
customer
Dotación
provisión
insolvencias
Dotació provisión
insolvencies
Definitive
Insolvency
Recovery from
Com pany
W orth provision
Insolvency
8. ACTIVIDAD EXPORTADORA / ACTIVITAT EXPORTADORA / EX P OR TIN G ACTI VI TY
Si / yes
¿Utiliza orden y confirmación de pedido?
No
Utilitza ordre i confirmació de comanda?
Do you use and confirm an order?
¿Utiliza Incoterms en sus operaciones de exportación?
Utilitza Incoterm en les seves operacions de exportación?
Do you use Incoterms in your exportation?
¿Utiliza algún tipo de financiamiento?
Utilitza algun tipus de finançament?
Do you use any kind of credit facilities?
¿Utiliza algún instrumento de cobertura de riesgo de cambio?
Utilitza algun instrument de cobertura de risc de canvi?
Do you use any instrument to covert the foreign exchange risk?
¿Qué documentos utiliza para justificar la entrega de mercancia?
Quins documents utiliza per justificar l’entrega de mercaderia?
What kind of documents do you use to justify the delivery of goods?
9. SEGUROS VIGENTES Y ANTERIORES / ASSEGURANCES VIGENTS I ANTERIORS /
CUR R EN T & PR EVI OUS I N SURAN CE
¿Ha tenido alguna póliza anterior que cubriera este riesgo?
Ha tingut alguna pòlissa anterior que cobreixi aquest risc?
Have you ever had any previous insurance to cover this risk?
SI/ YES
NO
En caso afirmativo, indicar
En cas afirmatiu, indicar
If this is the case, please indicate:
Período
Cía. Aseguradora
Límite asegurado
Prima Neta
Franquicia
Fecha vencimiento
Període
Cia Asseguradora
Límit Assegurat
Prima Neta
Franquícia
Data de venciment
Period
Insurance Co
Lim it of Indem nity
N et Prem ium
Excess
Due Date
En caso afirmativo, adjuntar fotocopia de la póliza de la última anualidad.
En cas afirmatiu, adjuntar fotocopia de la pòlissa de la última anualitat
If this is the case, please enclose a copy of the policy of the last year.
10. LISTADO COMPLETO DE CLIENTES/ LLISTAT COMPLERT DE CLIENTS / TOTAL
COSTUM ER LI ST :
Nombre
CIF
País
Nom
Identity
N um ber
País
N am e
Country
PLAZO PAGO
(DÍAS)
Termini Pagament
(dies)
M axim um paym ent
term s (days)
Cobertura
Deseada
Cobertura
Desitjada
Required Cover
11. DECLARACIÓN / DECLARACIÓ /DECLARATION
El solicitante declara que lo detallado en la presente solicitud es verdadero y que no se han declarado
falsamente hechos materiales, tergiversado o suprimido después de conocerlos. El solicitante está de
acuerdo en que esta solicitud, junto con otra información adjunta, forman las bases de un contrato de
seguro.
El Tomador y/o Asegurado se compromete a informar de cualquier modificación de aquellos hechos
ocurridos antes de formalizar el contrato de seguro o durante la vigencia de la póliza.
El sol·licitant declara que allò detallat en la present sol·licitud és veritable i que no s’han declarat
falsament fets materials, tergiversar o suprimir després de conèixer-ho. El sol·licitant està d’acord en que
aquesta sol·licitud, junt amb altra informació adjunta, formen les bases d’un contracte d’assegurança.
El prenedor i/o assegurat es comprometen a informar de qualsevol modificació d’aquells fets ocorreguts
abans de formalitzar el contracte d’assegurança o durant la vigència de la pòlissa
The applicant states that what has been detailed in this application is true and that no material facts have
been misrepresented, distorted or suppressed after knowing them. The applicant agrees that this
application, along with other information attached, form the basis of an insurance contract.
The Policyholder and / or Insured undertake to report any change in those events before entering the
insurance contract or for the duration of the policy.
Nombre del Solicitante/Tomador:
Nom del Sol·licitant / prenedor:
Name of Applicant / Policyholder
Cargo que ocupa:
Càrrec que ocupa
Your position
Razón Social:
Raó Social
Company Name
Fecha y Firma.
Data i Signatura
Date and Signature
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