Enfermedad comórbida del síndrome de déficit de atención con

SÍNDROME DE DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD
EL SÍNDROME DE DÉFICIT DE ATENCIÓN
CON HIPERACTIVIDAD COMO EXPRESIÓN
DE UN TRASTORNO FUNCIONAL ORGÁNICO
Resumen. Introducción. El diagnóstico de SDAHA se determina
de acuerdo con la historia clínica; sin embargo, las causas y la
fisiopatología del trastorno en sí permanecen aún sin clarificar.
Conclusiones. Estudios recientes usando imágenes de resonancia
magnética, estudios de PET y SPECT, así como estudios que evalúan el funcionamiento cerebral y la estimulación magnética transcraneal, sugieren que alteraciones en los circuitos neurales que
unen la corteza prefrontal, el estriado y el cerebelo se implicarían
en las manifestaciones clínicas de pacientes con SDAHA. [REV
NEUROL 2002; 35: 1-11]
Palabras clave. Dopamina. Ganglios basales. Neuroanatomía. PET.
Potenciales evocados. Resonancia magnética. RMf. Síndrome de
déficit de atención con hiperactividad. SPECT.
A SÍNDROMA DE DÉFICE DE ATENÇÃO
COM HIPERACTIVIDADE COMO EXPRESSÃO
DE UMA PERTURBAÇÃO ORGÂNICA FUNCIONAL
Resumo. Introdução. O diagnóstico da SDAHA é determinado de
acordo com a história clínica; contudo, as causas e fisiopatologia
da perturbação em si, continuam ainda por esclarecer. Conclusões. Estudos recentes, em que foram utilizadas imagens de ressonância magnética, estudos de PET e SPECT, assim como estudos
que avaliam o funcionamento cerebral e a estimulação magnética
transcraniana, sugerem que alterações dos circuitos neuronais
que ligam o córtex pré-frontal, o estriado e o cerebelo estariam
envolvidas nas manifestações clínicas dos doentes com SDAHA.
[REV NEUROL 2002; 35: 1-11]
Palavras chave. Dopamina. Gânglios da base. Neuroanatomia PET.
Potenciais evocados. Ressonância magnética. RMf. Síndroma de défice
de atenção com hiperactividade. SPECT.
Enfermedad comórbida
del síndrome de déficit de atención con hiperactividad
I. Pascual-Castroviejo
COMORBID DISORDERS OF THE ATTENTION DEFICIT WITH HYPERACTIVITY DISORDER
Summary. Objective. To show the comorbid pathology associated with the attention deficit/hyperactivity disorder (ADHD) during
the pediatric and adult ages. Patients and methods. We use the disorders included by the international literature as the most frequents.
There are included as main disorders: problems of affectivity, learning disabilities, dyslexia, vehicle driving problems, anxiety,
bipolar disorder, motor coordination problems, tics and Tourette syndrome, oppositional defiant disorder, impulsive-aggressive,
antisocial behavior , and predisposition to delinquency, and to be alcohol and drugs abusers. Conclusion. The presence of comorbid
disorders in the ADHD may show a higher severity of the disorder which makes that many of these subjects to be predisposed to be
in contact with psychiatrics, policemen and justice during the entire life. [REV NEUROL 2002; 35: 11-7]
Key words. Alcohol and drugs abusers. Antisocial behavior. Attention deficit/hyperactivity disorder (ADHD). Bipolar disorder.
Comorbidity. Learning disabilities. Motor coordination disease. Oppositional defiant disorder. Tics.
INTRODUCCIÓN
El síndrome de déficit de atención con hiperactividad (SDAHA) es
el trastorno más frecuente de los que pueden verse actualmente en
un servicio de neurología pediátrica. Sin embargo, este cuadro es
bastante ignorado por médicos, psicólogos, profesores y padres,
que se ven desbordados por el comportamiento inexplicable de un
hijo –menos frecuentemente de una hija– que, a pesar de recibir un
trato similar al resto de los hermanos, va ‘a su aire’, independientemente de la influencia externa. No obstante, pocos niños son
remitidos al hospital para estudio con el diagnóstico de presunción
de SDAHA. La mayoría de los niños consultan por cefaleas o por
bajo rendimiento escolar, y sólo el interrogatorio bien realizado
lleva a los padres a manifestar la sintomatología en toda su magnitud.
El diagnóstico del SDAHA se sustenta en la presencia de alguno o de todos los síntomas fundamentales, que son tres: déficit de
atención, impulsividad e hiperactividad. Estas alteraciones clíni-
cas suelen detectarse en la infancia y resultan fáciles de identificar
y objetivar, si nos atenemos a los criterios diagnósticos unánimemente admitidos [1]. Algunos de los trastornos comórbidos son
conocidos tradicionalmente entre los psiquiatras, que asignaban en
tiempos pasados la denominación de ‘psicópatas inestables’ a
muchos adultos con serios trastornos del comportamiento.
El SDAHA se diagnostica en mayor número a medida que los
padres, los profesores y los pediatras van conociendo más este
trastorno. En países pioneros en el estudio de esta patología se ha
objetivado mejor esta afirmación, como por ejemplo en Estados
Unidos, país en donde se ha pasado de un censo de menos de un
millón en 1990, a más de dos millones en 1993 [2].
Sólo algunos trastornos comórbidos se ven durante la infancia. Éstos pueden ser los de menos repercusión sobre la vida del
propio paciente, sobre la familia y sobre la sociedad. La comorbididad más trascendente y de efectos más dañinos, tanto para los
pacientes como para el entorno, son los que tienen lugar o los que
persisten en la adolescencia y en la edad adulta.
Recibido: 11.03.02. Aceptado tras revisión externa sin modificaciones: 14.03.02.
Servicio de Neurología Pediátrica. Hospital Universitario La Paz. Madrid, España.
Correspondencia: Dr. Ignacio Pascual-Castroviejo. Hospital Universitario La
Paz. Paseo de la Castellana, 261. E-28046 Madrid. E-mail: ipascual@hulp.
insalud.es
 2002, REVISTA DE NEUROLOGÍA
REV NEUROL 2002; 35 (1): 11-17
TRASTORNOS COMÓRBIDOS
Sólo en los últimos años están siendo aceptados como trastornos
comórbidos algunos de los síntomas, generalmente importantes,
que presentan los sujetos con SDAHA. No obstante, hay que
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I. PASCUAL-CASTROVIEJO
consignar que muchos de los problemas que estos sujetos presentan en la infancia –fracaso escolar, mayor número de accidentes
en la conducción de vehículos, trastornos afectivos, cambios fáciles de humor– se han considerado tradicionalmente como alteraciones consustanciales con el SDAHA.
Aunque no existe un acuerdo unánime respecto a los cuadros
que deben considerarse como trastornos comórbidos, los más
admitidos se exponen en la tabla [3].
Problemas de afectividad
Una característica común a los sujetos con SDAHA es su amor por
ellos mismos. Ello queda expresado desde las primeras edades
hasta los últimos años de vida. Este sentimiento no nace de una
autoestima alta, ya que generalmente los pacientes la tienen baja,
sino de una personalidad muy egoísta y egocentrista (su círculo
afectivo está bloqueado hacia el medio externo por una barrera
impermeable que los aísla del exterior). Desde los primeros años de
vida, estos niños comienzan a manifestar su egocentrismo y sus
deseos de tener a todo el mundo a su servicio y a sus órdenes. Es
muy típico de estos niños el tener a los dos padres pendientes de él
cuando le dan la comida con frases que se repiten alternativamente
en forma de ‘ahora quiero que me lo dé mamá’ para pasar a decir,
al instante, ‘ahora quiero que me lo dé papá’. Desde los primeros
años muestran indiferencia o grandes celos hacia sus hermanos, sin
asumir ninguna responsabilidad en los cuidados de los más pequeños –ellos siempre asumen el papel del más pequeño y reclaman
todos los mimos y atenciones–. Cuando no tienen hermanos, su
comportamiento es interpretado como ‘síndrome del hijo único’.
El hecho real es que se comportan igual cuando son dos, tres o más
hermanos: ellos precisan todas las atenciones y los demás ‘no existen’. Siempre intentan sacar el mayor provecho y poner el menor
esfuerzo en cualquier faceta que emprendan o en el entorno familiar; casi siempre lo consiguen, y nunca están contentos porque
estiman que deberían haber obtenido más, es decir, todo el afecto,
atenciones, obsequios, beneficios económicos, etc. Dado que el
problema fundamental de estas personas –no importa la edad que
tengan– radica en su insensibilidad afectiva, incluso cuando obtienen todo para sí y dejan sin nada a los demás (sean hermanos,
compañeros, etc.) todavía siguen considerándose perjudicados
porque piensan que debe haber quedado algo –la mayoría de las
veces ni ellos saben qué– que no ha ido a su poder. Por ello, siempre
se quejan de todo y se consideran perjudicados e infravalorados.
Naturalmente, su destino final es el de perdedores porque no cuentan con ningún amigo y, en la edad adulta, sus parejas, que los
conocen bien porque los sufren a diario, aguantan como pueden la
relación, que suele ser más convencional que amorosa. Pese a que
se enfatice poco habitualmente sobre el problema de la afectividad
en las personas con SDAHA, nosotros lo consideramos como la
faceta más consustancial con la personalidad de estos sujetos y la
que los condena a una vida en la que tienden a rodearse de mucha
gente, pero a ‘encontrarse siempre solos’.
Trastornos del lenguaje y de la comunicación.
Problemas para el aprendizaje: fracaso escolar
El conjunto de estos problemas es, junto con las cefaleas, la causa
más frecuente que lleva a estos sujetos a la consulta de neurología
pediátrica. Los problemas del aprendizaje, que puede constituir el
cuadro conocido como fracaso escolar, se pueden constatar en un 2040% de los niños con SDAHA [4]. Previamente, en los años que
preceden a la escolaridad, ya se han observado problemas en la comprensión o en la emisión del lenguaje. En muchos de los niños ha sido
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Tabla I. Trastornos comórbidos del síndrome de déficit de atención
con hiperactividad.
Problemas de afectividad
Trastornos del lenguaje y de la comunicación
Fracaso escolar
Trastornos de la coordinación
Problemas en la conducción de vehículos
Tics crónicos o síndrome de Gilles de la Tourette
Actitud oposicional desafiante
Comportamiento impulsivo-agresivo
Ansiedad
Cambios de humor: síndrome bipolar
Comportamiento antisocial
preciso un tratamiento logopédico. Una vez iniciada la escolaridad
se aprecian las dificultades para la lectura y la escritura, con el cambio
de letras e incluso en el orden de las sílabas, problemas conocidos
como dislexia y disgrafía, aunque se tiende a incluir ambos trastornos
en el concepto de dislexia. Hay una dislexia no relacionada con el
SDAHA, sino con trastornos transmitidos por vía dominante a través
de alteración en algún cromosoma, que se han relacionado con alteraciones en el cromosoma 15 [5], en el brazo corto del cromosoma
6 [6-9], cromosoma 1 [10] y cromosoma 3 [11]. En cualquier caso,
las dificultades para la lectura en los sujetos con SDAHA son muy
superiores a las mostradas por los niños que no padecen este trastorno
[12]. Parece que dichas dificultades se derivan de problemas para
mantener una atención selectiva [13], diferentes de la incapacidad
para mantener una atención global de forma sostenida, cuyo origen
parece estar en una disfunción frontal [14] y posiblemente también
límbica. Sin embargo, en los últimos años se están aportando datos
objetivos de imagen que demuestran de forma cada vez más evidente
la importancia del cerebelo en el proceso integral de la lectura [15].
Cuando se han llevado a cabo estudios en sentido inverso, es decir,
cuando se han investigado los signos de SDAHA en sujetos con
dificultades para el aprendizaje, se ha visto que entre el 41 y el 80 %
presentaban comportamiento hiperactivo [16,17]. También se ha
observado que, de los niños con SDAHA que presentaban otro trastorno comórbido, como dificultades para la coordinación motriz,
hasta un 65% manifestaban también problemas del lenguaje [18,19].
Algunos autores, sin embargo, han estudiado el problema del aprendizaje en niñas y consideran que éste no tiene relación directa con el
SDAHA, sino que está más ligado a las dificultades que han presentado los progenitores y otros familiares para aprender ciertas materias
que con la presencia de SDAHA [20].
Las principales dificultades para el aprendizaje de los sujetos
con SDAHA se dan principalmente en matemáticas, y a continuación en lengua, inglés y ciencias. Ello tiene su traducción en la edad
adulta: son muy pocos los científicos que presentaron este cuadro
en las edades infantil y juvenil y, en mayor o menor grado, siguen
mostrando algunos signos en la edad adulta, mientras que abundan
los literatos y artistas de todo tipo (los integrantes del considerado
‘mundo de la cultura’), creadores de moda, abogados, etc.; es decir,
los que se mueven fundamentalmente a golpe de inspiración y de
ingenio, pero cuyas obras no requieren de una elaboración exacta
ni de un esfuerzo continuo. Es muy difícil que un sujeto con SDA-
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SÍNDROME DE DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD
HA lleve a cabo una labor de investigación científica y escriba
trabajos bien razonados, pero en cambio es capaz de pintar una
magnífica obra o de escribir una novela muy ingeniosa. Las dificultades para el aprendizaje de las matemáticas se han relacionado con
una menor comprensión de la lectura [21] que puede derivarse de
la incapacidad para mantener la atención y, por ello, de la facilidad
para ‘perderse’ mientras se está leyendo o escuchando el enunciado
[22,23]. No cabe duda de que una buena parte de los niños con
SDAHA precisan ayuda extra por parte de profesores en la materia
para sacar adelante las matemáticas.
Trastornos de la comunicación
Todos cuantos profundizan en el estudio de la ‘patología completa’ del SDAHA pueden percatarse pronto de la falta de coordinación motriz de estos sujetos, especialmente para los ejercicios de
habilidad tanto con las manos como con los pies. La práctica
totalidad de los estudios comparativos han mostrado, mediante
pruebas realizadas en niños con SDAHA y sujetos sanos con
edades inferiores y superiores a los 10 años, que un elevado porcentaje de niños con SDAHA son más lentos en la motricidad fina
de los dedos de las manos y de los pies [24-26]. Hay trabajos en
los que incluso se encuentran dificultades diferentes en la motricidad según del subtipo de SDAHA. Así, los sujetos en los que
predomina el déficit de atención presentan mayores dificultades
en la habilidad manual, mientras que los niños con trastorno combinado fallan más en la coordinación de los movimientos [27].
Esta falta de habilidad y de coordinación motriz la observamos en
la práctica diaria, no sólo en la motricidad de los dedos sino
también en el lenguaje, traducida en una mala pronunciación y
vocalización, en precipitación –incluso con la supresión de algunas sílabas y con incoherencias del lenguaje– y en la sensación de
que el centro emisor cerebral del lenguaje y el ejecutor bucal, con
todas las partes participantes, funcionan descoordinadamente.
No existen problemas de fuerza muscular ni de agilidad. Hay
problemas de coordinación y, por ello, de habilidad. Pueden golpear con fuerza el balón, pero regatean con él muy torpemente y,
por ello, hay muchos más porteros y defensas que delanteros con
SDAHA. Ello no quiere decir que no haya deportistas buenos con
SDAHA. Puede haber muchos que practiquen deportes que requieran más fuerza que habilidad, como esquí, natación, balonmano,
baloncesto, judo, karate, balonvolea, boxeo, etc., es decir, en aquellos en los que se mueven grupos musculares globalmente y no
unos pocos músculos con acción muy selectiva. No obstante se dan
casos muy excepcionales que, mostrando todos los signos de SDAHA en su máxima expresión, no presentan trastornos de coordinación y son o han sido buenos delanteros de fútbol, con un regateo
habilidoso. Igualmente se da mucho mayor número de músicos de
rock (especialmente duro) que de concertistas de violín, guitarra o
piano, o bien muchas más bailarinas de jazz que de ballet. Cualquier estudioso del SDAHA sabe de la mala caligrafía de los sujetos
con este trastorno, circunstancia que debe achacarse a problemas de
coordinación (si nos atenemos al defecto o cualidad negativa por
la que siempre han sido famosos los médicos, que es su ininteligible
letra, podría pensarse, en deducción lógica, que en nuestra profesión deben abundar también muchos profesionales con SDAHA).
Todos los fenómenos físicos e intelectuales de las personas tienen
o deben tener una explicación anatomofisiológica. Es indudable
que una buena parte de los sujetos con SDAHA muestran hipotonía
generalizada [28], con pies planovalgos no constitucionales, sino
secundarios a la hipotonía. Ello es lo que da origen a su falta de
habilidad con los pies, no sólo para driblar al contrario jugando al
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fútbol, sino también para bailar e incluso para conducir vehículos.
Pese a la aparentemente poca importancia que parece tener para
algunos la coordinación motriz a la vista de las pocas referencias que
existen en los trabajos tradicionales, algunos estudios longitudinales
recientes, con muchos años de seguimiento, han encontrado que
hasta un 58% de los sujetos con SDAHA y trastornos de la coordinación mostraban evolución pobre, contra sólo el 13% de los casos
con SDAHA sin importantes trastornos de la coordinación [29].
Entre las alteraciones observadas en el primer grupo, se encontraban
la personalidad antisocial, el abuso de alcohol, la personalidad criminal, las dificultades para la lectura y los bajos niveles de educación.
No existe un tratamiento eficaz para corregir este problema y,
pese a las terapias de tipo ocupacional y a la obsesión por mejorar
la coordinación motriz, los resultados son siempre modestos [30].
Problemas en la conducción de vehículos
Aparte de la impulsividad y el deseo de ‘borrachera de velocidad’
que demanda toda persona joven cuando se encuentra con un volante en la mano y con un vehículo que responda brioso a poco que
se toque el acelerador, hay otros factores que hacen que los jóvenes
con SDAHA estén fuera de los estándares máximos de infracción
de las reglas de circulación y de siniestralidad, con cifras muy
superiores a las que pueden mostrar los sujetos sin SDAHA [31-35].
Las irregularidades se manifiestan en varias facetas: 1. Tendencia
a conducir –lógicamente sin carnet– antes de la edad permitida; 2.
Utilizan poco las señales de conducción (cesión de paso, stop,
respeto del paso de cebra, luz de intermitencia, etc.); 3. Exceso de
velocidad; 4. Continuas infracciones al código de circulación y
frecuentes multas; 5. Los sujetos con SDAHA cuadriplican el número de accidentes respecto al resto de la población. A ello hay que
añadir problemas con otros conductores, como insultos desde el
vehículo, falta de reconocimiento de su culpabilidad en las infracciones, ansiedad y cambios de humor, desobediencia a las órdenes
de parada, conducción en estado de embriaguez con cifras altas de
alcoholemia, conducir pese a la retirada del carnet, etc. Infracciones
que no perece que se cometan por falta de conocimientos teóricos ni
por bajo nivel intelectual, sino por impulsividad y por disminución
de la capacidad de análisis de cada circunstancia respecto a lo que
conviene hacer en un momento dado [34]. Los accidentes parecen
estar originados por los factores referidos anteriormente y por la
facilidad para dispersar su pensamiento, amén de la incapacidad para
mantener la atención concentrada durante un tiempo prolongado.
Tics crónicos o síndrome de Gilles de la Tourette
Existen discrepancias sobre la inclusión de este cuadro, también
conocido abreviadamente como ST, del SDAHA o como una
entidad que forma parte exclusiva de los trastornos extrapiramidales. Sin embargo, el hecho de que las alteraciones del comportamiento y las características neuropsicológicas –ansiedad, depresión, problemas de concentración– de los sujetos con tics
asociados a SDAHA sean considerablemente más patológicos
que los que pueden observarse en sujetos con tics aislados, hace
pensar en la verdadera comorbilidad de los tics del ST en el SDAHA
[35]. Hay estudios, sin embargo, en los que no ha podido constatarse una relación cerrada entre ST con SDAHA, ni entre los
sujetos con ST ni entre los familiares [36]. En la vida de quienes
padecen ST y SDAHA pueden existir más problemas derivados
de los trastornos propios del SDAHA, especialmente durante los
primeros años de la escolaridad, que los propios tics [37].
Estudios de imagen por resonancia magnética (RM) han mostrado desproporciones en el desarrollo de ciertas estructuras cerebrales
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I. PASCUAL-CASTROVIEJO
con relación a otras y respecto al tamaño que se encuentra en los
sujetos sin ST, en las que se asocia mayor gravedad de los tics con
un menor desarrollo de las regiones orbitofrontal, temporal media y
parietoccipital [38]. Ciertos estudios anatomofuncionales hacen pensar
en que la iniciación y ejecución de diversos comportamientos motores y de vocalización, que caracterizan al ST, así como las manifestaciones impulsivas que frecuentemente les acompañan, pueden estar
causados por una actividad aberrante de los circuitos paralímbicos
que interaccionan con las actividades sensoriomotoras, de lenguaje
y de ejecución de funciones [39]. Algunos entienden que estos trastornos orgánicos se ven favorecidos por la situación mental de los
sujetos, cuyos cambios pueden favorecer la presencia de los tics [40].
Esta influencia, sin embargo, también puede apreciarse en casi todas
las expresiones funcionales del SNC. Asimismo, se ha sugerido que
fallan los sistemas inhibitorios corticales motores en los sujetos con
SDAHA y tics tras estimulación magnética transcraneal [41].
Últimamente se están sobrevalorando las cifras de sujetos que
pueden padecer ST [42] y también los casos de ST relacionados
SDAHA, que algunos sitúan hasta en el 60% [43]; estas cifras
podrían ser exageradas, en opinión de algunos, por la inclusión en
ellas de niños tratados con psicoestimulantes [44].
Actitud oposicional desafiante
Se trata de un trastorno comórbido muy frecuente entre los niños
preadolescentes y adolescentes –incluso puede encontrarse en niños
más pequeños– especialmente con la madre, y se puede observar no
sólo en varones, sino también en mujeres, aunque el predominio en
el sexo masculino es evidente. A veces es difícil separar los conceptos de actitud oposicional desafiante y los trastornos de conducta,
especialmente cuando se dan fuera de la esfera familiar. Se considera
que ambos trastornos representan del 30 al 50% de las alteraciones
comórbidas [45]. En mayor o menor grado, la actitud negativa y
desafiante se presenta hasta en un 60% de los sujetos con SDAHA,
mientras que sólo se encuentra en el 11% de la población sana [46,47].
Las características más sobresalientes de la actitud oposicional
desafiante son: negativismo, hostilidad y comportamiento desafiante. Existen muchos grados en este cuadro, dentro del cual el problema
es más grave cuanto más predomina la actitud desafiante sobre la
oposicional, cuanto más acontece esta actitud hacia el padre –normalmente la muestran predominantemente con la madre– y cuanto
más se niega el sujeto a admitir los consejos, correcciones y castigos.
Se considera que la actitud oposicional desafiante es un trastorno
comórbido menos grave que los problemas de conducta, pero todo
es cuestión de matices y, en muchos casos, éstos pueden ser precursores de aquéllos [48]. Hay estudios longitudinales en los que ha
podido comprobar que los sujetos con SDAHA y comorbilidad de
tipo desafiante durante la niñez eran más frecuentemente detenidos
por la policía y cometían un mayor número de delitos de tipo felónico
que los niños con menores grados de gravedad; estos últimos cometían también más delitos que los controles [49]. La presencia del
cuadro durante la infancia en grado grave puede ser la expresión de
lo que más tarde, al llegar a la edad puberal y adulta, constituye el
cuadro comórbido con trastornos del comportamiento o personalidad
psicopática [50], especialmente si el trastorno tiene carácter familiar.
Impulsividad/Agresividad
Aunque la impulsividad se considera uno de los signos básicos del
SDAHA, existen grados muy graves que entran dentro de los trastornos comórbidos y que pueden inscribirse dentro del comportamiento
antisocial. Si la impulsividad se acompaña de agresividad, el cuadro
puede conllevar una gravedad alta y los sujetos que lo presentan
14
pueden representar un peligro para cualquier persona que convive,
trabaja o se relaciona con ellos. Padres, hermanos, esposas, hijos y
compañeros de trabajo, que son las personas de su entorno, o bien
antiguas novias, antiguos socios de negocios, anteriores esposas, así
como cualquier persona con la que contacten ocasional o accidentalmente, pueden pasar malos momentos en su compañía, e incluso en
su ausencia, ya que están expuestos a sufrir agresiones con consecuencias a veces irremediables. Los hechos más trágicos pueden
ocurrir cuando los afectos se encuentran en estado de embriaguez o
bajo el efecto de drogas –sus estados de depresión, dentro del cuadro
bipolar tan frecuentemente padecido por estas personas, les hacen
recurrir frecuentemente al consumo exagerado de alcohol y de drogas–, o bien por sus reacciones mentales ‘en cortocircuito’, que pueden
llevarles a tomar determinaciones y a cometer actos brutales e irracionales, como ilustran las páginas de sucesos de los periódicos. Una
persona con estas características en nuestro entorno familiar y social
es una ‘bomba de relojería’ que llevamos constantemente con nosotros y cuya explosión puede ocurrir en cualquier momento.
Ansiedad
Cuatro son las facetas que expresan los trastornos de ansiedad: afectiva,
cognitiva, física y de comportamiento [51]. Los problemas de ansiedad son signos desfavorables para el funcionamiento de los sujetos
con SDAHA en la edad adulta [52]. La ansiedad parece asociarse más
con el déficit de atención que con la hiperactividad. Ello puede concordar con un reconocimiento emocional reducido ante los estímulos
auditivos que muestran los pacientes con SDAHA y ansiedad respecto a los que no presentan esta alteración comórbida [53].
Cambios de humor: síndrome bipolar
Los cambios de humor forman parte de la personalidad de los sujetos
con SDAHA y se aprecian desde los primeros años de vida. Es una
de las características que definen mejor a estos niños, especialmente
a los que cursan con predominio de la hiperactividad, de los que se
puede decir, en lenguaje coloquial, que ‘cambian del beso al sopapo
y viceversa antes de que cante un gallo’. Lo mismo ocurre con los
adultos, que pasan de ser amigos a ser enemigos y, viceversa, una
simple mirada pueden interpretarla como amistosa o de enemistad.
La presencia de manía o de síndrome bipolar está bastante condicionada a que el cuadro tenga carácter familiar [54]. Los descendientes
de los sujetos con síndrome bipolar tienen altos niveles de psicopatología. La historia de padres con síndrome bipolar de comienzo
temprano y de niños con SDAHA puede incrementar los riesgos de
síndrome bipolar en la descendencia. Los síntomas prodrómicos de
niños que desarrollarán síndrome bipolar pueden ser sutiles cambios
de humor y dificultades para disimularlos y, en menor grado, presencia de los clásicos signos de manía [55].
La comorbilidad del síndrome bipolar con el SDAHA es variable, con cifras muy desiguales según los autores: entre el 9 [56] y
el 94% [57], pasando por otras intermedias como el 21,3% [58].
Las alteraciones afectivas en edades tempranas de los sujetos con
SDAHA pueden significar la probabilidad de un alto riesgo para la
aparición de síndrome bipolar en la edad adulta [59]. Este cuadro
bipolar, lógicamente, puede relacionarse frecuentemente con alteraciones de conducta, ansiedad y cuadros psicóticos. Parece que la
depresión en los adultos con SDAHA se desarrolla de forma insidiosa [60]. El trastorno bipolar con predominio de manía se observa
más frecuentemente en niños y adolescentes con SDAHA en los
que predomina la hiperactividad [61]. Hay que recalcar, sin embargo, que no todos los sujetos con síndrome bipolar padecen SDAHA, puesto que hay series en las que se ha podido encontrar SDA-
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SÍNDROME DE DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD
HA sólo en el 21% de los adolescentes con trastorno bipolar [62].
La presencia de SDAHA asociado a trastorno bipolar suele acarrear
también la compañía de otros tipos de enfermedad comórbida como
la actitud oposicional desafiante, ansiedad, irritabilidad, trastornos
de conducta, depresión mayor, etc. [63]. Cuando esta comorbididad se asocia con bajo rendimiento escolar, baja autoestima y problemas familiares y sociales, puede precipitar o agravar el cuadro
depresivo [64]. Se ha observado que hasta un 43% de los prepúberes y adolescentes con síndrome bipolar mostraban signos de hipersexualidad en una manifestación más de las que pueden aparecer
en la fase de manía [65].
La depresión parece relacionarse con el déficit cerebral de
norepinefrina y dopamina [66], lo cual apoyaría su conexión con
el SDAHA. Es relativamente frecuente la asociación de alcoholismo y de intentos de suicidio con el síndrome bipolar. Dicha
relación parece tener alto componente genético [67].
Comportamiento antisocial
Se estima que entre el 10 y el 15% de los niños y adolescentes con
SDAHA presentan en la edad adulta un comportamiento antisocial
[68]. No existe uniformidad de criterios en la catalogación de este
trastorno. Las deficiencias sociales que muestran estos pacientes
van asociadas a una percepción emocional muy baja, mientras que
los sujetos con SDAHA sin comportamiento antisocial reaccionan
socialmente de forma anormal debido a una deficiencia en los
adecuados signos de afecto.
Los trastornos de conducta (TC) están considerados entre los
más frecuentes de la enfermedad comórbida del SDAHA. Se ha
estimado que entre el 30 y el 50% de los delincuentes jóvenes han
sido diagnosticados previamente como sujetos que padecen SDAHA [69]. Análogamente, se ha observado que aproximadamente la
mitad de los niños con SDAHA muestran signos emergentes de
comportamiento antisocial [70,71]. Además, los jóvenes que presentan ambos cuadros, SDAHA y TC, muestran problemas de comportamiento más graves y persistentes que aquellos que padecen
sólo SDAHA o TC [72,73].
Si la sola presencia del SDAHA es causa de una mayor tendencia al consumo de drogas y de una mayor dificultad para
desintoxicarse [74], la asociación del SDAHA a los TC incrementa considerablemente el problema [75].
Se ha debatido mucho y no existe uniformidad de opinión
acerca de la posibilidad de que ambos trastornos, SDAHA y TC,
formen parte de una patología común o constituyan dos entidades
independientes. La personalidad impulsiva, desinhibida y que
busca novedades, a pesar de lo que pueden acarrearles sus palabras y sus acciones poco reflexivas, suele ser una constante en los
sujetos en los que se asocian SDAHA y TC. Todo lo que pasa por
su pensamiento es digno de ser realizado en un momento dado y,
en lo posible, mejor pronto que tarde. Esta forma de actuar puede
significar, en opinión de algunos, que estos sujetos tienen muchas
dificultades o incluso imposibilidad para la inhibición y control
del comportamiento, a pesar de la inconveniencia social y la cascada de consecuencias familiares, educacionales, psicológicas y
posiblemente legales [76]. Algunas de las características de los
niños con deseos continuos de búsqueda de cosas nuevas, especialmente la curiosidad por las drogas, el alcohol y el tabaco, podrían heredarse por vía autosómica dominante [70,76]. Estos sujetos,
en su búsqueda de novedades que les hagan ir por delante de todos
–por desgracia lo consiguen más en lo malo que en lo bueno–, curiosean pronto con el alcohol, el tabaco y, más tarde, con las drogas,
si bien parece que el riesgo subyacente por fumar y por la dependencia de la nicotina tiene una fuerte carga genética [77-80], al
igual que ocurre con la tendencia al consumo de alcohol y de drogas. Estudios llevados a cabo con parejas de gemelos hacen muy
sugestiva la posibilidad de que los factores genéticos y ambientales llevan a los sujetos, por igual a mujeres y a varones, al consumo de alcohol y de drogas [81]. En los últimos años se han
encontrando alteraciones anatómicas que afectan a la corteza en la
zona frontal que condicionarían el comportamiento de los TC
[82], y en cuya patología podrían esta involucrado el mal funcionamiento de los circuitos corticales frontosubcorticales (amígdala,
algunos núcleos basales, núcleos del tronco cerebral, etc.) [83].
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REV NEUROL 2002; 35 (1): 11-17
SÍNDROME DE DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD
ENFERMEDAD COMÓRBIDA DEL SÍNDROME DE DÉFICIT
DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD
Resumen. Objetivo. Hacer una exposición de la patología comórbida
que se asocia al síndrome de déficit de atención con hiperactividad
(SDAHA), tanto en la edad infantil como en la adulta. Pacientes y
métodos. Se utilizan los cuadros considerados por la literatura internacional como aquellos que se presentan en un mayor o menor porcentaje de sujetos: problemas de afectividad, dificultades en el aprendizaje, dislexia, problemas para conducir vehículos, ansiedad, síndrome
bipolar, trastornos de coordinación motora, tics crónicos o síndrome
de Gilles de la Tourette, actitud oposicional desafiante, comportamiento impulsivo-agresivo, comportamiento antisocial y tendencia a la
delincuencia y al consumo de alcohol y de drogas. Conclusión. La
presencia de trastornos comórbidos en el SDAHA suele indicar una
mayor gravedad del trastorno que puede provocar que muchos de estos
sujetos sean candidatos a permanecer toda su vida en contacto con
psiquiatras, la policía y la justicia. [REV NEUROL 2002; 35: 11-7]
Palabras clave. Comorbidad. Comportamiento antisocial. Consumidores de alcohol y drogas. Dificultades en el aprendizaje escolar.
Síndrome bipolar. Síndrome de déficit de atención con hiperactividad (SDAHA). Síndrome oposicional desafiante. Tics. Trastornos de
coordinación motora.
REV NEUROL 2002; 35 (1): 11-17
PATOLOGIA COMÓRBIDA DA SÍNDROMA DE DÉFICE
DE ATENÇÃO COM HIPERACTIVIDADE
Resumo. Objectivo. Fazer uma exposição da patologia comórbida que
se associa à síndroma de défice da atenção com hiperactividade (SDAHA),
quer na idade infantil quer no adulta. Doentes e métodos. São utilizados
os quadros considerados na literatura internacional, como os que se
apresentam numa maior ou menor percentagem de indivíduos. São eles
os problemas de afectividade, dificuldades de aprendizagem, dislexia,
problemas na condução de veículos, ansiedade, síndroma bipolar, perturbações de coordenação motora, tiques crónicos ou síndroma de Gilles
de la Tourette, atitude oposicional desafiante, comportamento impulsivo-agressivo, comportamento anti-social, tendência para a delinquência e para o consumo de álcool e drogas. Conclusão. A presença de
perturbações comórbidas na SDAHA indica habitualmente, maior gravidade da perturbação, fazendo com que muitos destes indivíduos, sejam
candidatos a passar toda a sua vida em contacto com os psiquiatras, os
polícias e a justiça. [REV NEUROL 2002; 35: 11-7]
Palavras chave. Comorbilidade. Comportamento anti-social. Consumidores de álcool e drogas. Dificuldades na aprendizagem escolar. Perturbações da coordenação motora. Síndroma bipolar. Sindroma de défice de atenção com hiperactividade (SDAHA). Síndroma
oposicional desafiante. Tiques.
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