anexo conclusiones científicas y motivos de la denegación

ANEXO
CONCLUSIONES CIENTÍFICAS Y MOTIVOS DE LA DENEGACIÓN PRESENTADOS POR
LA EMEA
REVISIÓN DEL DICTAMEN DEL CVMP DE 17 DE MAYO DE 2006 PARA
VERAFLOX
En la reunión del CVMP celebrada en mayo de 2006 tras el examen de la solicitud de autorización de
comercialización de Veraflox, el CVMP concluyó que la relación entre beneficio y riesgo de Veraflox
era desfavorable.
Los motivos de denegación de la autorización expuestos en el dictamen desfavorable para Veraflox
fueron los siguientes:
•
El CVMP concluyó que no podía descartarse un efecto directo de pradofloxacino sobre el ADN
in vivo.
•
Aunque se aceptase un efecto umbral, no podía garantizarse un margen de seguridad suficiente a
efectos de clastogenicidad con las dosis propuestas.
•
No se habían realizado estudios de carcinogenicidad.
•
Al no haberse podido demostrar inequívocamente la seguridad, el perfil clastogénico,
potencialmente mutagénico y potencialmente cancerígeno de pradofloxacino constituía un motivo
de preocupación tanto para las especies de destino como para los usuarios.
El solicitante presentó una notificación por escrito el 2 de junio de 2006 solicitando la revisión del
dictamen y el 17 de julio de 2006 expuso los motivos detallados para solicitar dicha revisión. El 6 de
septiembre de 2006 se reunió un grupo de expertos ad hoc para preparar la reunión del CHMP del
12-14 de septiembre de 2006.
El solicitante presentó nuevas alegaciones verbales tanto en la reunión del grupo de expertos ad hoc (6
de septiembre de 2006) como en la reunión del CVMP (12 de septiembre de 2006).
Primer motivo de denegación de la autorización: El CVMP concluyó que no podía descartarse
un efecto directo de pradofloxacino sobre el ADN in vivo.
Posición del solicitante:
El solicitante alegó que no había pruebas de que el mecanismo de acción de pradofloxacino implicase
reactividad con el ADN porque:
• el análisis estructural no indicaba capacidad de unión al ADN (formación de un electrófilo);
• la única biotransformación era por conjugación (que conduce a la excreción);
• no se había observado ningún efecto en el ensayo de daño en el ADN (ensayo del cometa), en el
ensayo de reparación del ADN (ensayo UDS) ni en el ensayo de letalidad dominante in vivo;
• el resultado positivo obtenido en el ensayo de micronúcleos era atribuible a la clastogenicidad
in vitro de pradofloxacino por inhibición de la topoisomerasa II;
• en el ensayo de marcaje posterior con 33P in vitro en células V79, el único resultado positivo se
había obtenido con concentraciones altamente tóxicas que no se alcanzaban in vivo;
• en el ensayo con marcaje posterior con 32P en médula ósea e hígado de ratón, no se habían
observado cambios en el ADN ni siquiera cuando se sobrepasó la dosis mínima positiva que
indujo la formación de micronúcleos.
El solicitante estuvo de acuerdo (con el grupo de expertos ad hoc) en que:
• existían pocas publicaciones sobre la reactividad de las fluoroquinolonas con el ADN y, por tanto,
los resultados obtenidos con pradofloxacino no podían situarse fácilmente en un contexto
adecuado;
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•
el estudio in vitro realizado en células V79 no contribuía realmente a la determinación de la
genotoxicidad (por las razones antes expuestas), por lo que no era útil.
Posición del CVMP:
Los estudios realizados con pradofloxacino y adenosina indican que pradofloxacino no es un
electrófilo potente, pero los miembros del CVMP no pudieron descartar una posible interacción con el
ADN.
El CVMP consideró que el conjunto original de datos no proporcionaba una indicación clara de una
reactividad directa de pradofloxacino con el ADN (como ocurría con otros inhibidores de la girasa y la
topoisomerasa) y reconoció que se habían publicado pocos datos sobre la formación de aductos con
otras fluoroquinolonas (FQ) e inhibidores de la topoisomerasa. Consideró asimismo que los datos
presentados sobre el ensayo de marcaje posterior con 33P in vitro no suponían una contribución útil a
la evaluación de la genotoxicidad de pradofloxacino. Esta conclusión se deducía principalmente de lo
siguiente:
- la ausencia de datos sobre aductos con otras FQ e inhibidores de la topoisomerasa II;
- el uso de técnicas no estandarizadas (sobre todo, PAGE en lugar de TLC cuatridimensional) en el
estudio in vitro;
- la obtención de resultados equívocos cuya reproducibilidad no se había demostrado;
- el carácter de método cualitativo en lugar de cuantitativo.
Los datos obtenidos en el ensayo con marcaje posterior con 32P in vivo no presentaban las mismas
deficiencias técnicas que los del estudio in vitro, pero la ausencia de otros datos publicados de aductos
con FQ no permitía posicionar esta FQ con relación a otras FQ y otros inhibidores de la topoisomerasa
de mamífero.
El CVMP consideró que los ensayos UDS y del cometa no contribuían a determinar la genotoxicidad,
puesto que:
- el muestreo para el ensayo del cometa en ausencia de radiación UV se había realizado en una fase
muy temprana (en comparación con las 2-4 horas y 12-16 horas recomendadas). Los tiempos
empleados se consideraban adecuados para un ensayo realizado como control de los animales
irradiados con UV, pero eran demasiado tempranos para un ensayo estándar;
- en general se consideraba que el ensayo UDS no era sensible a los clastógenos, puesto que el daño
a gran escala en el ADN se reparaba por otros procesos (como la reparación recombinatoria) y no
principalmente por la reparación de las excisiones.
El CVMP consideró que pradofloxacino no parecía producir sus efectos genotóxicos por interacción
directa con el ADN. No obstante, el CVMP siguió manifestando su preocupación por que,
independientemente de cuáles fuesen el objetivo u objetivos distintos del ADN, las consecuencias
fueran una serie de lesiones en el ADN que dieran lugar a toda una serie de cambios genotóxicos,
desde mutaciones génicas hasta anomalías cromosómicas estructurales.
Los compuestos que producen daño en el ADN como efecto secundario representan un riesgo
genotóxico si alcanzan exposiciones en los tejidos capaces de producir este efecto.
Pradofloxacino se ha mostrado genotóxico in vivo con exposiciones plasmáticas diez veces superiores
a las exposiciones terapéuticas esperadas. Dada la variabilidad existente entre especies, el CHMP
consideró que no podían descartarse efectos genotóxicos en las especies de destino.
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Segundo motivo de denegación de la autorización: Aunque se aceptase un efecto umbral, no
podía garantizarse un margen de seguridad suficiente a efectos de clastogenicidad con las dosis
propuestas.
Posición del solicitante:
El solicitante consideró que pradofloxacino no representaba un riesgo genotóxico/carcinogénico
relevante, puesto que:
• su mecanismo de acción se basaba en la inhibición de la topoisomerasa II y eso explicaba toda su
genotoxicidad;
• su mecanismo de acción permitía la determinación de un umbral;
• la exposición producida con la dosis de referencia en el límite inferior del intervalo de confianza
del 95% para el ensayo de micronúcleos era del mismo orden que la producida en estudios de
seguridad realizados en animales de destino con una dosis cinco veces mayor a la terapéutica
durante 3 meses en perros y 3 semanas en gatos;
• en los estudios de seguridad realizados en animales de destino no se habían observado efectos
citotóxicos en la médula ósea ni en los testículos;
• no se habían producido cambios preneoplásicos a cabo de 3 meses en ratones, ratas y perros;
• no se había observado ningún potencial carcinogénico preocupante con otras fluoroquinolonas
comercializadas en la UE;
• la proporción entre dosis (dosis elevada en los estudios de carcinogenicidad/dosis terapéutica),
expresada en mg/m2, oscilaba entre 0,4 y 48;
• el producto se utilizaba en tratamientos de corta duración.
Posición del CVMP:
El CVMP aceptó que el mecanismo que explicaba la mayor genotoxicidad de pradofloxacino se
basaba probablemente en la inhibición de las topoisomerasas y que, por tanto, lo más probable era que
hubiese un umbral, aunque no estaba claro si se inhibían una o varias topoisomerasas, ni si todas ellas
presentaban el mismo umbral.
No obstante, el CVMP mostró su preocupación por el hecho que, debido a la respuesta positiva en el
ensayo de micronúcleos in vivo, el margen de seguridad de pradofloxacino fuera sólo de 3 a 6, incluso
sin los factores de seguridad adicionales pertinentes para tener en cuenta la variabilidad entre distintas
especies y dentro de una misma especie. Aunque los períodos de tratamiento en las especies animales
de destino fueran cortos, cabía la posibilidad de que se superasen las dosis recomendadas (por
ejemplo, en los animales más pequeños) y de que tuvieran que repetirse tratamientos. Por tanto, no se
podía descartar que se produjeran exposiciones que dañasen el ADN en las especies animales de
destino.
Los márgenes de seguridad se habían obtenido basándose en el ensayo de micronúcleos en ratón. Aun
siendo poco probable que existieran diferencias cualitativas entre especies, podría haber diferencias
cuantitativas, puesto que no se sabía si el ratón era la especie más sensible para la determinación de la
genotoxicidad in vivo (otras especies, como la rata, podrían presentar respuestas positivas de inducción
de micronúcleos con exposiciones más bajas). Por otra parte, pradofloxacino producía mutaciones
génicas in vitro y eso era algo que no se había investigado in vivo. Por tanto, aunque existieran
umbrales para otros criterios de valoración genotóxicos in vivo, se desconocía cómo se comparaban
con las exposiciones en los animales de destino. La falta de idoneidad del ensayo del cometa y la falta
de relevancia del ensayo UDS no ayudaban en este sentido.
Puesto que el perfil de genotoxicidad de pradofloxacino era diferente al de otras FQ comercializadas y
su perfil genotóxico no podía explicarse del todo por la inhibición de la topoisomerasa II, este
desconocimiento del mecanismo no permitía descartar efectos genotóxicos en las especies animales de
destino.
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En conclusión, el CVMP manifestó su preocupación por el hecho de que, al ser considerado
pradofloxacino como una de las FQ más potentes en cuanto a genotoxicidad y haber dado positivo in
vivo con dosis que no producían toxicidad en la médula ósea, los márgenes de seguridad de 3 a 6
fueran demasiado pequeños para descartar posibles efectos genotóxicos en las especies animales de
destino.
En vista de lo anterior, las posibles implicaciones para los animales de destino podrían consistir en
defectos genéticos causantes de carcinogenicidad, defectos en las células madre y otras mutaciones.
Tercer motivo de denegación de la autorización: No se habían realizado estudios de
carcinogenicidad.
Posición del solicitante:
El solicitante consideró que pradofloxacino no representaba ningún riesgo de inducción tumoral en las
concentraciones terapéuticas utilizadas en perros y gatos.
El solicitante alegó que no existían carcinógenos conocidos entre las FQ comercializadas. Se habían
realizado algunos estudios de iniciadores/promotores a corto plazo, sin que se hubiera observado
inducción del desarrollo tumoral, si bien se reconocía que algunos inhibidores de la topoisomerasa de
mamífero, como amsacrina y genisteína, sí que inducían tumores. Por tanto, la ausencia de datos de
carcinogenicidad no permitía saber si pradofloxacino era más parecido a un inhibidor convencional de
la girasa o a un inhibidor de la topoisomerasa de mamífero.
Posición del CVMP:
La ausencia de datos de carcinogenicidad ha contribuido a crear lagunas en el perfil toxicológico de
pradofloxacino, pero el CVMP consideró que los efectos tóxicos de las FQ podían dificultar la
realización de un estudio riguroso de la carcinogenicidad y, por tanto, facilitar datos de exposiciones
suficientemente altas para obtener márgenes de seguridad aceptables.
En cuanto al argumento del solicitante de que no existían cancerígenos conocidos entre las FQ
comercializadas, eso no significaba que nunca se hubieran obtenido resultados positivos con
fluoroquinolonas que luego no habían llegado a comercializarse. Puede que precisamente esos
resultados positivos no permitieran presentar la solicitud de comercialización.
Los miembros del CVMP señalaron que los datos de toxicidad a 90 días en ratas y ratones y el estudio
de seguridad en animales de destino a 90 días en el perro no habían revelado ningún signo de lesiones
preneoplásicas, pero consideraron que ese período de exposición era demasiado corto, salvo para los
cancerígenos más potentes, sobre todo en el perro, y que el pequeño tamaño de los grupos de animales
podía haber dificultado la detección de todos los efectos, salvo los más potentes.
Cuarto motivo de denegación de la autorización: Al no haberse podido demostrar claramente la
seguridad, el perfil clastogénico, potencialmente mutagénico y potencialmente cancerígeno de
pradofloxacino constituía un motivo de preocupación tanto para las especies de destino como
para los usuarios.
Posición del solicitante:
El solicitante alegó que no había ninguna FQ conocida que se comercializase para uso veterinario y
que fuera genotóxica in vivo. El solicitante se refirió a gemifloxacino (no comercializado en la UE,
pero positivo in vivo) para comparar el efecto inductor de micronúcleos y las concentraciones
plasmáticas de exposición. El solicitante presentó también datos de estudios internos según los cuales
trovafloxacino y clinafloxacino inducían la formación de micronúcleos in vivo con exposiciones
plasmáticas similares a las de pradofloxacino.
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El solicitante alegó que el micronúcleos se inducía únicamente con dosis que eran citotóxicas para la
médula ósea.
Con respecto a la pregunta formulada por el CVMP sobre los datos de la mutación en el gen HPRT, el
solicitante declaró que la mayoría de las FQ daban positivo para la mutación en dicho gen.
Una cuestión importante planteada por el solicitante (aceptada por el grupo de expertos ad hoc y el
CVMP) era que existían muy pocos datos de comparaciones directas entre FQ realizadas en los
mismos animales o en los mismos sistemas de cultivos celulares.
En cuanto a la seguridad para los usuarios, el solicitante consideró que, puesto que la genotoxicidad de
pradofloxacino estaba relacionada con la inhibición de la topoisomerasa II, no había motivos para
preocuparse por la exposición humana ni por la carcinogenicidad en los animales de destino,
habiéndose estimado que el nivel umbral (NOEL en el ensayo de micronúcleos) era 4000 veces mayor
que la exposición humana en el peor de los casos (según el cálculo de los ponentes en la Lista de
Cuestiones Pendientes).
Posición del CVMP:
Se aceptó que la mayoría o todas las FQ inducían mutaciones en la cepa TA102 del ensayo Ames y
que los datos de esa cepa no permitían hacer ninguna distinción en cuanto al riesgo global.
Considerando las preocupaciones sobre genotoxicidad, no se plantearon otras preocupaciones en
materia de fotogenotoxicidad como consecuencia de los efectos observados en presencia de radiación
UVA. El CVMP consideró que las advertencias propuestas en el RCP eran suficientes.
En relación con las FQ dotadas de un perfil genotóxico conocido (entre ellas, las que se habían
abandonado durante el desarrollo farmacológico o durante el proceso de autorización del producto),
pradofloxacino se situaba claramente en el extremo más potente del espectro de genotoxicidad. Ahora
bien, en relación con las FQ comercializadas actualmente en la UE, ninguna de las cuales daba
positivo in vivo, pradofloxacino era diferente. En muchos aspectos (mutaciones del gen HRPT,
clastogenicidad in vitro en concentraciones relativamente bajas, resultado positivo en el ensayo de
micronúcleos in vivo), pradofloxacino presentaba un perfil de genotoxicidad más parecido al de un
inhibidor de la topoisomerasa II con efectos anticancerígenos que al de cualquiera de los antibióticos
FQ autorizados actualmente en la UE y, por tanto, se posicionaba en el extremo de las FQ más
potentes.
[*Nota: Se consideró que el estudio de Mukherjee en el que ciprofloxacino dio positivo en el ensayo
de micronúcleos (MN) no era robusto y que en estudios más rigurosos ciprofloxacino había dado
negativo para los micronúcleos con exposiciones mayores.]
Se señaló también que no había correlaciones claras entre los datos disponibles sobre la inhibición de
la topoisomerasa, la clastogenicidad in vitro y la inducción de micronúcleos in vivo con muchas de las
FQ. Aunque se había demostrado que pradofloxacino inhibía la topoisomerasa II de mamífero en
ensayos in vitro acelulares, no se sabía si inhibía otras topoisomerasas y si eso contribuía a potenciar
su perfil genotóxico.
Con respecto al análisis estructural, el CVMP manifestó su preocupación por los perfiles de
genotoxicidad marcadamente diferentes en sistemas de mamífero de moxifloxacino y pradofloxacino,
considerando sus similitudes estructurales y su efecto similar de inhibición de la ADN girasa
bacteriana y la topoisomerasa II de mamífero. No se halló ninguna explicación clara de esas
diferencias. Si la genotoxicidad estaba estrechamente relacionada con la inhibición de la
topoisomerasa II, cabría esperar perfiles similares de genotoxicidad en moxifloxacino y en
pradofloxacino. Los datos no explicaban las diferencias en la exposición de la médula ósea alegadas
por el solicitante para explicar las diferencias en la inducción de micronúcleos in vivo. De hecho, los
datos obtenidos con otras FQ demostraban que los compuestos clastogénicos potentes in vitro daban
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negativo para los micronúcleos in vivo incluso con niveles altos de exposición (sobrepasando
claramente la concentración mínima con efecto observado (LOEC) para la clastogenicidad in vitro).
En cuanto al ensayo de micronúcleos, los miembros del CVMP consideraron que no existía una
toxicidad clara con 320 y 640 mg/kg, pese a lo cual se produjeron incrementos significativos en la
frecuencia de micronúcleos. Esta decisión se basó en (i) la ausencia de datos de controles concurrentes
para los muestreos realizados a las 16 y 48 horas, (ii) el hecho de que las proporciones PCE/NCE de
los controles históricos del propio solicitante para el muestreo realizado a las 24 horas oscilara entre
0,75 y 1,5, y que dentro de ese intervalo quedaran las proporciones PCE/NCE observadas a las 24
horas con 320 y 640 mg/kg de pradofloxacino.
El CVMP concluyó que pradofloxacino inducía micronúcleos in vivo con dosis que no eran citotóxicas
para la médula ósea. En este sentido, pradofloxacino se diferenciaba de otras FQ, entre ellas
gemifloxacino (no comercializado en la UE), que inducían micronúcleos en dosis citotóxicas para la
médula ósea. Se recordó también que gemifloxacino no se comercializaba en la UE y que el grupo de
expertos ad hoc había sido informado por el solicitante (durante las alegaciones verbales) de que el
margen de seguridad para uso humano de gemifloxacino en los Estados Unidos era muy bajo: 3.
Con respecto a los datos de la mutación en el gen HPRT, el CVMP consideró que, en su análisis, la
mayoría de las FQ comercializadas en la UE no inducían mutaciones en él.
Relación entre beneficio y riesgo:
Posición del solicitante:
El solicitante alegó que pradofloxacino presentaba un perfil de seguridad muy favorable frente a otras
fluoroquinolonas en:
• estudios de seguridad farmacológica: no se habían observado efectos convulsivos, inducción de
hipo o hiperglucemia ni efectos sobre la prolongación del intervalo QT;
• estudios de toxicidad subcrónica (2 especies de roedores y dosis relativamente altas): no se habían
observado signos de cito-organotoxicidad ni cambios preneoplásicos después de 3 meses de
tratamiento.
En estudios de seguridad en los animales de destino, se había demostrado que pradofloxacino no
producía signos clínicos ni toxicidad orgánica en dosis cinco veces mayores o en tratamientos tres
veces más largos. Tampoco producía signos de toxicidad retiniana en gatos, ni signos de
condrotoxicidad en esta misma especie.
Veraflox presentaba un margen de seguridad suficiente en lo que respecta a la exposición (con dosis 5
veces mayores y tratamientos 3 veces más largos, los animales de destino no mostraban toxicidad).
Ninguno de los estudios de seguridad realizados en los animales de destino habían demostrado riesgo
de sobredosis.
Posición del CVMP:
El CVMP reconoció que pradofloxacino era un antibiótico eficaz y que ofrecía algunas ventajas, pero
que globalmente su perfil genotóxico era desfavorable comparado con el de otras fluoroquinolonas
comercializadas en la UE, en particular porque:
• pradofloxacino se diferenciaba de otras FQ comercializadas en su perfil de genotoxicidad, más
similar al de los inhibidores de la topoisomerasa de mamífero utilizados como tratamiento
oncológico que al de los antibióticos basados en fluoroquinolonas comercializados en la UE;
• se desconocía el mecanismo de esa mayor genotoxicidad, sobre todo en comparación con
moxifloxacino, un análogo estructural. Podía deberse más a sus efectos sobre otras isoformas de la
topoisomerasa II o sobre otras enzimas topoisomerasas, que a su capacidad de inducir aductos de
ADN;
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•
•
los resultados positivos obtenidos en el ensayo de micronúcleos in vivo con exposiciones
consideradas no tóxicas para la médula ósea diferenciaban a pradofloxacino de todas las demás
fluoroquinolonas comercializadas, entre ellas gemifloxacino (no comercializado en la UE);
considerando todo lo anterior, la posibilidad de que el ratón no fuera la especie más sensible para
la inducción de genotoxicidad in vivo y de que la inducción de micronúcleos no fuera el criterio de
valoración más sensible in vivo, los márgenes de seguridad para uso veterinario se consideraban
demasiado pequeños para descartar posibles efectos genotóxicos en especies animales de destino.
CONCLUSIÓN DEL CVMP SOBRE LA RELACIÓN ENTRE BENEFICIO Y
RIESGO Y RECOMENDACIÓN:
Tras examinar los datos disponibles presentados en la solicitud de autorización de comercialización,
los motivos expuestos por el solicitante para justificar la revisión, las respuestas del solicitante a la
lista de preguntas del CVMP, el informe presentado al CVMP por el grupo de expertos ad hoc y las
alegaciones verbales expuestas por el solicitante, el CVMP concluyó al final de la revisión que la
relación entre beneficio y riesgo de Veraflox para la indicación solicitada seguía siendo desfavorable
y, en consecuencia, no podía recomendar la concesión de una autorización de comercialización para
Veraflox.
Referencias:
•
Mukherjee A., Sens S. y Agarwal K. (1993)
Mutation Research 301 (1993), 87-92. ID 29274
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