Neumonía aspirativa
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Documento descargado de http://www.elsevier.es el 17/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. REVISIONES Neumonía aspirativa 189.039 Jordi Almirall, Mateu Cabré y Pere Clavé Hospital de Mataró. Consorci Sanitari del Maresme. Mataró. Barcelona. Universitat Autònoma de Barcelona. Barcelona. España. La incidencia y prevalencia de la neumonía aspirativa (NA) es poco conocida. Su incremento está en relación con la edad y la patología de base. La patogénesis de la NA supone la coexistencia tanto de factores riesgo que alteren la motilidad orofaríngea y/o gastroesofágica como que favorezcan su colonización. Los gérmenes más diagnosticados en NA son Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae y Streptococcus pneumoniae cuando la neumonía es extrahospitalaria y bacilococos gramnegativos aeróbicos si la neumonía es nosocomial. Cabe resaltar la poca implicación de gérmenes anaeróbicos. En la elección empírica del antibiótico hay que considerar los gérmenes habituales de la flora orofaríngea. Debería tratarse empíricamente con antianaeróbicos sólo a pacientes seleccionados. La posibilidad de practicar una exploración de la deglución mediante videofluoroscopia permite diagnosticar aspiraciones silentes y seleccionar el tratamiento en función de la gravedad de las alteraciones de cada paciente. El tratamiento de los pacientes con disfagia orofaríngea es coste-efectivo y ocasiona una importante reducción de la morbimortalidad de los pacientes. Palabras clave: Neumonía aspirativa. Disfagia. Microbiología. Videofluoroscopia. Factores de riesgo modificables. Prevención. Aspiration pneumonia The incidence and the prevalence of aspiration pneumonia (AP) in the community is poorly defined. It increases in direct relation with age and underlying diseases. The pathogenesis of AP presumes the contribution of risk factors that alter swallowing funtion and predispose the orofaringe and gastric region to bacterial colonization. The microbial etiology of AP involves Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae and Streptococcus pneumoniae for community-acquired aspiration pneumonia and Gram-negative aerobic bacilli in nosocomial pneumonia. It is worth bearing in mind the relative unimportance of anaerobic bacterias in AP. When we choose the empirical antibiotic treatmentant we have to consider some pathogens identified in orofaríngea flora. Empirical treatment with antianaerobics should only be used in certain patients. Videofluoroscopic swallowing studies should be used to determine the nature and extent of any swallow disorder and to rule out silent aspiration. Assesment of swallowing disorders is cost-efective and results in a significant reduction in overall morbidity and mortality. Key words: Aspiration pneumonia. Dysphagia. Microbiology. Videofluoroscopy. Modifiable risk factors. Preventive strategies. Hablamos de neumonía aspirativa (NA) cuando hay evidencia radiológica de condensación pulmonar causada por el paso al árbol traqueobronquial de una cantidad importante de secreciones contaminadas por bacterias patógenas, ya sean orofaríngeas o del aparato digestivo alto, en pacientes Estudios clínicos realizados con el apoyo de: Unitat de Reserca de la Fundació Salut del Consorci Sanitari del Maresme (Dr. Mateu Serra-Prat), Fundació Agrupació Mútua, Novartis Consumer Health SA, Fundació Acadèmia de Ciències Mèdiques i de la Salut de Catalunya i de Balears, filial del Maresme, FIS PI051554, FIS IF063678-2 y FIS 99/0002-01. Correspondencia: Dr. J. Almirall. Unitat de Cures Intensives. Hospital de Mataró. Ctra. de Cirera, s/n. 08304 Mataró. Barcelona. España. Correo electrónico: [email protected] Recibido el 27-12-2006; aceptado para su publicación el 22-2-2007. 424 Med Clin (Barc). 2007;129(11):424-32 con alteraciones de la motilidad orofaríngea o gastroesofágica1. La aspiración de secreciones orofaríngeas suele producirse en pacientes con disfagia orofaríngea, mientras que la aspiración de secreciones gastroesofágicas se produce en pacientes que presentan vómitos, regurgitación o reflujo gastroesofágico. De hecho, si bien se ha comprobado aspiración durante el sueño en personas sanas2, en pacientes con disminución del nivel de conciencia o en sujetos normales que roncan3, ello carece de repercusión patológica, a menos que haya alteración en alguno de los mecanismos de defensa mecánicos o inmunológicos y/o porque el material aspirado sea lo suficientemente importante. Por otro lado, probablemente existe un porcentaje nada despreciable de NA no interpretadas como tales4, causadas por aspiraciones silentes, que no se acompañan de tos, que pueden pasar inadvertidas para el clínico1,5,6 y que posiblemente podrían explicar una mayor incidencia de NA en ancianos7. En este sentido, Kikuchi et al8 han demostrado, mediante tomografía computarizada realizada durante el sueño, que hay una mayor incidencia de neumonía en los ancianos que aspiran respecto a los que no lo hacen. La localización de la afectación radiológica vendrá determinada por la posición física del paciente en el momento de la aspiración. Si se halla en bipedestación o medio incorporado, la afectación predominará en el segmento basal de los lóbulos inferiores y, si se halla en decúbito, será el segmento posterior del lóbulo superior derecho y/o el segmento apical del lóbulo inferior derecho el más afectado5. Incidencia y prevalencia de la neumonía aspirativa Apenas se conoce la incidencia y prevalencia de la NA, ya que en la mayoría de los estudios epidemiológicos de neumonía aquélla se considera un motivo de exclusión. Además, es un proceso claramente infravalorado en nuestro medio, ya que en EE.UU. se describió entre 1992 y 1998 un incremento de un 93,5% en las hospitalizaciones de ancianos con NA, mientras que otras causas de neumonía se mantuvieron estables4. En estudios de base poblacional que incluyen a personas ingresadas en residencias asistidas, la NA representa el 1,2% del total de las neumonías adquiridas en la comunidad aparecidas en adultos mayores de 14 años, cuyo porcentaje aumenta con la edad9. Si consideramos sólo a pacientes que requieren ingreso por neumonía adquirida en la comunidad, la NA es el origen de un 6% de los casos; la tasa puede llegar a un 10% cuando la edad es superior a 80 años10, y la mortalidad durante el ingreso puede ser del 34%11. Sin embargo, son los ancianos institucionalizados, y en especial los denominados «frágiles», los que presentan mayor riesgo de neumonía, ya que se ha observado una incidencia 10 veces superior al compararlos con población anciana no institucionalizada12, acompañada además de una mayor mortalidad13. Tanto es así que la NA supone la principal causa de muerte en los pacientes con trastornos neurológicos y disfunción deglucional5. Es la causa más frecuente de mortalidad durante el primer año después de un ictus3,7 y se ha convertido en la tercera causa de Documento descargado de http://www.elsevier.es el 17/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. ALMIRALL J ET AL. NEUMONÍA ASPIRATIVA Ictus Enfermedades esofágicas Desnutrición Tabaco Higiene dental Enfermedades neurodegenerativas Edad Antibióticos Trastornos de deglución ↓ Nivel de conciencia Colonización orofaríngea Deshidratación ↓ Inmunidad Medicación Aspiración silente Neumonitis Fig. 1. Factores de riesgo de trastornos de la deglución y de contaminación orofaríngea que influyen en la aparición de neumonía aspirativa. mortalidad en mayores de 85 años7. En pacientes con enfermedades neuromusculares (enfermedad de Parkinson, esclerosis lateral amiotrófica, miastenia gravis, esclerosis múltiple, enfermedad de Alzheimer y traumatismo craneoencefálico, entre otras), la aspiración crónica de secreciones orofaríngeas y la retención de secreciones o neumonía es la principal causa de morbilidad y mortalidad14-17. Fisiopatología y factores de riesgo Para que se produzca la NA es imprescindible que el material aspirado al árbol traqueobronquial esté colonizado por bacterias18. Si no es así, la aspiración de secreciones estériles puede provocar una neumonitis química5, pero no una neumonía. Por tanto, la patogenia de la NA supone la coexistencia de 2 grandes grupos de factores de riesgo (fig. 1): a) factores que favorecen la colonización por gérmenes de las secreciones orofaríngeas o secreciones gastroesofágicas, y b) factores que alteran la motilidad orofaríngea y/o gastroesofágica y permiten la aspiración del contenido orofaríngeo o gastroesofágico al árbol bronquial. En estos casos, la aspiración mezclada con líquidos o sólidos puede suponer la entrada de cantidades superiores a 100 millones de bacterias/ml dentro del árbol bronquial19. Factores de riesgo de colonización orofaríngea Edad. A mayor edad, aumenta la colonización orofaríngea por determinados gérmenes como Staphylococcus aureus y bacilos gramnegativos (BGN) aerobios como Klebsiella pneumoniae y Escherichia coli. Esto se ha asociado a la presencia de comorbilidad, ya sea inmovilización, incontinencia de esfínteres, enfermedad cardiopulmonar crónica o cualquier deterioro clínico20. Mala higiene dental. La mala higiene de la cavidad bucal aumenta el grado de colonización dental y de la mucosa por gérmenes patógenos respiratorios, lo que supone un reservorio potencialmente infectante en caso de aspiraciones pulmonares16. Estudios recientes han demostrado la asociación entre mala higiene bucal e infección pulmonar, tanto en pa- Neumonía no identificada como aspirativa Situaciones especiales Neumonía aspirativa cientes dentados como sin dientes21. Además, en pacientes con neumonía se ha observado coincidencia de gérmenes en cultivos de placa dental y de lavado broncoalveolar22. Desnutrición. Si bien la desnutrición está directamente relacionada con la disfagia, también se ha demostrado que por sí misma, valorada con la concentración de albúmina y/o el índice de masa corporal, puede actuar como factor de riesgo independiente de neumonía14,23,24. Posiblemente pueda deberse a la influencia que tiene la nutrición, en especial el contenido vitamínico, en el sistema inmunitario, aunque se necesitan más estudios con diseño especializado para confirmarlo25. Tabaquismo. Se ha demostrado que existe una relación directa e independiente entre el consumo de tabaco y la aparición de neumonía26,27, que además desaparece cuando se deja de fumar27, posiblemente debido a que el tabaco altera los mecanismos del sistema de defensa del huésped28 y/o la superficie de la mucosa del aparato respiratorio, ya sea con aumento del número de cilios anormales o alterando la permeabilidad del epitelio; de este modo se debilita el aclaramiento ciliar, lo que favorece la adhesión bacteriana y la consecuente colonización29. Tratamiento antibiótico. Diversos estudios en pacientes diagnosticados de neumonía adquirida en la comunidad demuestran que el tratamiento antibiótico previo al diagnóstico puede influir en la infección por determinados gérmenes, debido a selección de la flora bacteriana orofaríngea con microorganismos más virulentos30. Inhaladores y aerosoles. Los aparatos utilizados para administrar tratamientos a pacientes con asma o broncopatía crónica pueden suponer una fuente de contaminación orofaríngea que, a falta de estudios específicos, podría deberse a mala higiene31. Deshidratación. El flujo salival y la deglución desempeñan un papel importante en el mantenimiento de la flora orofaríngea normal, ya que eliminan los BGN. Esto puede estar alterado por falta de ingesta hídrica o poca producción de Med Clin (Barc). 2007;129(11):424-32 425 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 17/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. ALMIRALL J ET AL. NEUMONÍA ASPIRATIVA a b GPJ GPJ VPJ VPJ LV LV UES UES 0 200 400 600 (ms) 800 1.000 0,00 0,20 0,40 0,60 0,80 1,00 1,20 (s) saliva en pacientes ancianos con discapacidad funcional32 o debido a fármacos (antidepresivos, antiparkinsonianos, diuréticos, antihipertensivos, antihistamínicos o anticolinesterásicos)33, lo que provoca un aumento del número de bacterias en la cavidad orofaríngea19. Disminución de la efectividad del sistema inmunitario. Esto guarda relación con la vejez, ya que es cuando las células T periféricas muestran signos de debilidad para competir con los antígenos34. Situaciones especiales: – Portadores de sonda nasogástrica. La biopelícula que poseen en la capa externa favorece el crecimiento de gérmenes y la posibilidad de seudoembolias sépticas en la cavidad orofaríngea, lo que altera el ecosistema orofaríngeo y aumenta la colonización de la vía respiratoria alta35. – Aumento del pH gástrico. Si bien el jugo gástrico es estéril por su pH ácido, éste puede aumentar, lo que favorece la colonización gástrica y, a su vez, la orofaríngea36. Esto se ha descrito en situaciones de gastroparesia, obstrucción del intestino delgado, nutrición enteral o por tratamiento con antiH2 o inhibidores de la bomba de protones. De todas formas, hemos de ser cautelosos a la hora de relacionar los fármacos supresores de ácido, particularmente los inhibidores de la bomba de protones, con la aparición de neumonía, ya que, si bien un estudio reciente37 ha demostrado su posible asociación, también es verdad que el diseño metodológico se ha criticado por no usar un grupo control adecuado38. – Intubación orotraqueal. El riesgo de desarrollar una neumonía nosocomial en pacientes intubados es 5 veces mayor que en los no intubados y guarda relación directa tanto con la duración de la intubación39 como con la necesidad de reintubación40. El mecanismo se explica por el paso desde la faringe y el estómago de bacterias que contaminan las secreciones subglóticas y crean un reservorio, que puede aspirarse hacia la tráquea y formar alrededor del tubo endotraqueal una biopelícula, que posteriormente puede diseminarse dentro del pulmón con la ventilación mecánica41. 426 Med Clin (Barc). 2007;129(11):424-32 Fig. 2. Videofluoroscopia y respuesta motora orofaríngea durante la deglución de un bolo de 5 ml de viscosidad néctar en un voluntario sano (A) y en un paciente con disfagia postictus (B). Nótese que el paciente presenta signos videofluoroscópicos de aspiración causados por el enlentecimiento de la respuesta motora orofaríngea, con retraso tanto en el cierre del vestíbulo laríngeo (LV), que facilita la entrada del bolo en la laringe (punto blanco), como en la apertura del esfínter esofágico superior (UES), que favorece el incremento del período en que la hipofaringe está llena y, por tanto, puede producirse una aspiración (punto rojo). GPJ: unión glosopalatina; VPJ: unión velopalatina. Factores que alteran la motilidad orofaríngea y/o gastroesofágica Disfagia orofaríngea funcional. Es el trastorno de la motilidad digestiva que con mayor frecuencia se asocia a la NA. Su gravedad puede variar desde una dificultad moderada hasta la total imposibilidad para la deglución. Es un síntoma extremadamente frecuente en diversos colectivos de pacientes, sobre todo con enfermedades neurológicas. Su prevalencia es superior al 30% en pacientes que han presentado un ictus y está presente en un 52-82% de los pacientes con enfermedad de Parkinson, en un 40% de los pacientes con miastenia grave, en el 44% de los pacientes con esclerosis múltiple y hasta el 84% de los pacientes con enfermedad de Alzheimer1,5,6. También supone el síntoma inicial del 60% de los pacientes con esclerosis lateral amiotrófica. Un estudio europeo ha demostrado que la disfagia afecta en diferentes grados a más del 15% de los mayores de 65 años y hasta el 56-78% de los ancianos institucionalizados5,7. En EE.UU. se ha estimado que más de 16 millones de ancianos requerirán cuidados específicos por disfagia en el año 20104. Aun así, la disfagia es uno de los síndromes geriátricos menos conocidos5. Puede originar 2 grupos de complicaciones de gran trascendencia clínica: 1. Si se produce una disminución de la eficacia de la deglución, el paciente presentará desnutrición y/o deshidratación, que a su vez pueden actuar como factor de riesgo de NA42. 2. Si se produce una disminución de la seguridad de la deglución, se originará una penetración o una aspiración. Se denomina «penetración» a la entrada de contraste en el vestíbulo laríngeo sin rebasar las cuerdas vocales; si el contraste atraviesa las cuerdas y pasa al árbol traqueobronquial, se habla de «aspiración»43. Dichas alteraciones pueden producirse en 3 momentos del ciclo deglutorio: – Aspiración predeglutoria. Representa el 10% de las aspiraciones en pacientes con enfermedades neurológicas44. Se produce en la fase bucal de la deglución por la insuficiencia del sello palatogloso (lengua y paladar blando), disfunción muy grave que origina la caída del bolo a la hipofaringe an- Documento descargado de http://www.elsevier.es el 17/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. ALMIRALL J ET AL. NEUMONÍA ASPIRATIVA tes del disparo del patrón motor deglutorio faríngeo (reflejo deglutorio) y mientras la vía respiratoria está todavía abierta. – Aspiración durante la fase faríngea de la deglución. Es el tipo más frecuente de aspiración orofaríngea y representa hasta el 85% de las aspiraciones en pacientes con trastornos neurológicos. La lentitud en el cierre del vestíbulo laríngeo y la lentitud en la apertura del esfínter esofágico superior (fig. 2) son los 2 parámetros de la respuesta motora orofaríngea más relacionados con la posibilidad de una aspiración44,45. Los individuos sanos presentan una elevada velocidad de cierre del vestíbulo orofaríngeo (< 160 ms) y de apertura del esfínter esofágico superior (< 220 ms)46. Se ha determinado que cuando estos 2 intervalos se prolongan se incrementa la posibilidad de una aspiración46. El intervalo hasta el cierre del vestíbulo laríngeo determina el tiempo en que puede producirse una penetración o una aspiración, y el retraso en el tiempo de apertura del esfínter esofágico superior incrementa el volumen del bolo en la hipofaringe y la probabilidad de paso del bolo a la laringe. La penetración o aspiración puede estar también causada por un insuficiente ascenso hioideo y laríngeo, que ocasiona una protección insuficiente de la vía respiratoria17. – Aspiración posdeglutoria. Representa el 10% de las aspiraciones en pacientes con enfermedad neurológica y ancianos, y se produce como consecuencia de la permanencia de un elevado residuo posdeglutorio en la hipofaringe45. Cuando el paciente realiza la primera inspiración después de la deglución, la hipofaringe se encuentra llena de contraste, que pasa directamente a la vía respiratoria. El residuo hipofaríngeo simétrico en ambos senos piriformes es debido a una contracción lingual débil, muy frecuente en los pacientes con enfermedades neurodegenerativas, y está asociado a sarcopenia en los pacientes ancianos. La fuerza de propulsión lingual, que es la principal causa del traslado del bolo desde la boca al esófago, puede medirse mediante la determinación de la velocidad y la energía cinética del bolo antes de que entre en el esfínter esofágico superior. Los individuos sanos presentan una velocidad del bolo superior a 35 cm/s y una energía cinética mayor de 0,33 mJ. Por el contrario, los pacientes neurológicos presentan una menor velocidad (< 22 cm/s) y energía cinética (< 0,20 mJ), lo que contribuye al residuo posdeglutorio45. Los pacientes ancianos presentan incluso menor fuerza de propulsión lingual (0,14 mJ) y una velocidad mucho menor (< 10 cm/s). Los pacientes con accidente cerebrovascular pueden presentar un residuo unilateral como consecuencia de una parálisis faríngea unilateral. Se ha demostrado que hay una relación directa entre la presencia de residuos orofaríngeos y la colonización de la orofaringe por BGN y S. aureus32. gastroesofágico es mayor en ancianos, a pesar de que la clínica, en la que predominan las náuseas, los vómitos, la tos crónica y la anorexia47, suele pasar mucho más inadvertida. Los cambios en la motilidad gástrica, entre ellos el enlentecimiento del vaciamiento gástrico de sólidos y líquidos, predisponen, como los esofágicos, a la regurgitación y al reflujo gastroesofágico. Además, el envejecimiento también ocasiona la alteración de diversos reflejos esófago-glóticos y esófago-esfínter superior, que directa o indirectamente protegen de las aspiraciones47. Por otro lado, en pacientes que reciben ventilación mecánica el reflujo gastroesofágico se debe a la disminución de la presión del esfínter esofágico inferior, combinada con un incremento en la presión intraabdominal asociado a tos o esfuerzo. Alteraciones de la motilidad gastroesofágica. Tienen menor relevancia como factor fisiopatológico de la NA y se observan en el curso de enfermedades neurológicas y metabólicas, en pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos (UCI), asociadas al envejecimiento y a alteraciones del estado de conciencia. En los ancianos los cambios de la actividad motora del esófago dan lugar a un cuadro conocido como «presbiesófago», que se caracteriza por una disminución de la presión del esfínter esofágico inferior y la presencia de ondas esofágicas repetitivas, simultáneas y no propulsivas, que se observan junto a otras ondas de amplitud y propagación dentro de la normalidad47. Cambios muy similares de la motilidad esofágica se observan también en pacientes con diabetes y en pacientes con diversas enfermedades neurodegenerativas, en especial la enfermedad de Parkinson, y finalmente causan una disminución del vaciamiento esofágico. La gravedad de la enfermedad por reflujo En principio, los gérmenes que están contaminando la nasofaringe y orofaringe deberían ser la causa de la NA1. De hecho, se ha comprobado una buena relación entre el cultivo de frotis de placa dental y el cultivo de lavado broncoalveolar en pacientes con neumonía nosocomial asociada a ventilación mecánica22. Los más habituales son Haemophilus influenzae y Streptococcus pneumoniae, pero en ancianos podemos hallar colonizada la vía aérea superior por BGN (enterobacterias y Pseudomonas aeruginosa) y cocos grampositivos como S. aureus. La colonización orofaríngea por BGN puede llegar a afectar al 22-37% de los que viven en residencias asistidas; lo mismo ocurre en pacientes ingresados en una UCI, donde se ha comprobado que el 60-73% de aquellos con edad superior a 65 años están contaminados por estos gérmenes54. Por otro lado, en estos grupos de pacientes hay un mayor riesgo global de infección por S. pneumoniae resistente55. Sin embargo, difícilmente en- Situaciones especiales que pueden causar aspiración: – Síndrome de apneas-hipopneas durante el sueño. Se sabe que durante el sueño los pacientes con dicho síndrome aspiran mayor cantidad de secreciones orofaríngeas que los individuos sanos48. Posiblemente éstas sean la causa de una mayor presencia de fenómenos inflamatorios de la vía aérea superior, ya que se ha comprobado la existencia de concentraciones aumentadas de óxido nítrico y pentano exhalados49. Además, el esputo inducido de estos pacientes presenta un porcentaje significativamente mayor de neutrófilos, con menor porcentaje de macrófagos, al compararlos con un grupo control50. Por otro lado, ello podría ser la causa de la apnea central, ya que dicha aspiración podría actuar como causante de laringoespasmo reflejo y síndrome de apneas-hipopneas durante el sueño51. – Disminución del nivel de conciencia por afectación neurológica o medicamentosa. Se ha observado que el riesgo de aspiración aumenta con el grado de disminución de la conciencia, evaluada según la escala de Glasgow52. – Sedación. Los sedantes pueden provocar trastornos en la deglución en relación con la relajación muscular16. – Pacientes críticos. En éstos se ha demostrado que la posición en supino provoca reflujo gastroesofágico53, con la subsiguiente aspiración. También se ha demostrado mayor riesgo de NA después de un recambio del tubo orotraqueal debido al efecto residual de fármacos sedantes, sonda nasogástrica o trastornos deglutorios por alteraciones de la sensibilidad de la vía aérea superior, lesión glótica o disfunción muscular laríngea5. – Portadores de sonda nasogástrica, en los que queda anulado el sistema mecánico de limpieza natural (masticación y deglución). Microbiología de la neumonía aspirativa Med Clin (Barc). 2007;129(11):424-32 427 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 17/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. ALMIRALL J ET AL. NEUMONÍA ASPIRATIVA contraremos series amplias de NA con diagnóstico microbiológico debido a la dificultad que comporta aplicar técnicas invasivas con fibrobroncoscopio. En 2 estudios recientes de pacientes con NA, cuyos autores emplearon un método similar56 mediante cultivos de exudado bronquial obtenido con catéter telescopado, de un total de 77 pacientes se aislaron 31 gérmenes, de los cuales los más diagnosticados fueron S. aureus, H. influenzae y S. pneumoniae cuando la neumonía era extrahospitalaria, y BGN aerobios (K. pneumoniae, E. coli, Serratia marcenses y Proteus mirabilis) si la neumonía era nosocomial. Cabe resaltar la escasa implicación de gérmenes anaerobios, al contrario de lo que antes se creía56. Incluso en otra serie reciente de El-Solh et al57, de 95 pacientes de una residencia asistida con edad superior a 65 años, que requirieron ingreso en una UCI por NA, se obtuvo diagnóstico microbiológico en 54, de los que un 20% correspondió a gérmenes anaerobios (Prevotella sp. en 6 casos, Fusobacterium sp. en 3, Bacteroides sp. en uno y Peptostreptococcus sp. en uno), pero la mayoría se acompañaba de BGN entéricos, y los mismos autores destacan la resolución clínica en 72 h a pesar de no tratar con anaerobicidas. Esto contrasta con estudios publicados en la década de los años setenta del siglo pasado58, en los que los gérmenes anaerobios tenían mayor protagonismo, aunque en la actualidad se discute el método empleado5, ya que se efectuaron cultivos microbiológicos a partir de muestras obtenidas por punción transtraqueal, lo que podría evidenciar únicamente una contaminación. Por otro lado, se realizaron cuando la infección era avanzada, muchas veces después de complicaciones como absceso, neumonía necrosante o empiema, y en pacientes con alcoholismo crónico, que además presentaban en su mayoría esputo pútrido, lejos del paciente que habitualmente tratamos hoy día. Tratamiento Tratamiento antibiótico en la neumonía aspirativa La elección del antibiótico dependerá del lugar de adquisición de la NA y del estado de salud previo del paciente. Si bien muchas veces se trata empíricamente con penicilina o clindamicina, éstas pueden ser inadecuadas en la mayoría de NA, por lo que debemos considerar los gérmenes habituales de la flora orofaríngea, como S. pneumoniae, H. influenzae y gérmenes gramnegativos. Es incierta la necesidad de tratar empíricamente los gérmenes anaerobios, ya que en varios estudios se ha demostrado mejoría clínica sin este tratamiento antibiótico57. En todo caso, se debería reservar sólo para los pacientes con afectación peridental importante, esputo pútrido o evidencia radiológica de neumonía necrosante o absceso de pulmón56. Aun así, las actuales guías internacionales de tratamiento de la sospecha de NA59 aconsejan tratar con amoxicilina-ácido clavulánico por vía intravenosa (dosis de 2 g de amoxicilina/8 h) durante 14 días. Como alternativa debería utilizarse moxifloxacino, ertapenem o bien clindamicina más una cefalosporina de tercera generación. Si es necesario el ingreso en la UCI, sería recomendable sustituir la cefalosporina por la asociación piperacilina-tazobactam. Tratamiento de la disfagia y la aspiración Las estrategias de tratamiento de la disfagia orofaríngea y las aspiraciones pueden agruparse en 5 grandes grupos60, que pueden aplicarse simultáneamente en el tratamiento de cada paciente: 1. Estrategias posturales. Hay que buscar la verticalidad y simetría del paciente durante la ingesta. Debe prestarse atención al control de la respiración y del tono muscular. Estas estrategias son fáciles de adquirir, no fatigan y permi- 428 Med Clin (Barc). 2007;129(11):424-32 ten modificar las dimensiones de la orofaringe y de la vía que debe seguir el bolo. La flexión anterior del cuello permite proteger la vía respiratoria61; la flexión posterior facilita el drenaje gravitatorio faríngeo y mejora la velocidad de tránsito bucal; la rotación de la cabeza hacia el lado faríngeo paralizado dirige la comida al lado sano, aumenta la eficacia del tránsito faríngeo y facilita la apertura del esfínter esofágico superior62; la deglución en decúbito lateral o supino protege de la aspiración de un residuo hipofaríngeo. 2. Cambios de volumen y viscosidad del bolo. En los pacientes con disfagia neurógena la reducción del volumen del bolo y los incrementos de viscosidad causan una importante mejoría de los signos de seguridad, en especial de las penetraciones y aspiraciones. La viscosidad es una propiedad física que puede medirse y se expresa en la unidad del sistema internacional denominada «pascal segundo» (Pa·s). La prevalencia de penetraciones y aspiraciones es máxima con líquidos (20 mPa·s) y disminuye con bolos de viscosidad néctar (270 mPa·s) y pudin (3.900 mPa·s)45. La modificación de la textura de los líquidos es especialmente importante para asegurarse de que los pacientes con disfagia neurógena o asociada al envejecimiento estén adecuadamente hidratados sin que presenten aspiraciones45. Esto puede lograrse con el uso de agentes espesantes apropiados, fácilmente disponibles en la actualidad. 3. Estrategias de incremento sensorial. Son útiles en pacientes con apraxia o alteraciones de la sensibilidad bucal (muy frecuente en pacientes ancianos). También hay estrategias destinadas a iniciar o acelerar el patrón motor deglutorio faríngeo. La mayoría de las estrategias de incremento sensorial comprenden la estimulación mecánica de la lengua, modificaciones del bolo (volumen, temperatura, sabor) o la estimulación mecánica de los pilares faríngeos. Los sabores ácidos, como el del limón o la lima, o las sustancias frías desencadenan el mecanismo de la deglución63. Algunos estudios muy preliminares han señalado que fármacos como los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina26, la teofilina64, el cilostazol65 y la amantadina66 aceleran el reflejo deglutorio. 4. Técnicas neuromusculares. Es posible mejorar el control y la propulsión lingual mediante rehabilitación y técnicas de retroalimentación. Muy recientemente se ha demostrado que la rehabilitación de la musculatura hioidea mediante ejercicios de flexión cervical o electroestimulación causa una mejoría del ascenso hioideo y laríngeo, incrementa la apertura del esfínter esofágico superior, reduce el residuo faríngeo y mejora la clínica de la disfagia de los pacientes con disfagia neurógena67. 5. Maniobras deglutorias específicas. Se trata de maniobras que el paciente debe ser capaz de aprender y realizar de forma automática. Cada maniobra está específicamente dirigida a compensar alteraciones biomecánicas específicas60,68: – Deglución supraglótica, cuyo objetivo es cerrar las cuerdas vocales antes y durante la deglución para proteger de aspiraciones la vía aérea. Es útil en pacientes con penetraciones o aspiraciones durante la fase faríngea o lentitud en el patrón motor deglutorio faríngeo. – Deglución de esfuerzo o forzada, cuyo objetivo es aumentar el movimiento posterior de la base de la lengua durante la deglución para mejorar la propulsión del bolo. – Doble deglución, cuyo objetivo es minimizar el residuo posdeglutorio antes de realizar una nueva inspiración. Es útil en pacientes con residuo posdeglutorio. – Maniobra de Mendelsohn, que permite incrementar tanto la extensión como la duración de la elevación laríngea y, en consecuencia, la duración y la amplitud de la apertura del esfínter esofágico superior. Documento descargado de http://www.elsevier.es el 17/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. ALMIRALL J ET AL. NEUMONÍA ASPIRATIVA Patogenia Colonización bacteriana Aspiración pulmonar Déficit inmunológico Factores de riesgo Prevención Desnutrición Tabaquismo Mala higiene bucal Tratamiento antibiótico previo Deshidratación Alcalinación gástrica SNG IOT y reintubaciones Inhalados y aerosoles Déficit inmunitario Nutrición apropiada No fumar Higiene bucal Antibióticos apropiados Hidratación Control de la alcalinización Retirar SNG innecesaria Interrumpir NE 8 h/día Intentar VMNI Descontaminación selectiva Limpiar y secar presurizadores Vacunaciones Disfagia orofaríngea funcional Alteración de la motilidad esofágica SAHS Medicación Disminución del nivel de conciencia Enfermedad neurodegenerativa e ictus Posición en supino en UCI IOT y reintubación SNG Cribado de disfagia y/o VFS Logopedia. Dieta adecuada CPAP Evitar sedantes Dieta por SNG Posición en UCI a 45° VMNI. Extubar lo antes posible Succión subglótica Retirar SNG innecesaria Interrumpir NE 8 h/día Desnutrición Infección previa Tabaquismo Nutrición apropiada Vacunación No fumar Neumonía aspirativa Fig. 3. Relación entre patogenia, factores de riesgo y estrategias preventivas frente a la neumonía aspirativa. CPAP: presión positiva continua de la vía aérea; IOT: intubación orotraqueal; NE: nutrición enteral; SAHS: síndrome de apneas-hipopneas durante el sueño; SNG: sonda nasogástrica; UCI: unidad de cuidados intensivos; VFS: videofluoroscopia; VMNI: ventilación mecánica no invasiva. La posibilidad de practicar una exploración de la deglución mediante videofluoroscopia17,42-45,69 permite seleccionar el tratamiento en función de la gravedad de las alteraciones de cada paciente: a) los pacientes con alteraciones discretas de la eficacia y una correcta seguridad van a poder seguir una dieta libre, supervisada por su familia; b) en los pacientes con alteraciones moderadas se debe introducir cambios dietéticos destinados a disminuir el volumen e incrementar la viscosidad del bolo alimentario; c) los pacientes con alteraciones graves van a requerir además estrategias basadas en el aumento de la viscosidad y la introducción de técnicas del tipo postural, maniobras activas e incremento sensorial bucal, y d) en un grupo de pacientes con alteraciones tan graves que no es posible tratarlas a pesar de la aplicación de las técnicas de rehabilitación, será necesaria la colocación de una gastrostomía endoscópica percutánea. En la mayoría de pacientes que requieren una gastrostomía es posible mantener una pequeña proporción de alimentación por vía oral en condiciones de seguridad43. Prevención Actualmente existen claras posibilidades de prevención y tratamiento de la NA (fig. 3). Siguiendo los 2 pilares fisiopatológicos en que se basa la aparición de NA, podemos inter- venir tanto en la prevención de la colonización orofaríngea y gastroesofágica como en la mejora de los trastornos de la motilidad que permiten la aspiración endobronquial. Podemos prevenir la colonización orofaríngea mediante los siguientes puntos: 1. La administración de vacunas antineumocócica y antigripal, que han mostrado mayor eficacia cuando se administran juntas26,70. 2. Aconsejar el abandono del hábito tabáquico26. 3. Cuidar la higiene bucal71, ya que se ha demostrado que reduce la colonización de gérmenes virulentos y la incidencia de neumonía (además, la higiene bucal intensiva también mejora la sensibilidad del reflejo de la tos, debido a que mejoran los cambios producidos por gérmenes contaminantes en la mucosa y en las terminaciones nerviosas71). 4. Controlar adecuadamente el reflujo gastroesofágico podría disminuir los episodios de neumonía, aunque en la actualidad no hay evidencia de que los fármacos antirreflujo reduzcan el riesgo de aspiración del contenido gástrico. 5. Considerar que la sonda nasogástrica no evita la aspiración en pacientes con disfagia y demencia avanzada72, por lo que se debería utilizarla sólo cuando fuera estrictamente necesaria (en caso de nutrición enteral continuada durante 24 h, se recomienda interrumpirla durante 8 h/día, tiempo Med Clin (Barc). 2007;129(11):424-32 429 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 17/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. ALMIRALL J ET AL. NEUMONÍA ASPIRATIVA suficiente para que el pH gástrico logre normalizarse y erradicar las bacterias que podrían ser la causa de la contaminación orofaríngea54). 6. Lavado de manos antes y después de entrar en contacto con el paciente55 con jabón antibacteriano (clorexina) y a continuación solución alcohólica73-75. 7. No administrar sedantes con el fin de evitar la relajación de la musculatura orofaríngea (también se debería evitar la administración de antihistamínicos y anticolinérgicos). 8. Mantener una buena hidratación de la cavidad bucal. 9. Evitar tratamiento antibiótico innecesario, aunque por el momento no disponemos de suficiente evidencia de que ello lleve a una disminución de la incidencia de neumonía31. 10. A falta de mayor evidencia científica, se debería evitar la profilaxis con anti-H2 e inhibidores de la bomba de protones, y prescribirla sólo a pacientes que presentan neumonía recurrente durante el tratamiento76 –en este sentido, la Asociación Canadiense de Gastroenterología ha realizado un metaanálisis77 en pacientes tratados ambulatoriamente con antidepresores, sin que se haya demostrado un aumento del número de pacientes con infección pulmonar (un 4,3% en tratados con inhibidores de la bomba de protones frente al 4,9% en el grupo placebo). 11. Mantener una buena higiene y sequedad de los aparatos presurizados y aerosoles usados para administrar tratamientos broncodilatadores. 12. En pacientes ingresados por insuficiencia respiratoria, se ha de priorizar el uso de ventilación mecánica no invasiva, ya que, entre otras ventajas, comporta una menor incidencia de neumonía nosocomial30. 13. En caso de que un paciente necesite intubación orotraqueal durante más de 3 días, se ha demostrado la eficacia de aspiraciones subglóticas78. En estos casos también se ha preconizado el uso de la descontaminación selectiva digestiva –boca más estómago– con polimixina, aminoglucósido y anfotericina, con el fin de reducir la carga bacteriana gástrica y evitar la colonización traqueobronquial79 para disminuir la incidencia de neumonía asociada a ventilación mecánica. Otros autores realizan descontaminación de la cavidad bucal con clorexidina o clorexidina más colistina80, pero su uso no está generalizado, ya que 2 trabajos recientes81,82 contradicen estos resultados en el sentido de que, si bien se disminuye la contaminación orofaríngea, no se demuestra reducción de la incidencia de neumonía asociada a ventilación mecánica ni erradicación de microorganismos altamente resistentes. No obstante, considerando la nula influencia en la inducción de resistencias a antibióticos83 y su coste-beneficio, la descontaminación bucal con clorexidina es una atractiva posibilidad para reducir las neumonías asociadas a ventilación mecánica. 14. Considerar en los pacientes ingresados la posición de la cama53 a 45º, aunque no se ha demostrado efectividad en pacientes ingresados fuera de la UCI. En cuanto a la prevención dirigida a identificar precozmente las alteraciones de la motilidad orofaríngea y/o gastroesofágica, hasta el momento se dispone de métodos de cribado y de exploración clínica de la deglución, que pueden realizarse en la cabecera del paciente, y de la confirmación diagnóstica con videofluoroscopia. Los procedimientos de cribado de disfagia orofaríngea funcional mediante exploración clínica son el denominado «test del agua» y el método volumen-viscosidad. El test del agua, descrito por De Pippo et al84 en 1994 en un contexto de pacientes con disfagia tras accidente cerebrovascular84, consiste en la administración de bolos de 9 ml de agua para posteriormente solicitar al paciente que beba sin interrupción un vaso de agua. La prueba se considera positiva si el 430 Med Clin (Barc). 2007;129(11):424-32 paciente presenta tos o voz húmeda. La sensibilidad descrita es del 76% y la especificidad, del 59%, y se ha demostrado su utilidad para la identificación de pacientes con riesgo de NA. Estudios posteriores85, que han utilizado el mismo método en colectivos más heterogéneos de pacientes con enfermedad neurológica y disfagia, han demostrado una menor sensibilidad diagnóstica, ya que hasta un 40% de los pacientes con disfagia neurógena presentaba aspiraciones silentes que no se acompañaban de tos por la alteración del reflejo tusígeno45. Otros autores, además, han evidenciado que tanto la viscosidad líquida como el elevado volumen de agua administrada al paciente durante la prueba exponen al paciente a un elevado riesgo de aspiración45, por lo que nuestro grupo ha desarrollado un método de exploración clínica de la deglución que hemos denominado Método de Exploración Clínica Volumen-Viscosidad (MECV-V)47, una prueba de esfuerzo deglutorio diseñada para proteger al máximo al paciente de posibles aspiraciones. Se utilizan 3 series de bolos de 5, 10 y 20 ml y de viscosidad néctar, líquida y pudin. La exploración se inicia por la viscosidad media y un volumen bajo para proteger al paciente, y continúa mediante la administración de bolos de creciente dificultad hasta que el paciente presenta signos de aspiración tales como: a) tos relacionada con la deglución, que indica que parte del bolo ha atravesado las cuerdas vocales y alcanzado la vía respiratoria; b) cambios en la calidad de la voz, como voz húmeda o sin fuerza después de la deglución, que indica que se ha producido una penetración o una aspiración, y c) disminución del nivel de saturación de oxígeno en sangre, medida mediante pulsioximetría; una disminución del 5% de la saturación basal indica aspiración. Resultados iniciales mediante el empleo de MECV-V indican que su sensibilidad diagnóstica está por encima del 85% y su especificidad en torno al 69%86. La confirmación diagnóstica con videofluoroscopia es una técnica radiológica dinámica que consiste en la obtención de una secuencia en perfil lateral y anteroposterior de la ingesta de diferentes volúmenes (3-20 ml) de 3 viscosidades distintas (líquido, néctar y pudin) de un contraste hidrosoluble45,66. Actualmente se considera la técnica de referencia para el estudio de la disfagia y de la aspiración orofaríngea. Sus objetivos son evaluar la seguridad y la eficacia de la deglución, caracterizar las alteraciones de ésta y los mecanismos de aspiración, seleccionar el tratamiento para cada paciente y obtener datos cuantitativos de la biomecánica orofaríngea86. Conclusiones 1. La prevalencia de NA es mayor en pacientes ancianos y en pacientes con enfermedades neurológicas, lo que está relacionado con una mayor prevalencia de disfagia orofaríngea. Comporta una mortalidad que puede llegar al 50%. 2. Los gérmenes más asociados a la NA son H. influenzae, S. pneumoniae y S. aureus cuando la neumonía es extrahospitalaria, y BGN aerobios si es nosocomial. Cabe resaltar la poca implicación de gérmenes anaerobios. 3. Es incierta la necesidad de administrar tratamiento empírico contra los gérmenes anaerobios. Se debería reservar sólo para los pacientes con afectación peridental importante, esputo pútrido o evidencia radiológica de neumonía necrosante o absceso de pulmón. 4. Los factores de riesgo de la NA están vinculados directamente con los trastornos asociados a la fisiopatología de la disfagia orofaríngea, pero además son imprescindibles aquellos factores que favorecen la colonización orofaríngea, condición necesaria para el desarrollo de una infección respiratoria de vías bajas. Documento descargado de http://www.elsevier.es el 17/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. ALMIRALL J ET AL. NEUMONÍA ASPIRATIVA 5. La disfagia orofaríngea puede diagnosticarse mediante métodos clínicos y exploraciones complementarias como la videofluoroscopia. El 45-90% de los adultos con enfermedades neurológicas y de ancianos presentan signos videofluoroscópicos de alteraciones de la eficacia de la deglución, y dos tercios de estos pacientes presentan alteraciones de la seguridad y aspiraciones. 6. La disfagia orofaríngea ocasiona 2 grupos de complicaciones específicas: a) hasta un tercio de los pacientes presentan desnutrición como consecuencia de la alteración de la eficacia de la deglución, y b) los pacientes con disfagia y alteraciones de la seguridad de la deglución (penetraciones y aspiraciones durante la ingesta de líquidos) corren el riesgo de presentar infecciones respiratorias y neumonía por aspiración. 7. El tratamiento de los pacientes con disfagia orofaríngea es coste-efectivo y ocasiona una importante reducción de la morbimortalidad. Se basa en el incremento de la viscosidad del bolo alimentario hasta pudin (3.500-4.000 mPa·s) y tiene un importante efecto terapéutico en la capacidad de formar el bolo, mejora la eficacia del sello palatogloso y reduce el riesgo de aspiraciones predeglutorias, con lo que se reduce la prevalencia de aspiraciones y penetraciones durante la fase faríngea. 8. En la mayoría de los pacientes con enfermedades neurológicas, neurodegenerativas y ancianos la disfagia es un síntoma crónico a partir de su aparición en la historia natural de la enfermedad. En la mayoría de los pacientes con disfagia el tratamiento debe mantenerse más allá del alta hospitalaria para evitar complicaciones nutricionales y respiratorias. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Tuomanen EI, Austrian R R, Masure HR. Pathogenesis of pneumococcal infection. N Engl J Med. 1995;332:1280-4. 2. Gleeson K, Eggli DF, Maxwell SL. Quantitative aspiration during sleep in normal subjects. Chest. 1997;111:1266-72. 3. 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