03 Aten urg 6911 dolor tora
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03 Aten urg 6911 dolor tora 5/10/06 15:26 Página 1 Atención urgente Dolor torácico “atípico” en la cardiopatía isquémica B. López Barbeito Servicio de Urgencias. Hospital Clínic. Barcelona. España. El dolor torácico es uno de los motivos de consulta más frecuentes en los servicios de urgencias y constituye un importante reto diagnóstico para el médico, ya que su diagnóstico diferencial se extiende a procesos patológicos que afectan a órganos del tórax y el abdomen, y sus implicaciones pronósticas pueden ser desde benignas –lo más frecuente– hasta potencialmente mortales. Su manejo correcto es fundamental, con el fin de evitar ingresos hospitalarios innecesarios y altas inapropiadas desde urgencias, con el consiguiente incremento de mortalidad, gasto sanitario y demandas legales. Por otro lado, la cardiopatía isquémica es una de las enfermedades más prevalentes en el mundo occidental, y el dolor torácico es la manifestación clínica más común del síndrome coronario agudo (SCA). Tradicionalmente el dolor torácico se ha clasificado como “típico” o “atípico”, sin bien dicha denominación debería evitarse, pues es más correcto hablar de dolor torácico sugestivo o no de patología coronaria. En la actualidad, con los métodos diagnósticos de que se dispone, sólo en el 25% de los pacientes que consultan por dolor torácico se confirma la existencia de un SCA en el momento de la visita. Y entre el 2 y el 5% de pacientes que presentan un infarto agudo de miocardio (IAM) son dados de alta de forma errónea desde los servicios de urgencias. Para intentar mejorar estos resultados se han desarrollado diferentes algoritmos de decisión basados en la evidencia, nuevos marcadores biológicos de daño miocárdico y circuitos especiales de atención a los pacientes que consultan por dolor torácico, las denominadas unidades de dolor torácico (UDT). Epidemiología y diagnóstico del dolor torácico La epidemiología del dolor torácico varía considerablemente entre los pacientes que consultan a los servicios de atención primaria y los que acuden a los servicios de urgencias hospitalarios. Estos últimos suelen presentar una etiología cardiovascular del dolor torácico, como IAM, angina o tromboembolismo pulmonar (TEP), y hasta el 50% insuficiencia cardíaca congestiva. Entre los que consultan a atención primaria, las causas más frecuentes de dolor torácico corresponden a etiología osteomuscular, gastrointestinal, cardiopatía isquémica estable, crisis de pánico u otras enfermedades psiquiátricas (tabla I). El objetivo principal en la evaluación de un paciente con dolor torácico no traumático es identificar precozmente las patologías graves, potencialmente mortales, tales como el SCA, la disección aórtica o el TEP, entre otras. Una vez excluidas estas entidades, los esfuerzos deben dirigirse a identificar la causa del dolor torácico, sea de origen musculosquelético, gastrointestinal, pulmonar o psicógeno (fig. 1). Tabla I. Epidemiología del dolor torácico en atención primaria y en los servicios de urgencias hospitalarios Porcentaje de pacientes con dolor torácico Diagnósticoa Atención primaria (EE.UU.) Atención primaria (Europa) Urgencias hospitalarias Musculosquelético 36 29 7 Gastrointestinal 19 10 3 Cardiovascularb 16 13 54 CI estable 10 8 13 CI inestable 1,5 – 13 8 17 9 Pulmonarc 5 20 12 No específico 16 11 15 Psiquiátrico CI: cardiopatía isquémica aLos diagnósticos se citan en orden de prevalencia en Estados Unidos. bIncluye infarto, angina inestable, embolia pulmonar y fallo cardíaco. cIncluye neumonía, neumotórax y cáncer de pulmón. De Cayley WE Jr. Diagnosing the cause of chest pain. Am Fam Physician. 2005;72. En la mayoría de casos, con la historia clínica, el examen físico y la ayuda de exploraciones complementarias, como el electrocardiograma (ECG) o la radiografía simple de tórax, se llega a identificar un gran número de causas de dolor torácico (tabla II). En la historia clínica se deben reflejar las características del dolor, localización, radiación, así como si el inicio es brusco o progresivo. El dolor torácico asociado a neumotórax o a enfermedades vasculares, como la disección aórtica o el TEP, típicamente es de inicio brusco e intenso desde su comienzo, mientras que el dolor torácico de características isquémicas suele presentar un incremento gradual en su desarrollo. Es importante hacer constar también la duración del dolor, ya que, por ejemplo, una molestia torácica de segundos de duración o constante durante semanas difícilmente tendrá un origen coronario. Hay que indicar las maniobras que empeoran o alivian el dolor, junto con la existencia o no de síntomas asociados, como disnea, náuseas, síncope, palpitaciones o diaforesis. El dolor torácico denominado “típico”, que sería sugestivo de patología coronaria, se describe como un dolor visceral retrosternal o precordial izquierdo que suele percibirse como una sensación de pesadez, opresión o aplastamiento. Las molestias pueden irradiarse al cuello, mandíbula, dientes, hombros o brazos, lo cual refleja el origen común, en las astas posteriores de la médula espinal, de las neuronas sensitivas que inervan el corazón y estas áreas. Suele acompañarse de disnea, diaforesis, náuseas o vómitos. JANO 13-19 OCTUBRE 2006. N.º 1.623 . www.doyma.es/jano 41 03 Aten urg 6911 dolor tora 5/10/06 Atención urgente Tabla II. 15:26 Página 2 Dolor torácico “atípico” en la cardiopatía isquémica B. López Barbeito Probabilidad de síndrome coronario agudo (SCA) en pacientes con síntomas sugestivos de SCA Alta probabilidad Alguna de las siguientes características: Historia de enfermedad coronaria, incluyendo IAM Dolor torácico definido como angina (en tórax, brazo izquierdo, como síntoma principal y similar a episodios previos) en varones ⱖ 60 años y mujeres ⱖ 70 años Alteraciones hemodinámicas (regurgitación mitral, hipotensión, diaforesis, edema agudo de pulmón o palpitaciones) que ocurren concomitantemente con la clínica Presencia de elevación del ST no conocida (ST elevación o depresión ⱖ 0,05 mm) y onda T negativa (ⱖ 0,2 mV) que se observan conjuntamente con la clínica Elevación de los valores de troponina I, T o CK-MB Probabilidad intermedia Ausencia de alguna de las características de alta probabilidad y presencia de alguna de las siguientes: Dolor torácico definido como angina (en tórax, brazo izquierdo, como síntoma principal y similar a episodios previos) en varones < 60 años y mujeres < 70 años Edad mayor de 70 años Sexo masculino Dolor probablemente no anginoso pero en paciente con antecedentes de diabetes, o sin diabetes pero con 2 o más factores de riesgoa Enfermedad vascular extracardíaca Presencia de ondas Q Segmento ST alterado (depresión de 0,5 a 1 mm) no documentado o nuevo Inversión de la onda T ⱖ 1 mm en derivaciones con ondas R dominantes, no documentadas previamente o nuevas Valores normales de troponina I, T o CK-MB Baja probabilidad Ausencia de alguna de las características de probabilidad alta o intermedia y alguna de las siguientes: Síntomas probablemente coronarios en ausencia de alguna de las características de probabilidad intermedia Dolor torácico atípico, probablemente no anginoso (p. ej., dolor torácico reproducido con la palpación) Además de las características del dolor, en la historia clínica se debe hacer constar la presencia de factores de riesgo, tales como dislipemia, hipertensión arterial, tabaquismo, consumo de drogas de abuso –como cocaína–, antecedentes familiares o personales de cardiopatía isquémica o hipertrofia ventricular izquierda, que orientarían a una etiología coronaria. Y también la existencia de antecedentes de reflujo gastroesofágico sintomático, úlcera péptica, colecistitis, crisis de pánico o infección reciente, que orientan a patología digestiva, psiquiátrica o pericárdica, respectivamente. La anamnesis se debe completar con la exploración física, donde es fundamental evaluar el aspecto general del paciente y la valoración inmediata de los signos vitales, entre ellos la presión arterial en ambas extremidades superiores. La exploración cardíaca puede poner de manifiesto la existencia de roce pericárdico, signos de insuficiencia aórtica aguda, estenosis aórtica, insuficiencia mitral o auscultación de tercer o cuarto ruido. En la exploración pulmonar debe valorarse la presencia de crepitantes o áreas de hipoforesis. La exploración abdominal tampoco debe descuidarse, sobre todo la valoración del cuadrante superior derecho, del epigastrio y de la aorta abdominal. A todo paciente que consulta por dolor torácico no traumático debería practicársele un ECG lo antes posible, valorando la presencia de signos sugestivos de SCA, como elevación o depresión del segmento ST, ondas T negativas o presencia de ondas Q. No obstante, es importante tener en cuenta que un porcentaje importante de pacientes con angina inestable tienen un ECG normal, y que entre el 1 y el 4% de pacientes con IAM presentan un ECG normal. La radiografía simple de tórax ayuda al diagnóstico de dolor torácico, sobre todo si se sospecha una etiología cardíaca, pulmonar o neoplásica del dolor. Es útil para valorar la presencia de neumotórax, neumomediastino, condensaciones o datos sugestivos de disección aórtica. Aproximadamente el 20% de las radiografía de tórax de pacientes con dolor torácico valoradas en urgencias proporcionan información relevante para el diagnóstico. En ocasiones, para llegar al diagnóstico puede ser necesario ampliar el estudio mediante la realización de otras exploraciones complementarias, como determinación de marcadores de necrosis miocárdica, D-diméro, prueba de esfuerzo, gammagrafía de ventilación-perfusión, tomografía computarizada torácica o ecocardiograma de estrés. Uso reciente de cocaína Un factor de riesgo cardiovascular (no diabetes) Aplanamiento o inversión de las ondas T < 1 mm en derivaciones con ondas R dominantes ECG normal Valores normales de troponina I, T o CK-MB ECG: eletrocardiograma; IAM: infarto agudo de miocardio. aLos factores de riesgo cardiovascular incluyen diabetes, hábito tabáquico, hipertensión e hipercolesterolemia. Adaptado de Braunwald E, Jones, RH, Mark DB, et al. Circulation. 1994;90:613. El dolor torácico “atípico” es aquel cuya localización o características son distintas de las descritas previamente. Es importante señalar que aproximadamente el 43% de los pacientes que presentan un IAM refieren rasgos atípicos en la descripción del dolor torácico, y entre el 33 y el 47% no refieren dolor torácico, y se manifiesta clínicamente como síncope, mareo, diaforesis, astenia, náuseas, disnea o palpitaciones. 42 JANO 13-19 OCTUBRE 2006. N.º 1.623 . www.doyma.es/jano Dolor torácico atípico en la cardiopatía isquémica Desde que Heberden describiera en 1768 el angor pectoris, el dolor torácico se considera la manifestación más común del SCA. Sin embargo, no hay que olvidar que hay pacientes con SCA que se presentan clínicamente sin dolor torácico o con manifestaciones denominadas “atípicas”; y a la inversa, pacientes con patología no coronaria (espasmo esofágico, trastornos psiquiátricos, TEP…) que pueden manifestarse con dolor torácico descrito como típico. Los pacientes del primer grupo con frecuencia tardan en consultar al hospital, lo que supone un retraso en el diagnóstico y en la aplicación precoz de un tratamiento correcto, lo que lleva aparejado un incremento en la mortalidad. Las personas mayores (ⱖ 70 años), las mujeres o los pacientes con enfermedades crónicas, tales como diabetes mellitus, insuficiencia cardíaca congestiva o antecedentes de infartos previos, son más susceptibles de presentar un SCA con síntomas atípicos o sin dolor torácico. 03 Aten urg 6911 dolor tora 5/10/06 Atención urgente Figura 1. 15:26 Página 3 Dolor torácico “atípico” en la cardiopatía isquémica B. López Barbeito Valoración del paciente con dolor torácico. Paciente con dolor torácico ¿Tiene manifestaciones típicas, irradación, diaforesis o factores de riesgo cardiovascular? ¿Sospecha clínica de TEP? ¿ECG normal? Sí No ¿Tiene el paciente, fiebre, egofonía o matidez a la percusión? No Medir troponinas de 6-72 h desde el inicio del dolor Calcular Wells score* Sí ¿Troponinas normales? ¿Ha tenido miedo, ansiedad, palpitaciones, disnea, astenia en los últimos 6 meses? Realizar Rx para valorar neumonía No ¿Se reproduce el dolor con la palpitación? No Considerar insficiencia cardíaca, o patología GI Sí Valorar ingreso Sí No Sí No Considerar alta Si bajo riesgo cardíaco PE Si riesgo moderado o ECG anormal PE isotópica Si riesgo elevado angiografía Considerar trastorno de pánico Sí Considerar dolor de la pared torácica Wells ≥ 2 Wells < 2 Medir D-dímero ¿D-dímero normal? No Relizar TC y ecografía venosa TC y eco venosa normales (y D-dímero normal) Wells 2 a 6 Wells > 6 Nueva ecografía Angiografía pulmonar Sí No realizar más estudios Ecografía positiva TC positiva Tratar TVP Tratar TEP Wells score para el diagnóstico de embolismo pulmonar Hallazgos clínicos Signos y síntomas de TVP TEP probable o mucho más probable que otro diagnóstico Frecuencia cardíaca > 100 lat/min Inmovilización o cirugía en las últimas 4 semanas Diagnóstico confirmado previo de TEP o TVP Hemoptisis Malignidad Puntos totales < 2 puntos 2 a 6 puntos > 6 puntos Riesgo de TEP Bajo Moderado Alto Puntos 3,0 3,0 1,5 1,5 1,5 1,0 1,0 Probabilidad de TEP (%) 1 a 28 28 a 40 38 a 91 ECG: electrocardiograma; GI: gastrointestinal; PE: prueba de esfuerzo; TC: tomografía computarizada; TEP: tromboembolismo pulmonar; TVP: trombosis venosa profunda. De Cayley WE et al. American Family Physician. 2005;72; Wells score adaptado de Throm Haemost. 2000;83:418. JANO 13-19 OCTUBRE 2006. N.º 1.623 . www.doyma.es/jano 43 03 Aten urg 6911 dolor tora 5/10/06 Atención urgente 15:26 Página 4 Dolor torácico “atípico” en la cardiopatía isquémica B. López Barbeito En los pacientes de más edad la anamnesis en ocasiones es más dificultosa, ya que suelen referir molestias torácicas vagas, inespecíficas o localizadas en el hemiabdomen superior, se pueden presentar únicamente con disnea o incluso con clínica neurológica, como, por ejemplo, síndrome confusional agudo, por bajo gasto cardíaco. Las mujeres presentan con mayor frecuencia isquemia miocárdica sin dolor, y aunque se desconoce la causa, se ha atribuido a que las mujeres suelen presentar SCA a edades mayores y tienen una mayor prevalencia de diabetes. En los pacientes con infartos previos se afecta la percepción del dolor como consecuencia de una alteración de los receptores sensoriales secundaria al daño miocárdico previo, y en los pacientes diabéticos la ausencia de dolor se ha relacionado con una neuropatía sensitiva de las fibras autonómicas que inervan el miocardio. La importancia de la adecuada valoración de los pacientes con SCA que se presentan sin dolor torácico o con síntomas atípicos viene dada, como se ha señalado anteriormente, por tratarse de un grupo con alta tasa de mortalidad, generalmente derivado de un mayor retraso en la llegada a los servicios de urgencias y del inicio de la atención médica adecuada, dada la mayor dificultad en el reconocimiento de los síntomas tanto por parte del paciente como del médico. A los pacientes con antecedentes de factores de riesgo cardiovascular, con clínica de dolor torácico no claramente coronario o que se presentan como síncope, clínica de insuficiencia cardíaca congestiva, mareo, náuseas o vómitos –sobre todo si son pacientes mayores, mujeres, con antecedentes de infartos previos o diabéticos–, tendría que practicárseles lo antes posible un ECG con el fin de descartar signos sugestivos de patología isquémica aguda. La valoración clínica y el ECG permitirán clasificarlos en 3 grupos (SCA con elevación del segmento ST, SCA sin elevación del segmento ST, o posible SCA). Estos pacientes son monitorizados electrocardiográficamente de forma continua, se administra ácido acetilsalicílico (AAS) y se instauran las medidas diagnósticas y terapéuticas establecidas para cada grupo. En el primer grupo de pacientes debe realizarse a la mayor brevedad una angioplastia primaria o trombólisis farmacológica. En los pacientes del segundo grupo se determinan enzimas de necrosis miocárdica y se instaura tratamiento médico, y en el tercer grupo se llevan a cabo determinaciones seriadas de marcadores de necrosis miocárdica, y en caso de negatividad electrocardiográfica y enzimática el diagnóstico se completa con la realización de una prueba de esfuerzo. Si no se encuentran en un centro hospitalario, los pacientes deben ser trasladados al hospital para su estabilización y para completar el proceso diagnóstico mediante el empleo de una ambulancia medicalizada, con monitorización electrocardiográfica continua, aporte de oxígeno y tras administrárseles AAS. En algunos hospitales se dispone de circuitos especiales para la atención de pacientes con clínica sugestiva de SCA; son las denominadas unidades de dolor torácico, que intentan favorecer el diagnóstico precoz y el manejo de estos pacientes, evitando ingresos hospitalarios innecesarios y altas inapropiadas desde urgencias. Como se ha señalado, el retraso en la identificación y tratamiento de pacientes con SCA lleva aparejadas importantes consecuencias que afectan a su supervivencia y la calidad de vida posterior. Para tratar de mejorar esta situación se han desarrollado diferentes estrategias, como las unidades de do44 JANO 13-19 OCTUBRE 2006. N.º 1.623 . www.doyma.es/jano lor torácico o nuevos marcadores de necrosis miocárdica. Sin embargo, también sería necesario hacer mayor hincapié en el reconocimiento de los síntomas que podrían ser sugestivos de SCA y que no entran dentro de la concepción clásica de “típicos”, tanto por parte de los pacientes, especialmente los de riesgo, como por parte del personal sanitario, con el fin de identificarlos precozmente e iniciar lo antes posible las medidas diagnósticas y terapéuticas apropiadas. J A tener en cuenta • La anamnesis, haciendo hincapié en las características del dolor torácico y factores de riesgo cardiovascular, la exploración física, el ECG y la radiografía simple de tórax permiten identificar la mayoría de causas de dolor torácico. • El dolor torácico es la manifestación más común del SCA, pero no hay que olvidar que hay pacientes que pueden presentar un SCA sin dolor torácico y con manifestaciones clínicas denominadas atípicas, como síncope, mareo, diaforesis, astenia, náuseas, disnea o palpitaciones. • Los grupos de pacientes que con mayor frecuencia presentan un SCA sin dolor torácico o con clínica atípica son los ancianos, las mujeres, los pacientes con antecedentes de infartos de miocardio previos, con diabetes o que presentan clínica de insuficiencia cardíaca. Errores habituales • Retraso en la identificación de pacientes con SCA que se presentan sin dolor torácico o con síntomas atípicos. • Retraso en la realización del ECG en pacientes en los que se sospeche un SCA • Retraso en el traslado de pacientes con sospecha de SCA a un centro hospitalario. Bibliografía recomendada Christenson J, Innes G, McKnight D, Thompson CR, Wong H, Yu E, et al. A clinical prediction rule for early discharge of patients with chest pain. Ann Emerg Med. 2006;47:1-10. Coronado BE, Pope JU, Griffith JL, Beshansky JR, Selker HP. Clinical features, triage, and outcome of patients presenting to the ED with suspected acute coronary síndromes but without pain: a multicenter Study. Am J Emerg Med. 2004;22;558-74. Horne R, James D, Petrie K, Weinman J, Vincent R. Patient’s interpretation of symptoms as a cause of delay in reaching hospital during acute myocardial infarction. Heart. 2000;83:388-93. Kogan A, Shapira R, Silman-Stoler Z, Rennert G. Evaluation of chest pain in the ED: Factors affecting triage decisions. Am J Emerg Med. 2003;21:68-70. Lee TH, Goldman L. Evaluation of the patient with acute chest pain. NEJM. 2000;342:1187-95.
