MEMBER GRIEVANCES AND APPEALS How to resolve concerns

MEMBER GRIEVANCES AND APPEALS
How to resolve concerns with Tufts Health Plan – Network Health
Terms you need to know about Grievances and Appeals
Adverse Determination is a decision, based on a review of information you provide to us or our designated
utilization review organization, to deny, reduce, modify, or end an admission, continued inpatient stay,
experimental/investigational service, or any other services, for failing to meet the requirements for coverage based
on medical necessity, appropriateness of health care setting, and level of care or effectiveness.
Authorized Representative is someone you approve in writing to act on your behalf regarding a specific
Grievance, Grievance Decision Review, Internal Appeal, or External Review by the Office of Patient Protection
(OPP). If you’re unable to pick an Authorized Representative, your provider, a guardian, conservator, or holder of a
power of attorney may be your Authorized Representative. You can give your Authorized Representative a standing
authorization to act on your behalf if you make this request in writing. This standing authorization will remain in
effect until you revoke it. If you are a minor, and you are able by law to give consent to a medical procedure, you
may appeal our denial of the medical procedure without a parent or guardian’s consent. In that case, you can also
pick an Authorized Representative without a parent or guardian’s consent.
Expedited (fast) Appeal is an oral or written request for a fast review of an Adverse Determination when your life,
health, or ability to attain, maintain, or regain maximum function will be at risk if we follow our standard time
frame when reviewing your request.
External Review is a request for an External Review agency to review our Internal Appeal decision.
Final Adverse Determination is an Adverse Determination made after you have exhausted all remedies available
through our formal appeals process.
Grievance is any expression of dissatisfaction by you or your Authorized Representative, if you identify one, about
any action or inaction by Tufts Health Plan – Network Health other than an Adverse Determination. Reasons to file
Grievances may include, but aren’t limited to, the quality of care or services provided, rudeness on the part of a
Provider or employee of Tufts Health Plan – Network Health, failure to respect your rights, a disagreement you may
have with our decision not to approve a request to speed up an Internal Appeal, a disagreement with our request to
extend the time frame for resolving an authorization decision or an Internal Appeal, and the retroactive ending of
coverage due to fraud.
Internal Appeal is an oral or written request for us to review an Adverse Determination.
Office of Patient Protection (OPP) External Review is a written request for the OPP to review
our final Internal Appeal decision.
Reconsideration of an Internal Appeal is a request by you or your Authorized Representative, if you identify one,
for us to review our Internal Appeal decision a second time.
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Grievances
As a Tufts Health Plan – Network Health member, you or your Authorized Representative, if you identify one, has
the right to file a Grievance with us. You may file a Grievance at any time and for any reason, including if:
• You are dissatisfied with the quality of care or services you get
• One of our providers or one of our employees is rude to you
• You believe one of our providers or one of our employees did not respect your rights
• You are dissatisfied with the quality of one of our providers’ office sites
• You were denied access to care
• You disagree with our decision to extend the time frame for making an authorization decision or a
standard Internal or Expedited (fast) Appeal decision
• You disagree with our decision not to expedite (speed up) an Internal Appeal request
How to file a Grievance
You may file a Grievance up to 180 calendar days after the action or inaction that you are concerned about. You or
your Authorized Representative, if you identify one, may file a Grievance in the following ways:
• Telephone — call us at 888-257-1985, Monday through Friday, from 8 a.m. to 5 p.m., excluding
holidays (we offer translation services in more than 200 languages)
• TTY/TTD — people with hearing loss can call our TTY line at 888-391-5535, Monday through
Friday, from 8 a.m. to 5 p.m., excluding holidays
• Mail — mail a Grievance to Tufts Health Plan – Network Health, Attn: Appeal and Grievance
Team, 101 Station Landing, Fourth Floor, Medford, MA 02155
• Email — email a Grievance via the “Contact us” section of our website at Network-Health.org.
• Fax — fax a Grievance to us at 781-393-7440
• In person — visit our 101 Station Landing (Medford, Mass.) address, Monday through Friday, from
8 a.m. to 5 p.m., excluding holidays
Other people who can file a Grievance for you
Your Authorized Representative (someone you have asked in writing to act on your behalf) can file a Grievance for
you. You can appoint an Authorized Representative by sending us a signed Authorized Representative Form. You
can get this form by calling our member services team or our appeal and grievance team at 888-257-1985, Monday
through Friday, from 8 a.m. to 5 p.m., excluding holidays. If we do not get your signed Authorized Representative
Form within 30 calendar days of someone other than you filing a Grievance on your behalf, we will dismiss the
Grievance.
Once we receive a Grievance, we will:
• Tell you and your Authorized Representative, if you identify one, in writing within one business
day that we got your Grievance
• Look into your Grievance
• Tell you and your Authorized Representative the outcome of your Grievance in writing, within
30 calendar days of when we get your Grievance
• Provide interpreter services, if necessary
• Ask to extend the time frame by mutual written agreement if we need more information (the
additional time will not be more than 30 calendar days)
Appeals
Your rights to appeal
As a Tufts Health Plan – Network Health member, you or your Authorized Representative, if you identify one, has
the right to request an Internal Appeal for us to review an Adverse Determination.
How to request an Internal Appeal
You or your Authorized Representative may request an Internal Appeal within 180 calendar days of an Adverse
Determination in the following ways:
• Telephone — call us at 888-257-1985, Monday through Friday, from 8 a.m. to 5 p.m., excluding
holidays (we offer translation services in more than 200 languages)
• TTY/TTD — people with hearing loss can call our TTY line at 888-391-5535, Monday through
Friday, from 8 a.m. to 5 p.m., excluding holidays
• Mail — request an Internal Appeal by mail, by sending a copy of the notice of Adverse
Determination and any additional information about the Internal Appeal to Tufts Health Plan –
Network Health, Attn: Appeal and Grievance Team, 101 Station Landing, Fourth Floor, Medford,
MA 02155
• Email — request an Internal Appeal by email via the “Contact us” section of our website at
Network-Health.org
• Fax — request an Internal Appeal by faxing us at 781-393-2643
• In person — visit our 101 Station Landing (Medford, Mass.) address, Monday through Friday,
from 8 a.m. to 5 p.m., excluding holidays
Although you have 180 calendar days to request an Internal Appeal, we encourage you to act as soon as possible.
We will let you and your Authorized Representative know we got your Internal Appeal request by sending you a
written notice within one business day, or 48 hours, whichever is less.
Other people who can request an Internal Appeal for you
Your Authorized Representative, if you identify one, can request an Internal Appeal for you. You need to tell us in
writing if your Authorized Representative will be requesting an Internal Appeal for you. You can appoint an
Authorized Representative by sending us a signed Authorized Representative Form. You can get this form by
calling our member services team or our appeal and grievance team at 888-257-1985, Monday through Friday, from
8 a.m. to 5 p.m., excluding holidays. You can also find this form on our website at Network-Health.org.
Please note: If someone tries to request an Internal Appeal, including an Expedited (fast) Appeal, for you and you
did not already send us an Authorized Representative Form for that person, we will tell you in writing that a request
has been made and will send you a copy of the Authorized Representative Form to sign and return to us. We will
take no further action until we get the signed Authorized Representative Form. If you don’t send the form within 30
calendar days, we will dismiss the request unless it is an Expedited Appeal requested by a provider.
Continuation of services during the appeals process
If you have been getting a covered service and we stop covering that service, we will continue the disputed
coverage at our expense through the end of the appeals process, as long as you or your Authorized Representative,
if you identify one, requests the Internal Appeal in a timely manner. Ongoing coverage or service includes only
medical services that we authorized.
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Standard Internal Appeal time frame
We will review and make a decision about your Internal Appeal request within 30 calendar days from the date we
get your request.
Please note: Any Internal Appeal, including an Expedited Appeal, not properly acted on by us within the time limits
specified will be decided in your favor. Time limits include any extensions made by mutual written agreement
between you or your Authorized Representative and Tufts Health Plan – Network Health.
Reviewing medical records as part of the Internal Appeal
You may send us written comments, documents, or other information relating to your Internal Appeal. If we need to
review additional medical records, the standard Internal Appeal period of 30 calendar days begins when you or
your Authorized Representative, if you identify one, sends us a signed authorization for release of medical records
and treatment information, as required. If you do not provide this authorization within 30 calendar days of our
getting the Internal Appeal request, we may issue a decision on the Internal Appeal without reviewing some or all of
the medical records. You have the right to review your case file, which includes information like medical records
and other documents we considered during the appeals process. We will provide this to you free of charge, upon
request.
How to request an Expedited (fast) Appeal
If a provider thinks that our standard time frame of 30 calendar days could seriously harm your life, health, or
ability to get back to maximum function, or if it will cause you severe pain that cannot be adequately managed
without the requested service, then you or your Authorized Representative, if you identify one, may request an
Expedited Appeal. You or your Authorized Representative may request an Expedited Appeal from us orally, in
writing, or in person, in place of a standard Internal Appeal. You or your Authorized Representative may also
request an expedited External Review from the Office of Patient Protection (OPP) at the same time you request an
Expedited Appeal. For more information, please see the following section on expedited External Reviews.
There are three situations when we may review an Internal Appeal in a fast manner, and each has a certain time
requirement in which we must decide the Internal Appeal:
• When you are a patient in a hospital, we must issue a decision before you are discharged.
• When a provider tells us in writing that a delay in getting the requested service or supply would
result in risk of substantial harm to you, we must issue a decision within 72 hours.
• If you are terminally ill, we must issue a decision within 72 hours.
We will issue a decision within 72 hours or less for durable medical equipment when the provider specifies a
reasonable time. If the Expedited Appeal upholds the denial of coverage or treatment regarding terminal illness, we
will allow you or your Authorized Representative to ask for a conference. We will schedule the conference within
10 calendar days of getting a request. The conference will be held within five calendar days of the request if the
treating provider determines, after consulting with a Tufts Health Plan – Network Health medical director, that the
effectiveness of the proposed treatment or supplies, or any alternative treatment or supplies, would be greatly
reduced if not provided at the earliest possible date. You or your Authorized Representative can attend the
conference.
Please note: Any Internal Appeal, including an Expedited Appeal, not properly acted on by us within the time limits
specified will be decided in your favor. Time limits include any extensions made by mutual written agreement
between you or your Authorized Representative and Tufts Health Plan – Network Health.
Written notice of Internal Appeal decision
We will tell you or your Authorized Representative, if you identify one, our Internal Appeal decision in writing. For
Adverse Determinations, this notice will include a clinical explanation for the decision and will:
• Give specific information upon which we based an Adverse Determination
• Discuss your symptoms or condition, diagnosis, and the specific reasons why the evidence
submitted does not meet the relevant medical review criteria, if that is the case
• Specify alternate treatment options we cover
• Reference and include applicable clinical practice guidelines and review criteria
• Let you or your Authorized Representative know your options to further appeal our decision,
including procedures for requesting an External Review or an expedited External Review
Reconsideration of an Internal Appeal
If you are unhappy with our decision about your Internal Appeal, you or your Authorized Representative, if you
identify one, may ask for a Reconsideration of our decision. You can also waive your right to a Reconsideration and
request an External Review directly from the Office of Patient Protection (OPP), which is part of the Health Policy
Commission. You or your Authorized Representative must request a Reconsideration within 30 calendar days of
our denial of your Internal Appeal.
When you or your Authorized Representative asks for a Reconsideration, we must agree in writing to a new time
period for review, but it will not be more than 30 calendar days from our agreement to review the Internal Appeal
decision. If we deny your Reconsideration, you may request an External Review from the OPP. The time period for
requesting an External Review begins on the date you receive our Reconsideration decision.
External Review process
If you get a Final Adverse Determination from us, you have the opportunity to request an External Review from the
OPP.
You or your Authorized Representative, if you identify one, is responsible for starting the External Review process.
We will enclose an External Review Form anytime we issue a Final Adverse Determination. To start the review,
send the required form to the OPP within four months of getting our final decision. The OPP’s address is:
Health Policy Commission
Office of Patient Protection
50 Milk Street, Eighth Floor
Boston, MA 02109
If you have been getting a covered service and we end coverage of that service, the disputed coverage will continue
at our expense through the end of the appeals process, as long as you request an External Review by the end of the
second business day after receiving your Final Adverse Determination. If the External Review agency decides you
should keep getting the service because there could be substantial harm to you if the service ends, we will keep
covering the service until the External Review is decided, no matter what the final External Review decision is.
The OPP will screen all requests for External Reviews to see if they:
• Meet the requirements of the External Review Form
• Do not involve a service or benefit we specify in our Member Handbook that we exclude from
coverage
• Result from our issuing of a Final Adverse Determination (you will not need a Final Adverse
Determination from us if we fail to act within the time frame for the Internal Appeal)
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If your case is eligible for External Review, you will get a written decision from the External Review agency within
45 calendar days.
Expedited (fast) External Reviews
You or your Authorized Representative, if you identify one, may request an expedited External Review if your
provider tells the OPP in writing that a delay in care would result in a serious threat to your health. Expedited
External Reviews are resolved within 72 hours from when the External Review agency gets the referral from the
OPP. You or your Authorized Representative may request an expedited External Review at the same time you
request an Expedited Appeal from us.
When your External Review involves a decision by us to end previously authorized services
If the External Review involves ending ongoing coverage of services, you may apply to the OPP to keep getting the
services during the External Review. You need to make the request before the end of the second business day after
you get our Final Adverse Determination. If the External Review agency decides you should keep getting the
services because there could be substantial harm to you if the services end, we will keep covering the services until
the External Review is decided, no matter what the final External Review decision is.
How to contact the Office of Patient Protection (OPP)
If you have questions about your rights as a member, or questions about the External Review process, you can
contact the OPP by phone at 800-436-7757 or by fax at 617-624-5046, or visit the OPP’s website at
mass.gov/hpc/opp. You may also email the OPP at [email protected].
The consumer assistance program in Massachusetts can help you file your appeal:
Health Care for All
One Federal Street
Boston, MA 02110
800-272-4232
hcfama.org/helpline
QUEJAS Y APELACIONES DEL MIEMBRO
Cómo resolver problemas con Tufts Health Plan – Network Health
Términos que necesita saber sobre Quejas y Apelaciones
Apelación Acelerada (rápida) es una solicitud escrita u oral de una revisión acelerada (rápida) de una
Determinación Adversa cuando su vida, salud, o capacidad de lograr, mantener o recuperar una máxima función
corre riesgo si usamos nuestros períodos de tiempo estándar cuando evaluamos su solicitud.
Apelaciones Internas es una solicitud oral o escrita para que nosotros evaluemos una Determinación Adversa.
Una Determinación Adversa Definitiva es una Determinación Adversa hecha después de que ha usado todas las
soluciones disponibles a través de nuestro proceso formal de apelación.
Determinación Adversa es una determinación, basada en una revisión de la información provista a nosotros o
nuestra organización indicada para la revisión de la utilización, de negar, reducir, modificar o cancelar una
admisión, estadía continua de paciente internado, servicio de investigación/experimental, o cualquier otro servicio,
por no cumplir los requisitos de cobertura basado en necesidad médica, lugar apropiado para la atención médica y
nivel de atención o su eficacia.
Queja es cualquier expresión de falta de satisfacción suya o de su Representante Autorizado, si identifica a uno,
sobre cualquier medida o falta de medida nuestra que no es una Determinación Adversa. Las Quejas pueden incluir,
pero no se limitan a, la pobre calidad de la atención o servicios provistos, groserías de parte de un proveedor o
empleado de Tufts Health Plan – Network Health, no respetar sus derechos, un desacuerdo que pueda tener con una
decisión nuestra de no aprobar una solicitud para que una Apelación Interna sea acelerada, un desacuerdo con
nuestra solicitud de extender los períodos de tiempo para resolver la decisión de una autorización o una Apelación
Interna y la conclusión retroactiva de la cobertura debido a fraude.
Reconsideración de una Apelación Interna es un pedido suyo o de su Representante Autorizado, si identifica a
uno, para que evaluaremos nuestra decisión de Apelación Interna por segunda vez.
Representante Autorizado es una persona a la que usted brinda permiso por escrito para que actúe en su nombre
con respecto a una Queja específica, Revisión de la Decisión de una Queja, Apelación Interna o Revisión Externa
de la Office of Patient Protection (OPP, por sus siglas en inglés). Si no puede elegir a un Representante Autorizado,
su proveedor, un tutor, conservador o titular de un poder podría ser su Representante Autorizado. Usted puede
otorgar a su Representante Autorizado una autorización permanente para que actúe en su nombre si se la otorga por
escrito. Esta autorización permanente continuará hasta que la cancele. Si es un menor, y puede por ley dar permiso
para un procedimiento médico, puede apelar el rechazo de dicho procedimiento médico sin el permiso de un padre o
tutor. En dicho caso, también puede elegir a un Representante Autorizado sin el permiso de un padre o tutor.
Revisión Externa es una solicitud de que una entidad de Revisión Externa evalúe nuestra decisión de
Reconsideración o Apelación Interna.
Revisión Externa de la Office of Patient Protection (OPP, por sus siglas en inglés) es una solicitud escrita para
que la OPP evalúe una decisión final de Tufts Health Plan – Network Health sobre una apelación Interna.
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Quejas
Como miembro de Tufts Health Plan – Network Health usted o su Representante Autorizado, si identifica a uno,
tienen el derecho a presentar una Queja ante nosotros. Usted puede presentar una Queja en cualquier momento y por
cualquier razón, incluyendo si:
• No está satisfecho con la calidad de la atención o los servicios que recibe
• Uno de nuestros proveedores o uno de nuestros empleados es grosero
• Cree que uno de nuestros proveedores o uno de nuestros empleados no respeta sus derechos
• No está satisfecho con la calidad del consultorio de uno de nuestros proveedores
• Se le negó el acceso a la atención
• Está en desacuerdo con nuestra decisión de extender los períodos de tiempo para tomar una
decisión sobre una autorización o una decisión de Apelación Interna estándar o Acelerada
(rápida)
• Está en desacuerdo con nuestra decisión de no acelerar (atender con más rapidez) un pedido de
Apelación Interna
Cómo presentar una Queja
Usted puede presentar una Queja hasta 180 días calendario después de la medida o falta de medida que le
preocupa. Usted o su Representante Autorizado, si identifica a uno, pueden presentar una Queja de las siguientes
maneras:
• Teléfono — llámenos al 888-257-1985, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m., excepto los días
feriados (ofrecemos servicios de traducción en más de 200 idiomas)
• TTY/TTD — personas con problemas para oír pueden llamar a nuestra línea TTY al
888-391-5535, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m., excepto los días feriados
• Correo — envíe una Queja por correo a Tufts Health Plan – Network Health, Attn: Appeal and
Grievance Team, 101 Station Landing, Fourth Floor, Medford, MA 02155
• Correo electrónico — envíe por correo electrónico una Queja a través de la sección
“Contáctenos” de nuestro sitio web en Network-Health.org
• Fax — envíe una Queja por fax al 781-393-7440
• En persona — visite nuestras oficinas en 101 Station Landing (Medford, Mass.), de lunes a
viernes, de 8 a.m. a 5 p.m., excepto los días feriados
Otras personas que pueden presentar una Queja en su nombre
Su Representante Autorizado (alguien a quien ha pedido por escrito que actúe en su nombre) puede presentar una
Queja en su nombre. Usted puede nombrar a un Representante Autorizado enviándonos un Formulario de
Representante Autorizado firmado. Puede obtener este formulario si llama a nuestro equipo de servicio para
miembros o nuestro equipo de apelación y queja llamando al 888-257-1985, de lunes a viernes, 8 a.m. a 5 p.m.,
excepto los días feriados. Si no recibimos su Formulario de Representante Autorizado firmado dentro de los 30
días calendario luego de que alguien que no sea usted presente una Queja en nombre suyo, ignoraremos la Queja.
Una vez que recibamos una Queja, nosotros:
• Le informaremos a usted y a su Representante Autorizado, si identifica a uno, por escrito en un
día habil que recibimos su Queja
• Investigaremos su Queja
• Le informaremos a usted y su Representante Autorizado por escrito el resultado de su Queja
dentro de 30 días calendario desde el momento en que recibimos su Queja
• Proporcionaremos los servicios de un intérprete, si fuera necesario
• Solicitaremos una extensión del período de tiempo a través de un acuerdo mutuo por escrito si
necesitamos más información (el tiempo adicional no será más de 30 días calendario)
Apelaciones
Sus derechos a presentar una apelación
Como miembro de Tufts Health Plan – Network Health, usted o su Representante Autorizado, si identifica a uno,
tienen el derecho a solicitar una Apelación Interna para que nosotros evaluemos una Determinación Adversa.
Cómo solicitar una Apelación Interna
Usted o su Representante Autorizado pueden presentar una Apelación Interna dentro de los 180 días calendario de
una Determinación Adversa de las siguientes maneras:
• Teléfono — llámenos al 888-257-1985, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m., excepto los
días feriados (ofrecemos servicios de traducción en más de 200 idiomas)
• TTY/TTD — personas con problemas para oír pueden llamar a nuestra línea TTY al
888-391-5535, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m., excepto los días feriados
• Correo — solicite una Apelación Interna por correo, con una copia de la notificación de
Determinación Adversa y cualquier información adicional sobre la Apelación Interna a
Tufts Health Plan – Network Health, Attn: Appeal and Grievance Team, 101 Station Landing,
Fourth Floor, Medford, MA 02155
• Correo electrónico — solicite por correo electrónico una Apelación Interna a través de la
sección “Contáctenos” de nuestro sitio web en Network-Health.org
• Fax — solicite por fax una Apelación Interna al 781-393-2643
• En persona — visite nuestras oficinas en 101 Station Landing (Medford, Mass.), de lunes a
viernes, de 8 a.m. a 5 p.m., excepto los días feriados
A pesar de que tiene 180 días calendario para solicitar una Apelación Interna, se le sugiere que la solicite lo antes
posible.
Nosotros le informaremos a usted y a su Representante Autorizado que recibimos su pedido de Apelación Interna
enviándole una notificación por escrito dentro de un día hábil, o 48 horas, lo que sea menos.
Otras personas que pueden solicitar una Apelación Interna en su nombre
Su Representante Autorizado, si identifica a uno, puede solicitar una Apelación Interna en su nombre. Necesita
informarnos por escrito si su Representante Autorizado solicitará una Apelación Interna en su nombre. Usted puede
nombrar a un Representante Autorizado enviándonos un Formulario de Representante Autorizado. Puede obtener
este formulario si llama a nuestro equipo de servicio para miembros o nuestro equipo de apelación y queja al
888-257-1985, de lunes a viernes, 8 a.m. a 5 p.m., excepto los días feriados. También puede encontrar este
formulario en nuestro sitio web en Network-Health.org.
Nota: Si alguien trata de presentar una Apelación Interna, incluyendo una Apelación Acelerada (rápida) en su
nombre y usted no presentó el Formulario del Representante Autorizado para dicha persona con anticipación, le
enviaremos una notificación por escrito que se ha presentado una solicitud y le enviaremos una copia del
Formulario del Representante Autorizado para que lo firme y devuelva a nosotros. Nosotros no tomaremos medidas
adicionales hasta que recibamos el Formulario de Representante Autorizado firmado. Si no envía el formulario
firmado dentro de los 30 días calendario, nosotros cancelaremos la solicitud, a menos que sea una Apelación
Acelerada solicitada por un proveedor.
Continuación de los servicios durante el proceso de Apelación
Si ha recibido un servicio cubierto y nosotros dejamos de cubrir dicho servicio, continuaremos la cobertura en
disputa asumiendo los gastos hasta el final del proceso de apelación, siempre que usted, o su Representante
Autorizado, si identifica a uno, soliciten la Apelación Interna de manera oportuna. La cobertura o servicio continuo
incluye solamente servicios médicos que autorizamos.
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Períodos de tiempo de la Apelación Interna
Nosotros evaluaremos y tomaremos una decisión sobre su solicitud de Apelación Interna dentro de los 30 días
calendario desde la fecha en que recibimos su solicitud.
Nota: Cualquier Apelación Interna, incluyendo una Apelación Acelerada, que nosotros no consideremos dentro de
los períodos de tiempo especificados se decidirá a su favor. Los límites de tiempo incluyen cualquier extensión
aceptada por acuerdo mutuo por escrito entre usted o su Representante Autorizado y Tufts Health Plan –
Network Health.
Revisión de los registros médicos como parte de la Apelación Interna
Puede enviarnos sus comentarios escritos, documentos u otra información relacionada con su Apelación Interna. Si
necesitamos evaluar registros médicos adicionales, el período estándar de la Apelación Interna de 30 días
calendario comienza cuando usted o su Representante Autorizado, si identifica a uno, nos envían una autorización
firmada para la entrega de los registros médicos y la información del tratamiento, según se requiera. Si no nos envía
esta autorización dentro de los 30 días calendario de recibir la solicitud de Apelación Interna, tomaremos una
decisión sobre la Apelación Interna sin revisar parte o todos sus registros médicos. Usted tiene el derecho a evaluar
el archivo de su caso, que incluye información como registros médicos y otros documentos que consideramos
durante el proceso de apelación. Se lo proveeremos sin cargo, si lo solicita.
Cómo solicitar una Apelación Acelerada (rápida)
Si un proveedor piensa que nuestro período estándar de 30 días calendario podría afectar seriamente su vida, su
salud o su posibilidad de recuperar un funcionamiento máximo, o si le causará dolor severo que no se puede
controlar adecuadamente sin el servicio solicitado, entonces usted o su Representante Autorizado, si identifica a
uno, podrán solicitar una Apelación Acelerada. Usted o su Representante Autorizado pueden solicitar una
Apelación Acelerada oralmente, por escrito o en persona, en lugar de una Apelación Interna estándar. Usted o su
Representante Autorizado también pueden solicitar una Revisión Externa acelerada a la Office of Patient Protection
(OPP, por sus siglas en inglés) en el mismo momento en que solicita una Apelación Acelerada. Para más
información, por favor consulte la sección que sigue sobre Revisiones Externas.
Hay tres situaciones en las que podremos evaluar una Apelación Interna con rapidez, y cada situación tiene ciertos
requisitos de tiempo en los que debemos decidir la Apelación Interna:
• Cuando usted es un paciente en un hospital, debemos tomar una decisión antes de que sea dado
de alta.
• Cuando un proveedor nos informa por escrito que un retraso en recibir el servicio o suministro
solicitado podría resultar en un riesgo de peligro de importancia para usted, debemos tomar una
decisión dentro de las 72 horas.
• Si sufre de una enfermedad terminal, debemos decidir dentro de las 72 horas.
Tomaremos una decisión dentro de las 72 horas o menos sobre equipos médicos durables cuando el proveedor
especifica un tiempo razonable. Si el proceso de Apelación Acelerada aprueba el rechazo de cobertura o tratamiento
de la enfermedad terminal, nosotros le permitiremos a usted o su Representante Autorizado solicitar una
conferencia. La conferencia se programará dentro de los 10 días calendario de la recepción de una solicitud. La
conferencia se realizará dentro de los cinco días calendario de la solicitud si el proveedor determina, después de
consultar con un director médico de Tufts Health Plan – Network Health, que la eficacia del tratamiento o
suministro propuesto, o cualquier tratamiento o suministro alternativo podría verse sustancialmente reducido si no
se proporciona lo antes posible. Usted o su Representante Autorizado pueden participar en la conferencia.
Nota: Cualquier Apelación Interna, incluyendo una Apelación Acelerada, que nosotros no consideremos dentro de
los períodos de tiempo especificados se decidirá a su favor. Los límites de tiempo incluyen cualquier extensión
aceptada por acuerdo mutuo por escrito entre usted o su Representante Autorizado y Tufts Health Plan –
Network Health.
Notificación escrita de la decisión de la Apelación Interna
Nosotros le informaremos por escrito a usted o su Representante Autorizado, si identifica a uno, nuestra decisión
sobre la Apelación Interna. En el caso de Determinaciones Adversas, esta notificación incluirá una explicación
clínica de la decisión y además:
• Brindará información específica en la que basamos la Determinación Adversa
• Explicará sus síntomas o enfermedad, diagnóstico y las razones específicas por las que las
pruebas presentadas no cumplen con el criterio pertinente de revisión médica, si es el caso
• Especificará opciones de tratamiento alternativo que cubrimos
• Hará referencia e incluirá pautas correspondientes de prácticas clínicas y criterios de revisión
• Le informará a usted o a su Representante Autorizado sus opciones para apelar nuestra decisión,
que incluyen los procedimientos para solicitar una Revisión Externa o una Revisión Externa
acelerada
Reconsideración de la Apelación Interna
Si no está satisfecho con nuestra decisión sobre su Apelación Interna, usted o su Representante Autorizado, si
identifica a uno, podrán solicitar una Reconsideración de nuestra decisión. Usted puede renunciar a su derecho a
una Reconsideración y solicitar una Revisión Externa directamente ante la Office of Patient Protection (OPP, por
sus siglas en inglés), que es parte del Health Policy Commission. Usted o su Representante Autorizado deben
solicitar una Reconsideración dentro de los 30 días calendario de nuestro rechazo de su Apelación Interna.
Cuando usted, o su Representante Autorizado solicitan una reconsideración, debemos acordar por escrito un nuevo
período de tiempo para la revisión, pero no será más de 30 días calendario desde nuestro acuerdo de revisar nuestra
decisión de la Apelación Interna. Si rechazamos su Reconsideración, puede solicitar una Revisión Externa a la OPP.
El período de tiempo para solicitar una Revisión Externa comienza en la fecha en que recibe nuestra decisión sobre
la Reconsideración.
Proceso de Revisión Externa
Si recibe una Determinación Adversa Definitiva nuestra, tiene la oportunidad de solicitar una Revisión Externa a la
Office of Patient Protection (OPP, por sus siglas en inglés).
Usted o su Representante Autorizado, si identifica a uno, son responsables por iniciar un proceso de Revisión
Externa. Nosotros adjuntaremos un Formulario de Revisión Externa en cualquier momento que tomemos una
Determinación Adversa Definitiva. Para iniciar la revisión, envíe el formulario requerido a la OPP dentro de cuatro
meses de la recepción de nuestra decisión final. La dirección del OPP es:
Health Policy Commission
Office of Patient Protection
50 Milk Street, Eighth Floor
Boston, MA 02109
Si ha recibido un servicio cubierto y nosotros dejamos de cubrir el servicio, continuaremos la cobertura en disputa
asumiendo los gastos hasta el final del proceso de apelación, siempre que usted solicite la Revisión Externa fin del
segundo día hábil luego de recibir nuestra Determinación Adversa Definitiva. Si la agencia de Revisión Externa
decide que debería continuar recibiendo el servicio porque podría existir un peligro sustancial para usted si el
servicio termina, nosotros continuaremos cubriendo el servicio hasta que se decida la Revisión Externa, sin tener en
cuenta la determinación final de la Revisión Externa.
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La OPP evaluará todas las solicitudes de las Revisiones Externas para ver si ellas:
• Cumplen con los requisitos del Formulario de Revisión Externa
• No incluyen un servicio o beneficio que especificamos en nuestro Manual del Miembro como
excluido de la cobertura
• Resultan de nuestra emisión de una Determinación Adversa Definitiva (usted no necesitará una
Determinación Adversa Definitiva de nuestra parte si no tomamos una decisión dentro del
período de tiempo de la Apelación Interna)
Si su caso cumple con los requisitos de la Revisión Externa, recibirá una decisión escrita de la agencia de Revisión
Externa dentro de los 45 días calendario.
Revisiones Externas aceleradas (rápidas)
Usted o su Representante Autorizado, si identifica uno, pueden solicitar una Revisión Externa acelerada si su
proveedor informa a la Office of Patient Protection (OPP, por sus siglas en inglés) por escrito que un retraso en la
atención podría resultar en una seria amenaza a su salud. Las Revisiones Externas aceleradas se resuelven en 72
horas desde el momento en que la agencia de Revisión Externa recibe la derivación de la OPP. Usted o su
Representante Autorizado pueden solicitar una Revisión Externa acelerada al mismo tiempo que usted solicita una
Apelación Acelerada a Tufts Health Plan – Network Health.
Cuando su Revisión Externa incluye una decisión nuestra de cancelar servicios autorizados con anterioridad
Si la Revisión Externa incluye la cancelación de la cobertura de servicios iniciados, puede solicitar a la OPP que
continúe la cobertura del servicio cancelado durante la Revisión Externa. Usted necesita presentar el pedido antes
del final del segundo día hábil luego de recibir nuestra Determinación Adversa Definitiva. Si la agencia de
Revisión Externa decide que debería continuar recibiendo los servicios porque podría existir un peligro sustancial
para usted si los servicios terminan, nosotros continuaremos cubriendo los servicios hasta que se decida la Revisión
Externa, sin tener en cuenta la determinación final de la Revisión Externa.
Cómo comunicarse con la Office of Patient Protection (OPP, por sus siglas en inglés)
Si usted tiene preguntas sobre sus derechos como miembro o preguntas sobre el proceso de Revisión Externa, puede
comunicarse con la OPP por teléfono al 800-436-7757 o por fax al 617-624-5046, o visitar el sitio web de la OPP en
mass.gov/hpc/opp. También puede enviar un mensaje electrónico a la OPP a [email protected].
El programa de asistencia al consumidor en Massachusetts puede ayudarle a presentar su apelación:
Health Care for All
One Federal Street
Boston, MA 02110
800-272-4232
hcfama.org/helpline