Dirección de Calidad en Salud ANÁLISIS MODAL DE SUS FALLAS Y SUS EFECTOS AMFE Es una de las herramientas más utilizadas en la planificación de la seguridad en la atención, el AMFE evalúa las deficiencias que puede ocasionar un mal funcionamiento del servicio. El AMFE valora fallas potenciales en el diseño y la prestación de servicios, previniendo su aparición, cuantificando los efectos de posibles fallas. USO El AMFE nos permite priorizar las acciones encaminadas a minimizarlas o eliminarlas mediante una metodología simple y sistemática que aborda problemas, preocupaciones, desafíos, errores y fallas con el fin de buscar respuestas para su mejora. Dirección de Calidad en Salud ¿En qué se basa el AMFE? 1. ¿Qué puede ir mal ? 2. Si algo va mal, ¿cuál es la probabilidad de que ocurra y cuáles son sus consecuencias? 3. Y, ¿cuál es la posibilidad que tengo de detectarlo ? Fases de la realización del AMFE Antes de mostrar el formato para la elaboración del AMFE, veamos en detalle como se lleva a cabo el paso 8. 1. Establecer el equipo. 2. Definir el servicio/sistema. 3. Describir las funciones o componentes que lo integran. 4. Listar modos de fallo potenciales de cada uno de ellos. 5. Definir los efectos de los modos de fallo. 6. Describir las causas que podrían originar dichos fallos. 7. Listar controles que permitan detectar cada modo de fallo. 8. Calcular prioridades (importancia de cada riesgo). 9. Implantar acciones de mejora para prevenirlos. Dirección de Calidad en Salud 8. Calcular prioridades (importancia de cada riesgo). Me preocupan más los riesgos cuyo impacto en mi servicio sea mayor Y también los que tengan mayor probabilidad de ocurrir Y, desde luego, cuanto más tarde en detectar su aparición, mayor será su impacto Dirección de Calidad en Salud 8. Calcular prioridades (importancia de cada riesgo). Probabilidad de aparición: Aparición (A) Gravedad (G) Listado de NPR para cada riesgo Índice de importancia de cada riesgo (NPR*) Probabilidad de Detección (D) * NPR = Número de Prioridad de cada Riesgo Riesgo NPR AAAA 860 BBBB 232 CCCC 644 …. …. Dirección de Calidad en Salud 8. Calcular prioridades (importancia de cada riesgo). TABLA DE VALORACIÓN DE LA GRAVEDAD GRAVEDAD G Evento Catastrófico El fallo puede causar muerte o lesiones 10 Efectos para el paciente Muerte o pérdida permanente de la función (sensorial, motora, fisiológica o intelectual), suicidio, reacción transfusional hemolítica, cirugía en paciente o lugar equivocado, secuestro infantil o entrega de un bebé a la familia errónea Evento Importante El fallo incide de manera importante en el paciente 7 Efectos para el paciente Evento Moderado Efectos para el paciente El fallo incide de manera importante en el paciente 4 Evento Menor Efectos para el paciente Lesiones permanentes de la función (sensorial, motora, fisiológica o intelectual), desfiguración, necesidad de intervención quirúrgica, aumento de la estancia o de la intensidad de la atención para 3 o más pacientes Lesiones permanentes de la función (sensorial, motora, fisiológica o intelectual), desfiguración, necesidad de intervención quirúrgica, aumento de la estancia o de la intensidad de la atención para 3 o más pacientes El paciente no percibirá el fallo, ni se incrementará su estancia o nivel de atención 1 Sin lesiones ni aumento de la estancia ni necesidad de aumentar el nivel de atención Dirección de Calidad en Salud 8. Calcular prioridades (importancia de cada riesgo). VALORACIÓN DE LA PROBABILIDAD DE APARICIÓN (A) APARICIÓN A Frecuente 10 Probable aparición de forma inmediata o en un corto periodo de tiempo (puede suceder varias veces en un año) Ocasional 7 Es probable que ocurra (varias veces en 1 o 2 años) Infrecuente 4 Aparición posible (puede suceder en alguna ocasión en 2 a 5 años) Remoto 1 Aparición improbable (puede ocurrir alguna vez en un periodo superior a 5 años) Dirección de Calidad en Salud 8. Calcular prioridades (importancia de cada riesgo). VALORACIÓN DE LA PROBABILIDAD DE APARICIÓN (A) DETECCIÓN D 10 No existe ninguna técnica de control disponible o conocida y/o no está prevista ninguna 7 Los controles tienen una efectividad leve o baja 4 Los controles tienen una efectividad moderadamente alta o alta 1 Se cuenta con métodos probados de detección: defecto detectarán la existencia de un con casi total seguridad Dirección de Calidad en Salud Diagrama de Flujo para elaborar un AMFE Determinación de las “funciones” o procesos de nuestro servicio a analizar Análisis del “Modo” potencial de fallo Análisis del “Efecto” del fallo potencial “Causas” del fallo potencial Cálculo del NPR * = G x A x D Métodos de detección * NPR “Número de Prioridad de cada Riesgo SI Plan de acción Recálculo NPR ¿NPR aceptable? NO FIN Dirección de Calidad en Salud Formato de un AMFE Nombre del Sistema: (Título) Fecha AMFE: ……... Responsable: (Dpto/Area…) Fecha revisión: ……. Resp. AMFE: (Persona) Pag……....De…….... Resultados de las acciones Función o componente del servicio “Modo” Potencial de fallo “Efectos” del fallo potencial G r a v e d a d “Causa” del fallo potencial A p a r i c i o n Métodos de “detección” existentes D e t e c c I o n N P R Acciones recomen dadas Responsa bles Acciones tomadas G R A A P A D E T N P R Dirección de Calidad en Salud Ejemplo de un AMFE Ejemplo: Atención medica de urgencias en una Ambulancia Componente del Servicio Modo de Fallo Demora por el conductor Atención medica de urgencias en una Ambulancia Atasco en el tráfico No hay ambulancia disponible Avería de la Ambulancia Dirección de Calidad en Salud Ejemplo de un AMFE Ejemplo: Atención medica de urgencias en una Ambulancia Componente del Servicio Modo de Fallo Efecto Retraso (15min) /queja El conductor conoce poco la zona Atención medica de urgencias en una Ambulancia Demora por el conductor Atasco en el tráfico No hay ambulancia disponible Avería de la Ambulancia Retraso (15min) /queja Congestión vehicular Retraso (30min) /queja Ambulancia en mantenimiento Retraso (60min) /queja Mantenimiento ineficiente Causas Dirección de Calidad en Salud Ejemplo de un AMFE Ejemplo: Atención medica de urgencias en una Ambulancia Componente del Servicio Modo de Fallo Efecto Retraso (15min) /queja El conductor conoce poco la zona Quejas/Comentarios del conductor Atención medica de urgencias en una Ambulancia Demora por el conductor Atasco en el tráfico No hay ambulancia disponible Avería de la Ambulancia Retraso (15min) /queja Congestión vehicular Quejas/Comentarios del conductor Retraso (30min) /queja Ambulancia en mantenimiento Registro de mantenimiento /Comentarios del conductor Retraso (60min) /queja Mantenimiento ineficiente Registro de mantenimiento /Comentarios del conductor Causas Método de detección Dirección de Calidad en Salud Ejemplo: Atención medica de urgencias en una Ambulancia Componente del Servicio Modo de Fallo Efecto Retraso (15min) /queja El conductor conoce poco la zona Atención medica de urgencias en una Ambulancia Demora por el conductor Atasco en el tráfico No hay ambulancia disponible Avería de la Ambulancia Retraso (15min) /queja Causas Método de detección G A D Quejas/Comentarios del conductor 6 4 3 Congestión vehicular Quejas/Comentarios del conductor 4 2 8 Retraso (30min) /queja Ambulancia en mantenimiento Registro de mantenimiento /Comentarios del conductor 4 5 3 Retraso (60min) /queja Mantenimiento ineficiente Registro de mantenimiento /Comentarios del conductor 8 7 2 Ejemplo: Atención medica de urgencias en una Ambulancia Componente del Servicio Modo de Fallo Atención medica de urgencias en una Ambulancia Demora por el conductor Atasco en el tráfico No hay ambul. disponible Avería de la Ambulancia Método de detección Acciones Recomendadas G A D GAD GxAxD Quejas/Comentarios del conductor 6 4 3 72 Evaluar las rutas de la zona Congestión vehicular Quejas/Comentarios del conductor 4 2 8 64 Estimar tiempos y rutas Retraso (30min)/queja Ambulancia en mantenimiento Registro de mantenimiento 4 5 3 /Comentarios del conductor 60 Mantenimiento preventivo de las unidades Retraso (60min)/queja Mantenimiento ineficiente Registro de mantenimiento 8 4 2 /Comentarios del conductor 64 Mantenimiento eficiente Efecto Causas Retraso (15min/queja El conductor conoce poco la zona Retraso (15min)/queja Dirección de Calidad en Salud Ejemplo: Atención medica de urgencias en una Ambulancia Componente del Servicio Acciones Recomendadas GAD GxAxD Quejas/Comentarios del conductor 6 4 3 72 Evaluar las rutas de la zona Congestión vehicular Quejas/Comentarios del conductor 4 2 8 64 Estimar tiempos y rutas No hay ambul. Retraso disponible (30min)/queja Ambulancia en mantenimiento Registro de mantenimiento 4 5 3 /Comentarios del conductor 60 Mantenimiento preventivo de las unidades Avería de la Ambulancia Mantenimiento ineficiente Registro de mantenimiento 8 4 2 /Comentarios del conductor 64 Mantenimiento eficiente Efecto Causas Demora por el conductor Retraso (15min/queja El conductor conoce poco la zona Atasco en el tráfico Retraso (15min)/queja Atención medica de urgencias en una Ambulancia Método de detección G A D Modo de Fallo Acciones Tomada Retraso (60min)/queja G A D GAD GxAxD SI 6 1 3 18 NO 4 2 8 64 NO 4 5 3 60 SI 4 4 2 32 Dirección de Calidad en Salud NPR inicial (previo a tomar acciones) (AMFE Atención medica de urgencias en una Ambulancia) 74 72 70 68 66 64 62 60 58 56 54 El conductor conoce poco la zona Congestión vehicular Ambulancia en mantenimiento Mantenimiento ineficiente 1 Dirección de Calidad en Salud NPR inicial (previo a tomar acciones) (AMFE Atención medica de urgencias en una Ambulancia) Ejemplo de un AMFE Dirección de Calidad en Salud Ejemplo de un AMFE Clasificación NPSA Formato Excel Dirección de Calidad en Salud “El AMFE fue utilizado por vez primera en la industria aeroespacial en los años ‘60 ”.