El acuerdo de financiación sanitaria y su repercusión para el
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Presupuesto y Gasto Público 42/2006: 229-240 Secretaría General de Presupuestos y Gastos © 2006, Instituto de Estudios Fiscales El acuerdo de financiación sanitaria y su repercusión para el Sistema Nacional de Salud ROSA M.ª URBANOS GARRIDO Asesora del Gabinete de la Ministra de Sanidad y Consumo Resumen: El acuerdo de financiación sanitaria aprobado en el Consejo de Política Fiscal y Financiera del pasado 13 de sep­ tiembre incluye un conjunto de medidas que pueden clasificarse en dos bloques: las medidas con dotación económi­ ca y las medidas de carácter cualitativo, dirigidas a garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud (SNS) e incrementar la eficiencia y la efectividad del gasto sanitario. El acuerdo no sólo ha repercutido positivamente en los presupuestos de las CC.AA., sino también en el correspondiente al Ministerio de Sanidad y Consumo, que con los recursos adicionales podrá reforzar tanto su política de cohesión como su estrategia de mejora de la calidad del SNS. Palabras clave: Gasto sanitario, financiación, sostenibilidad. Clasificación JEL: H51, H72. Introducción En los últimos años han confluido diversos factores que han aumentado el interés por la financiación del gasto sanitario. Por un lado, la finalización de los traspasos de competencias en 2002 a las diez Comunidades Autónomas que seguían dependiendo del antiguo INSALUD intensificó el crecimiento del gasto, en parte como consecuencia de un efecto imitación, pero también por la necesidad de los gobiernos autonómicos de responder a las mayores exigencias de los ciudadanos en lo que respecta a la sanidad pública. Otros factores externos han impulsado asimismo el gasto sanitario público al alza. Entre ellos, cabe desta­ car el importante crecimiento de la población que se ha producido como consecuencia de los fenómenos migratorios. Este incremento poblacional debe sumarse a varios condicionantes que están ejerciendo una influencia significativa —y de carácter estructural— sobre el gasto sanitario en todos los países desarrollados: el progresivo envejecimiento de la población, el cambio en las pautas de morbi-mortalidad, la tendencia a la medicalización de la sociedad y las elevadas tasas de innovación y difusión tecnológica. Por otra parte, y con carácter simul­ táneo a la finalización del proceso de descentralización de la sanidad, entra en vigor el mode­ lo de financiación autonómica para las Comunidades de régimen común y Ciudades con Estatuto de Autonomía que, entre otras novedades, ha supuesto la integración de la sanidad en la financiación general. El nuevo modelo hoy vigente 1 no ha sido, sin embargo, capaz de 230 Rosa M.ª Urbanos Garrido ofrecer soluciones satisfactorias a los desajustes financieros que se han producido como con­ secuencia de los factores citados. Teniendo en cuenta que el gasto sanitario representa, de media, algo más de un tercio de los presupuestos regionales, no sorprende que la financia­ ción de la sanidad haya constituido uno de los ejes de debate principales entre la Administra­ ción General del Estado y las Comunidades Autónomas desde finales de 2004. Como resul­ tado, éste fue uno de los temas tratados en la I Conferencia de Presidentes, que encargó sendos informes a dos grupos de trabajo: el grupo de población —responsable de analizar el impacto de los incrementos poblacionales en las finanzas de los distintos gobiernos— y el grupo de trabajo de análisis del gasto sanitario, que se creó a partir de la citada Conferencia con el objetivo de identificar los determinantes del gasto y analizar su eficacia y eficiencia. Una vez elaborados ambos informes, en los que se produjo una ejemplar colaboración entre la Administración General del Estado y las Comunidades Autónomas, se produjo una pro­ puesta de acuerdo a la II Conferencia de Presidentes —dedicada monográficamente a la fi­ nanciación del gasto sanitario— que cristalizó en el acuerdo aprobado por el Pleno del Con­ sejo de Política Fiscal y Financiera del pasado 13 de septiembre. 2. El acuerdo de mejora de la financiación sanitaria: aportaciones económicas y compromisos políticos El acuerdo aprobado en el Consejo de Política Fiscal y Financiera se compone de dos tipos de medidas: las de carácter cuantitativo, que en su mayor parte suponen una transferen­ cia de recursos económicos, ya sea directa o indirecta, de la Administración Central a las CC.AA., y las de carácter cualitativo, que constituyen un compromiso de los gobiernos para mejorar la eficiencia y la efectividad del gasto sanitario. Este último bloque de medidas es el que tendrá un mayor impacto en el medio y largo plazo, dado que están pensadas para con­ trolar la trayectoria del gasto, estabilizando su ritmo de crecimiento en tasas soportables para nuestra economía. Su pretensión es la de imprimir racionalidad al empleo de los recursos pú­ blicos sanitarios, sin mermar (antes al contrario) las prestaciones o la calidad. Debe aplicarse aquí el significado literal del término «racionalizar»: «organizar algo de tal modo que resul­ te más productivo, más rentable, más eficaz». Si bien algunas de las medidas de carácter «cuantitativo» están concebidas como medidas transitorias, que tendrán efecto hasta que se produzca la reforma del modelo de financiación autonómica, el segundo bloque de medidas está pensado para perdurar en el tiempo. 2.1. Medidas de carácter cuantitativo La aportación total del Gobierno a la financiación de la sanidad que se ha derivado de los acuerdos del Consejo de Política Fiscal y Financiera se eleva a 3.042,4 millones de euros para el año 2006 y a 3.142,4 millones para el año 2007. De los más de 3.000 millones com­ prometidos para 2006, 1.365 corresponden al cambio en la fórmula de cálculo de los antici­ pos a cuenta por los tributos cedidos y el Fondo de Suficiencia que la Administración Central El acuerdo de financiación sanitaria y su repercusión para el Sistema Nacional de Salud 231 entrega en cada ejercicio a los gobiernos autonómicos. Este cambio ha supuesto un avance importante para las CC.AA., que hasta el momento recibían en concepto de entregas a cuenta el 98% de la base de cálculo empleada para estimar el importe de los tributos cedidos y Fon­ do de Suficiencia. Con esta medida se logra acercar en el tiempo la financiación percibida en un ejercicio por las CC.AA. y la que le corresponde realmente 2. Es necesario tener en cuenta que la liquidación definitiva del modelo de financiación para cada ejercicio tiene lugar con dos años de retraso (en julio de 2005 se conoció la liquidación definitiva correspondiente a 2003). Dado el volumen de deuda sanitaria acumulada que declararon las CC.AA. en el seno del grupo de trabajo de análisis del gasto sanitario, resultaba razonable articular alguna medi­ da que dotara a los gobiernos autonómicos de mecanismos para reducir su endeudamiento y, particularmente, para evitar que la deuda siguiera creciendo en el futuro. El resto de los recursos comprometidos por la Administración Central (1.677 millones de euros para 2006) constituyen la aportación neta del Estado, e incluyen las partidas que se describen a continuación. En primer lugar, 500 millones de euros distribuidos entre las CC.AA. de régimen co­ mún conforme a los criterios establecidos por la Ley 21/2001, con los datos de población ac­ tualizados a 2004. Los aumentos de población que se han producido en nuestro país en los últimos años se han traducido en un mayor volumen de prestación de servicios sanitarios y, por consiguiente, de gasto a cargo de las CC.AA., sin que se produjera de forma automática un aumento similar de recursos como consecuencia de la mayor actividad económica genera­ da por la inmigración. El actual modelo de financiación preveía la puesta en marcha de las asignaciones de nivelación en caso de que se produjeran incrementos extraordinarios de po­ blación en alguna Comunidad Autónoma, pero el límite a partir del cual comienzan a operar se situó tan alto que, a pesar del más que notable aumento de población registrado por ciertas Comunidades, dichas asignaciones nunca han podido entrar en funcionamiento. En segundo lugar, se dotan 500 millones de euros para apoyar a aquellas Comunidades Autónomas cuyos ingresos asignados a la sanidad evolucionen por debajo del crecimiento del PIB nominal 3. El actual modelo de financiación estableció un mecanismo transitorio de garantía financiera dinámica, por el cual durante los tres primeros años del nuevo sistema (2002-2004) el Estado garantizaba a las CC.AA. que el índice de evolución de los recursos asignados a sanidad fuese el del PIB nominal a precios de mercado, de forma similar a lo es­ tablecido en los dos acuerdos de financiación sanitaria previos. Gracias al acuerdo esta ga­ rantía se prorroga en principio hasta la entrada en funcionamiento del que será el nuevo mo­ delo de financiación autonómica. Se articulan asimismo una serie de medidas impositivas que permiten incrementar significativamente los ingresos percibidos por las CC.AA. En primer lugar, se ha procedi­ do a un aumento de los tipos impositivos en los impuestos sobre alcoholes y tabaco, que se estima se traducirá en más de 225 millones de euros adicionales para las Comunidades Au­ tónomas. Los impuestos especiales, como es sabido, cumplen una función reguladora de los efectos externos causados por ciertos consumos, como es el caso del alcohol y el taba­ co. Además de incrementar los ingresos destinados a la financiación de la sanidad, estos impuestos contribuyen a reducir el consumo de ambos productos, lo que redunda en un ma­ 232 Rosa M.ª Urbanos Garrido yor nivel de salud 4. Por otra parte, entre el conjunto de medidas acordadas figura un au­ mento de la capacidad normativa de las CC.AA. en relación con el Impuesto Especial so­ bre Determinados Medios de Transporte, el Impuesto sobre la Electricidad y el Impuesto sobre las Ventas Minoristas de Determinados Hidrocarburos. De este modo se dota a las CC.AA. de un instrumento adicional de recaudación, que les permite asimismo ejercer el principio de corresponsabilidad fiscal. Otra de las medidas acordadas consiste en dotar una cantidad de 55 millones de euros para compensar las circunstancias del hecho insular. El Gobierno, consciente de que la pres­ tación de servicios sanitarios en condiciones de equidad exige en las Comunidades Autóno­ mas insulares, dadas las dificultades de acceso a algunos servicios, de más recursos, ha que­ rido dotar un fondo específico para atender estas necesidades. La compensación por insularidad en la financiación del gasto sanitario tiene lugar, por lo tanto, por una doble vía: a través del fondo general, que en el año base se distribuyó regionalmente teniendo en cuenta la población protegida, la población mayor de 65 años y la insularidad, y que condiciona en consecuencia el volumen de recursos que cada año percibe cada Comunidad, y a través de este fondo específico derivado del acuerdo de financiación. Las medidas señaladas hasta ahora se dirigen a compensar determinadas deficiencias del modelo de financiación. Dentro de las medidas cuantitativas también destacan otras espe­ cíficamente dirigidas a resolver problemas en el ámbito sanitario que no habían sido aborda­ dos hasta el momento, y que redundarán directamente en una mejora de la equidad. Es el caso de los fondos específicos creados para compensar, respectivamente, la asistencia a resi­ dentes extranjeros (con una dotación estimada de 200 millones de euros), y la atención por accidentes de trabajo y enfermedades profesionales cubiertos sólo por el Instituto Nacional de la Seguridad Social (100 millones de euros). Por lo que respecta a la asistencia a residentes extranjeros, por primera vez se transferi­ rá a las Comunidades Autónomas la diferencia entre lo recaudado por el Estado español en concepto de atención a residentes de otros países (comunitarios o con los que se haya firma­ do convenio bilateral) y lo pagado por España por este concepto. Hasta el momento estas cantidades se integraban en los Presupuestos del Estado, por lo que las CC.AA. no percibían ninguna compensación por el coste de la asistencia sanitaria prestada a estos grupos de po­ blación 5. Se atiende, pues, de este modo, una de las reivindicaciones que las CC.AA. venían planteando a la Administración Central en los últimos años. En segundo lugar, se acuerda que la Seguridad Social abone a los Servicios Autonómi­ cos de Salud el coste de la asistencia sanitaria por accidentes de trabajo y enfermedades pro­ fesionales cuya financiación asumen, siempre que correspondan a los afiliados por cobertura de dichas contigencias en el Instituto Nacional de la Seguridad Social o por el Instituto So­ cial de la Marina. Se compensa así a las Comunidades Autónomas por un coste que hasta el momento asumían directamente y que le correspondía soportar a la Seguridad Social. Ambas medidas contribuyen, junto con las anteriormente citadas, a introducir una ma­ yor simetría entre los gastos sanitarios de las CC.AA. y los ingresos que se destinan a finan­ ciarlos. El acuerdo de financiación sanitaria y su repercusión para el Sistema Nacional de Salud 233 Finalmente, el acuerdo ha permitido articular un incremento de 45 millones de euros en la dotación del Fondo de Cohesión Sanitaria, y ha posibilitado asimismo la puesta en marcha del Plan de Calidad del SNS que fue anunciado por el Presidente del Gobierno en su discurso de Investidura, al que se han asignado 50 millones de euros. Ambas dotaciones serán gestio­ nadas por el Ministerio de Sanidad y Consumo (MSC) y aparecen incluidas en su presupues­ to para 2006. Estas cantidades van a potenciar de forma importante tanto la política de cohe­ sión como la estrategia de mejora de la calidad del SNS que están en la base de las actuaciones del MSC. Por lo que respecta al Fondo de Cohesión Sanitaria, los 45 millones de euros resul­ tantes del acuerdo de financiación vienen a sumarse a la dotación inicial de 54 millones que se establece cada año con carácter ampliable para dicho Fondo. Esta aportación adi­ cional se va a destinar, en primer lugar, a mejorar las compensaciones que actualmente se transfieren a las Comunidades Autónomas por la asistencia sanitaria que prestan a los ciudadanos de otras regiones, y que corresponden a los procesos recogidos en los anexos I y II del Real Decreto actualmente en vigor. Asimismo, se va a actualizar la lista de pro­ cesos financiados por el Fondo, teniendo en cuenta innovaciones tecnológicas recientes. En segundo lugar, una parte de estos 45 millones se destinará a compensar económica­ mente los procesos a atender en los Servicios y Unidades de referencia que se definan a nivel nacional, diseñados para prestar atención sanitaria de alta complejidad o para aten­ der enfermedades poco frecuentes y que, dada su naturaleza, no pueden localizarse en cada una de las CC.AA. Y no únicamente por motivos de eficiencia. Garantizar la seguri­ dad de los pacientes en estos casos exige que los profesionales adquieran la experiencia y la pericia que sólo pueden lograrse cuando los casos a tratar se concentran. Todas estas actuaciones supondrán simultáneamente una mejora de la cohesión, de la eficiencia y de la seguridad de los pacientes. Además, en relación con el sistema de información y gestión para el cobro derivado de la asistencia a pacientes extranjeros en estancia temporal, el Ministerio de Sanidad y Consu­ mo va a diseñar programas que permitan que las Comunidades Autónomas mejoren sus sis­ temas de facturación. De esta manera los ingresos que actualmente perciben las Comunida­ des Autónomas por la asistencia a turistas extranjeros, que se elevan a 32 millones de euros, pueden fácilmente crecer hasta 60 millones. Por su parte, los 50 millones de euros del Plan de Calidad presupuestados para 2006 se destinan, en primer lugar, a políticas de cohesión y mejora de la calidad (33,8 millones de eu­ ros que se canalizan a través de la Agencia de Calidad del SNS). Otros 15 millones de euros se dedicarán a reforzar las actuaciones de la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanita­ rias y resto de organismos que componen la red de evaluación del SNS a través del Instituto de Salud Carlos III. Finalmente, 1,2 millones de euros se destinarán a Ceuta y Melilla a tra­ vés del INGESA. Las medidas incorporadas en el Plan de Calidad del SNS pretenden iniciar una serie de estrategias de acción que tienen por objetivo potenciar la calidad de los servicios sanitarios y consecuentemente conseguir un efecto directo en la mayor racionalización del gasto sanita­ rio y en la mejora de la eficiencia del Sistema Nacional de Salud. 234 Rosa M.ª Urbanos Garrido En primer lugar, porque se incluye en este Plan de Calidad el fortalecimiento de las ac­ tuales Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias existentes en el Sistema Nacional de Salud, que pretende la implantación de procedimientos sistemáticos tanto en la evaluación de tecnologías nuevas y emergentes como en la adecuación del uso de las actuales. Los 15 millones de euros canalizados a través del Instituto de Salud Carlos III se dedicarán en parte a mejorar, en colaboración con las Comunidades Autónomas y sociedades científicas, los procedimientos de autorización, de financiación y de utilización de las tecnologías. Asimis­ mo, estos recursos se emplearán en reforzar la formación de expertos, tanto del Ministerio como de CC.AA., en evaluación de tecnologías sanitarias. Con ello se va a proceder a la extensión de los criterios de coste-efectividad en la toma de decisiones, lo que permitirá reducir los efectos adversos evitables para los pacientes que se derivan de una falta de evaluación previa y posterior de las tecnologías, y que habitual­ mente se traducen también en un mayor gasto sanitario. Asimismo, estas acciones están en­ caminadas a lograr un máximo nivel de eficiencia en el uso de los recursos públicos, impi­ diendo que se financien públicamente tecnologías costosas sin valor añadido en términos de salud. Por otra parte, el Plan de Calidad considera como una prioridad el refuerzo de las políti­ cas de prevención y promoción de la salud, que repercutirán en una reducción de las tasas de mortalidad y morbilidad, especialmente de enfermedades que actualmente pueden conside­ rarse crónicas (cáncer, enfermedades cardiovasculares y respiratorias, etc.). Ello permitirá li­ berar una parte de los recursos que actualmente se dedican al tratamiento de estas enferme­ dades para otros fines, además de mejorar sensiblemente los indicadores de salud de la población. Asimismo, tanto las acciones de formación continuada previstas en el Plan como la puesta a disposición de los profesionales de guías de buena práctica fomentarán el uso racio­ nal de los recursos, reduciendo la variabilidad en la práctica clínica y, con ello, aquellos gas­ tos que la evidencia científica demuestra que no contribuyen a mejorar la salud de los pacien­ tes. Algunos estudios han estimado que la normalización de los protocolos de actuación en más de 100 procedimientos que requieren hospitalización podría suponer la liberación de más de la mitad de los recursos empleados. Por otro lado, la importancia de las acciones for­ mativas puede reconocerse fácilmente si se tiene en cuenta que los médicos son responsables directos de la asignación de más de 24.000 millones de euros. Por otra parte, las acciones destinadas a extender la implantación de la receta y la histo­ ria clínica electrónica incluidas en el Plan de Calidad favorecerán el seguimiento de los pa­ cientes a lo largo de todo el SNS, mejorando la continuidad asistencial, facilitando la gestión y la coordinación entre niveles asistenciales y posibilitando, asimismo, la reducción de cos­ tes (derivados, por ejemplo, de la duplicación de pruebas diagnósticas). Adicionalmente, el desarrollo del sistema de información del SNS previsto en el Plan de Calidad permitirá detectar las principales ineficiencias del sistema y orientará la toma de decisiones para su eliminación. El Plan de Calidad del SNS comprende también otro conjunto de acciones que abarcan desde la mejora de los procesos de información a los pacientes al desarrollo de programas El acuerdo de financiación sanitaria y su repercusión para el Sistema Nacional de Salud 235 que refuercen y garanticen la seguridad de los mismos, pasando por el diseño de una Estrate­ gia de cuidados paliativos, el establecimiento de un sistema de baremación de los daños mé­ dicos o la financiación de estudios sobre las necesidades y demandas de atención sanitaria incorporando nuevos criterios, como es el caso del enfoque de género. Sin duda uno de los ámbitos de actuación más importantes de la política del Ministerio es el desarrollo de la política farmacéutica. Por ello el Plan de Calidad incluye también como objetivo continuar mejorando la eficiencia en la prestación farmacéutica. Para ello se adopta­ rán medidas relativas a la autorización de medicamentos y a los mecanismos de financiación pública de los mismos en base a criterios de financiación selectiva, y seguirán potenciándose el resto de medidas incorporadas en el Plan Estratégico de Política Farmacéutica y en la futu­ ra Ley de Garantías y Uso Racional de los Medicamentos y Productos Sanitarios. Hasta el momento, las acciones emprendidas por el Gobierno y las CC.AA. han permitido pasar de un crecimiento de la factura farmacéutica del 12,15% interanual en diciembre 2003 a un creci­ miento del 5,38% en diciembre 2005, manteniendo la calidad y accesibilidad a la prestación farmacéutica en todo el territorio nacional. Por otra parte, las políticas decididas de uso ra­ cional del medicamento deberán también rebajar la incidencia de los efectos adversos provo­ cados por su mal uso, que están suponiendo unos costes adicionales en términos de atención de urgencias y hospitalaria. En definitiva, con el Plan de Calidad del SNS se trata de impulsar y ampliar al con­ junto del sistema diversas medidas que en algunos casos están ya siendo aplicadas por las Comunidades Autónomas. Pero también se trata de establecer nuevas medidas que garanticen la consolidación del sistema público mediante la mejora de su calidad y eficiencia. 2.2. Medidas de carácter cualitativo El acuerdo de financiación del gasto sanitario contiene, además de las medidas anterio­ res, para las que se establecen unos fondos concretos, un compromiso compartido entre Administración Central y Comunidades Autónomas que se dirige de forma directa y clara a garantizar la sostenibilidad del SNS en el medio y largo plazo. Este es, probablemente, el as­ pecto del acuerdo que ha contado con menor repercusión mediática y que, sin embargo, pue­ de resultar de más amplio alcance. El compromiso acordado entre Administraciones se traduce en una serie de medidas de racionalización del gasto que se derivan del informe elaborado por el grupo de trabajo de análisis del gasto sanitario y que son coherentes con la filosofía del Programa de Estabilidad y del Plan Nacional de Reformas de España. Ambas estrategias defienden la eficiencia del gasto público como instrumento para mejorar la productividad y la estabilidad de la econo­ mía, lo que permitirá, a su vez, asegurar la suficiencia y la sostenibilidad del gasto social como vía para elevar el bienestar y la cohesión social. Las medidas a las que se comprometen las CC.AA. son compatibles con el desarrollo del Plan de Calidad y, en algunos casos, complementarias. 236 Rosa M.ª Urbanos Garrido Entre ellas se incluye, en primer lugar, la mejora de los sistemas de compras, impulsan­ do la centralización y homogeneización en cada ámbito territorial las decisiones de compra de productos sanitarios de uso hospitalario, e incentivando su extensión a la adquisición de equipamientos, herramientas informáticas y todo tipo de material sanitario, con revisión per­ manentemente de los resultados de dichos sistemas. Se pretende así impulsar, reforzar y ex­ tender iniciativas puestas en marcha en algunas Comunidades Autónomas que se dirigen a reducir la variabilidad en los precios de los inputs empleados en la producción de servicios sanitarios y a mejorar el poder de negociación con los proveedores. El impulso de medidas para asegurar la calidad y el uso racional de los medicamentos, fomentando el consumo racional e informado de medicamentos por parte de los ciudadanos constituye también un importante compromiso de racionalización del gasto público. Como se ha comentado anteriormente, el desarrollo del Plan Estratégico de Política Farmacéutica está dando sus frutos, a lo que sin duda contribuyen las actuaciones de las CC.AA. No obs­ tante, es necesario continuar trabajando en la misma dirección a través de la extensión de guías farmacológicas y de programas de protocolización de la prescripción, de la regulación y control de la visita médica, del establecimiento de un sistema independiente y objetivo de información sobre medicamentos para los profesionales que incorpore las experiencias de al­ gunas Comunidades Autónomas, de la potenciación de los programas de farmacovigilancia y de la utilización de los medicamentos genéricos, así como del desarrollo de un programa de formación continuada en materia de actualización terapéutica. Por otra parte, las CC.AA. deben seguir sumando sus esfuerzos a los de la Adminis­ tración Central para garantizar la máxima eficacia de las políticas preventivas. Por ello es imprescindible que establezcan mecanismos que estimulen la práctica de estilos de vida saludables y contribuyan a la prevención de problemas de salud evitables (tabaquis­ mo, accidentes de tráfico, obesidad, sedentarismo, etc.). La prevención, por ejemplo, del tabaquismo, consigue un resultado favorable para la salud de las personas (aumento de la esperanza de vida en buena salud), y al mismo tiempo disminuye los costes de la atención médica (tratamientos de procesos complejos con alto consumo de tecnologías y medica­ mentos). Lo mismo sucede con la estrategia de nutrición, actividad física y obesidad. Actualmente, se estima que los costes directos e indirectos de la obesidad ascienden anualmente a unos 2.500 millones de euros anuales, lo que supone aproximadamente el 7% del gasto sanitario público. La reducción en la prevalencia de esta enfermedad, que actualmente padece el 14,5% de la población adulta y el 13,9% de la población infantil, permitiría simultáneamente mejorar la salud de una parte importante de los ciudadanos, la gran mayoría perteneciente a las clases sociales más desfavorecidas, y destinar los ahorros a otras actuaciones sanitarias. De igual manera, la Estrategia contra el Cáncer que está elaborando el MSC en colaboración con las CC.AA. permitirá reducir la preva­ lencia de una enfermedad que en la actualidad es la causa del 24% de todas las defuncio­ nes que se producen en nuestro país. Este argumento es extensible a las enfermedades cardiovasculares, la diabetes, las enfermedades mentales, la enfermedad de Alzheimer y otras demencias. Asimismo, es preciso fortalecer los sistemas de vigilancia epidemioló­ gica, alerta y respuesta a las situaciones de emergencia, teniendo en cuenta los nuevos riesgos biológicos y ambientales. El acuerdo de financiación sanitaria y su repercusión para el Sistema Nacional de Salud 237 Nuevamente, se precisa la colaboración de las CC.AA. con el MSC en el refuerzo de las Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias, de manera que puedan evaluarse rigurosa­ mente y de forma permanente la seguridad, eficiencia y efectividad de todas las tecnologías y procedimientos. Como se ha comentado previamente, es necesario establecer mecanismos operativos para evaluar las indicaciones, tasas de utilización y resultados de las tecnologías sa­ nitarias, así como articular protocolos de actuación y buenas prácticas. De esta forma se poten­ ciará el desarrollo de actuaciones que faciliten el acceso a la mejor evidencia científica disponi­ ble en relación con el uso racional de las tecnologías diagnósticas y terapéuticas. Otro compromiso importante corresponde a la consolidación de los mecanismos de incenti­ vos a los profesionales sanitarios que ya están desarrollando las Comunidades Autónomas, como instrumento para incrementar la calidad asistencial y responsabilizarles de los diferentes compo­ nentes de gasto. El SNS se mantiene gracias al trabajo de los profesionales, y ellos constituyen un pilar básico sobre el que deben construirse las políticas de calidad y sostenibilidad. Por otra parte, el acuerdo de financiación del gasto sanitario incluye como medida a po­ ner en práctica el aumento de recursos y de la capacidad de resolución de la atención prima­ ria. Esta es, sin duda, una de las reformas pendientes de nuestro sistema sanitario, excesiva­ mente centrado en la atención hospitalaria. Como complemento esencial a esta medida resulta preciso asimismo desarrollar la Atención Domiciliaria, sobre todo para las personas mayores, los procesos crónicos que requieren rehabilitación y seguimiento, o los pacientes terminales, incluyendo los cuidados paliativos. Para ello debe aprovecharse la formación de los profesionales, y en particular la capacidad y experiencia de los profesionales de la enfer­ mería, así como las tecnologías de la información y las comunicaciones. Por último, es importante destacar el compromiso de desarrollar los sistemas de infor­ mación sanitaria, que deberán incorporar información sobre la población a través de la tarjeta sanitaria, sobre las necesidades y la demanda, sobre actividad y resultados, y sobre la utiliza­ ción de los recursos y los costes. Sin conocimiento sobre dónde se localizan y por qué tienen lugar los fallos del sistema no es posible corregirlos. La información permite, además, garan­ tizar la transparencia y asegurar el control social del uso de los recursos públicos. Fruto de estos acuerdos, además, se decidió iniciar un nuevo proceso de reforma del mo­ delo de financiación autonómica, impulsado posteriormente a propósito del proceso de refor­ ma territorial. Asimismo, se otorgó carácter permanente al grupo de trabajo de análisis del gas­ to sanitario, que realizará de manera continuada la evaluación del Sistema Nacional de Salud, redefiniendo a partir de las conclusiones obtenidas los objetivos a alcanzar y los instrumentos para su logro, desarrollando y concretando aún más las medidas de moderación de crecimiento del gasto sanitario y completándolas, en su caso, con nuevas medidas que puedan ser propues­ tas en el futuro. De este modo, los trabajos del grupo servirán, no sólo para mantener los inter­ cambios de información cuantitativa y cubrir así algunas lagunas importantes, sino además para que se produzca un intercambio de experiencias que permita la difusión de todas aquellas iniciativas que estén siendo eficaces en la contención del gasto sanitario y que simultáneamen­ te permitan mantener y mejorar la calidad de la asistencia prestada. 238 Rosa M.ª Urbanos Garrido 3. Repercusiones del acuerdo de financiación sanitaria en el presupuesto del Ministerio de Sanidad y Consumo El esfuerzo realizado por el Gobierno en la mejora de la financiación del gasto sanitario se ha traducido, no sólo en un importante incremento de los recursos con que contarán las Comunidades Autónomas para mejorar su sanidad 6, sino también en un aumento muy signi­ ficativo de los créditos de los que el Ministerio de Sanidad y Consumo dispondrá en 2006 para desarrollar sus actuaciones. El presupuesto del Ministerio de Sanidad y Consumo para el año 2006 se eleva a 824,49 millones de euros, lo que supone un incremento de un 21,1% con respecto al presu­ puesto de 2005. No obstante, si bien una parte importante de este incremento se debe a la puesta en marcha de las medidas acordadas para reforzar la financiación sanitaria, es preciso destacar otro factor explicativo: el tratamiento prioritario que el Gobierno ha concedido a la financiación destinada a I+D+I. Tanto el aumento en la dotación del Fondo de Cohesión (que prácticamente ha supuesto que se duplique) como la puesta en marcha del Plan de Calidad son los responsables de la mayor parte del incremento que ha registrado el programa de «Cohesión y mejora de la cali­ dad del SNS», que se cifra en un 53,87% con respecto a 2005. Por su parte, la política de investigación, desarrollo e innovación, elemento primordial en el ámbito de la biomedicina y la salud, ha recibido también un fuerte impulso en el presu­ puesto de 2006. Este esfuerzo presupuestario se ha traducido, por lo que respecta a los crédi­ tos asignados al programa de investigación sanitaria del MSC, en un incremento del 17,74% con respecto a 2005, cifra que prácticamente viene a duplicar la tasa de aumento registrada el año anterior. Sin embargo, el compromiso del Ministerio de Sanidad y Consumo con la equidad, la excelencia y la sostenibilidad del SNS, principios que subyacen al acuerdo de financiación del gasto sanitario, no se circunscribe a los programas de cohesión y calidad e investigación. Ello explica que otros programas de actuación hayan registrado también incrementos muy significativos. Cabe destacar, por ejemplo, el aumento de los recursos asignados al programa de «Oferta y Uso Racional de Medicamentos y Productos Sanitarios», que alcanza un 23,45% en relación con el anterior ejercicio, y que permitirá reforzar las medidas de raciona­ lización del gasto sanitario que han sido implementadas hasta el momento. Finalmente, cabría destacar asimismo la importancia que el Ministerio de Sanidad y Consumo continúa otorgando a las políticas de salud pública, que en algunos casos han expe­ rimentado aumentos presupuestarios dignos de mención, como en lo que respecta al Plan Na­ cional de Prevención y Control del Tabaquismo (7,8%) o, de forma muy significativa, al Plan Especial contra la Obesidad Infantil (60%). Las dotaciones incluidas en el programa de Salud Pública correspondientes a ambos planes vienen a sumarse, además, a las actuaciones desarrolladas a través de las Estrategias de Salud en colaboración con las Comunidades Au­ tónomas. El acuerdo de financiación sanitaria y su repercusión para el Sistema Nacional de Salud 4. 239 Consideraciones finales El acuerdo para la mejora de la financiación del gasto sanitario merece, sin duda, una valoración muy positiva. Por una parte, se han articulado medidas de incremento de los in­ gresos de las Comunidades Autónomas, que permitirán aliviar las tensiones financieras que han registrado en los últimos años como consecuencia, entre otros factores, de los incremen­ tos de población derivados de la inmigración. Estas medidas constituyen el primer paso hacia una revisión del modelo de financiación autonómica que ya se ha puesto en marcha, y que ha de dotar a las CC.AA. de instrumentos suficientes —y estables en el tiempo— para financiar sus gastos. Asimismo, el acuerdo incluye un firme compromiso para la adopción de medidas estructurales en el ámbito del Sistema Nacional de Salud que han de tener un enorme impac­ to desde el punto de vista no sólo económico, sino también sanitario, y que deben sentar las bases para garantizar la sostenibilidad del sistema en un entorno de amplias prestaciones y de mejora continua de la calidad. Los retos a los que se enfrenta el SNS (el envejecimiento de la población y la innova­ ción tecnológica, entre otros) exigen de todas las administraciones un esfuerzo importante. En todo caso, no cabe duda de que el acuerdo alcanzado por la Administración Central y las Comunidades Autónomas orienta estos esfuerzos a la dirección correcta. Notas 1. Ley 21/2001, de 27 de diciembre, por la que se regulan las medidas fiscales y administrativas del nuevo sistema de financiación de las Comunidades Autónomas de régimen común y Ciudades con Estatuto de Autonomía. 2. En 2005 también se han abonado 1.365 millones de euros por este mismo concepto. Los anticipos a cuenta se fijaron para 2005, a través del Real Decreto-Ley 12/2005 en el 2% de la base de cálculo utilizada para la fija­ ción inicial de las entregas a cuenta por tributos cedidos y Fondo de Suficiencia. Dicho Real Decreto permite que los anticipos puedan alcanzar un importe de hasta el 4% de la base de cálculo en el año 2006 y siguientes. 3. Esta medida se instrumenta mediante la dotación de una partida presupuestaria en los Presupuestos Generales del Estado del año 2007 y siguientes, hasta el que corresponda a la liquidación del ejercicio inmediatamente anterior al de entrada en vigor de la revisión del sistema de financiación. Téngase en cuenta que en 2006 se procederá al pago de la garantía correspondiente al ejercicio 2004, tal y como está previsto en la Ley 21/2001. 4. En lo que se refiere a los impuestos sobre el alcohol y bebidas alcohólicas, sus tipos impositivos se incremen­ tan un 10 por 100. En cuanto al Impuesto sobre las Labores del Tabaco, el tipo específico aplicable a los ciga­ rrillos se incrementa hasta los 8,20 euros por cada 1.000 cigarrillos, mientras que el tipo ad valorem se incre­ menta hasta el 57 por 100 (algo más de dos puntos porcentuales). Se fija, además, un nivel mínimo de impuestos especiales de 55 euros por cada 1.000 cigarrillos. 5. La distribución entre CC.AA. del saldo neto obtenido —se realizará de forma proporcional al número de residentes asegurados procedentes de otros Estados y al período de residencia en cada una de las CC.AA. con cobertura sanitaria en base a certificado emitido por el Organismo asegurador y debidamente inscrito en el Instituto Nacional de la Segu­ ridad Social—, según consta en la Disposición adicional quincuagésima octava de la Ley de PGE para 2006. 6. Este mayor volumen de recursos se traduce, en parte, en un incremento de los presupuestos sanitarios de las Comunidades Autónomas. La partida destinada a sanidad en los presupuestos de las CC.AA. para 2006 ha ex­ perimentado un crecimiento del 9,18% con respecto a las cantidades inicialmente presupuestadas para 2005. 240 Rosa M.ª Urbanos Garrido Bibliografía Ley 21/2001, de 27 de diciembre, por la que se regulan las medidas fiscales y administrativas del nuevo sistema de financiación de las Comunidades Autónomas de régimen común y Ciudades con Estatuto de Autonomía. Ministerio de Economía y Hacienda (2005a): Actualización del Programa de Estabilidad, España 2005-2008. Ministerio de Economía y Hacienda (2005b): Puesta en marcha de las medidas consensuadas en la II Conferencia de Presidentes, Documento del Consejo de Política Fiscal y Financiera. Ministerio de Economía y Hacienda (2006): Presupuestos Generales del Estado 2006. Real Decreto-Ley 12/2005, de 16 de septiembre, por el que se aprueban determinadas medidas urgentes en materia de financiación sanitaria. Real Decreto-Ley 2/2006, de 10 de febrero, por el que se modifican los tipos impositivos del Impuesto sobre las Labores del Tabaco, se establece un margen transitorio complementario para los expendedores de tabaco y timbre y se modifica la Ley 28/1995, de 26 de diciembre, de medidas sanitarias frente al tabaquismo y reguladora de la venta, el suministro, el consumo y la publicidad de los productos del tabaco. Abstract The agreement for health care financing, which was approved last September by the Council of Fiscal and Financial Policy, includes a combination of measures that can be classified in two groups. The first group of measures imply an increase in the amount of resources for the National Health System (NHS) and, mostly, for the Autonomous Com­ munities. The second group is aimed at increasing efficiency and effectiveness of health care expenditure. The agreement not only has had a positive effect on regional budgets, but also on the budget assigned to the Ministry of Health and Consumption Affairs. Key words: health care expenditure, financing, sustainability. JEL classification: H51, H72.
