aviso a los solicitantes de empleo

AVISO A LOS SOLICITANTES DE EMPLEO
Por el presente autorizo a BG Staffing y a los agentes y representantes que ésta
designe,a realizar un estudio total de mis antecedentes, que origine un informe sobre el
consumidor, un informe de investigación sobre el consumidor o ambos, con fines de
empleo. POR FAVOR, proporcione toda la información pedida.
NOMBRE DEL SOLICITANTE:__________________________________________________________
Apellido
Nombre de pila
Segundo nombre
NOMBRE DE SOLTERA U OTROS NOMBRES UTILIZADOS:_______________________________
DIRECCIÓN:_________________________________________________________________________
Calle
No. del Apto.
Ciudad
Estado
Zona postal
No. DE SEGURO SOCIAL: _ _ _ -_ _ - _ _ _ _
Fecha de Nacimiento:________________________
No. DE LA LICENCIA DE CONDUCIR:________________ESTADO:___________________________
Es posible que su contratación se decida total o parcialmente utilizando datos de un informe rendido por
Backgroundchecks.com, 12770 Coit Rd., Suite 1150, Dallas, Texas 75254. De acuerdo con la sección
609 de la Ley sobre informes crediticios justos, usted puede tener derecho a una copia de este informe.
Diríjase a: Backgroundchecks.com, en el 866-300-8524.
Sé que el alcance del informe sobre el consumidor o el informe de investigación sobre el consumidor
puede comprender las siguientes áreas, aunque sin limitarse a ellas:
La verficación del número de seguro social; las residencias actuales y anteriores; la historia laboral,
inclusive todas las carpetas de personal; la educación, incluyendo las transcripciones de calificaciones;
las referencias de carácter; la historia y los informes crediticios; los antecedentes penales de cualquier
entidad de justicia penal, en todas las jurisdicciones federales, estatales y de los condados, los registros
de nacimientos; los registros de vehículos motorizados, incluyendo las contravenciones de tráfico y el
registro y cualesquier otros registros públicos, o la realización de entrevistas con terceros, relativas a
mi carácter, mi reputación general, mis características personales y mi forma de vida.
Autorizo, además, a cualquier persona, compañía, firma, sociedad o entidad pública (inclusive a
la Administración del Seguro Social y a las entidades encargadas de vigilar el cumplimiento de las leyes), a
revelar todos y cado uno de los datos verbales o escritos relativos a mí, a BG Personnel Services o a sus
agentes. Autorizo, además, la revelación completa de cualesquier documentos o datos relativos a mí, que
la persona, compañía, firma, sociedad o entidad pública tenga, inclusive la información o los
datos recibidos de otras fuentes.
FIRMA DEL SOLICITANTE: ____________________________
TESTIGO:____________________________________________
FECHA:________________
FECHA:________________
Empleador que promueve Ia lgualdad de oportunldades
SOLICITUD DE EMPLEO
POR FAVOR, LEA ANTES DE COMPLETAR ESTA SOLICITUD.
La Compafifa, en !o referents al redutarniento, contratacion o condiciones de emplso, no discrimina en base a consideraciones de raza, color, religion, nadooaJidad, sexo, orientacion sexual,
-civil, discapa,dad, odad o condidon de veterano de guooa.Ninguna pregunta do &eta Solicilud lieno por objlllo obtenor info1111l!<i5n pora utilizarla do una manora discriminaloria
INFORMACION PERSONAL
Fecha:
Nombre:
Apellido
Primer nombre
Segundo nombre
Direccion: ______________________________________________________________________________
Calle
Apartamento #
Ciudad
Estado
Zip
Direccion
Postal
Calle
Apartamento #
Ciudad
Estado
Numero de telelono (
)
Numero de telelono alternativo: (
del domicilio:
El numero alternativo: (circle) Pager Celular Otro
Zip
)
Direccion de email: __________________________________________________
Numero de Ia Seguridad Social: ________________________________________
Numero de Licencia de Conducir: _____________________
Estados de emission: ___________
Otros nombres utilizados en empleos anteriores: _________________________________________________
lndique los condados y estados en los
que ha vivido en los ultimos 5 afios:
Como supo acerca de nosotros?: Relerido por: ____________________
Publicidad/Otra (especifique) _______
Publicidad/Periodico ____________
Otra forma (especifique) __________
INFORMACION RELACIONADA CON EMPLEO
Cargo que solicita: _____________________ Si tiene empleo fecha en la que podria comenzar: _________
Salario minimo per hera: ___________________
Puede trabajar horas extras? ____________________
Si se le olrece el cargo ;.daria su consentimienro para que un medico seleccionado por nosotros le practlque un
examen fisico? ❏ Si ❏ No
Se ha declarado alguna vez culpable o sin oposicion, o se le ha condenado o aplicado una sentencia diferida en
relacion con un delito penal? ❏ Si ❏ No
Si Ia respuesta es 'Si', indique datos y circunstancias: ____________________________________________
Ha dejado alguna vez involuntariamente algun cargo? ❏ Si ❏ No
Si Ia respuesta es 'Si', indique datos y circunstancias: ____________________________________________
Tiene empleo actualmente? _____
BG Form 238 R-0/01
Si asi fuera l,podemos hacer preguntas a su empleador actual? _____
EDUCACION:
Nombre y ubicacion de la
escuela
Marque con un
circulo el ultimo
ano completado
Escuela
Secundaria
9 10 11 12
Colegio
universitario
1
Escuela de
graduados
Escuelade
Comercio, de
Negocios o por
Correspondencia
2
3
4
5
Se ha
graduado
(Si / No)
Si
No
Si
No
1
2
3
4
Si
No
1
2
3
4
Si
No
Materias estudiadas
y/o tiulo recibido
Capacitacion especial relacionada con su capacidad para ejecutar las funciones del cargo que solicita:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Equipos, maquinas o destrezas especiales relacionadas con su capacidad para ejecutar las funciones del cargo
que solicita: Por favor, indique su nivel de destreza y/o su cantidad de aiios de experiencia: ________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Actividades y realizaciones (excluya todo nombre de organizaciones que indiquen Ia raza, edad, sexo, color,
religion, nacionalidad o discapacidad de sus miembros) relacionadas con su capacidad para ejecutar las
funciones del cargo que solicita ______________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Tiene alguna licencia o cartilicacion profesional o vocacional, relacionada con el cargo que solicits?
❏ Si ❏ No. Si Ia respuesta es 'Si', por favor describala(s): _________________________________________
Tipo de licencia
certilicacion
De que ciudad
Agencia estatal u
organizacion
Fecha de emision
issued/Date
expires
Fecha
de vencimiento
Numero de licencia
Ha tenido alguna vez una licencia o certificacion revocada o suspendida? ❏ Si ❏ No.
Si Ia respuesta es 'Si', por favor explique: ______________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
EMPLEADORES ANTERIORES:
1. Empleador mas reciente
Nombre de Ia compania: _______________________
Fechas: Desde ___________ Hasta ___________
Supervisor: ___________________________________ Numero del telefono: ________________________
Direccion:
Calle
Apartamento #
Ciudad
Cargo: ____________________________ Sueldo (marque con un circulo):
Estado
Horaria
Zip
Semanal
Mensual
Por que se fue? __________________________________________________________________________
2. Empleador
Nombre de Ia compania: _______________________
Fechas: Desde ___________ Hasta ___________
Supervisor: ___________________________________ Numero del telefono: ________________________
Direccion:
Calle
Apartamento #
Ciudad
Cargo: ____________________________ Sueldo (marque con un circulo):
Estado
Horaria
Zip
Semanal
Mensual
Por que se fue? __________________________________________________________________________
3. Empleador
Nombre de Ia compania: _______________________
Fechas: Desde ___________ Hasta ___________
Supervisor: ___________________________________ Numero del telefono: ________________________
Direccion:
Calle
Apartamento #
Ciudad
Cargo: ____________________________ Sueldo (marque con un circulo):
Estado
Horaria
Zip
Semanal
Mensual
Por que se fue? __________________________________________________________________________
HA TRABAJADO ALGUNA VEZ PARA UN SERVICIO DE PERSONAL TEMPORARIO?
Nombre del Servicio
Donde trabajo
Par cuanto tiempo
Nombre de telefono del supervisor
1.
2.
3.
4.
REFERENCIAS PROFESIONALES ADICIONALES
1. Nombre de la persona: ______________________ Nombre de la compania: ________________________
Cargo / titulo de la referencia: _________________ Numero de telelono directo para contacto: __________
2. Nombre de la persona: ______________________ Nombre de la compania: ________________________
Cargo / titulo de la referencia: _________________ Numero de telelono directo para contacto: __________
3. Nombre de la persona: ______________________ Nombre de la compania: ________________________
Cargo / titulo de la referencia: _________________ Numero de telelono directo para contacto: __________
En caso de emergencia notilicar a:
Nombre
Dirrecion
Numero del telefono
CERTIFICACION,CONSENTIMIENTO Y AUTORIZACION:
SOLICITANTE: LEA POR FAVOR ESTA AUTORIZACION
En caso de que ustedes me empleen, accede a que si alguna vez hago reclamos contra ustedes par lesiones personales, a vuestro pedido
me sometere a examenes a cargo de medicos seleccionados par ustedes. Ustedes podran finalizar mi empleo en cualquier momenta sin
obligacion hacia mi, a excepcion de los salarios que yo haya ganado hasta Ia lecha de dicha finalizacion. Comprendo que si me aceptan
para el empleo estare trabajando para ustades, en su nomina de pagos, en los establecimientos de su cliente. Comprendo que cualquier
informacion de Ia que me entere mientras trabaje para un clients, debe mantenerse confidencial. Sa acuerda que, antes de tratar con su
clients acerca de un empleo permanente, oblandre el parmiso de ustades. Accedo tambien a llamar a Ia olicina de BG Staffing el dia habil
siguiente a haber completado mi !area, entre las 8:00 a. m. y las 9:00 a. m., a fin de ester disponible para trabajo. Si no lo hiciera asi, BG
Staffing puede supaner que no me encuentro disponible para trabajar, que me retiro voluntariamente, y que los beneficios del seguro contra
desempleo pueden ser denegados. Acuerdo que no trabajare mas de 40 horas par semana sin notificar a BG Staffing. Declaro que Ia
informacion que les he provisto en esta solicitud es verdadera y completa. Comprendo que, si se comprueba que cualquier informacion
contenida aqui no es verdadera, sera causa de despido inmediato. Les eximirle de toda responsabilidad par cualquier reclamo, incluyendo sin limitarse a ello-los de lesiones personales o enfermedad, que sean resultado de haberles proparcionado inforrnacion lalsa o enganosa
en esta solicitud.
Comprendo y accedo a que BG Staffing verifique toda a parte de Ia informacion que yo haya entregado durante el proceso de entrevistas.
Comprendo que esta verificacion puede incluir una investigacion del historial de conduccion de mi vehiculo motorizado y registros
criminales y civiles, asf como otras informaciones de registro publico. Doy mi permiso para oontactar a cualquier empleador anterior,
escuela, colegio universitario o unlversidad, cua!quler raferencia personal o profeslonal o toda otra fuente o lndividuo apropriados parae el
proposlto de recolectar cualquler informacion, personal o de otro caracter, que esas fuentes puedan tener acerca de mi caracter, reputacion
general, educacion o historial de empleo, y doy mi consentimiento a cualquiera de esas fuentes a reveler a BG Staffing toda informacion
que tengan acerca de mi. Ademas, Iibero incondicionalmente a BG Staffing y a todas las fuentes, nombradas o no, de todas y cada una de
las obligacionas que podrian resultar del suministro de cua!quier informacion acerca de mi. Comprendo que esta solicitud no es un contrato
de empleo.
Nombre del solicitante (en letra de imprenta)
Fecha
Firma
Fecha
Testigo