Trauma a Cabeza

Trauma a Cabeza Evaluación y Tratamiento en Sala de Emergencia Yazmin M. Febres MD Catedratico Auxiliar UPR Programa de Medicina de Emergencia Universidad de Puerto Rico
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arizona .. edu Objetivos • Discutir la epidemiología. • Discutir evaluación y tratamiento de pacientes con trauma a cabeza. – Severo, Moderado, Leve. • Discutir examen neurológico y GCS. • Discutir diferentes condiciones presentes con trauma a la cabeza. • Discutir tratamiento de pacientes con trauma pediátrico.
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arizona .. edu Epidemiología • Causa principal de muerte por trauma en pacientes < 40 anos. • Mas de 2 millones de pacientes buscan atención medica. • 25% son hospitalizados. • 10 % muertes. • 2.5 % mueren antes de llegar a la sala de emergencia. • Predominancia ~ 2X Hombres • Factor de riesgo mayor ~ Ingesta de Alcohol • Causas principales: • Accidentes de transito. • Caída.
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arizona .. edu daño Cerebral Traumatico • daños Primarios: ­ Daño físico o funcional de la masa encefálica por fuerzas mecánicas • daños Secundarios: ­ Disfunción o daño celular que ocurre luego del insulto inicial ­ Hipoxia, hipotensión & - ICP ~ Dobla Mortalidad.
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arizona .. edu Factores que influyen en daño secundario • Intrinseco: • Extrinseco: ­ - Presión intracranial. ­ Sobre hiperventilación. ­ ¯ flujo sanguineo cerebral ­ Intoxicación. ­ Hypotensión. ­ Infecciones ­ Edema cerebral. nosocomiales. ­ Efecto de masa. ­ Hipovolemia. ­ Herniación. ­ Inadecuada ­ Hemorragia cerebral. resucitación.
­ Vasospasmo cerebral arterial. ­ Inflamación. ­ Hipertermia. ­ Enfermedad crónica. www
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edu Indicaciones de CT Scan de Cabeza • Estatus mental alterado. • Perdida de conocimiento. • Accidente de vehiculo de motor a alta velocidad. • caída > 10 pies de alto. • Accidente sin testigo. • Abuso de ninos. • Multiples daños craniales. • Vomitos > 3 veces. • Dolor de cabeza persistente > 24 hrs despues del trauma. • Fractura cranial clinica. • Multiples traumas con daño a la cabeza. • Trauma penetrante. • Coagulopatia. • GCS: < 15.
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arizona .. edu daño Cerebral Traumatico • Se clasifica de acuerdo a GLASGOW COMA SCALE: • Leve: 80%. • Moderado: 10%. • Severo: 10%.
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arizona .. edu Trauma Cerebral Leve • GCS 14–15 • 80% de los pacientes • 3% pueden deteriorar inesperadamente • Indicación CT Scan. ­ Cualquier paciente con trauma leve y déficit neurológico
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edu Trauma Cerebral Moderado • GCS 9 –13. • 10 % de los pacientes. • Mortalidad = 20 %. • Todo paciente debe ser admitido para observación y examen neurológico seriado aunque el CT Scan sea normal.
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arizona .. edu Trauma Cerebral Severo • 10% de los pacientes. • Contusión, hematoma o laceración. • 60% tienen daño a órgano mayor. • GCS < 8 en 48 horas del daño. • Mortalidad = 40%. • Todos los pacientes con trauma Severo requieren: – CTScan ~ mas útil – Consulta a Neurocirujano temprano • Trauma a Pecho o Abdomen tiene prioridad sobre Trauma a Cabeza
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edu Historial Neurologico • Mecanismo del trauma. • Altura de la caída. • Condición del auto. • Condición, apariencia y actividad del paciente previo al trauma. • Historial medico pasado, medicamentos, ingestión de drogas. • Convulsiones, apnea, perdida de conciencia. • Dolor, daños relacionados.
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arizona .. edu Examen Neurologico En El Paciente Con Trauma a la Cabeza • ABC’s • Nivel de conciencia. • GCS. • Respuesta y tamano pupilar. • Examinación Motora: ­ Fuerza / Simetria / Movimientos anormales • Función del Tallo Cerebral: ­ Patron respiratorio / Movimientos extraoculares ­ Respuesta oculocefalica y oculovestibular.
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arizona .. edu Examen Neurologico En El Paciente Con Trauma a la Cabeza • Nervios Craniales: ­ Respuesta pupilar. ­ Gag reflex / Reflejos corneales / Simetria facial. • Reflejos de Tendones y Patologicos: ­ Simetria / Babinsky / Reflejos rectales • Cabeza y Cuello: ­ Signos de trauma. ­ Signos de Fractura de base de cráneo. • Espina Cervical & Toracolumbar: ­ Deformidad / step­offs.
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arizona .. edu Examen Neurologico En El Paciente Con Trauma a la Cabeza • Reflejos de Tendones y Patologicos: ­ Simetria / Babinsky / Reflejos rectales • Cabeza y Cuello: ­ Signos de trauma. ­ Signos de Fractura de base de cráneo.
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arizona .. edu Examen Neurologico En El Paciente Con Trauma a la Cabeza • Espina Cervical & Toracolumbar: ­ Deformidad / step­offs. • Postura Decerebrante ­ Extensión brazos y piernas ­ Es asociado con lesiones del tallo cerebral • Postura Decorticante ­ Flexión de extremidad superior ­ Es asociada con lesiones bihemisfericas
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arizona .. edu Glasgow Coma Scale
Glasgow Coma Scale Response Score Significance EYE OPENING Spontaneously 4 Reticular activating system is intact; patient may not be aware To verbal command 3 Opens eyes when told to do so To pain 2 Opens eyes in response to pain None 1 Does not open eyes to any stimuli www
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arizona .. edu Glasgow Coma Scale
Glasgow Coma Scale Response Score Significance VERBAL STIMULI Oriented, converses Disoriented, converses 5 Inappropriate words 3 4 Incomprehensi 2 ble No response 1 Relatively intact CNS, aware of self and environment Well articulated, organized, but disoriented Random, exclamatory words Moaning, no recognizable words No response or intubated www
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arizona .. edu Glasgow Coma Scale
Glasgow Coma Scale Response Score Significance MOTOR RESPONSE Obeys verbal commands Localizes to painful stimuli 6 Readily moves limbs when told to 5 Moves limb in an effort to remove painful stimuli Flexion withdrawal 4 Pulls away from pain in flexion Abnormal flexion 3 Decorticate rigidity Extension 2 Decerebrate rigidity No response 1 Hypotonia, flaccid: suggests loss www
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arizona .. edu of medullary function or Manejo y Evaluación en Sala de Emergencias …
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a A éé rea • Intubación endotraqueal con sedación consciente. • Agentes: ­ Lidocaina: suprime el reflejo de la toz (Disminuye la PIC indirectamente). ­ Succinilcolina, benzodiazepinas. ­ Barbituricos: disminuye demanda metabolica cerebral. ­ Evitar uso de Ketamina: aumenta la presión intracranial. • SIEMPRE: ­ Inmovilizar la columna cervical.
Inmovilizar la columna cervical. www
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arizona .. edu Hiperventilación • Hiperventilación Profiláctica no se recomienda. • Indicación: Herniación o déficit neurológico progresivo que no responda a tratamiento. • PCO2 debe mantenerse entre 30­35 mmHg. • Si el PCO2 se encuentra < 25 produce vasoconstricción y reducción CBF, por lo tanto aumenta ICP. • Comienza el efecto a los 30 scs ; pico de acción a los 8 min. • Esto baja la presión intracraneal 25%. • Pierde efectividad en 24­48 horas.
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arizona .. edu Circulación • Siempre piensa en otras causas de sangrado. • Líquidos intravenosos se administran para mantener una presión sistólica de 90 mm Hg. • Fluidos isotonicos no están contraindicados en pacientes Hipotensos con trauma a la cabeza.
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arizona .. edu Manitol • 0.25­1g/Kg. • Reduce edema cerebral : • Produce gradiente osmotico al espacio vascular. • Atrae agua al espacio vascular. • Baja viscosidad de la sangre. • Mejora la capacidad de acarreo de O2 por glóbulos rojos. • Comienzo en minutes; Pico en 60 min.; dura 6­8 hrs.
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arizona .. edu • Furosemida: – 10­20 mg IV – Usar solo si el Manitol no es efectivo • Esteroides: ­ No son efectivos, estan contraindicados. ­ Se usan solo en: • Daño al cordón espinal. • Tumores cerebrales.
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arizona .. edu Profilaxis de Convulsiones • ~9% • Fractura deprimida de cráneo. • Paciente paralizados y entubados. • Episodio convulsivo. • Trauma Penetrante. • Trauma severo GCS < 8. • Hemorragia aguda: ­ Subdural, Epidural, Intracerebral. • Historial de convulsiones. • Tratamiento: • Benzodiazepinas www
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arizona .. edu • Dilantin 15­20 mg/Kg.
Decomprensión Craneal de Emergencia • Burr Holes • Indicación: ­ Pacientes con signos de herniación (pupila dilatada) que están deteriorando rápidamente. ­ NO respuesta a tratamiento. ­ Hematoma en expansión. ­ Retraso en cuidado neuroquirurgico.
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arizona .. edu Patologías Especificas…
Patologías Especificas… www
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arizona .. edu Contusión • Pequeñas hemorragias en la superficie ( materia gris). • Daño a vasos de parénquima. • Trauma por deceleración. • Mas común : Lóbulo Frontal y Temporal Countercoup ~ opuesto
opuesto Coup ~ mismo lado www
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arizona .. edu Hematoma Epidural • Sangre entre la dura y el cráneo. • Mecanismo: ­ Trauma directo. ­ 80% son asociadas con fracturas. ­ Región Temporoparietal ~ Arteria Meningea media. • Mas común en 20 – 30 anos de edad. • Epidural Hematoma ­ 0.5% de los pacientes con trauma a la cabeza. ­ Prognosis: • Excelente si se trata efectivamente. • Mortalidad depende : –edad, estado mental , otro daño intracraneano.
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arizona .. edu Hematoma Epidural • Historial Clásico: ­ Estado mental deprimido seguido por periodo de lucidez. ­ Puede presentar signos de herniación. • Tratamiento: Cirugía.
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arizona .. edu Hematoma Subdural • Mecanismo Aceleración­deceleración. • Seis veces mas común que el Epidural. • Ruptura de bridging veins entre dura y la capa aracnoidea. • Produce mas daño cerebral (parenquima) que el subdural. • Común en pacientes con atrofia cerebral. • Alcohólicos, envejecientes. • Clasificación del Hematoma Subdural: ­ Tres tipos: • Agudo <24 horas • Sub agudo >24 horas • Crónico > 2wks.
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arizona .. edu Hematoma Subdural Subdural Cronico
Subdural Cronico Subdural Subagudo Subdural Agudo www
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arizona .. edu Hematoma Subdural • Tratamiento: evacuación quirurgica del hematoma. • Prognosis: • Depende del grado de daño por presión • Sobrevida 35­50% • Prognosis pobre: ­ Envejecientes, GCS <8, Signos de herniación en SE.
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arizona .. edu Hemorragia Subaracnoidea • Daño a vasos subaracnoideos, sangre en liquido cefalorraquídeo. • Hemorragia mas común en CT Scan luego de trauma a cabeza. • Complicación mas seria: ­Vasospasmo que produce isquemia cerebral. ­ Comienzo 48 horas; Persiste hasta 3 semanas. • Tratamiento: ­ ABC’s. ­ Hidratación con fluidos isotonicos. ­ Profilaxis de convulsiones. ­ Profilaxis de vasoespasmo: Nimodipine 60 mg oral www
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arizona .. edu q 6 horas por 21 dias.
Hematoma Intracerebral • Presente en 12% de los pacientes con trauma a la cabeza. • Arteriolas que sangran en materia blanca. • Mas común en lóbulos frontales y temporales. • Mortalidad: 45%. • Tratamiento: • Cirugía
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arizona .. edu Fracturas de Cráneo • Presente en 60% de los pacientes con trauma severo a cabeza. • Mecanismo: por trauma directo. • Tres tipos: • Lineal • Deprimida • Basilar
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arizona .. edu Fractura Lineal • No tiene manejo quirúrgico. • Es difícil distinguir de la suturas. • Fracturas > 3mm de separación en parte mas ancha. • Fracturas sanan: ­ Niños ~ 3­6 meses. ­ Mas de tres anos en adultos
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arizona .. edu Fractura Deprimida • Mecanismo: ­ Trauma directo con objeto contundente. • Predispone a: ­ Daño cerebral significativo. ­ Convulsión. ­ Infección. • Estudio de elección: CT Scan. • Tratamiento quirúrgico: ­ si la parte interna de cráneo sufre daño o depresión > 5 mm. ­ Anticonvulsivante. www
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reeme arizona .. edu Pneumocefalo
Pneumocefalo Fractura de Base de Cráneo • Epidemiologia: ­ 3.5 – 24% de los pacientes con DTC. • Fracturas lineales en la base del cráneo. ­Hueso temporal: mas comunmente envuelto. ­Sangrado en el oido medior ~ Hemotimpano. ­Liqueo de liquido Cefalorraquideo ~ Debido a laceración de la dura. ­Halo test / prueba de glucosa. • Simptomas: ­ Dolor de cabeza / Vertigo. ­ ¯ audición ­ Paralisis del &7mo par cranial. • daño traumatico cerebral debe ser descartado.
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arizona .. edu Fractura de Base de Cráneo
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arizona .. edu Características Clínicas de Fractura de Base de Cráneo
Sangre en el canal auditivo Hemotimpano
Þ Rinorrea Otorrea
Ü Battle's sign (hematoma retroauricular) www
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arizona .. edu Características Clínicas de Fractura de Base de Cráneo
Raccoon sign
(equimosis periorbital) Þ Deficit de Nervios Craniales: Paralisis facial Disminucion de agudeza auditiva Mareos Tinito Nistagmus www
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arizona .. edu Fractura de Base de cráneo • Diagnostico: ­ CT Scan: Estudio de elección. ­ Rayos X de cráneo: suboptimas. • Complicaciones: Meningitis / Liqueo de FCR / Fístula de FCR. • Tratamiento: ­ Admición. ­ Antibioticos profilacticos: ­ Controversial ­ No indicado para profilaxis en la primera semana. ­ ¯ incidencia de meningitis. ­ Solo en consulta con NS o ENT. ­ Ceftriaxone 1 – 2 g/dia.
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arizona .. edu Fractura Abierta • Laceración sobre la fractura. • Fracturas paranasales o del oido medio son consideras abiertas. • Requiere irrigación cuidadosa y debridación. • Blind probing a la herida esta contraindicado
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arizona .. edu Trauma Penetrante • Herida por bala: Causa principal de muerte por trauma penetrante. • Homicidio > 50%. • Prognostico es de acuerdo al GCS: • Todos los pacientes con tiros al cerebro deben ser intubados. • Tratar con antibioticos & anticonvulsantes. • Todos los pacientes requieren intervención operativa. • Objetos penetrantes deben ser dejados en el lugar hasta remoción quirurgica.
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arizona .. edu Trauma Penetrante
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arizona .. edu Complicaciones de Trauma a la Cabeza
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arizona .. edu Convulsiones • 3 periodos: ­ Agudo: ­ en minutos. ­ - mortalidad. ­ No asociadas co convulsiones a largo plazo. ­ Temprano: ­ Dentro de una semana. ­ Tardio: ­ > 1 semana. ­ Asociado a desorden de convulsiones a largo plazo.
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arizona .. edu Convulsiones • Cuatro veces mas comun despues de trauma penetranre. • Resulta: Hipoxia / - PIC / Isquemia. • Fenitoina: ­ usar por 1 semana despues de daño cerebral traumatico severo. • Indicaciones para anticonvulsantes: ­ HIC / Hematoma / Fractura deprimida / trauma penetrante. • Si no hay convulsiones despues de 1 semana, descontinuar la fenitoina.
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arizona .. edu Concusión • Interrupción breve en función neurológica después de trauma a cabeza. • Perdida de memoria. • Desorientación, mareo, confusión. • Síntomas resuelven en < de 6 horas. • GCS 15. • CTScan normal.
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arizona .. edu Infecciones • Meningitis. • < 72 horas: Pneumococcus. • > 72 horas: Staphylococcus aureus. • Tratamiento: ­ Vancomycin + Ceftazidime. ­ Cultivos. • Siempre consultar NS para ABX.
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arizona .. edu Trauma a la Cabeza Pediatrico
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arizona .. edu Trauma a Cabeza Pediátrico • Fuente de mayor morbilidad por trauma. • Mortalidad 70%. • El tener la cabeza mas grande que el cuerpo predispone a los niños. • Causa mas común: • Accidentes de transito ~ >2 anos • Caídas ~ < 2 anos
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edu Signos de Trauma No
de Trauma No ­­ Accidental • Presencia de quemaduras por immersión. • Quemaduras de cigarrillos, marcas de plancha. • Marcas de correa. • Multiples equimosis / varios estadios de curación. • Fracturas metafiseales. • Fracturas de huesos largos en espiral / nino no ambulante. • Multiples fracturas de costillas. • Hematomas duodenales / Pseudoquistes Pancreaticos. • Hemorragias Retinales.
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arizona .. edu Lesiones Especificas …
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arizona .. edu Trauma Pediatrico • Lesiones Especificas. • SAH (79%) ~ Mas común. ­ Distribución bimodal 0­4 y; 20­25 y. • DAI: segundo hallazgo mas comun. • SDH, EDH ~ relativamente rara
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arizona .. edu Trauma Pediátrico • Shaken Baby Syndrome ­ Parafalcine SDH (único). ­ Otros hallazgos: • Hemorragia intracerebral, contusiones occipitales. • Hemorragias retinales ~ Patognomónico Hemorragia Retinal HSD Parafalcino
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arizona .. edu Trauma Pediátrico • Historial: ­ LOC: ­ < 1 min. ~ Concusión Leve ­ >1 min. ~ Evaluación en SE ­ Vómitos: ­ Significativo si es > 3 episodios ­ Pueden ser causados por llanto. ­ Niño traga aire que distiende el estomago y produce vómitos. • Examen Físico: Comportamiento del nino & interacción con el ambiente.
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arizona .. edu Síntomas y Signos Comunes de Presion Intracranial Aumentada en Infantes
• • • • • • Fontanela elevada. Suturas separadas Estado Mental Alterado Irritabilidad Paradojica Vomitos Persistentes The “setting sun” sign (inabilitdad a abrir completamente los ojos). www
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arizona .. edu Síntomas y Signos Comunes de Presión Intracranial Aumentada en Ninos
• Dolor de cabeza • Rigidez nucal • Fotofobia • Estado Mental Alterado • Vomitos Persistentes • Envolvimiento de los nervios craniales • Papiledema • Hipertensión, bradicardia, e hipoventilación • Postura de decorticación o decerebración. www
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arizona .. edu Trauma Pediátrico • CT Scan: ­ Cada caso debe individualizarse, tomando en consideración historial y juicio clínicos. • Skull series: ­ Evaluar fracturas. ­ Con CT Scan se puede fallar hasta 15% de fracturas no deprimidas.
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arizona .. edu Recommendations for Management of Minor Closed­Head Trauma in Children
No Loss of Consciousness, Presenting Glasgow Coma Scale Score of 15 •Thorough history and physical examination •If normal examination, observation (up to 24 hr) by a competent caregiver Brief Loss of Consciousness (<1 min), Presenting Glasgow Coma Scale Score of 15 •Thorough history and physical examination •If normal examination, observation (up to 24 hr) by a competent caregiver •Consider CT scanning if history suggests high­risk minor trauma •Skull films should be considered only if CT scanning not available www
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arizona .. edu Recommendations for Management of Minor Closed­Head Trauma in Children
IMAGING Children <1 year of age: Normal neurologic examination, no symptoms, no scalp hematoma: no imaging Normal neurologic examination, no symptoms, scalp hematoma: skull radiographs If positive for fracture, follow with CT scanning Abnormal neurologic examination, ± symptoms: CT scanning Children > 1 year of age: Normal neurologic examination, no symptoms: no imaging Normal neurologic examination, symptoms: consider CT scanning Abnormal neurologic examination, ± seizure: CT scanning www
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arizona .. edu Examen …
Examen www
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arizona .. edu • (1)Causa principal de muerte e incapacidad en las victimas de trauma es : – a) Cabeza b) Espalda c) Abdomen d) Espina torácica • (2) Paciente que al evaluarlo neurologicamente no abre los ojos y no tiene respuesta motora ni verbal. GCS es : – A) 0 b) 3 c) 4 d) 5
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arizona .. edu • (3) El hematoma epidural ; Todas las aseveraciones son ciertas excepto: – a) Esta asociado con fractura de hueso temporal y parietal – b) CT Scan tiene lesión biconvexa – c) Signos y síntomas se deben a efecto de masa por sangrado arterial – d) Hallazgos en las pupilas aparecen contralateral al área de la lesión • (4) Fractura de base de cráneo; Todo lo siguiente es correcto excepto : – a) Tubo nasogastrico y intubación nasotraqueal están contraindicados – B) Rayos X son mas útiles que hallazgos clínicos para diagnostico – C) Hallazgos clínicos : Battle sign, hemotimpano, CSF rinorrea, otorrea y “Ring”sign positivo – D) Pacientes deben ser consultados con neurocirugía y admitidos www
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arizona .. edu para observación
• (5) ¿Que es patognomónico de Shaken Baby Syndrome ? • (6) Paciente de 45 anos tiene accidente de auto, Tiene GCS 6 , respiraciones suaves, no evidencia obvia de trauma. ¿Que debemos hacer antes de entubar al paciente??? – A) Examen neurológico y rectal (tono) – B) Tomar signos vitales – C) Chin Lift para deshacernos de cualquier obstrucción – D) Rayos X columna cervical – E) Preoxigenar con AMBU Mask con 100% O2
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arizona .. edu • (7) Un niño de 6 meses sufre trauma a cabeza. ¿Cual de estos es mas indicativo de daño neurológico severo? – A) Niño se puso sudoroso y pálido luego del golpe – B) Vomito una vez luego de trauma – C) Letargo luego del evento – D) Hipotensión – E) Convulsiones luego del trauma • (8) Paciente de 15 anos tiene trauma a cabeza. Abre los ojos a estimulo profundo, retira a estimulo doloroso, y balbucea palabras incomprensibles. GCS es – A) 10 b) 9 c) 8 d) 7 e) 6
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arizona .. edu • (9) Niño de 13 anos tuvo accidente esquiando Cual NO es indicativo de fractura de base de cráneo – A) Equimosis en la cara, principalmente alrededor de los ojos – B) Membrana timpánica azul oscuro en oido izquierdo – C) Equimosis retroauricular derecha – D) Parálisis facial izquierda – E) Desviación de ojo hacia línea media • (10) Todos los siguientes se utilizan en trauma severo a cabeza excepto: – A) manitol, b) Lidocaina c) benzodiazepinas www
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arizona .. edu d) esteroides e) Lasix
Contestaciones • • • • • • • • • • 1) A 2) B 3) D 4) B 5) Hemorragias retinales 6) E 7) D 8) C 9) E 10) D
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arizona .. edu Bibliografia • Trauma Management an Emergency Medicine approach. • Emergency Radiology by T. Swartz
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