NEOPLASIA LOBULILLAR IN SITU ¿Predictor de riesgo o lesión

NEOPLASIA LOBULILLAR IN SITU
¿Predictor de riesgo o lesión
preinvasora?
Dr. Arturo Espinoza N.
Anátomo-Patólogo
Laboratorio Citolab
• Mujer de 57 años. Mama izquierda.
Biopsia core. Microcalcificaciones
agrupadas Birads 4.
• Carcinoma Ductal in Situ con focos de
necrosis.
• Neoplasia lobulillar intraepitelial Grado 3
(Carcinoma lobulillar in situ de tipo
pleomórfico)
E-CADHERINA
E-CADHERINA
E-CADHERINA
E-CADHERINA
CA MAMARIO IZQUIERDO.
- Tipo histológico : CARCINOMA IN SITU DE TIPO LOBULILLAR,
PLEOMÓRFICO, CON CÉLULAS EN ANILLO DE SELLO, (NEOPLASIA
INTRAEPITELIAL LOBULILLAR GRADO 3).
- Grado nuclear
: GRADO 3 MODIFICADO DE BLACK
-Presencia de microcalcificaciones: POSITIVO ++ EN ZONAS
TUMORALES
-Patología anexa: MASTOPATÍA FIBROQUÍSTICA CON
MICROCALCIFICACIONES EN CONDUCTOS Y ESTROMALES.
CONDUCTA A SEGUIR
Control y no cirugia, ya que se
trata solo de un marcador de
riesgo y no una lesion precursora.
¿Verdad?
CONDUCTA A SEGUIR
Control y no cirugia, ya que se
trata solo de un marcador de
riesgo y no una lesion precursora.
¿Verdad?
¿O mejor la operan?
ACTINA
ACTINA
ACTINA
ACTINA
P-63
P-63
P-63
P-63
P-63
HERCEPTEST
HERCEPTEST
HERCEPTEST
HERCEPTEST
- CA. MAMARIO IZQUIERDO.
- Tamaño
: 3,6 cm. CA IN SITU Y 2 mm. CA INFILTRANTE.
- Tipo histológico
: CARCINOMA IN SITU DE TIPO LOBULILLAR,
PLEOMÓRFICO (NEOPLASIA INTRAEPITELIAL LOBULILLAR GRADO 3) , CON
EXTENSION A LOS CONDUCTOS Y FOCO DE CARCINOMA DUCTAL
INFILTRANTE (2 mm.).
- Grado de diferenciación: BIEN DIFERENCIADO, GRADO 1 DE ELSTON.
- Grado nuclear
: GRADO 1 MODIFICADO DE BLACK EN CARCINOMA
DUCTAL INFILTRANTE
- Bordes quirúrgicos : - ANTERIOR, SUPERIOR: POSITIVO COMO
CARCINOMA LOBULILLAR IN SITU.
- LATERAL, MEDIAL, E INFERIOR Y PROFUNDO:
NEGATIVOS
- Bordes quirúrgicos para Ca. infiltrante: NEGATIVOS
- Permeaciones vasculares tumorales : NEGATIVO
- Fragmento de piel
: SIN INFILTRACION TUMORAL
- Patología anexa : FIBROSIS DE TIPO CICATRIZAL CON ADIPONECROSIS,
MASTOPATÍA FIBROQUÍSTICA CON MICROCALCIFICACIONES EN
CONDUCTOS Y EN ESTROMA Y FOCO DE HIPERPLASIA COLUMNAR.
NEOPLASIA LOBULILLAR IN SITU
¿Predictor de riesgo o lesión
preinvasora?
NEOPLASIA LOBULILLAR IN SITU
¿Predictor de riesgo o lesión preinvasora?
• ¿Es la NL solo un factor de riesgo y/o una
lesión precancerosa, preinvasora o precursora
de lesión infiltrante?
• ¿Es la NL un Cáncer?
• ¿Es la NL un contínuo en sus 3 grados o son
entidades independientes la HLA y el CLIS?
NEOPLASIA LOBULILLAR IN SITU
¿Predictor de riesgo o lesión preinvasora?
• NL en B. Core….Controlar, Tx, Cirugía?
• NL en B. Quirúrgica…Controlar, Tx, Rx,
Cirugía?
• Si es Cirugía ¿Cuál? ¿Mastectomía?
¿Bilateral?
• ¿Deben las compañías de seguros cubrir los
gastos si hay plan oncológico?
• 1941 Foote & Stewart (Am J Pathol. 1941;17:491-499)
• 1941 Muir (J Pathol Bacteriol. 1941;52:155-172)
• “Carcinoma lobular in situ”
• “Proliferación dentro de una o mas
unidades terminales ducto-lobulillares
(UTDL) de células uniformes,
generalmente pequeñas, levemente mas
grandes que las normales, poco
cohesivas y que pueden o no distender
al lobulillo.”
• “Precursor directo del Ca. Lobulillar
invasor”
Unidad T.D.L.
Unidad T.D.L.
Neoplasia Lobulillar
• 1978 Haagensen (Cáncer 42:737-769)
• “Neoplasia lobular”
• Comprende la Hiperplasia
lobulillar atípica y el Carcinoma
Lobulillar in situ
• Neoplasia Lobulillar tiene una
incidencia de 05 a 3,8%
• Ultimos 25 años el CLIS se ha
duplicado de 1,2 a 2,8 x 100.000
• Screanning mamográfico y biopsias
por punción con mas tejido
NEOPLASIA LOBULILLAR
INTRAEPITELIAL
• Hallazgo incidental
• No tiene traducción
macroscópica ni radiológica
• Estudio de microcalcificaciones
NEOPLASIA LOBULILLAR
INTRAEPITELIAL
• NL es un hallazgo en estudio por
microcalcificaciones.
• Las microcalcificaciones se observan
en solo un 33%.
• 77% restante en zonas proliferativas
benignas
• CLIS tiene una edad media de 5253 años v/s 57 años para
Carcinoma ductal invasor.
• NL afecta a mujeres en la
perimenopausia
NEOPLASIA LOBULILLAR IN SITU
• CONDUCTA
–
–
–
–
–
–
Seguimiento
Tamoxifeno
Mastectomía simple c/s reconstrucción
Mastectomia bilateral
Bopsia contralateral
Radioterapia?
NEOPLASIA LOBULILLAR IN SITU
• CONDUCTA
– Diagnóstico en Biopsia quirúrgica
• Observación, porque es solo un
marcador de riesgo y no un Cáncer
– Diagnóstico en Biopsia Punción
• Resección quirúrgica?
• Si, No, porqué. Cuanto? Donde?
• Hiperplasia ductal atípica es sinónimo de
Cirugía…..13% a 58% se encontrará un
Carcinoma ductal in situ o invasor. Es una
lesión precursora de CANCER
• Hiperplasia lobulillar atípica?
• Carcinoma lobulillar in situ?
• No se operan, solo se controlan, por que no
son precursores de CANCER.
NEOPLASIA LOBULILLAR
INTRAEPITELIAL
• ¿por qué se considera solo un
marcador de riesgo y no un Cancer?
– Desarrollo de Ca invasor en mama
contralateral
– Desarrollo de lesión invasora de tipo
Ductal
– Aparente poca frecuencia de desarrollo
de cáncer invasor en el sitio de la lesión.
NEOPLASIA LOBULILLAR
INTRAEPITELIAL
• CLASIFICACIÓN
– NL grado 1
– NL grado 2
– NL grado 3
NEOPLASIA LOBULILLAR
INTRAEPITELIAL
• CLASIFICACIÓN
– NL 1…..H. Lobulillar atípica
– NL 2…..Ca. Lob. in situ Clásico
– NL 3…..Ca. Lob. in situ con sobre
distensión lobulillar y/o Pleomórfico
NL Grado 1 (H. L. A.)
NL Grado 2 (CLIS Clásico)
NL Grado 3 A Distensión
NL Grado 3 B Pleomórfico
• CLASIFICACIÓN
– NL 1…..H. Lobulillar atípica
– NL 2…..Ca. Lob. in situ Clásico
– NL 3…..Ca. Lob. in situ con sobre
distensión lobulillar y/o Pleomórfico
NEOPLASIA LOBULILLAR
INTRAEPITELIAL
• CLIS V/S HLA
– Diferencia solo cuantitativa
– Ambas lesiones tienen una proliferación
monoforma de células no cohesivas con escaso
citoplasma pálido, ubicadas en los acinos de la
unidad túbulo lobulillar.
– CLIS compromete y distiende mas de la mitad de
los acinos, y tiene pérdida de los espacios
luninares.
– Page, et al. Cancer, 1985;55:2698-2708
NEOPLASIA LOBULILLAR
INTRAEPITELIAL
• CLIS V/S HLA
– ¿Por qué separar las dos entidades si los
criterios de diagnósticos son algo subjetivos?
– HLA…….riesgo = 4-5
– CLIS…....riesgo = 8-11
– Sin embargo es un CONTINUO MORFOLÓGICO
•
•
•
•
•
110 pctes…110 Bp. Cores.
Enero 1999 a Agosto 2005
+ - 1% de todas las Bp. Cores
101 pctes fueron operados.
Se excluyeron 9 pctes con lesiones de alto
riesgo asociado (papilomas, RS, etc.)
63 HLA
19 CLIS
• Algunos casos (16%)se asociaron a masas
benignas (FA)
NEOPLASIA LOBULILLAR
INTRAEPITELIAL
30 CLIS
5 en seguimiento (Imágenes y clínico)
25 cirugías
5 HLA
1 seguimiento
4 cirugía
11 benignas
6 CLIS
3 CDIS
1 HDA
3 HLA
1 C. Invasor
4/25 (16 %)
subdiagnóstico
1 CLIS
1 HDA
2 HLA
Mosto J. sobre 4919 casos (1992-200
NEOPLASIA LOBULILLAR INTRAEPITELIAL
EN BIOPSIA POR PUNCION
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Libermanan 1999
Shin & Rosen 2002
Arpino 2004
Foster 2004
Dmytrasz 2003
O’Driscoll 2001
Silverman 2005
Middleton 2003
• Crisi 2003
• Berg 2001
• Jacobs 2002
•
Extirpación quirúrgica
Extirpación quirúrgica
Extirpación quirúrgica
Extirpación quirúrgica
Extirpación quirúrgica
Extirpación quirúrgica
Extirpación quirúrgica
Extirpación quirúrgica si
hay masas a la Rx.
Seguimiento + TX
Extirpación q. Si hay MC residuales
Extirpación solo si no hay correlación
La catenina p120 marca el citoplasma en la NL y
La membrana citoplasmática en las lesiones ductales.
E-CADHERINA
La E-Cadherina marca la membrana citoplasmática
del epitelio ductal, y es negativa en las NL.
• 13 CLIS
• 14 HLA
• de 23 pacientes, Mount Sinai. Canada, 1988-2003
• Estudio de E-Cadherina, Catenina p120 x IHQ
• PCR para gene CDH1 de E-Cadherina, estudio de
mutaciones.
• 13 de 13 CLIS
• 11 DE 12 HLA
• = Negativos para E-Cadherina
• 13 de 13 CLIS
• 10 DE 11 HLA
• = Positivos para Catenina p120
• 13 de 13 CLIS
• Solo 1 HLA
• = Mutación para CDH
– Es la NL un precursor directo de
Carcinoma invasor?
– La HLA y CLIS, representan
distintas entidades biológicas?
– Es la NL un precursor directo de
Carcinoma invasor?
SI
– La HLA y CLIS, representan distintas
entidades biológicas?
NO HAY CLARIDAD AL RESPECTO,
SON UN CONTINUO MORFOLOGICO,
PERO CON DIFERENCIAS EN BIOLOGIA
MOLECULAR
CONCLUSIONES
• La Neoplasia Lobulillar ES un factor de riesgo y
también ES una lesión Pre-cancerosa o precursora
de Ca invasor.
• El riesgo es mayor a mayor Grado de NL.
• El manejo en diagnóstico quirúrgico no está
claramente definido.
• Su diagnóstico en Bp. por Punción implica tto
quirúrgico, siempre, en NL 3 y NL 2, relativo en NL 1,
dependiendo si hay Masas, MC residuales, MC en NL,
etc.
CONCLUSIONES
• La Neoplasia Lobulillar Grado 2 y 3, debieran ser
cubiertas por los planes oncológicos de las
aseguradoras.
Muchas Gracias