cuenta de corretaje bursátil

SIVPB-020
Registro Mercantil No.85898SD
RNC No. 1-30-85828-4
Puesto de Bolsa, S. A.
Miembro de la BVRD.
Ficha de Identificación del Cliente (Anexo I)
DATOS DEL CLIENTE – PERSONA FISICA
Apellido(s)
Nombre(s)
Nacionalidad
C.I. o Pasaporte
Estado Civil
Lugar de nacimiento
Teléfono Residencia
Fecha de Nacimiento
D
M
A
Teléfono Celular
Teléfono Oficina
Cargo
Años en la Empresa
Sexo
M
F
Dirección de Residencia
Nombre de la Empresa donde labora
Tipo de Negocio
Dirección de Oficina
COMUNICACIONES Y CORRESPONDENCIA
No. de Fax
Correo Electrónico
Lugar para entrega de correspondencia y estados de cuenta
Residencia
Indique si acepta recibir confirmaciones y enviar instrucciones vía fax
Nro. de Cuenta Bancaria
y/o vía correo electrónico
Oficina
Correo Electrónico
y/o vía Internet
Tipo de Cuenta
Institución
Nro. de Cuenta de Custodia de Valores
Institución
El Cliente autoriza a BVPB para realizar los abonos y débitos de dinero, así como los abonos y débitos de valores, resultantes de operaciones bursátiles y de crédito, a las
cuentas identificadas.
PERFIL DE INVERSIONISTA
El propósito del siguiente cuestionario es informar a BVPB los objetivos de inversión del Cliente. En ningún caso BVPB prestará al Cliente asesoría respecto de sus
inversiones.
Experiencia y Conocimiento como Inversionista
Objetivo de Inversión en un Ciclo de Mercado
Nivel Académico
Ninguna
Limitada
Buena
Excelente
Agresivo
Moderado
Educación Primaria
Educación Secundaria
Conservador
Universitario
Educación Superior
Ingresos Anuales
Total de Activos Líquidos (dinero e inversiones)
Patrimonio Total
Menos de USD 15,000 o su equivalente
Menos de USD 15,000 o su equivalente
Menos de USD 50,000 o su equivalente
Entre USD 15,000 y USD 49,999
Entre USD 15,000 y USD 49,999
Entre USD 50,000 y USD 99,999
Entre USD 50,000 y USD 99,999
Entre USD 50,000 y USD 99,999
Entre USD 100,000 y USD 199,999
Más de USD 100,000
Más de USD 100,000
Más de USD 200,000
Rentabilidad (income):
El objetivo es procurar ingresos corrientes de poca
rentabilidad, pero seguros. Las inversiones se limitan a
instrumentos de deuda emitidos por grandes
empresas o por países soberanos, que cuenten con
calificación de riesgo de inversión (investment grade).
El inversionista procura obtener un rendimiento
superior a la tasa esperada de inflación.
Apreciación de capital (growth of capital):
El objetivo de inversión del cliente es a largo plazo. Se
invierte principalmente en instrumentos de capital de
empresas.
OBJETIVOS DE INVERSION
Seguridad (safety):
El objetivo es preservar el capital invertido. Las
inversiones se limitan a instrumentos de deuda
denominados en monedas aptas para reservas
internacionales con grado de inversión, emitidos
instituciones financieras de primera línea o por países
soberanos miembros del OECD o asegurados por
entes gubernamentales de países OECD.
Firma:
Fecha:
1
TOLERANCIA AL RIESGO DEL CLIENTE
Baja:
Prefiere una menor exposición al riesgo, esto
podría significar una menor rentabilidad y una
mayor probabilidad de preservar el capital.
Media:
El cliente está dispuesto a asumir pérdidas
temporales con motivo de inversiones cuyo
objetivo es obtener rendimientos superiores al
nivel de inflación.
Alta:
El cliente puede asumir pérdidas importantes en
cierto tipo de inversiones tomadas a efectos de
lograr mayores rendimientos.
ANALISIS DEL CAMBIO PATRIMONIAL
Año:
Total Patrimonio
USD
Total Activos Líquidos
USD
PRESTAMOS DE MARGEN Y PRESTAMOS DE VALORES
Indique si desea realizar operaciones de margen
y/o si desea realizar operaciones de préstamos de valores
Año:
USD
USD
El Cliente reconoce que los prestamos de margen conforme all Capítulo VI del Contrato involucra, entre otros, los siguientes riesgos: (1) El Cliente
puede incurrir en pérdidas superiores al valor de los activos en la cuenta. (2) BVPB puede aplicar compensación automática (por evento de margen o
decisión unilateral de la sociedad) de las deudas del cliente cuenta contra sus activos. (3) BVPB o la Comisión Nacional de Valores puede modificar en
cualquier momento las tasas de margen y el índice de mantenimiento en la cuenta. (4) Después de una compensación, variará la composición de
activos del cliente. El Cliente además reconoce que los préstamos de valores efectuados a la Sociedad de acuerdo con el Capítulo IV del Contrato
involucran la toma de riesgo de crédito de la Sociedad, además de los riesgos de precio, liquidez y crédito del título valor objeto de la operación.
ORIGEN DE FONDOS
Ahorros provenientes del Salario
Venta de propiedades o inversiones anteriores Herencia
Salario o ingresos actuales
Retiro / Fondo de Pensión
Poseídos por (años)
DECLARACION JURADA DE ORIGEN Y DESTINO LICITO DE FONDOS Y PEPs
Por medio del presente documento declaro (declaramos) bajo fe de juramento que el dinero, capitales, haberes, valores o títulos utilizados en los
negocios realizados con BVPB, no tienen relación con actividades producto del delito de legitimación de capitales, y por lo tanto no guardan vinculación
ninguna con actividades ilícitas, así como tampoco emanan de ningún delito previsto en cualquier ley penal vigente. Mediante la presente declaración
además se autoriza a BVPB para que verifique los datos suministrados y contenidos en esta planilla.
El Cliente declara que no es Persona Políticamente Expuesta ni es persona relacionada a una Persona Políticamente Expuesta. Persona Políticamente
Expuesta incluye, entre otros, una persona que desempeña o ha desempeñado funciones públicas prominentes dentro o fuera del país, tales como
jefes de Estado o de Gobierno, políticos de alto nivel, funcionarios gubernamentales, judiciales u oficiales militares de alto nivel, ejecutivos de alto nivel
de corporaciones que pertenecen al Estado, funcionarios importantes de partidos políticos.
FIRMA DEL CLIENTE
Firma del Cliente
D
Firma del Co-titular
I
D
I
El(los) firmante(s) (el “Cliente”) declara haber leído, comprendido y expresamente acepta los Términos y Condiciones Generales de Contratación de
BVPB, así como los demás contratos contenidos en el documento “Cuenta de Corretaje Bursátil” que se identifica en esta planilla, el cual fue aprobado
como condiciones generales de contratación de BVPB (el “Contrato”). El Cliente además ratifica su intención de someter los contratos y operaciones
celebradas con BVPB, a arbitraje institucional de conformidad con lo dispuesto en el Contrato.
RECAUDOS ANEXOS
El Cliente anexa los siguientes recaudos y suministra copia fiel de los mismos a BVPB:
Copia de Cédula de identidad y/o Pasaporte
Referencias Bancaria
Número de Registro Fiscal
Documentos que acreditan al Representante
Referencias Institución Bancaria:
Otros
Fecha:
Dirección, Teléfono y Contacto:
1.
2.
3.
OTROS RECAUDOS PRESENTADOS
1.
2.
3.
4.
FIRMA DEL EJECUTIVO DE VENTA, REPRESENTANTE LEGAL Y OFICIAL DE CUMPLIMIENTO DE BVPB
Gerente de Cuenta
Ejecutivo Principal
Oficial de Cumplimiento
Fecha
Fecha
Fecha
2