Bloqueos nerviosos periféricos para anestesia quirúrgica y

(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2003; 50: 510-520)
REVISIÓN
Bloqueos nerviosos periféricos para anestesia quirúrgica y analgesia
postoperatoria de la extremidad inferior
M. Taboada Muñiz*,a, J. Rodríguez**,a, J. Álvarez Escudero***,a, J. Cortés **,a, P. G. Atanassoff****,b
a
Servicio de Anestesia, Reanimación y Terapia del Dolor. Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela.
Yale University School of Medicine. New Haven.
b
Resumen
A pesar de que los bloqueos nerviosos periféricos
(BNP) de la extremidad inferior ofrecen una serie de
ventajas sobre las técnicas neuroaxiales y la anestesia
general, su utilización aún no está totalmente establecida. El uso poco frecuente de los BNP de la extremidad inferior puede deberse a un inadecuado aprendizaje, la necesidad de realizar varias inyecciones y de
tiempo para la instauración del bloqueo, así como la
falta de familiaridad tanto del anestesiólogo como del
cirujano de los beneficios de las técnicas regionales.
En los últimos años parece existir un mayor interés
por estas técnicas, apareciendo numerosas publicaciones enfocadas a la realización de BNP de la extremidad
inferior, tanto para anestesia quirúrgica como para
analgesia postoperatoria. Pretendemos realizar una
revisión de los principales abordajes para bloqueos
nerviosos periféricos de la extremidad inferior y la
indicación de cada uno de ellos.
Palabras clave:
Anestesia, técnicas: bloqueos nerviosos periféricos. Dolor,
postoperatorio.
Introducción
Aunque hay similitudes entre la inervación y las
referencias anatómicas de la extremidad superior e
inferior son menos las técnicas para bloqueos nerviosos periféricos (BNP) del miembro inferior que del
superior y no se realizan con tanta frecuencia. La
* Médico Residente
** Médico Adjunto
*** Jefe de Servicio y Profesor.
**** Associate Professor of Anesthesiology.
Correspondencia: Manuel Taboada Muñiz
Servicio de Anestesia, Reanimación y Terapia del Dolor.
Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela.
Travesía da Choupana s/n.
15706 Santiago de Compostela (La Coruña)
Aceptado para su publicación en octubre de 2003.
510
Peripheral nerve blocks on the lower limb for
surgical anesthesia and postoperative
analgesia
Summary
Even though peripheral nerve blocks (PNB) on the
lower limb offer advantages over neuroaxial blockades
and general anesthesia, their use has not been fully
established. The infrequency with which PNBs are
used may be due to inadequate learning, the need to
make several injections, the time until onset of block,
or anesthesiologists’ and surgeons’ lack of familiarity
with the benefits of regional blocks.
Interest seems to have increased in recent years, as
numerous publications have focused on lower limb
PNBs for surgery and postoperative analgesia. Our
aim was to review the main approaches used and the
indications for each.
Key words:
Anesthesia, technique: peripheral nerve blocks. Pain,
postoperative.
mayoría de los anestesiólogos prefieren realizar técnicas espinales y/o epidurales a los BNP, a pesar de las
potenciales desventajas que presentan, sobre todo en
cirugía ambulatoria (riesgo de cefalea postpunción
dural, dolor lumbar, hipotensión postural)1,2.
Recientemente se ha publicado un estudio donde
se revisan 103.730 anestesias regionales realizadas
en Francia3, siendo un 21% (21.278 anestesias) bloqueos nerviosos periféricos. En este estudio se observó que la incidencia de complicaciones graves, incluyendo parada cardíaca y lesiones neurológicas, era
menor en aquellos pacientes que recibieron BNP
comparados con aquellos que recibieron técnicas
neuroaxiales. Las técnicas neuroaxiales están contraindicadas en pacientes anticoagulados4 y ocasionalmente en pacientes febriles debido a las catastróficas complicaciones que podrían conllevar como el
hematoma epidural o la infección del sistema nervioso central. En los últimos años ha aumentado la pre30
M. TABOADA MUÑIZ ET AL.– Bloqueos nerviosos periféricos para anestesia quirúrgica y analgesia postoperatoria
de la extremidad inferior
ocupación, tras la aparición en la literatura de daños
neurológicos permanentes, por la formación de
hematomas epidurales después de haber realizado
técnicas neuroaxiales en pacientes que tomaban fármacos que alteraban la hemostasia5. Llau y cols.6 realizaron recientemente una serie de recomendaciones
de seguridad, que se deberían de tener muy en cuenta, sobre el empleo de técnicas regionales en pacientes que toman fármacos que alteran la hemostasia.
Aunque es difícil cuantificar la incidencia de complicaciones infecciosas o hemorrágicas en los BNP, la
escasez de artículos publicados al respecto sugiere
que el riesgo es mínimo. Otras ventajas de los BNP
en comparación a las técnicas neuroaxiales son los
menores cambios hemodinámicos que se producen y
la preservación de la función intestinal y vesical.
Aunque los BNP de la extremidad inferior ofrecen
ventajas potenciales sobre las técnicas neuroaxiales7,8,
la mayoría de anestesiólogos no los realizan en su
práctica habitual. En 1998 se publicó una encuesta
realizada en los EE.UU. que revelaba la infrautilización de los BNP y en particular los BNP de la extremidad inferior9. El 98% de los encuestados utilizaban
regularmente en su práctica habitual alguna técnica
anestésica regional, pero muy pocos eran los que utilizaban BNP, realizando un 60% de los anestesiólogos
menos de 5 BNP al mes. Fueron los BNP de la extremidad superior los más frecuentemente utilizados,
realizando el bloqueo axilar y el interescalénico el
88% y el 61% de los anestesiólogos encuestados respectivamente, en comparación con los BNP de la
extremidad inferior (femoral 32%, ciático 22%, poplíteo 11%). Hadzic9 revisó 6.380 comunicaciones que
fueron presentados en cinco reuniones nacionales de
la American Society of Anesthesiologists (ASA) desde
1990-1994 y solamente 50 comunicaciones (0,8%)
eran estudios enfocados a BNP, y de estas únicamente 12 (0,2%) dirigidas a BNP de la extremidad inferior. En el mismo período se revisaron 479 comunicaciones presentadas en las reuniones anuales de la
American Society of Regional Anesthesia (ASRA)
documentándose 72 (15%) referidas a BNP y 17
(3,5%) de BNP de la extremidad inferior. Si comparamos las comunicaciones sobre anestesia regional presentados en 1995 en la reunión de la European
Society of Anesthsiologists (ESA) y el de la ASA,
observamos que el porcentaje de comunicaciones
sobre anestesia regional fue ligeramente superior en la
reunión de la ESA (6,1% frente a 4,2%), sin presentar
diferencias significativas.
En los últimos años parece existir un incremento
progresivo en la utilización de técnicas locorregionales
con numerosas publicaciones enfocadas a la realización de BNP de la extremidad inferior.
31
Anatomía
La inervación de la extremidad inferior10-12 está formada por los plexos lumbar y sacro. El plexo lumbar
se forma a nivel del músculo psoas por las ramas anteriores de las cuatro primeras raíces lumbares (L1-L4),
incluyendo frecuentemente una rama de la última raíz
torácica (T12) y ocasionalmente una rama de la quinta raíz lumbar (L5). El plexo sacro se deriva de las
ramas anteriores de la cuarta y quinta raíz lumbar y de
las dos o tres primeras raíces sacras (L4-S3). Estos dos
plexos dan lugar a los nervios iliohipogástrico, ilioinguinal, genitocrural y cinco nervios mayores que inervan toda la extremidad inferior. El nervio femorocutáneo, nervio femoral, y el nervio obturador derivan del
plexo lumbar. Del plexo sacro derivan el nervio cutáneo posterior del muslo y el nervio ciático, que dejan
la pelvis a través del agujero sacrociático. El nervio
ciático es básicamente una asociación del nervio tibial
posterior derivado de las ramas ventrales de los troncos anteriores de L4-S3 y el nervio peroneo común
derivado de las ramas dorsales de los mismos segmentos. Estos dos nervios descienden como nervio ciático
por la cara posterior del muslo hasta separarse a nivel
del hueco poplíteo.
Bloqueo del plexo lumbar y del nervio femoral
Cuando consideramos el abordaje para bloquear el
plexo lumbar, la anatomía del músculo psoas y su fascia, la cual se extiende por encima del músculo ilíaco
es lo más importante. La distribución anatómica de
dicha fascia hace posible el abordaje del plexo por dos
vías. Una es la técnica inguinal paravascular o también
llamada del compartimento de la fascia ilíaca, y la
segunda es la técnica paravertebral clásica o también
llamado del compartimento del psoas.
Farny y cols.13 describieron la relación entre el plexo lumbar, el músculo psoas y sus referencias anatómicas tanto superficiales como profundas. Realizaron
la disección de 4 cadáveres y estudiaron imágenes de
tomografía computerizada de la región lumbosacra,
demostrándose que el plexo lumbar a nivel de la vértebra L5 se encuentra en el espesor del músculo psoas
mayor. En su recorrido intramuscular el nervio femoral se localiza entre los nervios femorocutáneo (lateralmente) y obturador (medialmente). Sin embargo,
mientras que los nervios femoral y femorocutáneo
siempre se encuentran en el espesor del músculo psoas, el nervio obturador lo podemos encontrar en ese
mismo plano o lo que es más importante, por fuera del
músculo. Estas variaciones anatómicas pueden explicar los resultados de varios autores14,15, incapaces en
511
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 50, Núm. 10, 2003
Fig. 1. Bloqueo del plexo lumbar utilizando el abordaje posterior clásico o
bloqueo del compartimento del psoas. Las referencias utilizadas son una
línea que une las apófisis espinosas de las vértebras lumbares. Aproximadamente 3-4 cm lateral a esa línea, a nivel de las apófisis transversas de L3L4 se introduce una aguja perpendicularmente a la piel. (EIPS: espina ilíaca póstero-superior).
ocasiones de bloquear el nervio obturador cuando realizaban el bloqueo "3 en 1".
El bloqueo del plexo lumbar utilizando el abordaje
posterior paravertebral clásico o bloqueo del compartimento del psoas (figura 1), se realiza habitualmente
con el paciente en decúbito lateral o decúbito prono.
Las referencias utilizadas son una línea que une las
apófisis espinosas de las vértebras lumbares. Aproximadamente 3-4 cm lateral a esa línea, a nivel de las
apófisis transversas de L3-L4 se introduce una aguja
de 80-150 mm perpendicularmente a la piel hasta contactar con la apófisis transversa a una profundidad de
4-5 cm, momento en el que se retira parcialmente la
aguja y se reintroduce en dirección cefálica lentamente hasta localizar el nervio. Para asegurar la adecuada
localización de la aguja en las proximidades del nervio
se puede utilizar un neuroestimulador buscando la respuesta motora correspondiente al nervio femoral con
una intensidad menor de 0,5 mA o con parestesias.
Recientemente se ha demostrado que la guía por
medio de ultrasonidos puede ser de gran ayuda para
verificar la correcta posición de la aguja en el interior
del compartimento del psoas16. Normalmente 25-30 ml
de anestésico local (AL) son suficientes para realizar
este bloqueo. Farny17 realizó el bloqueo del plexo lumbar por vía posterior en combinación con el bloqueo
del nervio ciático y midió los niveles plasmáticos tras
inyectar 680 mg de lidocaína con adrenalina. Elmas18
utilizó la misma dosis para realizar un bloqueo combinado ciático-femoral utilizando el abordaje inguinal
vascular. En los dos casos los niveles plasmáticos de
lidocaína se encontraron dentro de los límites normales a pesar de utilizarse altas dosis de AL.
512
En el abordaje inguinal paravascular del plexo lumbar o bloqueo "3 en 1"19, se accede al nervio femoral
inmediatamente por debajo del ligamento inguinal y
lateral a la arteria femoral. Con una aguja conectada a
un neuroestimulador se introduce en ese punto con
una dirección ligeramente craneal. Cuando nos encontramos con la respuesta motora del músculo cuádriceps con un amperaje menor de 0,5 mA indicará que
la punta de la aguja estará en las proximidades del nervio femoral e inyectaremos el AL. Un volumen de 1520 ml es suficiente para bloquear el nervio femoral,
pero se necesitará un mayor volumen para que el AL
pueda abarcar también a los nervios femorocutáneo y
obturador. Se ha utilizado la ultrasonografía para
visualizar los vasos y el nervio femoral20,21 y colocar la
aguja en las proximidades del nervio. Se comparó con
la técnica convencional guiada por neuroestimulación
demostrándose que las necesidades de AL para realizar
el bloqueo "3 en 1" eran menores, con una mayor frecuencia de éxitos (95% frente a 80%) y una mayor
rapidez en la instauración del bloqueo (13 min frente a
27 min) cuando se localizaba el nervio guiado por
ultrasonidos.
Fue Winnie19 el primero en describir el abordaje
inguinal paravascular o bloqueo "3 en 1". Esta técnica
se basa en la existencia de una vaina que envuelve al
nervio femoral, formada por las aponeurosis del músculo ilíaco, psoas y fascia transversalis, formando un
conducto que transporta el AL cranealmente hasta el
nivel del plexo lumbar si se inyecta suficiente volumen (mínimo de 20 ml). Esta hipótesis fue más tarde
reafirmada por otros autores22. La teoría de que con
una inyección única de AL se pueden bloquear los tres
nervios mayores (femoral, femorocutáneo y obturador)
responsables de la inervación de la parte anterior,
medial y lateral del muslo ha sido puesta en duda14,23-25.
Ritter23 inyectó altos volúmenes de azul de metileno
(hasta 40 ml) en cadáveres humanos no pudiendo
demostrar la inclusión del nervio obturador en la
mayoría de los casos. Con la utilización de la electromiografía14,26 se demostró que incluso con volúmenes
de 50 ml de AL en ocasiones no es suficiente para bloquear el nervio obturador. Más recientemente Marhofer 27 utilizando imágenes de resonancia magnética
comprobó que en al abordaje "3 en 1" el AL difunde
en una dirección caudal, lateral y ligeramente medial,
contrariamente a lo que se suponía hasta ese momento
de que la solución anestésica difundía cranealmente y
podía bloquear el plexo lumbar. Como señaló Manssur28, este abordaje podría ser llamado "bloqueo 2 en
1" incluyendo a los nervios femoral y femorocutáneo.
El bloqueo continuo del nervio femoral se utilizó de
forma aislada o conjuntamente al nervio ciático para
control del dolor postoperatorio tras cirugía de rodilla
32
M. TABOADA MUÑIZ ET AL.– Bloqueos nerviosos periféricos para anestesia quirúrgica y analgesia postoperatoria
de la extremidad inferior
Fig. 2. Bloqueo del nervio safeno interno utilizando el abordaje paravenoso.
Se localiza la vena safena interna a nivel de la tuberosidad tibial y se infiltra subcutáneamente 5 ml de anestésico local.
y cadera, demostrando una buena calidad analgésica
con una baja incidencia de sedación y emesis29-32. Una
vez localizado el nervio mediante neuroestimulación
continua, se introduce un catéter en la teórica vaina del
nervio femoral, por debajo de la fascia ilíaca. Se
observó en estudios radiográficos33 que la punta del
catéter alcanzaba la zona del plexo lumbar en el 23%
de los casos (grupo 1), y discurría en la profundidad de
la parte medial y lateral de la fascia ilíaca en el 33% y
37% de los casos respectivamente (grupo 2 y 3). En
aquellos pacientes en los que la punta del catéter se
encontraba en las proximidades del plexo lumbar se
consiguió un bloqueo "3 en 1" completo en el 91% de
los casos, mientras que en el resto de pacientes el porcentaje de bloqueos completos fue menor del 55%.
Comparando los pacientes de los grupos 2 y 3, se
observó un bloqueo del nervio femoral en el 100% y
94% de los pacientes, del nervio femorocutáneo en el
52% y 94% de los pacientes y del nervio obturador en
el 82% y 27% de los pacientes. Se concluyó que
durante un bloqueo "3 en 1" continuo el catéter raramente alcanza el plexo lumbar, y la calidad del bloqueo sensitivo y motor depende de la localización de
la punta del catéter debajo de la fascia ilíaca.
El riesgo de complicaciones bacterianas es pequeño
con el uso de catéteres a nivel del nervio femoral
durante períodos de alrededor de 48 horas, aunque la
frecuencia de colonización es alta34.
por debajo de la rodilla. El nervio safeno es un nervio
puramente sensitivo, que inerva la parte anteromedial
de la pierna, desde la rodilla hasta el pie, incluyendo el
maleolo medial y frecuentemente la parte medial del
pie. Colocando la rodilla en un ángulo de 45º dejando
visible la cara interna de la rodilla, el nervio safeno
puede bloquearse a nivel del músculo sartorio35 unos
centímetros por encima del cóndilo femoral interno,
buscando una pérdida de resistencia al atravesar el
músculo o con ayuda de un neuroestimulador buscando parestesias en la zona inervada por el nervio. Comfort y cols.36 utilizaron 10 ml de lidocaína 2% para
comparar a nivel del músculo sartorio la técnica de
pérdida de resistencia (PR) y la técnica con neuroestimulación (NR). Con la técnica PR utilizaron una aguja Tuohy 20 G. con la que atravesaban el músculo sartorio hasta notar una pérdida de resistencia, momento
en el que habían atravesado el músculo, a una profundidad media de 3 cm, inyectando entonces el AL. Con
la técnica de NR, guiaban la aguja a una profundidad
media de 2,8 cm hasta encontrar parestesias a nivel del
maleolo medial con una intensidad menor de 0,5 mA,
momento en el que inyectaban el AL. A pesar de que
con la técnica de NR se necesitó más tiempo para realizar el bloqueo, se consiguió bloquear la zona correspondiente al nervio safeno en todos los pacientes comparado con el 72% de éxito con la técnica de PR.
En un estudio más reciente se describe el abordaje
paravenoso37 para bloquear el nervio safeno a nivel de
la tuberosidad tibial (figura 2) y lo compara con la técnica convencional de infiltrar subcutáneamente anestésico local entre la tuberosidad tibial y el músculo gastrocnemio interno38-39. Tras realizar un estudio anatómico
en 5 cadáveres encontraron el nervio safeno interno
muy cercano a la vena safena a nivel de la tuberosidad
tibial. Posteriormente se realizó en 20 voluntarios
sanos un bloqueo del nervio safeno bilateral con 5 ml
de mepivacaína al 2%, en una pierna utilizando la técnica convencional y en la otra el abordaje paravenoso.
El abordaje paravenoso produjo un bloqueo sensitivo
en el territorio del nervio safeno en los 20 pacientes,
mientras que con la técnica convencional solamente en
6 pacientes (33%). El nervio safeno puede ser bloqueado de forma efectiva con el abordaje paravenoso utilizando únicamente 5 ml de AL y tiene la ventaja añadida de la facilidad para identificar sus referencias (la
vena safena).
Bloqueo del nervio femorocutáneo
Bloqueo del nervio safeno
Con frecuencia se requiere anestesia en la distribución del nervio safeno para procedimientos quirúrgicos
33
El nervio femorocutáneo es bloqueado habitualmente cuando se realiza el bloqueo del compartimento del
psoas, o cuando se utiliza suficiente volumen de AL en
513
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 50, Núm. 10, 2003
el abordaje inguinal paravascular. Pero este nervio
puede ser bloqueado también individualmente. Una
vez que el nervio ha pasado por debajo de la fascia ilíaca y atravesado el músculo ilíaco, sale de la pelvis
por debajo del ligamento inguinal aproximadamente 12 cm medial a la espina ilíaca anterior. Se divide en
una rama anterior y otra posterior inervando esencialmente la región anteroexterna del muslo. Un estudio
anatómico en cadáveres40 demostró que el nervio
femorocutáneo puede tener variaciones en su curso, y
de forma particular en su número de ramas debajo del
ligamento inguinal. El nervio se encuentra debajo del
ligamento inguinal a una distancia de 1,52 ± 0,84 cm
medial a la espina ilíaca anterosuperior.
Para bloquearlo se introduce una aguja perpendicularmente a la piel, 2-3 cm medial e inferior a la espina
ilíaca anterior38. Se avanza la aguja a través de la fascia lata y una vez atravesada se depositan 10 ml de AL
moviendo la aguja en abanico por debajo y por encima
de la fascia lata. Pero esta técnica tiene resultados dispares. Shannon 41 comparó el método convencional
descrito previamente con la técnica con neuroestimulador, y demostró un notable aumento del porcentaje
de éxitos con esta última (40% de éxitos con la técnica convencional frente a 100% con la neuroestimulación).
El bloqueo de este nervio está indicado para procedimientos que incluyan la parte lateral de la cadera o
región anteroexterna del muslo.
Bloqueo del nervio obturador
Frecuentemente el bloqueo del nervio obturador es
utilizado para aliviar el dolor de la articulación de la
cadera y tratar los espasmos de los músculos adductores del muslo. Una rama del nervio obturador inerva la
región anteromedial de la articulación de la cadera,
mientras que los nervios ciático y femoral son responsables del resto de la inervación de la cadera. Este nervio también tiene importancia en la cirugía de la rodilla y en procedimientos urológicos, como en la
resección de tumores de la pared lateral de la vejiga.
El nervio obturador deja el plexo lumbar en el interior
del músculo psoas, abandonando dicho músculo por su
margen interno y saliendo de la pelvis por el agujero
obturador. A nivel del agujero obturador se divide dando ramas sensitivas para la cara interna del muslo hasta la rodilla y las articulaciones de la cadera y la rodilla, y ramas motoras para el grupo muscular adductor
del muslo38.
El nervio obturador circula cerca de la pared lateral
de la vejiga, el cuello vesical y la uretra prostática lateral en su trayecto a través de la pelvis. La estimulación
514
directa de este nervio con un electrocauterio durante
la cirugía de próstata o de vejiga urinaria puede causar
una contracción violenta del músculo aductor del muslo y llevar a complicaciones como la perforación de la
vejiga o sangrado. Los pacientes que se someten a este
tipo de cirugías bajo bloqueos neuroaxiales o anestesia
general sin relajantes musculares pueden tener este
problema, por lo que el bloqueo del nervio obturador
es utilizado con frecuencia durante la cirugía urológica. En ocasiones podría ser necesario un bloqueo del
nervio obturador bilateral en pacientes con tumores
bilaterales de la vejiga urinaria. Los niveles plasmáticos de lidocaína después de realizar un bloqueo del
nervio obturador bilateral con un total de 30 ml de
lidocaína 2% con vasoconstrictor se encontraron dentro de límites normales42.
El bloqueo del nervio obturador también se ha utilizado con éxito en combinación con el bloqueo del nervio femoral y ciático43, para analgesia postoperatoria
tras realizar artroplastia de rodilla. Se demostró que
añadiendo el bloqueo del nervio obturador a la combinación del bloqueo ciático y femoral se mejoraba la
calidad de la analgesia postoperatoria, con una significativa reducción de los requerimientos de opiáceos.
El bloqueo del nervio obturador es preferible realizarlo con la ayuda de un neuroestimulador14,26. Con el
paciente en decúbito supino y 2 cm por debajo y lateral
a la sínfisis púbica se introduce la aguja en dirección a
la rama horizontal del pubis hasta contactar con el hueso. La aguja es retirada y redirigida cranealmente en un
ángulo de 45º en dirección al agujero obturador. Tras
verificar la contracción del músculo aductor con una
intensidad menor de 0,5 mA, se inyecta 10-15 ml de
AL.
Como previamente se describió en el bloqueo "3 en
1", el nervio obturador es bloqueado con ese abordaje
de una forma variable14,26,33.
Bloqueo del nervio ciático
El bloqueo del nervio ciático se está realizando con
una frecuencia de éxitos variable entre el 33%-95%44.
Se han propuesto distintos abordajes y así evitar los
problemas de la posición, sobre todo en pacientes
ancianos y politraumatizados.
En el abordaje anterior45,46 (figura 3), el paciente permanece en decúbito supino. Las referencias son el
ligamento inguinal y el trocánter mayor. Se divide en
tres segmentos el ligamento inguinal y en la unión del
tercio medio con el tercio interno se traza una línea
perpendicular hacia el muslo. Una segunda línea paralela al ligamento inguinal que pasa por el trocánter
mayor cruzará la línea perpendicular descendente. En
34
M. TABOADA MUÑIZ ET AL.– Bloqueos nerviosos periféricos para anestesia quirúrgica y analgesia postoperatoria
de la extremidad inferior
Fig. 3. Bloqueo del nervio ciático utilizando el abordaje anterior. Las
referencias utilizadas son el ligamento inguinal y el trocánter mayor. Se divide en tres segmentos el ligamento inguinal y en la unión del tercio medio con
el tercio interno se traza una línea perpendicular hacia el muslo. Una segunda línea paralela al ligamento inguinal que pasa por el trocánter mayor
(TM) cruzará la línea perpendicular descendente. En ese punto, se avanza la
aguja perpendicular a la piel y en dirección ligeramente lateral. (EIAS: espina ilíaca antero-superior).
ese punto, se avanza la aguja perpendicular a la piel y
en dirección ligeramente lateral hasta contactar con la
superficie del fémur, momento en que se debe redirigir la aguja para evitar el fémur e introducirla 5 cm
más, hasta una profundidad de 9-11 cm. Cuando se
localiza la respuesta motora correspondiente al nervio
ciático con una intensidad menor de 0,5 mA se inyectan 30-40 ml de AL. Van Elstraete47 propone unas nuevas referencias anatómicas: el pliegue inguinal y la
arteria femoral. Con la pierna en rotación externa, se
inserta la aguja en un punto situado 2,5 cm distal al
pliegue inguinal y 2,5 cm medial a la arteria femoral,
con una dirección posterior y lateral con un ángulo de
10-15º en relación al plano vertical, encontrando el
nervio ciático a una profundidad de 10,4 ± 1,5 cm. En
el abordaje anterior, el fémur con frecuencia dificulta
el paso de la aguja en su recorrido para localizar al
nervio ciático. Se demostró en imágenes de resonancia
magnética48 que en la mayoría de los pacientes en posición de decúbito supino con la pierna en posición neutra, el nervio ciático está lateral al trocánter menor del
fémur y por lo tanto es poco accesible usando el abordaje anterior, sin embargo 4 cm por debajo del trocánter menor el nervio ciático es medial al borde femoral
siendo más accesible. Vloka49 en un estudio en cadáveres humanos observó como la rotación de la pierna
influía en la accesibilidad al nervio ciático en el abordaje anterior. Cuando se colocaba la pierna en posición
neutra, la aguja no podía ser avanzada hasta el nivel
del nervio ciático debido a que se encontraba con el
trocánter menor del fémur en el 80% de los casos.
35
Cambiando la dirección de la aguja medialmente (10º15º), permitió dirigir la aguja más allá del trocánter
menor pero la punta de la aguja quedó demasiado
medial al nervio ciático. La rotación interna de la pierna 45º facilitó el paso de la aguja para localizar el nervio ciático en el abordaje anterior.
En el abordaje lateral descrito por Ichiyanagi50 y
actualizado por Guardini51, al igual que el abordaje
anterior no se requiere la movilización del paciente
que permanece en decúbito supino y la cadera en posición neutra o ligera rotación interna. El punto de punción se encuentra a lo largo del borde posterolateral
del fémur, tres centímetros distal a la máxima prominencia lateral del trocánter mayor. La aguja se dirige
perpendicular a la piel hasta contactar con el hueso. Se
redirige entonces la aguja para pasar por debajo del
hueso y localizar el nervio a una profundidad de 8-11
cm.
En el abordaje clásico posterior38 descrito por primera vez por Labat (figura 4), se coloca al paciente en
decúbito lateral en la llamada posición de Sim. Se traza una línea desde la espina ilíaca posterosuperior hasta la cara superior del trocánter mayor. En el punto
medio de esa línea se traza una segunda línea perpendicular a la primera en dirección caudal y a 3-5 cm se
encuentra el punto de punción. Winnie realizó una
modificación. Trazó una tercera línea entre el trocánter
mayor y el cóccix. El punto donde se encuentre con la
línea perpendicular descrita por Labat era el lugar de
punción. En ese punto se avanza una aguja conectada
a un neuroestimulador en dirección perpendicular a la
piel hasta encontrar la respuesta del nervio tibial posterior (flexión plantar), o del nervio peroneo común
(flexión dorsal). Cuando se encuentra cualquiera de las
dos respuestas con una intensidad menor de 0,5 mA se
inyecta el AL.
En un estudio reciente, se estudiaron 128 pacientes
programados para procedimientos ortopédicos del pie,
y fueron randomizados para realizarles el abordaje clásico posterior de Labat o una modificación, el abordaje subglúteo posterior52 (figura 5). Todos los bloqueos
fueron realizados con el uso de un neuroestimulador.
En el abordaje subglúteo tras colocar al paciente en la
posición de Sim, se trazó una línea desde el trocánter
mayor a la tuberosidad isquiática. Desde el punto
medio de esa línea se pintó una segunda línea perpendicular y se extendió caudalmente 4 cm. En ese punto
se situaba el lugar de punción, en la hendidura entre
los músculos bíceps femoral y semitendinoso. El tiempo necesario para localizar el nervio fue menor con el
abordaje subgluteo (32 s frente a 60 s), siendo la profundidad a la que se localizó el nervio también menor
(45 cm frente a 67 cm). El porcentaje de éxitos fue
similar en los dos abordajes pero el disconfort durante
515
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 50, Núm. 10, 2003
Fig. 4. Bloqueo del nervio ciático utilizando el abordaje clásico posterior. Se
traza una línea desde la espina ilíaca posterosuperior (EIPS) hasta la cara
superior del trocánter mayor (TM). En el punto medio de esa línea se traza
una segunda línea perpendicular a la primera en dirección caudal y a 3-5
cm se encuentra el punto de punción. Winnie realizó una modificación. Trazó una tercera línea entre el trocánter mayor y el cóccix. El punto donde se
encuentre con la línea perpendicular descrita por Labat era el lugar de punción.
el procedimiento fue menor en el abordaje subglúteo.
Se concluyó que el abordaje subglúteo es una técnica
sencilla y puede ser una alternativa al abordaje tradicional de Labat.
El abordaje posterior en decúbito supino53 (figura 6)
descrito por Raj, utiliza las mismas referencias anatómicas que el abordaje subglúteo pero cambiando la
posición del paciente. Con el paciente en decúbito
supino y la extremidad a bloquear en flexión de rodilla y cadera sobre el abdomen (posición de litotomía),
se traza una línea entre el trocánter mayor y la tuberosidad isquiática. En el punto medio de esta línea se
inserta la aguja perpendicular a la piel, encontrándose
el nervio a 4-6 cm de profundidad.
Mansour describió el abordaje parasacro54 del nervio
ciático. Tras colocar al paciente en posición de decúbito semiprono con el lado a bloquear arriba y flexionada la rodilla y la cadera, se identifica la espina ilíaca posterosuperior y se dibuja una línea entre ese
punto y la tuberosidad isquiática. Aproximadamente a
6 cm de la espina ilíaca a lo largo de esa línea, se
introduce una aguja conectada a un neuroestimulador
y se avanza en un plano sagital hasta encontrar respuesta motora correspondiente al nervio ciático. Este
abordaje posee una serie de ventajas respecto a los
abordajes más tradicionales. Las referencias anatómicas son fácilmente identificadas y un principiante puede adquirir la habilidad necesaria para realizar con eficacia este bloqueo con una frecuencia de éxito tan alta
como del 97%. Todos los componentes del plexo sacro
pueden ser bloqueados con este abordaje, y se ha
516
Fig. 5. Bloqueo del nervio ciático utilizando el abordaje subglúteo posterior.
Se traza una línea desde el trocánter mayor a la tuberosidad isquiática. Desde el punto medio de esa línea se pintó una segunda línea perpendicular y
se extendió caudalmente 4 cm. En ese punto se situaba el lugar de punción.
observado en el 93% de los casos el bloqueo del nervio obturador55.
Realizando el bloqueo del nervio ciático con anestésicos locales de larga duración (ropivacaína, bupivacaína y levobupivacaína), se consigue además de
óptimas condiciones anestésicas para cirugía sobre
la extremidad inferior, una analgesia postoperatoria
prolongada de hasta 12-20 horas56,57. Sin embargo en
cirugías con dolor importante en los primeros días
del postoperatorio se recomienda prolongar dicho
efecto con una técnica analgésica continua58,59. En un
estudio reciente, Benedetto comparó el manejo del
dolor agudo postoperatorio tras la cirugía del pie,
Fig. 6. Bloqueo del nervio ciático utilizando el abordaje subglúteo posterior
con el paciente en decúbito supino descrito por Raj. Se traza una línea entre
el trocánter mayor (TM) y la tuberosidad isquiática. En el punto medio de
esta línea se inserta la aguja perpendicular a la piel.
36
M. TABOADA MUÑIZ ET AL.– Bloqueos nerviosos periféricos para anestesia quirúrgica y analgesia postoperatoria
de la extremidad inferior
Fig. 7. Bloqueo del nervio ciático a nivel del hueco poplíteo por vía posterior en decúbito prono. El punto de punción se sitúa en el ápex poplíteo, en
la depresión que forman los músculos semimembranoso y semitendinoso
medialmente y bíceps femoral lateralmente, a 10 cm del pliegue y siempre
lateral a la arteria poplítea
Fig. 8. Bloqueo del nervio ciático a nivel del hueco poplíteo por vía lateral.
El punto de punción se sitúa a 7 cm del epicóndilo lateral femoral en la hendidura entre los músculos bíceps femoral y vasto lateral. Se inserta la aguja
perpendicularmente a la piel hasta contactar con el hueso femoral y luego
cambiaba la dirección en un ángulo de 30º dorsal.
con un bloqueo continuo del nervio ciático a nivel
subglúteo o con un bloqueo continuo del nervio ciático a nivel poplíteo. A los pacientes se les realizó un
bloqueo del nervio femoral con 15 ml de mepivacaína 2% y un bloqueo del nervio ciático con 20 ml de
ropivacaína 0,75%. Para bloquear el nervio ciático
utilizó el abordaje subglúteo o el poplíteo posterior y
colocó posteriormente un catéter a ese nivel conectado a una bomba de analgesia controlada por el
paciente (PCA) con ropivacaína 0,2%. No hubo diferencias en la calidad de la analgesia postoperatoria
entre los dos abordajes, concluyéndose que el abordaje subglúteo es un método tan efectivo y eficaz
como el abordaje poplíteo posterior para bloqueo del
nervio ciático de forma continua60.
dinoso medialmente y bíceps femoral lateralmente, a
10 cm del pliegue poplíteo y siempre lateral a la arteria poplítea61-63. Tras conectar la aguja a un neuroestimulador se introduce en ese punto en un ángulo de 45º
en dirección anterior y craneal. La distancia entre la
piel y el nervio varía entre 1,5-2 cm38. Cuando se
encuentra la respuesta motora de cualquiera de los dos
nervios (PC o TP) con una intensidad menor de 0,5
mA se inyectan 20-30 ml de AL. La mayor desventaja
de este abordaje es la necesidad de colocar al paciente
en decúbito prono.
Hadzic64 comparó el abordaje clásico posterior a
nivel del hueco poplíteo con un nuevo abordaje lateral65-70 (figura 8). Con el paciente en posición de decúbito supino, a 7 cm del epicóndilo lateral femoral en la
hendidura entre los músculos bíceps femoral y vasto
lateral insertaba una aguja conectada a un neuroestimulador inicialmente perpendicular a la piel hasta contactar con el hueso femoral y luego cambiaba la dirección en un ángulo de 30º dorsal hasta encontrar la
respuesta motora correspondiente a cualquiera de los
dos nervios (PC o TP). En los dos abordajes inyectó
40 ml de mepivacaína 1,5% consiguiendo buena anestesia intraoperatoria en todos los pacientes excepto en
uno del abordaje lateral. Aunque en el abordaje lateral
necesitó más tiempo para realizar el bloqueo y el nervio lo localizó a una profundidad mayor que en el
abordaje clásico, ambos abordajes resultaron eficaces
para conseguir condiciones anestésicas óptimas en el
territorio correspondiente al nervio ciático.
Cuando realizamos el bloqueo del nervio ciático a
nivel del hueco poplíteo observamos en ocasiones bloqueos incompletos57,62. Las variaciones anatómicas en
el nivel en el que se dividen los dos troncos nerviosos
Bloqueo del nervio poplíteo
El hueco poplíteo es un área con forma de rombo
formado inferiormente por los músculos gastrocnemio
interno y externo, y superiormente por los músculos
bíceps femoral y los tendones del semimembranoso y
semitendinoso. El nervio ciático se forma a partir de
las raíces L4-S3 y desciende por la cara posterior del
muslo hasta llegar a nivel del hueco poplíteo en donde
forma dos nervios: el nervio tibial posterior (TP), y el
nervio peroneo común (PC). Estos dos nervios bajan
envueltos en una misma vaina de tejido conectivo
dividiéndose a nivel del hueco poplíteo.
En el abordaje clásico posterior (figura 7) se coloca
al paciente en posición de decúbito prono. El punto de
punción se sitúa en el ápex poplíteo, en la depresión
que forman los músculos semimembranoso y semiten37
517
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 50, Núm. 10, 2003
que forman el nervio ciático (TP y PC) se cree que
pueda ser una de las causas de estos bloqueos incompletos. En un estudio reciente en 15 cadáveres Vloka
y cols71 observaron que los dos troncos que forman el
nervio ciático se dividían a una distancia de 60,5 ± 27
mm por encima del pliegue poplíteo (rango de 0 a 115
mm). De acuerdo con estos resultados si una aguja es
insertada a 50 ó 70 mm 68,71 por encima del pliegue
poplíteo, la posibilidad de que la aguja esté lo suficientemente próxima a la división de los dos troncos
del nervio ciático es sólo del 46% y 57% respectivamente. Por el contrario, insertando la aguja 100 mm
por encima del pliegue poplíteo65, se asegura la colocación de la aguja en la proximidad de la división de
los dos troncos y la obtención de un alto número de
bloqueos completos.
Existen una serie de factores que pueden influir en
el éxito de un bloqueo nervioso periférico como son:
la dosis de AL, el volumen y concentracción de AL, la
respuesta motora evocada72,73, y la distancia entre la
punta de la aguja y el nervio en el momento de inyectar el AL, que se consigue disminuir con el uso de la
neuroestimulación74. Benzon72 observó que la inversión
del pie (debida a la acción del músculo tibial posterior
inervado por el TP, y el músculo tibial anterior inervado por el PC) es la respuesta motora que mejor predice un bloqueo sensitivo completo cuando se realiza el
bloqueo del nervio ciático con el abordaje clásico posterior a nivel poplíteo por la proximidad de la aguja a
las dos ramas del nervio ciático. Si la respuesta motora encontrada corresponde únicamente a una de las dos
ramas del nervio ciático (PC o TP), las posibilidades
de bloquear ambas ramas disminuye, aunque dependerá del abordaje utilizado. En el abordaje poplíteo posterior72 se demostró que la flexión dorsal predice un
bloqueo sensitivo y motor más completo del nervio
ciático que la flexión plantar, sin embargo en el abordaje poplíteo lateral73 fue la flexión plantar la respuesta motora con la que se obtuvo un mayor porcentaje de
éxitos. Para mejorar el éxito del bloqueo del nervio
ciático tanto a nivel poplíteo como a otros niveles, se
ha sugerido una técnica de doble inyección en el cual
las dos ramas son identificadas y anestesiadas75,76. La
estimulación múltiple se ha asociado con un mayor
disconfort77 y la mayoría de los anestesiólogos son
conscientes del riesgo teórico de un mayor trauma nervioso o la posibilidad de inyección intraneural con esta
técnica. Sin embargo, no hay evidencia en la literatura
de un riesgo aumentado de disfunción neurológica
postoperatoria, y la incidencia de daño neurológico
después de bloqueos nerviosos periféricos oscila entre
0.5/10000 y 4.8/100003.
En pacientes sometidos a cirugía del pie se han utilizado técnicas de bloqueo continuo del nervio ciático
518
a nivel del hueco poplíteo78,79. Esta técnica es fácil de
realizar, segura y disminuye las necesidades de fármacos opiáceos en el postoperatorio. No se observaron
complicaciones a largo plazo.
Bloqueos nerviosos periféricos por debajo de la
rodilla
El pie y la pierna están inervados por los nervios
tibial posterior (TP) y peroneo común (PC), excepto la
piel de la zona medial de la pierna y el pie, inervada
por el nervio safeno interno (rama terminal del nervio
femoral). El nervio PC tras separarse del TP a nivel del
hueco poplíteo discurre por la parte posteroextena del
cuello del peroné dividiéndose en dos ramas: peroneo
superficial (o musculocutáneo) y peroneo profundo (o
tibial anterior). El nervio TP cruza el hueco poplíteo, da
una rama colateral que es el nervio sural (o nervio safeno externo), y desciende por la parte posterior de la
pierna hasta el conducto calcáneo donde da ramas calcáneas, dividiéndose a este nivel en los nervios plantar
interno y externo. Por lo tanto un total de cinco ramas
terminales son responsables de la inervación del tobillo
y del pie. El nervio tibial posterior puede ser bloqueado a nivel del tobillo lateralmente a la arteria tibial posterior. Se avanza la aguja 1-3 cm hasta obtener parestesia o la flexión plantar si utilizamos un neuroestimulador, e inyectamos 3-5 ml de anestésico local.
Así como el nervio safeno interno es responsable de la
inervación de la zona medial de la pierna y el pie
(como ya comentamos previamente), el nervio sural es
responsable de la inervación de la zona lateral del pie y
puede ser bloqueado con 3-5 ml de anestésico local,
lateralmente al tendón de Aquiles a nivel del maleolo
lateral. El nervio peroneo superficial puede ser bloqueado inmediatamente por encima y medial al maleolo lateral con una infiltración subcutánea de 5-10 ml de
solución anestésica desde el borde anterior de la tibia a
la parte material del maleolo lateral. A nivel del tobillo,
el nervio peroneo profundo está localizado en la profundidad de la cresta tibial entre los tendones del primer y segundo dedo. Con frecuencia la arteria tibial
puede ser palpada. La aguja debe ser avanzada lateralmente a la arteria en dirección a la tibia hasta contactar
con ella u obtener parestesias entre el primer y segundo dedo, momento en el que se inyecta 3-5 ml de la
solución anestésica. El nervio safeno interno también
puede ser bloqueado a nivel del tobillo inmediatamente por encima y anterior al maleolo medial, inyectando
3-5 ml de anestésico local alrededor de la vena safena.
Una infiltración circular a nivel de ambos maleolos del
tobillo intentando incluir los cinco nervios es una alternativa para bloquear el tobillo que ha demostrado tener
38
M. TABOADA MUÑIZ ET AL.– Bloqueos nerviosos periféricos para anestesia quirúrgica y analgesia postoperatoria
de la extremidad inferior
un mayor porcentaje de bloqueos fallidos que la infiltración de los nervios individualmente. El bloqueo de
todos estos nervios puede ser útil para la cirugía del pie
en algunas circunstancias, pero requiere de varias infiltraciones con la consiguiente incomodidad para el
paciente38,66,67,80
En conclusión, los bloqueos nerviosos periféricos de
la extremidad inferior son técnicas bien descritas en la
literatura pero aun no están totalmente aceptados, a
pesar de que en los últimos años han aparecido numerosas publicaciones sobre este tema. El uso poco frecuente de estas técnicas puede deberse a la necesidad
de realizar varias inyecciones, el tiempo necesario para
la instauración del bloqueo, la necesidad de revisar la
anatomía y el desconocimiento de los beneficios de los
bloqueos nerviosos periféricos. Con esta revisión pretendemos demostrar que los bloqueos nerviosos periféricos de la extremidad inferior son técnicas seguras,
fáciles de realizar y que pueden ser utilizadas para
anestesia y analgesia postoperatoria de intervenciones
quirúrgicas realizadas sobre la extremidad inferior.
14. Atanassoff PG, Weiss BM, Brull SJ, Horst A, Kulling D, Stein R et
al. Electromyographic comparison of obturator nerve block to three-inone block. Anesth Analg 1995; 81: 529-533.
15. Ritter JW. Femoral nerve sheath for inguinal paravascular lumbar plexus
block is not found in human cadavers. J Clin Anesth 1995; 7: 470-473.
16. Kirchmair L, Entner T, Kapral S, Mitterchiffthaler G. Ultrasound guidance for the psoas compartment block: An imaging study. Anesth
Analg 2002; 94: 706-710.
17. Farny J, Girard M, Drolet P. Posterior approach to the lumbar plexus
combined with a sciatic nerve block using lidocaine. Can J Anaesth
1994; 41: 486-491.
18. Elmas C, Atanassoff PG. Combined inguinal paravascular (3-in-1) and
sciatic nerve blocks for lower limb surgery. Reg Anesth 1993; 18: 8892.
19. Winnie AP, Ramamurthy S, Durrani Z. The inguinal paravascular technic of lumbar plexus anesthesia: the "3-in-1 block". Anesth Analg
1973; 52: 989-996.
20. Marhofer P, Shrogendorfer K, Koinig H, Kapral S, Weinstabl C, Mayer
N. Ultrasonographic guidance improves sensory block and onset time
of three-in-one blocks. Anesth Analg 1997; 85: 854-857.
21. Marhofer P, Schrogendorfer K, Wallner T, Koinig H, Mayer N, Kapral
S. Ultrasonographic guidance reduces the amount of local anesthetic
for 3-in-1 blocks. Reg Anesth Pain Med 1998; 23: 584-588.
22. Lonsdale M. 3-in-1 block: confirmation of Winnie´s anatomical hypothesis. Anesth Analg 1988; 67: 601-602.
23. Ritter JW. Femoral nerve "sheath" for inguinal paravascular lumbar
plexus blocks is not found in human cadavers. J Clin Anesth 1995; 7:
470-473.
BIBLIOGRAFÍA
24. Lang Sa, Yip RW, Chang PC, Gerad MA. The femoral 3-in-1 block
revised. J Clin Anesth 1993; 5: 292-296.
1.
25. Parkinson SK, Mueller JB, Little WL, Bailey SL. Extent of blockade
with various approaches to the lumbar plexus. Anesth Analg 1989; 68:
243-248.
Gielen M. Post dural puncture headache (PDPH): A review. Reg
Anesth 1989; 14: 101-106.
2. Flaatten H, Raeeder J. Forum: Spinal anaesthesia for outpatient surgery. Anaesthesia 1985; 40: 1108-1111.
3. Auroy Y, Narchi P, Messiah A, Litt L, Rouvien B, Sami K. Serious
complications related to regional anesthesia. Anesthesiology 1997; 87:
479-486.
4. Vandermeulen EP, Van Aken H, Vermylen J. Anticoagulants and spinal-epidural anesthesia. Anesth Analg 1994; 79: 1165-1177.
5. Horlocker TT. Low molecular weight heparin and central neuraxial
anesthesia. ASRA News 1996; 5-6.
6. Llau V, De Andrés J, Gomar C, Gómez A, Hidalgo H, Sahagón J,
Torres LM. Fármacos que alteran la hemostasia y técnicas regionales
anestésicas: recomendaciones de seguridad. Foro de consenso. Rev
Esp Anestesiol Reanim 2001; 48: 270-278.
7 Vloka JD, Hadzic A, Mulcare A, Lesser JB, Koorn R, Thys DM. Combined blocks of the sciatic nerve at the popliteal fossa and posterior cutaneus nerve of the thigh for short saphenous vein stripping in outpatients:
An alternative to spinal anesthesia. J Clin Anesth 1997; 9: 618-622.
8. Vloka JD, Hadzic A, Mulcare A, Lesser JB, Kitain E, Thys DM.
Femoral nerve block versus spinal anesthesia for outpatients undergoing long saphenous vein stripping surgery. Anesth Analg 1997; 84:
749-752.
9. Hadzic A, Vloka JD, Kuroda MM, Koorn R, Birnbach DJ. The practice of peripheral nerve blocks in the United States: A national survey.
Reg Anesth Pain Med 1998; 23: 241-246.
10. David L. Brown. Atlas of regional anesthesia. 2nd ed. Philadelphia:
WB Saunders Company; 1999. p. 75-84.
11. Aliaga L, Castro MA, Catalá E, Ferrándiz M, García Muret A, Genové M. Anestesia Regional Hoy. 2º ed. Barcelona: Public. Permanyer;
2001. p. 331-346.
26. Atanassoff PG, Weiss BM, Brull SJ, Horst A, Kulling D, Stein R et al.
Compound motor action potential recording distinguishes differential
onset of motor block of the obturator nerve in response to etidocaine
or bupivacaine. Anesth Analg 1996; 82: 317-320.
27. Marhofer P, Nasel C, Sitzwohl C, Kapral S. Magnetic resonance imaging of the distribution of local anesthetic during the three-in-one
block. Anesth Analg 2000; 90: 119-124.
28. Mansour NY. 3-in-1 or 4-in-1?. Reg Anesth 1992; 17: 242-243.
29. Hirst GC, Lang SA, Dust WN, Cassidy JD, Yip RW. Femoral nerve
block. Single injection versus continuous infusion for total knee arthroplasty. Reg Anesth 1996; 21: 292-297.
30. Edwards ND, Wright EM. Continuous low dose 3-in-1 nerve blockade
for postoperative pain relief after total knee replacement. Anesth Analg
1992; 75: 265-267.
31. Singelyn FJ, Vanderelst PE, Gouverneur JM. Extended femoral nerve
sheath block after total hip arthroplasty: continuous versus patient-controlled techniques. Anesth Analg 2001; 92: 453-459.
32. Eledjam JJ, Cuvillon P, Capdevila X, Macaire P, Serri S, Gaertner et
al. Postoperative analgesia by femoral nerve block with ropivacaine
0.2% after major knee surgery: continuous versus patient-controlled
techniques. Reg Anesth Pain Med 2002; 27: 604-611.
33. Capdevila X, Biboulet P, Morau D, Bernard N, Deschodt J, Lopez S,
et al. Continuous three-in-one block for postoperative pain after lower
limb orthopedic surgery: Where do the catheters go?. Anesth Analg
2002; 94: 1001-1006.
12. Winnie A. Regional anesthesia. Surg Clin North Am 1975; 861-892.
34. Cuvillon P, Ripart J, Lalourcey L, Veyrat E, L´Hermite J, Boisson C,
et al. The continuous femoral nerve block catheter for postoperative
analgesia: bacterial colonization, infectious rate and adverse effects.
Anesth Analg 2001; 93: 1045-1049.
13. Farny J, Drolet P, Girard M. Anatomy of the posterior approach to the
lumbar plexus block. Can J Anaesth 1994; 41: 480-485.
35. van der Wal M, Lang SA, Yip RW. Transsartorial approach for saphenous nerve block. Can J Anaesth 1993; 40: 542-546.
39
519
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 50, Núm. 10, 2003
36. Comfort VK, Lang SA, Yip RW. Saphenous nerve anaesthesia—a nerve stimulator technique. Can J Anaesth 1996; 43: 852-857.
37. De Mey JJ, Deruyck LJ, Cammu G, De Baerdemaeker LE, Mortier EP.
A paravenous approach for the saphenous nerve block. Reg Anesth
Pain Med 2001; 26: 504-506.
38. Cousins MJ, Bridenbaugh PO. Neural blockade. 3rd ed. Philadelphia,
PA: Lippincot-Raven; 1998. p. 373-394.
39. Brown DL. Regional Anesthesia and Analgesia. 1 st ed. Philadelphia,
PA: Saunders; 1996. p. 288-289.
40. Surucu HS, Tanyeli E, Sargon MF, Karahan ST. An anatomical study
of the lateral cutaneous nerve. Surg Radiol Anat 1997; 19: 307-310.
41. Shannon J, Lang SA, Yip RW, Gerard M. Lateral femoral cutaneous
nerve block revisited. A nerve stimulator technique. Reg Anesth 1995;
20: 100-104.
42. Atanassoff PG, Weiss BM, Brull SJ. Lidocaine plasma levels following
two techniques of obturator nerve block. J Clin Anesth 1996; 8: 535-539.
43. McNamee DA, Parks L, Milligan KR. Post-operative analgesia following total knee replacement: an evaluation of the addition of an obturator nerve block to combined femoral and sciatic nerve block. Acta
Anaesthesiol Scand 2002; 46: 95-99.
44. Morris GF, Lang SA, Dust WN, van der Wal M. The parasacral sciatic nerve block. Reg Anesth 1997; 22: 223-228.
45. Beck G. Anterior approach to sciatic nerve block. Anesthesiology
1963; 24: 222.
46. Chelly JE, Delauney L. A new anterior approach to the sciatic nerve
block. Anesthesiology 1999; 91: 1655-1660.
47. Van Elstraete AC, Poey C, Lebrun T, Pastureau F. New landmarks for
the anterior approach to the sciatic nerve block: imaging and clinical
study. Anesth Analg 2002; 95: 214-218.
48. Ericksen ML, Swenson JD, Pace NL. The anatomic relationship of the
sciatic nerve to the lesser trochanter: implications for anterior sciatic
nerve block. Anesth Analg 2002; 95: 1071-1074.
49. Vloka JD, Hadzic A, April E, Thys DM. Anterior approach to the sciatic nerve block: the effects of leg rotation. Anesth Analg 2001; 92:
460-462.
50. Ichiyanagi K. Sciatic nerve block: lateral approach with the patient
supine. Anesthesiology 1959; 20: 601.
51. Guardini R, Waldorn B, Wallace W. Sciatic nerve block. A new approach. Acta Anesthesiol Scand 1985; 29: 515-519.
52. Benedetto P, Bertini L, Casati A, Borghi B, Albertin A, Fanelli G. A
new posterior approach to the sciatic nerve block: A prospective, randomized comparison with the classic posterior approach. Anesth Analg
2001; 93: 1040-1044.
53. Raj P, Parks R, Watson T. New single position supine approach to sciatic femoral nerve block. Anesth Analg 1975; 54: 489-493.
54. Mansour NY. Reevaluating the sciatic nerve block: Another landmark
for consideration. Reg Anesth 1993; 18: 322-323.
55. Morris GF, Lang SA, Dust WN, van der Wal M. The parasacral sciatic nerve block. Reg Anesth 1997; 22: 223-228.
56. Casati A, Chelly JE, Cerchierini E, Santorsola R, Nobili F, Grispigni
C, et al. Clinical properties of levobupivacaine or racemic bupivacaine
for sciatic nerve block. J Clin Anesth 2002; 14: 111-114.
57. Taboada M, Cortés J, Rodríguez J, Ulloa B, Álvarez J, Atanassoff PG.
Lateral approach to the sciatic nerve in the popliteal fossa: a comparison between 1.5% mepivacaine and 0.75% ropivacaine. Reg Anesth
Pain Med 2003; 28: 516-520.
58. Horlocker T. Continuous peripheral nerve blocks. WCA 2000. Book of
proceedings. 495-498.
59. Sutherland IDB. Continuos sciatic nerve infusion: expanded case
report describing a new approach. Reg Anesth Pain Med 1998; 23:
496-501.
520
60. Benedetto P, Casati A, Bertini L, Fanelli G, Chelly JE. Postoperative
analgesia with continuous sciatic nerve block after foot surgery: A
prospective, randomized comparison between the popliteal and subgluteal approaches. Anesth Analg 2002; 94: 996-1000.
61. Monsó A, Santaliestra J, Barbal F, Fitó F, Riudeubas J. Bloqueo del
nervio ciático en fosa poplítea para cirugía del pie. Rev Esp Anestesiol
Reanim 1996; 43:27-29.
62. Fitó F, Monsó A, Barbal F. Popliteal sciatic nerve block as anesthesia
for foot surgery. Foot Diseases 1995; 2: 145-149.
63. Rorie D, Byer D, Nelson D. Assessment of block of the sciatic nerve
in the Popliteal fossa. Anesth Analg 1980; 59: 371-376.
64. Hadzic A, Vloka JD. A comparison of the posterior versus lateral
approaches to the block of the sciatic nerve in the popliteal fossa.
Anesthesiology 1998; 88: 1480-1486.
65. Taboada M, Álvarez J, Carceller J, Rodríguez J, Rodríguez MJ, Cortés
J, Atanassoff PG. Bloqueo del nervio ciático por vía lateral a nivel del
hueco poplíteo con ropivacaína 0,75%: ventajas de un abordaje más
proximal. Rev Esp Anestesiol Reanim 2003; 50: 340-345.
66. McLeod D, Wong D, Claridge R, Merrick PM. Lateral popliteal sciatic nerve block compared with subcutaneous infiltration for analgesia
following foot surgery. Can J Anaesth 1994; 41: 673-676.
67. McLeod D, Wong D, Vaghadia H. Lateral popliteal sciatic nerve block
compared with ankle block for analgesia following foot surgery. Can J
Anesth 1995; 42: 765-769.
68. Vloka JD, Hadzic A, Kitain E, Lesser JB, Kuroda MM, April EW, et
al. Anatomic considerations for sciatic nerve block in the popliteal fossa through the lateral approach. Reg Anesth 1996; 21: 414-418.
69. Collum CR, Courtney PG. Sciatic nerve block by a lateral approach to
the popliteal fossa. Anaesth Intensive Care 1993; 21: 236-237.
70. Zetlaoui P, Bouaziz H. Lateral approach to the sciatic nerve in the
popliteal fossa. Anesth Analg 1998; 87: 79-82.
71. Vloka JD, Hadzic A, April E, Thys D. The division of the sciatic nerve in the popliteal fossa: Anatomical implications for popliteal nerve
blockade. Anesth Analg 2001; 92: 215-217.
72. Benzon HT, Kim C, Benzon HP, Silverstein ME, Jericho B, Prillaman
K, et al. Correlation between evoked motor response of the sciatic nerve and sensory blockade. Anesthesiology 1997; 87: 548-552.
73. Taboada M, Álvarez J, Cortés J, Rodríguez J, Atanassoff PG. Lateral
approach to the sciatic nerve block in the popliteal fossa: correlation
between evoked motor response and sensory block. Reg Anesth Pain
Med 2003; 28: 450-455.
74. Pither CE, Raj PP, Ford DJ. The use of peripheral nerve stimulators for
regional anesthesia. A review of experimental characteristics. Reg
Anesth 1985; 10: 49-58.
75. Paqueron X, Bouaziz H, Macalou D. The lateral approach to the sciatic nerve at the popliteal fossa: one or two injections. Anesth Analg
1999; 89: 1221-1225.
76. Bailey SL, Parkinson SK, Little WL, Simmerman SR. Sciatic nerve
block: a comparison of single versus double injection technique. Reg
Anesth 1994; 19: 9-13.
77. Fanelli G, Casati A, Garancini P, Torri G. Nerve stimulator and multiple injection technique for upper and lower limb blockade: failure rate,
patient acceptance, and neurologic complications. Anesth Analg 1999;
88: 847-852.
78. Singelyn F, Gouverneur JM. Continuous popliteal sciatic nerve block:
an original technique to provide postoperative analgesia after foot surgery. Anesth Analg 1997; 84: 383-386.
79. Ilfeld BM, Morey TE, Wang RD, Enneking FK. Continuous popliteal
sciatic nerve block for postoperative pain control at home: a randomized, double-blinded, placebo-controlled study. Anesthesiology 2002;
97: 959-965.
80. Mansour NY. Compartment block for foot surgery. Reg Anesth 1995;
20: 95-99.
40