Derecho de Apelación por una Determinación Adversa

Derecho de Apelación por una Determinación Adversa
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Determinación Adversa - es aquella determinación que incluya una denegación, reducción o
terminación o una falta de hacer un pago por determinado beneficio cuando esa determinación
adversa ha estado basada en:
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La elegibilidad al plan
Un servicio no cubierto por el plan
Una exclusión de una condición preexistente; en una exclusión basada en la forma en que se dio
la lesión o enfermedad; o una exclusión del proveedor en la red de proveedores u otras
limitaciones de servicios cubiertos
Un servicio que es experimental, investigativo, o que no es médicamente necesario o apropiado
Las determinaciones que preceden se refieren reclamaciones de beneficios pre y post servicio.
Se considera además una determinación adversa la Recisión de Cubierta, según se define a
continuación.
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Recisión de Cubierta - la decisión del plan de cancelar su contrato con efecto retroactivo a la fecha
de efectividad u otra fecha previa a la notificación de la cancelación, siempre y cuando la razón de la
determinación de cancelación no sea falta de pago primas.
DERECHO A APELAR UNA DETERMINACIÓN ADVERSA
Si usted no estuviere de acuerdo con una Determinación Adversa de Triple-S Salud, bien se relacione
con una solicitud de reembolso, una solicitud de precertificación, la Rescisión de Cubierta, o cualquier
denegación de beneficios descritos en esta póliza, usted podrá apelar la determinación de Triple-S
Salud bajo el siguiente procedimiento:
PROCEDIMIENTO DE APELACIONES
1. Primer Nivel Interno de Apelación
Usted o su representante autorizado (refiérase a los requisitos para nombrar un representante descritos
más adelante en este documento), deberá presentar su apelación por escrito dentro de 180 días a partir
de la fecha de recibir la notificación de la determinación adversa. En la presentación de su apelación,
usted podrá solicitar la asistencia del Procurador del Paciente, del Procurador del Ciudadano o de un
abogado de su preferencia (a su costo). Para que su apelación sea considerada, la misma debe
contener lo siguiente, según aplique:
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Nombre y número de contrato del miembro del plan que recibió los servicios apelados
Fecha de servicio
La cantidad de servicios y descripción de los servicios recibidos
Recibo original de cualquier cantidad de dinero pagada por el apelante
Facturas que tenga del proveedor
Nombre y dirección del proveedor
Evidencia de la precertificación concedida y/o certificado de necesidad médica, si es que alguno de
estos era requerido para recibir el servicio
• Formas CMS-1500 o UB-92 debidamente completadas por el proveedor
• Argumentación escrita sobre los fundamentos que tenga para alegar que Triple-S Salud erró en su
determinación de reembolso, precertificación o beneficios al amparo de la póliza
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Usted debe incluir cualquier otra evidencia o información que considere relevante a su apelación.
Deberá enviar su apelación a Triple-S Salud, Inc., División de Servicio al Cliente, PO Box 363628, San
Juan, PR 00936-3628.
Si su caso es considerado Urgente, Triple-S Salud le notificará su decisión en un periodo no mayor de
72 horas, contados a partir del momento en que se reciba la solicitud completa de apelación.
Solicitudes incompletas no serán consideradas hasta que se cumpla con los requisitos de las mismas.
Se entenderá por apelaciones de casos urgentes aquellas solicitudes de apelación que correspondan a
servicios o tratamientos médicos respecto a los cuales el aplicar los periodos regulares de tiempo para
contestar una apelación: (a) ponen en grave peligro la vida o salud del asegurado o la habilidad de que
un órgano vital del cuerpo opere al máximo, o (b), en la opinión de un médico con pleno conocimiento
de la condición médica del asegurado, podría someter al asegurado a dolores severos que no pueden
manejarse adecuadamente sin el cuidado o tratamiento médico que es sujeto de la apelación.
En los casos de apelaciones de precertificaciones, Triple-S Salud deberá responder dentro de 15 días a
partir de la fecha en que reciba su apelación. En los demás casos, Triple-S Salud deberá responder
dentro de 30 días a partir de la fecha en que reciba su apelación. Si Triple-S Salud le requiere
información adicional, usted deberá cumplir con dicho requisito dentro de 45 días a partir de la fecha en
que se le notifique. De no recibir la información adicional solicitada dentro del término, Triple-S Salud
podrá tomar su decisión a base de los documentos e información ya sometidos. Triple-S Salud podría,
también, notificarle que su apelación está siendo considerada, pero que se necesitará un tiempo
adicional. En dicho caso, Triple-S Salud tendrá 15 días adicionales para responder a su apelación. Una
vez notificado de la decisión de Triple-S Salud, usted tiene el derecho de requerirle a Triple-S Salud que
le descubra los nombres y títulos de los oficiales o peritos que intervinieron en la evaluación de su
apelación, así como a una explicación de los fundamentos para su decisión.
2. Segundo Nivel Interno de Apelación:
Si usted no quedara satisfecho con la respuesta de Triple-S Salud a su primera apelación, usted tiene
derecho a someter una segunda apelación ante Triple-S Salud dentro de 60 días a partir de la fecha en
que la decisión de Triple-S Salud de su primera apelación le haya sido notificada.
Usted debe incluir con esta segunda apelación copia de todos los documentos relacionados con su
primera apelación junto con una declaración de los fundamentos que usted tenga para sostener que
Triple-S Salud erró en denegar su primera apelación. Usted puede incluir con esta segunda apelación
cualquier evidencia adicional que pueda tener para sostener sus alegaciones.
Su segunda apelación será evaluada por personas que no intervinieron en la primera apelación ni son
subordinados de tales personas. Tampoco se le dará deferencia a decisiones previas de Triple-S Salud.
Usted tiene derecho a solicitarle a Triple-S Salud que le descubra los nombres y títulos de los oficiales o
peritos que intervinieron en la evaluación de su segunda apelación, así como una explicación de los
fundamentos para su decisión.
En el caso de apelaciones de casos urgentes (según definido anteriormente), Triple-S Salud contestará
su solicitud en 72 horas. En los casos de apelaciones de precertificaciones, Triple-S Salud deberá
responder a su segunda apelación dentro de 15 días a partir de la fecha en que reciba su apelación. En
los otros casos, Triple-S Salud deberá responder dentro de 30 días a partir de la fecha en que reciba su
apelación.
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3. Proceso Apelativo Externo:
Si usted no estuviere satisfecho con la decisión notificada en el segundo nivel interno de apelación,
tiene derecho a solicitar una revisión externa ante la Oficina de Administración de Personal Federal
(OPM, por sus siglas en inglés), dentro de 4 meses a partir de la fecha en que recibió la notificación de
determinación adversa. Usted o su representante autorizado pueden presentar la petición de revisión
externa, si:
1) La determinación de su caso involucra juicio médico (por ejemplo: necesidad médica, efectividad
del tratamiento efectuado o a ser recibido, nivel de cuidado, entre otras). Las determinaciones
basadas en exclusiones de cubierta no están sujetas a la revisión de OPM, o
2) Rescisión de Cubierta, según fue definido anteriormente.
Para que su apelación sea considerada debe incluir lo siguiente: Nombre e información contacto
(incluyendo dirección, teléfono y dirección de correo electrónico, si aplica); Copia de la notificación de
determinación adversa; Una explicación de por qué usted no está de acuerdo con la decisión de TripleS Salud y debe especificar si usted está solicitando una revisión urgente. Además, debe incluir cualquier
documento, evidencia o información adicional para apoyar su reclamación (por ejemplo, cartas del
médico, facturas, expedientes médicos, entre otros). Si usted designa a un representante autorizado
para realizar cualquier gestión a su nombre (refiérase a los requisitos para nombrar un representante,
descritos más adelante en este documento), debe incluir una autorización firmada por usted. Es
importante que guarde copia de todos los documentos relacionados a su reclamación.
Usted puede someter su reclamación por escrito a la Oficina de Administración de Personal Federal
(OPM, por sus siglas en inglés) enviándola por correo al PO Box 791 Washington DC, 20044; por
facsímil al (202) 606-0036 ó de forma electrónica a [email protected]. En caso de tener alguna
pregunta durante el proceso de revisión externa puede comunicarse al teléfono (877) 549-8152, libre de
cargos.
Una vez usted realice su solicitud de revisión externa, OPM asignará un examinador que evaluará su
caso y notificará la decisión final dentro de 45 días de haber recibido la misma. La revisión externa será
conducida por un Independent Third Party con personal legal y clínico experto que no tenga conflicto de
intereses con Triple-S Salud. Como parte de la revisión preliminar del caso, el examinador notificará a
Triple-S Salud de su petición, le enviará copia de la documentación sometida y podrá solicitar
información adicional si lo entiende necesario. Si el examinador determina que la reclamación no es
elegible para el proceso de apelación externa, notificará por escrito a usted o su representante
autorizado y a Triple-S Salud.
El proceso de revisión externa no está sujeto a decisiones previas de Triple-S Salud. Como parte del
proceso, Triple-S Salud tiene la opción de evaluar la petición sometida al revisor externo y reconsiderar
su decisión de determinación adversa. Nosotros le enviaremos una notificación por escrito a usted y a
OPM de nuestra decisión para dar cubierta o pagar la reclamación, en caso de una reconsideración a su
favor y de esta forma, dar por terminado el proceso.
OPM mantendrá el expediente de su caso por un periodo de 6 años y estará disponible para evaluación,
de usted o nosotros solicitarlo.
Si su caso es considerado urgente, usted puede solicitar una petición oral o escrita para una revisión
externa expedita (de inmediato), cuando reciba (a) una determinación adversa de beneficios que esté
relacionada a una condición médica en la cual el tiempo para completar el proceso de apelación interna
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expedita pueda poner en riesgo su vida, su salud o su capacidad para funcionar al máximo y usted haya
solicitado una petición de apelación interna expedita, o (b) una determinación adversa de beneficios que
esté relacionada a una admisión, disponibilidad de cuidado o un servicio o artículo para el cual usted
haya recibido servicios pero no ha sido dado de alta de la facilidad y usted haya solicitado una petición
de apelación interna expedita.
En situaciones de cuidado urgente, usted puede iniciar una petición de revisión expedita llamando al
(877) 549-8152, libre de costo. En estos casos, el examinador debe proveer la notificación de la
decisión final tan rápido como lo requiera la circunstancia médica y no más tarde de 72 horas de haber
recibido la petición. Si usted tiene una situación urgente de cuidado y está en curso de tratamiento para
esa condición, la decisión final debe ser notificada dentro de 24 horas. En estos casos, el examinador
puede iniciar la notificación oralmente, pero debe emitir la notificación escrita en un periodo de 48 horas.
Si su caso no cumple con los criterios especificados en el primer párrafo de esta sección, usted tiene
derecho a solicitar una investigación del caso en el Tribunal Federal de Distrito para el Distrito de Puerto
Rico bajo la §502(a) del Employee Retirement Income Security Act (ERISA) o la Oficina del
Comisionado de Seguros de Puerto Rico.
Se requiere que usted agote todos los procedimientos internos de apelación previamente descritos
antes de presentar su reclamación ante la Oficina de Administración de Personal Federal (OPM), el
Tribunal o la Oficina del Comisionado de Seguros.
DERECHO A SER ASISTIDO
Usted tiene derecho a ser asistido por el Procurador de la Salud en los procesos de apelación antes
descritos. La Oficina del Procurador de la Salud está ubicada en 1215 Ponce de León, PDA 18,
Santurce, PR y puede contactarles en los números de teléfono (787) 977-0909 (Área Metro) ó 1-800981-0031 (Isla).
DERECHO A NOMBRAR UN REPRESENTANTE
Usted tiene derecho a nombrar un representante para que haga cualquier gestión ante Triple-S Salud a
su nombre. La designación del representante debe cumplir con todos los elementos a continuación:
a. Nombre del asegurado y número de contrato
b. Nombre de la persona designada como representante autorizado, dirección, teléfono y relación con el
asegurado.
c. Gestión para la cual se designa al representante
d. Fecha y firma en que se otorga la designación
e. Fecha de expiración de la designación
Será deber del asegurado o beneficiario notificar a Triple-S Salud por escrito si revoca la designación
antes de su fecha de expiración.
El asegurado tendrá derecho a los beneficios que se determinen, según se determinen, como resultado
del proceso de apelación.
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