Métodos de consenso para formulación de recomendaciones

Capítulo 13
Métodos de consenso para
formulación de recomedaciones
El trabajo en equipo y la discusión colectiva son importantes en el proceso de elaboración de una guía de
práctica clínica, que va desde la selección de los temas
a tratar, hasta las decisiones en torno a cómo diseminar
y asegurar la aplicación de la guía. El principal objetivo para la utilización de las metodologías participativas
de consenso en el proceso de desarrollo/adaptación de
una GPC, es intentar resolver controversias cuando la
evidencia es interpretable de formas distintas, o lograr
acuerdos sobre la forma de actuar cuando no existen
pruebas científicas concluyentes (1,2). Sin embargo
cabe anotar que los métodos de consenso no generan
conocimiento, sólo permiten acordar criterios y acciones a seguir (3).
Existe gran entusiasmo por el desarrollo de guías basadas en la evidencia a pesar de que paradójicamente
existen pocos temas que tienen evidencia importante.
Esta puede ser variable en calidad y cantidad, debido a
la complejidad de las etiologías y la amplia población
en riesgo (4). Los ensayos clínicos aleatorizados (ECA)
han sido usados como las fuentes preferidas de evidencia dada la fortaleza de su diseño; sin embargo, no todas
las preguntas clínicas cuentan con este tipo de evidencia
y no todos los aspectos del tratamiento o cuidado han
sido objeto de estudio.
Para aquellos casos en que la evidencia es débil o no
existe evidencia, los grupos deben recurrir a otras fuentes para formular recomendaciones durante el desarrollo
o adaptación de una GPC (5). La mayoría de sociedades
profesionales y agencias nacionales en Norte América,
Australia y Europa reconocen que las guías no pueden
estar basadas únicamente en evidencia. Por lo tanto, es
necesaria la introducción de juicios de valor acerca de
las metas propuestas y la aseveración subjetiva de la
calidad de la evidencia, así como su relevancia en un
grupo específico de pacientes y en su contexto (6- 9).
Varios grupos interesados pueden brindar opinión de
expertos o pacientes sobre las alternativas consideradas. El supuesto es que los puntos de vista de los grupos
tienen mayor validez y confiabilidad que los juicios in-
dividuales, sin embargo la pregunta es en cómo realizar
este proceso apropiadamente. Los métodos formales
son los preferidos y recomendados para el desarrollo de
GPC (1). Por definición, los métodos informales tienden a basarse en criterios no muy bien definidos y carecen de adopción de consenso explicito, lo que produce
en guías y recomendaciones subjetivas (10).
Los métodos de consenso formal proveen una estructura al proceso de toma de decisiones por medio de la
adopción de estrategias de calificación que permiten
representar el grado de acuerdo acerca de las preguntas clínicas predefinidas (11). Así mismo el desarrollo
de los métodos formales de consenso permite vincular,
obtener y sintetizar puntos de vista de expertos, administradores y otros tomadores de decisiones (“stakeholders”) (12). Los métodos formales o estructurados
para desarrollar un consenso tienen ventajas sobre comités informales, pues estos ofrecen alternativas más
transparentes para sintetizar juicios individuales, pueden reducir la influencia de las personalidades dominantes y permiten que el pensamiento grupal provea
información valiosa sobre la extensión y razones que
justifican las diferentes opiniones (13).
Métodos de consenso para
formulación de recomendaciones
INTRODUCCIÓN
OBJETIVOs
Identificar y evaluar las metodologías de consenso utilizadas para la formulación de recomendaciones o generación de acuerdos en el desarrollo/adaptación de
GPC y con base en la evidencia encontrada, proponer
un modelo útil para los grupos desarrolladores de guias.
MÉTODOs
Se realizó una revisión de la literatura para identificar las estrategias metodológicas y técnicas utilizadas
para la formulación de recomendaciones o generación
de acuerdos utilizando métodos de consenso durante
el desarrollo y adaptación de una GPC. Las búsquedas
en las bases de datos electrónicas fueron realizadas en
MEDLINE (PUBMED desde 1966 hasta Noviembre
181
Métodos de consenso para
formulación de recomendaciones
de 2008), la Biblioteca Cochrane (2,2008), LILACS
(a partir de 1982 hasta Noviembre de 2008), EMBASE (a partir de 1947 hasta Noviembre del 2008) y los
portales de los diferentes grupos desarrolladores de
GPC como: New Zealand Guidelines Group (NZGG),
Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN),
National Guideline Clearinghouse (NGC), Agency
for Healthcare Research and Quality (AHRQ), Health
Technology Assessment (HTA), Guidelines International Network (GIN), National Institutes for Health
and Clinical Excellence (NICE), Red de investigación
cooperativa sobre medicina basada en la evidencia
(Redeguias), Guiasalud, RAND entre otras.
RESULTADOS
Se identificaron tres revisiones sistemáticas, 31 estudios de caso de experiencias de grupos desarrolladores
de GPC por consenso y 3 estudios que comparaban
diferentes métodos para la formulación de recomendaciones por consenso (12-15).
HALLAZGOS PRINCIPALES
Existe un espectro amplio de métodos para agrupar
los juicios individuales, que pueden ser caracterizados en función de lo implícitos o explícitos que sean.
Los métodos implícitos tienden a ser cualitativos o involucran técnicas cuantitativas simples, por ejemplo,
el voto de mayoría. Los métodos explícitos o formales tienden a ser más complejos, e involucran la aplicación de métodos estadísticos en los que los juicios
son combinados de acuerdo a reglas matemáticas, por
ejemplo, calculando los promedios de los juicios individuales (14).
Métodos formales de consenso
Ofrecen una alternativa explícita y transparente para
el proceso de toma de decisiones. Los métodos más
usados son Técnica de grupo nominal, Delphi y méto182
do de Delphi modificado (1,16). De los anteriores los
principales métodos utilizados en salud son:
Método Delphi. Este método involucra la selección de
un grupo de expertos que logran consenso sobre un
tópico específico usando una serie de cuestionarios.
Habitualmente en este método los participantes no
interactúan directamente, sin embargo existen algunas variaciones de la técnica (Delphi cara a cara). El
proceso incluye una primera ronda para identificar los
factores a ser analizados por el grupo, y una segunda
donde se les solicita su opinión sobre los tópicos seleccionados. En esta ronda los participantes tienen la
oportunidad de valorar de nuevo sus opiniones (15).
El acuerdo grupal se logra en suscesivas rondas (iteraciones) de circulación del documento y los aportes del
grupo a cada participante hasta lograr consenso (12).
En general se fija un número determinado de iteracciones al cabo de las cuales también puede existir acuerdo
en el desacuerdo. Este método tiene la ventaja de favorecer el intercambio de información entre una cantidad
importante de personas a un bajo costo (16)
Delphi permite grupos más grandes, geográficamente
diversos y evita el riesgo de que individuos con amplio reconocimiento no líderes de opinión influencien
la decisiones del grupo. El objetivo es crear un panel
de un tamaño y heterogeneidad determinados ajustado
al propósito de la investigación y a las restricciones
de los recursos disponibles (13). La lógica tras este
método es en parte estadística: la combinación numérica de las posturas de varias personas será en teoría
más confiable que una postura única; permite además
participar e intercambiar información con una mayor
diversidad de interesados. El método es económico,
simple de ejecutar y puede apoyarse en el uso de internet (1,14).
Limitaciones. Algunas desventajas de este método
son: 1) puede no ser posible identificar las razones
para el desacuerdo entre todos los participantes, especialmente en grupos grandes (2); 2) las oportunidades
para aclaraciones, diferencias de opinión y retroalimentación deben ser limitadas (13), 3) la definición
Técnica de grupo nominal. Es una metodología en lo
cual el facilitador lleva a un grupo hacia el consenso
a través de rondas sucesivas en ellos se analiza y refine un listado de recomendaciones mediante debate
y discusión que lleva a un grado de acuerdo. El método mejora el proceso de toma de decisiones, mediante
la motivación a todos los miembros del equipo para
contribuir con sus opiniones, lo que facilita el juicio
colectivo (17). Los principales objetivos de esta técnica son estructurar la interacción de los participantes
dentro de un grupo, reducir el riesgo de malentendidos
y exponer las razones de las diferentes opiniones (13)
En la técnica de grupo nominal se seleccionan cerca
de 10 personas . Primero, cada participante registra sus
ideas de manera independiente y privada. Las ideas
de todo el grupo se listan y se discuten grupalmente.
Cada idea se discute por turno y se discuten todas las
ideas (1,14). Posteriormente, cada miembro de manera privada registra sus opiniones o vota por opciones
definidas en conjunto con la ayuda de un facilitador.
A esto pueden agregarse nuevas discusiones y votaciones, hasta que al final los juicios individuales son
agregados estadísticamente para obtener un juicio grupal. Se argumenta que este método sería mejor que los
grupos informales, por cuanto facilita la participación
de miembros que bajo otras condiciones se inhiben de
participar (evita la dominancia de unos pocos sobre el
grupo) y porque amplía el horizonte de análisis de los
problemas (2,4).
un método más explícito y reproducible. Guíasalud
en España ha utilizado este método con éxito para la
elaboración de guías con escasa evidencia de calidad
(21). En la actualidad, es considerado el mejor método
para desarrollar guías. El método consiste en dos rondas por correo y una reunión final de consenso. Este
método de consenso para elaboración de GPC es un
método híbrido, que comienza con la revisión de la literatura y la creación de una lista de indicaciones para
una intervención. Un panel de expertos multidisciplinarios califica la intervención para cada indicación
usando una escala de 9 puntos antes y después de una
reunión. Después de la primera ronda, los participantes reciben retroalimentación de su calificación y la
del grupo. En la reunión se discuten áreas de acuerdo y desacuerdo y se tiene la oportunidad de revisar
las definiciones de indicaciones y calificar de nuevo
las recomendaciones. Finalmente, las indicaciones se
categorizan como apropiadas, inapropiadas o inciertas
basadas en la media de las calificaciones, si en una
indicación no hubo acuerdo se declara incierto. Durante el proceso es importante sintetizar la evidencia y
examinar como las variaciones del proceso afectan el
resultado. (12,19).
Métodos de consenso para
formulación de recomendaciones
de expertos, el reclutamiento de los miembros (conveniencia) y la forma como el reporte debe ser realizado son aspectos importantes que pueden tener gran
influencia en la decisión final (17).
Características de un método adecuado. Durante
el proceso de lograr consensos entre los diferentes
miembros del grupo surge la pregunta acerca de cuál
método asegura el consenso adecuado. Murphy y colaboradores sugieren varias formas de establecer validez
durante el proceso de desarrollo de consenso que incluyen validez predictiva, validez concurrente y lógica
interna. Sin embargo, no existe una forma absoluta de
evaluar si un juicio fue válido en el momento de tomar
la decisión y no evalúa directamente la validez del método usado (20).
Método de apropiación RAND/UCLA o técnica de
Delphi modificada
Validez, confiabilidad y rigor
Existen formas mixtas entre el método Delphi y los
grupos nominales utilizados con frecuencia en la generación de GPC, el método Delphi modificado, o técnica de grupo nominal modificado, se considera como
Debido a la incapacidad de identificar la validez de un
juicio particular al tiempo que es realizado, los métodos para evaluar consenso todavía son considerados
poco rigurosos. Hasson y colaboradores sugieren que
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Métodos de consenso para
formulación de recomendaciones
los cuatro criterios de credibilidad, aplicabilidad, auditabilidad y confiabilidad, los cuales están asociados
con investigación cualitativa y deben ser replicados en
métodos de consenso. La discusión del proceso debe
ser un ejercicio crítico que se desarrolle con transparencia y responsabilidad (1, 21).
Credibilidad
Se refiere a la confianza de los investigadores en la
veracidad de los datos. Algunas técnicas se han identificado para aumentar la validez interna del método
de consenso. La primera es el compromiso prolongado y observación persistente. La inmersión de los
investigadores en el campo aumenta la probabilidad
de encontrar datos creíbles y apreciación del rango
de opiniones. Sin embargo, debe asegurarse que las
experiencias personales de los investigadores y el nivel de inmersión no afecten la interpretación de los
resultados. Otros métodos involucran verificaciones
externas de los datos, mostrar los resultados a revisores eternos para su análisis y asegurar que cierto
rigor ha sido mantenido durante el proceso, revisión
del proceso por parte de los miembros con el fin de
examinar que sus opiniones no han sido mal interpretadas por los investigadores. Esto se realiza al tener a
los participantes, consultar con ellos el borrador de la
guía y estar de acuerdo en la iteración del documento
de consenso antes de su publicación (21).
Aplicabilidad
Es la transferencia potencial de los resultados del
estudio desde la muestra a la población general. La
selección de los participantes, el reclutamiento de
diversos usuarios y la representación trasversal de
varios grupos asegura que el consenso refleja el juicio colectivo y experiencia profesional de los participantes lo cual sería transferible a la comunidad en
general.
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Auditabilidad
Refleja el concepto de que el mundo está en constante
cambio y así las realidades de las personas están en
constante flujo. La confiabilidad de los datos se relaciona con su estabilidad a lo largo del tiempo y las
condiciones en las cuales se aplicaría (21).
Desventajas de los métodos:
• El formato, aunque estructurado, no es suficiente para
permitir la transparencia del proceso. Solo algunos
aspectos del proceso son explícitos. Estas circunstancias incluyen la composición del grupo (por ejemplo,
los especialistas tienden a sobreestimar la pertinencia
de las intervenciones que realizan cuando se compara
con la apreciación de los clínicos generales).
• Las diferencias internacionales en guías sugieren que
el nivel de recursos disponibles, factores organizacionales y culturales podrían influir en las decisiones
tomadas..
• La sostenibilidad del proceso de desarrollo de GPC.
NICE reporta que puede tomar hasta 18 meses y programar hasta 15 reuniones del grupo desarrollador
para realizar recomendaciones que deben actualizarse
cada 2 años (13)
CONSIDERACIONES PARA LA
REALIZACIÓN DE CONSENSOS EN EL
DESARROLLO DE GPC
Formación y funciones del comité de consenso
La tarea del comité es tomar las decisiones estratégicas durante el proceso como el número de grupos de
trabajo, programación, el acuerdo final de cada pregunta, el chequeo de la coherencia y la edición del
manuscrito. Este comité está compuesto por subgrupos:
• Comité organizador: se encarga de las estrategias
para tomar decisiones como el número de grupos de
trabajo, programación, nominación de los miembros
del grupo de trabajo, acuerdo final de cada capítulo,
chequeo de la coherencia de los resultados y finalmente la edición del manuscrito.
• Equipo de organización central: se comunica con
los grupos de trabajo e intensifica el contacto entre
ellos y el comité organizador. Su principal responsabilidad es mantener la programación a través del
desarrollo de la guía, la organización del consenso y
asistencia en dar forma y finalizar los borradores.
• Grupos de trabajo: Se encargan de la búsqueda de la
literatura, preparación, discusión y revisión de los
borradores de acuerdo con los parámetros establecidos. El número depende del alcance y recursos del
grupo desarrollador.
• Asesor metodológico: se encarga de asesorar y supervisar las diferentes etapas de la metodología de
consenso.
• Facilitador: puede ser un asesor externo o miembro
de la organización central. Su papel es colaborar en
la dinámica de los procesos con el fin de asegurar
transparencia y agilizar el proceso de toma de decisiones.
Selección de participantes
En la metodología de consenso, la selección de los
participantes es crucial. El objetivo es lograr una representación de todos los puntos de vista acerca del
tema. La participación de varias disciplinas involucradas en práctica clínica provee bases suficientes para la
aceptación de las guías resultantes, lo cual resulta importante para mejorar la adherencia durante el proceso
de implementación (22).
El primer paso es la invitación a participar a grupos
cuyas actividades podrían ser cubiertas por la guía o
quienes tuvieran razones para tener opinión dentro del
proceso participativo en el desarrollo de la guía. Esto
asegura una adecuada discusión acerca de la evidencia
o su ausencia cuando son formuladas las recomendaciones de la guía. Los participantes en el proceso son
clínicos de varias especialidades, un metodólogo, pacientes, gerentes de servicios de salud entre otros.
Con el fin de tener representatividad de todos los puntos de vista, se recomienda estratificar la selección de
los participantes, utilizando variables tales como: años
de experiencia profesional, universidad de graduación, lugar de la práctica, tipo de institución y área de
domicilio (11, 28).
Métodos de consenso para
formulación de recomendaciones
Subgrupos y responsabilidades
Todos los participantes deben diligenciar el formato
de declaración de conflicto de intereses antes de participar en el proceso (26).
Reclutamiento de los participantes
Los participantes se reclutarán en uno de tres grupos
de trabajo: profesionales (clínicos e investigadores),
consumidores (pacientes) y cuidadores. Los profesionales seleccionados serán aquellos que tengan publicaciones en las áreas del tema de la guía o profesionales
sugeridos o nominados por sus colegas. Los pacientes
generalmente son invitados por los profesionales que
realizan práctica clínica y adicionalmente pueden ser
identificados y vinculados a través de las asociaciones
de pacientes y de los grupos de apoyo. Los cuidadores se localizan a través de organizaciones y en ocasiones son referidos por los pacientes o los clínicos.
Para cada grupo de trabajo se reclutará a un número de
miembros extra considerando que algunos no terminarán el proceso (19).
Procedimiento
Primera reunión del comité organizador, equipo de
organización central y asesor metodológico
La primera reunión se realiza para presentar a los
miembros, definir el tiempo y alcance de la guía, dis185
Métodos de consenso para
formulación de recomendaciones
cutir conflictos de intereses y planear la búsqueda de
la literatura. La reunión puede durar hasta 120 minutos.
Un miembro de cada grupo de trabajo es asignado para
registrar la información de la reunión y la diseminación de la revisión después de que la reunión termine.
El principal propósito es documentar el proceso del
grupo. El líder del grupo toma notas adicionales durante la reunión, preferiblemente en tiempo real usando un computador personal. El objetivo es registrar
las ideas, conceptos, definiciones y frases claves que
puedan ser difíciles de recordar.
Pre distribución del material
Los documentos deben ser distribuidos antes de la reunión (por ejemplo por correo electrónico) para que
los participantes los revisen. El material específico
para revisión de la guía debe incluir:
• Agenda de la reunión
• Listado de los participantes
• Revisiones sistemáticas y/o meta-análisis relevantes
publicados.
• Guías o reportes de evidencia publicados.
• Capítulo de reporte de guías de este manual
• Capítulo de conflicto de intereses de este manual
Revisión de la información
El propósito de la organización desarrolladora debe
ser resumido, revisado y actualizado de acuerdo al
desarrollo del proceso. El propósito puede ser dividido en dos componentes: 1. El objetivo de la guía y 2.
Razonamiento ej. Razones para desarrollar recomendaciones incluyendo porqué la guía es necesaria (evidencia de la variación práctica o práctica inapropiada).
186
A manera de ejemplo se propone esta declaración
Guía para otitis aguda externa: el propósito de esta
guía es promover el uso apropiado de antimicrobiales orales y tópicos para otitis aguda externa (OAE) y
demostrar la necesidad del adecuado alivio del dolor.
Un propósito secundario de la guía para un hospital
universitario es refinar la metodología para esfuerzos
futuros. Las metas adicionales son posibilitar una medida de OAE y concientizar a los clínicos acerca los
de factores modificadores que pueden alterar su manejo (ej. Diabetes, inmunosuprimidos, radioterapia,
etc.) (9).
El desarrollo de la metodología debería ser una discusión breve enfatizando que:
• La guía reunirá los reportes y estándares definidos
por el capítulo de reporte del presente manual.
• La guía será desarrollada usando un proceso explícito, basado en la evidencia que incorpora los valores
de grupo y preferencias de los pacientes.
• El proceso involucrará varias rondas de calificación
y una reunión de consenso.
• La meta es producir un documento con aproximadamente 15 preguntas.
• Cada clave o ítem tendrá un fuerza de recomendación asociada a la calidad y consistencia de la evidencia más una consideración de las tablas de riesgo-beneficio para cualquier intervención.
• El documento concluirá con consideraciones de implementación y recomendaciones para futura investigación.
Discusión de conflicto de intereses. Los miembros
del grupo deben descubrir todas las relaciones con la
industria y potenciales conflictos de interés. El grupo
decidirá si una relación particular es significativa para
terminar la participación de cualquier individuo (Capítulo 4).
Se debe realizar una búsqueda sistemática de la literatura. Los resultados de la búsqueda se envían a todos
los participantes, junto con instrucciones sobre cómo
leerlos y estudiarlos. Adicionalmente, es posible incluir una discusión de casos que cubran los posibles
escenarios clínicos relacionados con las situaciones
clínicas consideradas en la guía (28) (Capítulo 8). Para
la búsqueda se debe:
• Basados en evidencia científica limitada que no reúnan los criterios considerados.
Basados en la opinión de expertos clínicos
La selección de las preguntas deberá ser realizada teniendo en cuenta la relevancia clínica y la pertinencia
de la evidencia disponible en la literatura en el momento del proceso de iniciación de la GPC.
• Definir la condición o procedimiento.
Desarrollo del cuestionario
• Definir la población blanco o presentaciones clínicas.
El cuestionario se desarrolla en categorías o ítems
para cada pregunta. Cada ítem del cuestionario es
discutido por el comité organizador. El papel del grupo es asegurar que el cuestionario no incluya ambigüedades, repeticiones, ítems que contengan más de
una idea u otros problemas que podrían impedir su
comprensión. Las palabras como sea posible. Todas las declaraciones deben estar escritas como una
instrucción Ej. deben ser cuidadosamente propuestas, claras, precisas y orientadas a la acción tanto”El
primer cuidador deberá identificar si la persona está
pensando en lastimarse a sí misma” en lugar de “El
primer cuidador deberá preguntarle a la persona si ha
pensado en suicidarse”.
• Definir los usuarios.
• Definir los desenlaces a considerar.
Asignación de tareas de grupo y cronograma. Al final
de la primera reunión, se organizan y se enfatiza en la
importancia de responder dentro del tiempo especificado. Se determina la fecha de la siguiente reunión,
usualmente un mes después para completar las asignaciones y la investigación de la literatura.
Selección de las preguntas
El comité organizador y el asesor metodológico identifican las preguntas para el desarrollo de la guía, combinando la información recolectada de las encuestas,
la literatura y las preguntas clínicas formuladas. Las
preguntas tienen que ver con aspectos funcionales y
técnicos del tema. Los aspectos de costos o control de
estos no son necesariamente considerados. Las preguntas se califican de acuerdo a su evidencia de la siguiente manera:
• Basado en Ensayos clínicos controlados bien realizados con adecuado control de factores de confusión.
• Basados en Ensayos clínicos controlados con un
grado menor de control para factores de confusión
o variables externas.
Métodos de consenso para
formulación de recomendaciones
Revisión de la literatura
Selección ítems o declaraciones
Los ítems se desarrollan a partir de la literatura sobre
los diferentes aspectos de los postulados de la patología o condición objeto de la GPC y de los debates actuales acerca de la práctica u otros temas que surgen de
la evidencia nacional relacionada con las guías (8). Se
identifican las intervenciones relevantes y se definen
los criterios de inclusión y exclusión. Los criterios de
inclusión de los ítems son clínicos por naturaleza, interpretables por el equipo de investigación, fáciles de
enseñar y útiles para un miembro del público con entrenamiento mínimo. Se debe desarrollar un cuestionario que considera escenarios clínicos para provocar
los puntos de vista de los médicos generales, acerca de
187
Métodos de consenso para
formulación de recomendaciones
Tabla 13.1. Escala utilizada para evaluar consenso de expertos
la apropiación de las intervenciones en la presencia o
ausencia de situaciones clínicas o sociales previamente identificadas. Se considerarán comorbilidades, percepción del clínico acerca de las creencias del paciente
y consideraciones financieras. Un escenario podría ser
uso de terapia comportamental para mejorar los desenlaces físicos en un paciente con una determinada patología que cree que su condición es fisiológica (22).
Los ítems que no se incluyen en el cuestionario son
aquellos que fueron tan ambiguos que el comité no
pudo identificar la intención o no hubo acuerdo en el
significado de este o aquellos que se salen de la intuición o sentido común.
Discusión de declaraciones e ítems
Se identifican y determinan los más importantes. La
meta es tener una lista desarrollada a priori en la primera ronda. Posteriormente esta lista se recorta, prioriza y ordena hasta alcanzar un número adecuado que
incluya los ítems más importantes identificados por el
grupo de trabajo.
188
Escala de calificación
El cuestionario generalmente puede usar una escala
de 9 puntos ligeramente modificada (de acuerdo a la
condición objeto de la GPC) para evaluar el consenso
de expertos.
Primera ronda
El cuestionario se envía a los participantes por correo
electrónico o impreso si es solicitado. Se les pregunta
a los grupos de trabajo si están de acuerdo o no con
los postulados considerando la evidencia, la experticia clínica y el contexto externo, es decir la realidad
del sistema de salud y se invita a los participantes a
dar razones para su selección. El instrumento debe
incluir un espacio después de cada sección para sugerencias de nuevas recomendaciones que deban ser
incluidas. Las sugerencias son rechazadas, si son duplicadas, demasiado especificas, muy generales o si
se salen del alcance de la guía. Los comentarios son
adicionados a otros postulados y presentados en el
formato.
Análisis y presentación de resultados
Primero se calcula el promedio, mediana, desviación
estándar e intervalo de confianza (IC) para cada ítem
del cuestionario. El IC es estadísticamente calculado e
indica que existe un 95% de probabilidad que el puntaje promedio caerá en ese rango si la encuesta es repetida con un grupo similar. Se diseña una calificación de
primer, segunda y tercera opción para cada tratamiento determinado por el IC
Calificación de las opciones
Primera línea de tratamiento: son las estrategias que
surgen primero cuando los expertos responden la pregunta. Existen opciones que el grupo de trabajo cree
que son usualmente apropiadas como tratamiento
inicial para una situación dada. El tratamiento de escogencia, cuando aparece, es especialmente una recomendación de línea fuerte (calificación de mínimo 9
por al menos la mitad de los expertos). En la selección
entre varias líneas de tratamiento o al decidir si se usa
la primera opción, los clínicos deben considerar la situación clínica global incluyendo la respuesta previa
del paciente al tratamiento, eventos adversos, problemas médicos generales y preferencia de los pacientes.
Segunda línea de tratamiento: son opciones razonables
para pacientes quienes no pueden tolerar o no responden a los tratamientos de primera línea. Alternativamente, podría seleccionarse una segunda línea como
la línea inicial de tratamiento si la primera opción es
considerada no factible para un paciente determinado.
(Ej., respuesta previa baja, régimen inconveniente,
eventos adversos particularmente difíciles, contraindicación medica, interacción medicamentosa potencial
o si los expertos no concuerdan con la primera línea
de tratamiento). Para algunas preguntas, las segundas
opciones dominan, especialmente cuando los expertos
no llegan a un consenso sobre la primera opción. En
tales casos, en el análisis, los ítems cuyos IC se superponen con aquellos de la primera opción serán considerados tratamientos de segunda opción.
Tercera opción: son apropiados o usados solo cuando
las alternativas anteriores no han sido efectivas.
Métodos de consenso para
formulación de recomendaciones
Los resultados de esta ronda son anónimos y retornados a cada participante. Las respuestas de cada participante, son entregadas en negrilla para que ellos puedan identificar la suya y diferenciarla de la de los otros
miembros (8).
Después de analizar los resultados de la encuesta y
asignar las calificaciones, se usaran las recomendaciones de expertos para crear las guías. Estas están
organizadas de tal manera que los clínicos puedan rápidamente localizar las recomendaciones de expertos.
Usualmente, se comienza con la selección de tratamientos iniciales y luego se describirán las opciones
para pacientes quienes no responderían a estos tratamientos. Si la guía da más de un opción en una categoría, se priorizan de acuerdo a las medianas.
Primera ronda. Los ítems considerados esenciales o
importantes por más del 80% del grupo se incluyen en
el borrador de la guía. Los ítems en acuerdo por el 7080% del grupo se recalifican en la segunda ronda. Los
ítems que no cumplen las condiciones se rechazan.
Antes de la segunda y tercer ronda (si es necesaria),
el comité envía un resumen de los resultados de las
rondas anteriores, listando los ítems que habían sido
aceptados, los rechazados y los recalificados con sus
nuevas calificaciones (29).
Segunda ronda
En la segunda ronda, a los participantes se les pregunta si están de acuerdo con la modificación o inclusión
de nuevos postulados o no. Los miembros completan
el cuestionario privadamente y los puntos de vista serán presentados en la reunión de consenso. Los participantes son invitados a dar razones para sus decisiones.
Postulados con un acuerdo entre 40-60% serán incluidos en la agenda de la reunión.
189
Métodos de consenso para
formulación de recomendaciones
La segunda reunión deberá considerar el valor de
los desenlaces esperados. La representatividad de
las calificaciones del grupo deberá ser revisada seleccionando una muestra aleatoria de los resultados
de un grupo similar quien será invitado a calificar y
comentar en la guía (7). Los resultados de la segunda ronda son anónimos, devueltos a los participantes
y usados como punto de discusión en la reunión de
consenso.
Análisis de resultados
Después de la segunda ronda, la medición del nivel de
acuerdo entre los miembros de los grupos de trabajo
se calcula al determinar si la calificación de un cuarto
o menos de los miembros del grupo se encuentra en la
región externa del tercer intercuartil. Si no es posible
llegar a un acuerdo esto indica que el ítem no tiene suficiente evidencia, la población o intervención no son
apropiadas y se indica que se necesitan estudios de alta
calidad sobre el tema (27).
Reunión del grupo de trabajo
Generación de recomendaciones
La reunión tiene como objetivo generar recomendaciones a partir de la evidencia encontrada y los juicios de los participantes. Esto se logra produciendo un
borrador de la guía que incluye los ítems y su grado
de acuerdo. Debe enviarse a todos los participantes la
agenda a seguir con artículos claves acerca del tema y
metodología junto con el borrador de la guía. La presentación inicial es informativa, enfocada en conceptos e ideas que estimulen la discusión y se pueda llegar
a consenso. Al generar las recomendaciones se debe
tener en cuenta:
• Enfocarse inicialmente en definir y expandir la lista
de tópicos hasta que el grupo este de acuerdo.
• No todas las preguntas tienen evidencia de alta calidad.
• Recordar que cuando las recomendaciones son realizadas en áreas con evidencia limitada o nula, el
grupo puede llenar los vacíos con consenso de expertos y ajustar la fuerza de las recomendaciones. Si
no se llega a consenso, se escribe en el documento
que el tópico es adecuado para futura investigación.
Planeación de la reunión
El comité crea una agenda donde se incluye una presentación para mostrar los postulados a discutir. Los
tópicos sugeridos son:
• Revisión de la metodología de la guía - presentada
por un metodólogo.
• Controversia actual en el manejo de la pregunta presentada por un experto.
• Revisiones sistemáticas y guías acerca del tópico presentadas por un experto con experiencia en revisión de la literatura y síntesis.
Todos los miembros del grupo de trabajo deben evaluar los casos de acuerdo a los resultados del grupo, no
a las calificaciones individuales.
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Consideraciones acerca de incertidumbre
Las recomendaciones deben ser explícitas y claras,
sin embargo existen situaciones donde las recomendaciones pueden ser ambiguas por las siguientes razones:
• Inhabilidad de lograr consenso entre los autores
con relación a la calidad de la evidencia, balance
de riesgos y beneficios o interpretación de la base
científica.
• Consideraciones legales: no existe la capacidad de
crear estándares potencialmente legales de cuidado.
• Razones económicas: una alternativa es claramente
la más efectiva pero no es factible.
Calificación de las recomendaciones
La calificación final de las recomendaciones del borrador de la guía se determina de acuerdo al sistema del
Consenso de Expertos (Taskforce).
Grado A Aceptadas completamente
Grado B Aceptadas con alguna reserva
Grado C Aceptadas con reserva
Grado D Rechazadas con reserva
Grado E Rechazadas completamente
Observación. Es aconsejable que la reunión sea grabada con el consentimiento de todos los participantes y
observados independientemente por 2 investigadores.
Un micrófono se coloca y los observadores se ubican
fuera del grupo. Los puntos de observación deben ser:
comportamiento (liderazgo, influencia de algunos
miembros, estrategias del líder), organización (agenda, distribución del tiempo), evidencia (literatura, tareas como preparación de la discusión acerca de un
artículo y resumen de los hallazgos) (8, 26, 27).
Análisis de las respuestas. No existe consenso acerca
del mejor método para reunir las respuestas. Las medianas con rangos intercuartiles se usan como medi-
das de tendencia central y la dispersión se calcula para
cada declaración usando la segunda ronda de clasificaciones. Las recomendaciones deben ser formuladas
sobre la base del nivel de acuerdo del grupo. Si la mediana de la declaración fue 7 a 9, se considera acuerdo
o consenso y se incluye dentro de una recomendación.
Si no se llego a ese nivel de acuerdo la recomendación
debe ser rechazada (11).
Métodos de consenso para
formulación de recomendaciones
En estos casos debe escribirse claramente el porqué
la recomendación es ambigua lo cual ayudará a los
usuarios a interpretarlas y aplicarlas. En una reunión
de consenso, se reúne un grupo selecto para considerar ciertos tópicos intentando alcanzar un grado de
acuerdo. Sin embargo, el grupo es alentado a incluir
los puntos de vista de minorías o estrategias alternativas cuando no se logra el consenso. Un facilitador es
muy importante para el éxito de la reunión. Los grupos generan más alternativas cuando los facilitadores
promueven a los participantes a presentar diferentes
opiniones antes de fomentar el consenso. Los participantes discuten los ítems para los cuales no se llegó a
un acuerdo (40-60%) y los postulados para los cuales
existe menor acuerdo (60-75%) en la segunda ronda.
Los nuevos postulados se categorizan y priorizan.
Ronda final
Después de la discusión de cada postulado, los participantes votan de manera anónima.. Eventualmente, los
participantes votan sobre los dominios en los cuales
se aceptó el borrador de la guía. A partir de la reunión
surge un nuevo borrador que se envía a los miembros
de los grupos de trabajo. Los comentarios se incluyen
en una segunda versión que se envía a los miembros.
El proceso se repite hasta lograr consenso. La publicación final se envía a los investigadores y se busca la
aprobación del documento.
Formato del borrador
La guía debe incluir los postulados y los porcentajes
de acuerdo y los porcentajes con respecto a la especialidad de los participantes. Las recomendaciones basadas en la evidencia identificaran cuales intervenciones
aplicarán a los diferentes grupos de pacientes. La guía
debe incluir una indicación de los supuestos del grupo
y la fuerza de la recomendación junto con el grado de
acuerdo. Las recomendaciones controversiales deberán ser explicadas. La búsqueda de la nueva evidencia
deberá ser revisada usando la misma estrategia cada
dos años. En ese momento el grupo se reunirá y decidirá si la guía debe ser reconsiderada.
Ejemplo de escritura de recomendación
Tomado de GPC ”Indicaciones y cuidado perioperatorio de los pacientes sometidos a timectomía en mias191
Métodos de consenso para
formulación de recomendaciones
tenia gravis sin evidencia de timoma”, del grupo de
Guías en Práctica Clínica del Proyecto Hospital Universitario de la Universidad Nacional de Colombia.
“Pregunta
Es la combinación de analgesia epidural/ espinal e
intravenosa más efectiva que la analgesia intravenosa únicamente en la mejoría de la función ventilatoria post-operatoria en pacientes con Miastenia Gravis (MG) entre 15 y 60 años sometidos a timectomía
trans-esternal?
Recomendación inicial propuesta al grupo de consenso:
Se recomienda la analgesia epidural para el manejo del
dolor agudo en los pacientes sometidos a timectomía
radical por MG.
Evidencia
Múltiples estudios han documentado los efectos de
la analgesia epidural sobre la función ventilatoria y
el riesgo de neumonía en pacientes sometidos a cirugía torácica o abdominal(67, 68). Los efectos de la
analgesia epidural sobre la función ventilatoria en pacientes con MG fueron evaluados por Kirsch y colaboradores (69). En este estudio, 19 pacientes fueron
asignados al azar a morfina epidural o placebo. Se registraron las cifras de capacidad vital forzada (CVF)
significativamente más elevadas en los pacientes en el
grupo de morfina epidural (Morfina epidural: 55% Vs.
placebo: 34%, p<0.05). Estos datos sugieren un posible beneficio sobre la ventilación producido por el uso
de analgesia epidural en pacientes con MG.
Nilsson y colaboradores publicaron un ensayo clínico sobre la repercusión de la morfina intratecal en la
ventilación de pacientes con MG 70. Veinte pacientes
fueron aleatorizados a morfina intratecal y PCA (ITM
+ PCA) o PCA únicamente. Una importante mejoría
en la CVF y el VEF1 se documentó en los pacientes
192
asignados al tratamiento combinado (p<0.05). Sin embargo, aunque la diferencia no fue estadísticamente
significativa, cuatro pacientes presentaron bradipnea
clínicamente significativa en el grupo de pacientes
aleatorizados a ITM+PCA. Las dosis elevadas de ITM
(10 μg/kg) pudieron haber estado asociadas a la elevada proporción de bradipnea sintomática (Anexo 3c).
Calificaciones de las rondas. Uso de analgesia epidural
para el manejo del dolor agudo
• Primera ronda (mediana: 5.5 RIQ 1)
Fuerza de la recomendación: A”
Es importante incluir las calificaciones del proceso de
consenso puesto que dan una idea clara a los usuarios
de la guía del grado de acuerdo del grupo.
Lista de chequeo de los elementos de una guía con recomendaciones basadas en métodos de consenso (18).
Cuando el documento está terminado debe ser enviado
al líder, y deben considerarse:
1. Alcance y objetivo: ¿Se ha abarcado los objetivos
descritos específicamente, así como los aspectos
clínicos. Se describen los pacientes a quienes se
pretende aplicar los resultados?.
2. Participación de los implicados: ¿Se han incluidas
todas las personas de todos los grupos profesionales
relevantes para el tema tratado?, ¿Se han tenido en
cuenta los puntos de vista y preferencias de los pacientes?. ¿Se han definido claramente los usuarios
diana de las recomendaciones?.
3. Rigor en la elaboración: ¿Se han utilizado métodos sistemáticos para la búsqueda de la evidencia
y los criterios para su selección están claramente
descritos?. ¿Se han descrito claramente los métodos
utilizados para formular las recomendaciones y han
tenido éstas en consideración tanto los beneficios
en salud como los efectos secundarios y los riesgos?, ¿Hay relación explícita entre cada una de las
recomendaciones y las evidencias en las que se ba-
toda guía clínica y protocolo debe haber incorporado representantes oficiales de las Sociedades Científicas durante el proceso de elaboración.
4. Claridad y presentación: ¿Son las recomendaciones específicas y no ambiguas y se han presentado
claramente las diferentes opciones de manejo de la
condición clínica, de manera que sean fácilmente
identificables, y apoyadas con herramientas que faciliten su aplicación?
• Las observaciones, sugerencias y objeciones de los
asesores externos deben quedar registradas por escrito. También debe dejarse constancia escrita de su
participación en el proceso y de la entrega de documentación (25).
5. Aplicabilidad: ¿Se han descrito las barreras organizativas potenciales para la aplicación de las
recomendaciones, tenido en cuenta los costos potenciales y diseñado criterios clave para facilitar la
monitorización o auditoría?
6. Independencia editorial: ¿Fue la CC editorialmente
independiente de la entidad financiadora? Se han
registrado los posibles conflictos de interés de los
miembros participantes en el proceso de la CC?
Más allá de la técnica que se aplique, quienes formulen GPC deben velar por:
• Crear condiciones que faciliten la participación de
todos los integrantes del grupo.
• Incorporar nuevas ideas y puntos de vista, distintos
a los que pudieran haberse fijado originalmente.
• Retroalimentar sobre las opiniones dentro del grupo.
• Garantizar que todos los miembros dispongan del
mismo nivel de información básica para la toma de
decisiones (25).
Los métodos de consenso deben asegurar como mínimo:
• Representatividad: deben incluir representantes de
todos los sectores que se espera hagan uso del documento a futuro. Esto incluye los distintos niveles de
atención, profesiones médicas y no médicas y también puede involucrar la participación del público a
través de asociaciones de pacientes. En particular,
Se propone una serie de cualidades necesarias para garantizar la confiabilidad y buen desarrollo de los métodos de consenso (10):
Métodos de consenso para
formulación de recomendaciones
san o el grado de acuerdo en la CC?, ¿Se ha previsto
un procedimiento y plazos para actualización de las
recomendaciones?.
• Número de participantes: un número suficiente de
individuos alcanzan decisiones más consistentes
que un único individuo.
• Autoridad: un grupo seleccionado de individuos da
más autoridad a las decisiones tomadas.
• Racionalidad: las decisiones se mejoran al ser razonadas con argumentos.
• Proceso controlado: siguiendo un proceso formal
estructurado.
• Credibilidad científica de los métodos de consenso,
cumpliendo los requerimientos de los métodos científicos.
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