alergia a PNC y otros betalactámicos

ALERGIA A
BETALACTÁMICOS
Dra. Paola Toche Pinaud
Sección Inmunología
Centro de Alergias
Hospital Clínico Universidad de Chile
BETA LACTÁMICOS
• Antibióticos más utilizados
– en tratamiento
– en profilaxis
• Frecuencia de Alergia
50% de reacciones a ATB
1 a 10% de pacientes tratados con β lactám.
1 a 2% formas graves
Dra. Toche
www.scai.cl
BETA LACTÁMICOS
• Amoxicilina 1ª causa de anafilaxia por BL
• Cefalosporinas 2ª causa de reacciones
asociadas BL
Blanca, Demoly ,Clin Exp Allergy 37:2007
Dra. Toche
www.scai.cl
Betalactámicos
•
•
•
•
Penicilinas
PNC G
PNC V
PNC M (ss)
• Cefalosporinas
– 1° G
– 2° G
– 3° G
– Cloxacilina
• PNC A (NH2)
•
• Ureido y Carboxi PNC •
– Amoxi , ampicilina
Dra. Toche
www.scai.cl
Carbapenem
Monobactamicos
Estructura Química
Dra. Toche
www.scai.cl
Betalactámicos/ Fisiopatología
• Determinante mayor (PPL) → Apertura del
anillo beta lactam.
– 95% de sujetos sensibilizados
– 75% de reacciones
• Determinante menor (MDM) → Apertura del
anillo thizolídico o eq.
– 5% de sujetos sensibilizados
– 25% de reacciones (más severas)
Dra. Toche
www.scai.cl
Betalactámicos/ Fisiopatología
1- Haptenización con proteínas de
estructuras químicas generadas por:
– Apertura de anillo betalactámico
– Apertura de anillo tiazolídico
– Cadenas laterales
Dra. Toche
www.scai.cl
Betalactámicos/ Fisiopatología
2- Generación de respuestas inmunes
contra conjugado hapteno-carrier
Tipo I :IgE
Tipo II :IgG
Tipo III :IgG +Ag (CI)
Tipo IV : Linfocitos T CD4+ y CD8+
Dra. Toche
www.scai.cl
BETA LACTÁMICOS
CLASIFICACIÓN
– Reacción inmediata: menor a 2 hr (IgE)
• Urticaria, AE, broncoespasmo, shock anaf.
– Reacción acelerada: de 2 a 72 hr. (IgE)
• Urticaria, AE
– Reacción retardada: mayor a 72 hr. (HS IV y
otros)
• RMP ( 75%)
• Otras
Dra. Toche
www.scai.cl
Betalactámicos/ Clínica-Mecanismo
TIPO DE
MECANISMO
REACCIÓN INMUNOLÓGICO
INMEDIATA
IgE mediadas
(< 2 hrs)
ACELERADA IgE mediadas
(1-72 hrs)
RETARDADA HS mediada
(> 72 hrs)
anticuerpos
Dra. Toche
SÍNTOMAS
URTICARIA
SHOCK SEVERO
SHOCK MORTAL
PRINCIPALMENTE
URTICARIA
por ANEMIAS,
TROMBOPENIAS
FCIA / Nº DE TRAT.
0.5-4%
0.01-0.2%
0.5-2 / 100000
EXCEPCIONALES
HS mediada por CI
ENF. SUERO
RARO, SALVO CEF.1ª
HS retardada
ECZEMA
RMP (PNC)
RMP (AM)
TOXICODERMIAS
URTICARIAS CR.
RARO
2%
5-9%
EXCEPCIONAL
EXCEPCIONAL
www.scai.cl
Urticaria/Angioedema
Dra. Toche
www.scai.cl
RMP
Dra. Toche
www.scai.cl
BETA LACTÁMICOS
• DIAGNOSTICO
– 1 HISTORIA CLINICA
– 2 TESTS CUTANEOS
– 3 TEST IN VITRO
– 4 TEST DE REINTRODUCCION
Dra. Toche
www.scai.cl
BETA LACTÁMICOS
1- HISTORIA CLÍNICA:
– Temporalidad
– Signología y cuadro clínico
Dra. Toche
www.scai.cl
HISTORIA CLÍNICA
Otros antecedentes
• Edad del paciente → agentes infecciosos
• Exposiciones previas a β lact.
• Uso de otros fármacos (AINES)
• Reexposición ulterior a β lact.
Dra. Toche
www.scai.cl
BETA LACTÁMICOS
2- TESTS CUTÁNEOS:
- 4 a 6 semanas después de la reacción.
- Utilizar fármaco incriminado, PPL,MDM
y otros β lact.
- Prick test
– Intradermoreacción (IDR) lectura inmediata y
retardada.
– Patch test
Dra. Toche
www.scai.cl
TESTS CUTÁNEOS
PRICK TESTS
- PPL : 50 a 80% de positividad.
- Fármaco incriminado: 14 a 30% adicional
- Positividad global en HSI ≅ 80 %
Ponvert, Archiv Péd 2003
Realizar estudio con otros betalactámicos:
– reactividad cruzada
– alternativas terapéuticas
Dra. Toche
www.scai.cl
TESTS CUTÁNEOS
• INTRADERMORREACCIÓN (IDR)
–
–
–
–
Sólo si PT (-)
F de uso parenteral
lectura temprana y retardada
Riesgo de rx ≅ 10%
Dra. Toche
www.scai.cl
J Allergy Clin Immunol,2006
Dra. Toche
www.scai.cl
TESTS CUTÁNEOS
• INTERPRETACIÓN
– PPL (+): alergia a todos los Betalactámicos →
CI TODOS beta lactam
– Anillo Tiazolídico o su eq (+): alergia a
Betalactámicos de la misma clase → CI
– Cadena lateral: Monosensibilización
→ CI cad lateral compartida
Dra. Toche
www.scai.cl
Dra. Toche
www.scai.cl
Ponvert, Archiv Péd 2003
TESTS CUTÁNEOS
• TESTS DE PARCHES
–
–
–
–
Indicado en RMP ( U/AE)
Vehículo ?
Rx irritativas
Sensibilidad y especificidad por definir
Dra. Toche
www.scai.cl
TESTS DE PARCHES
– 458 pacientes con historia de rx a β lact
– Se realizó prick, IDR y Patch test
• Resultados
– 40% con prick e IDR (+) → anafilaxia
broncoespasmo
– 48,5% con patch (+) → angioedema, RMP y
prurito
– 10% con ambos (+)
Dra. Toche
Patriarca,
Int Arch Allergy Inmunol,118. 1999
www.scai.cl
TESTS DE PARCHES
-30 pac, prick, IDR e IgE sp negativos
-Patch tests , test prov y tolerancia, biopsia
Resultados :
- Aminopenicilinas (86%) ; 6 años
- RMP (64%) U/AE (30%)
Dra. Toche
Patriarca, www.scai.cl
Ann of Allergy Asthma Inmunol,. 1999
TESTS DE PARCHES
Subgrupos (patrones de reactividad)
(+) Amx,
Amp
(+)Pnc
y Pnc ss
(+) ≠
TP (+)
100% Amx
TR (+)
TR (+) PNC y C
cefalotina
TR (-) a BL
Dra. Toche
TR (-) C,C y M
NH2
Thiaz
Anillo BL?
www.scai.cl
Patriarca, Ann of Allergy Asthma Inmunol,. 1999
CEFALOSPORINAS
•
•
•
•
Creciente utilización → Alergia
2° causa después de Amx
27% de reacciones severas por BL (Francia)
Epítopes: apertura de anillo BL + R1
Dra. Toche
Kanny, J Allergy Clin Immunol 2005;115
www.scai.cl
Gueant Curr Phar Des 2006
Cefalosporinas
Diagnóstico de HSI :PT e IDR +IgE sp
Rx cruzada:
– PNC: ≈ 50% (GI) **10% (GII y GIII)
– Entre Cefalosporinas: 36-45%
• Cefuroximo (+fcte)
• Ceftriaxona y Cefotaxima (R1)
• Cefaclor
Escasa Rx X con PNC y con C con similar R1
Dra. Toche
Antunez, J Allergy Clin Immunol 2006;117
www.scai.cl
Romano Clin Exp Allergy 2005;35
Cefalosporinas
Diagnóstico de HSR :Patch tests (reportes)
Escasa reactividad cruzada
Buena tolerancia a otros BL
Allergol Immunopathol (Madr) Gonzalo-Ganjo 2006;34
Dra. Toche
www.scai.cl
BETA LACTÁMICOS
TESTS CUTÁNEOS
– Negativización de tests cutáneos inmediatos:
10-15% por año.
– Mantención de memoria inmunológica para
mecanismos no IgE dependientes.
Dra. Toche
www.scai.cl
BETA LACTÁMICOS
Negativización de TC en pac alérgicos a β lactámicos:
55 pctes
Grupo A
PPL y MDM +
Grupo B
Amox +
Seguimiento con TC
1,3,5 años
Dra. Toche
www.scai.cl Blanca,
JACI,103,5.1999
NEGATIVIZACIÓN TESTS CUTÁNEOS
• 10-15% anual
• Cefalosporinas?
Dra. Toche
www.scai.cl
Blanca, JACI,103,5.1999
BETA LACTÁMICOS
• Conclusiones:
– Pacientes con HSI selectiva a amoxicilina
pierden antes su sensibilización v/s PNC
– Distintos patrones de memoria inmunológica
según tipo de β lactámico implicado en la
reacción IgE dependiente.
Blanca, JACI,103,5.1999
Dra. Toche
www.scai.cl
BETA LACTÁMICOS
• Seguridad de Tests cutáneos negativos:
resensibilización ?
– 46 adultos ha BL + y Tc (-)
– Se realizó 3 ttos con β lact de 10 días
– TC después de cada tto BL
Dra. Toche
Solensky, Arch Intern Med vol 162, 2002
www.scai.cl
BETA LACTÁMICOS
• Resultados:
– Ninguna reacción adversa.
– Ningún pcte positivizó su TC
• Conclusiones:
– No existiría resensibilización en pctes con TC
(-) luego de 3 ttos con β lact.
Solensky, Arch Intern Med vol 162, 2002
Dra. Toche
www.scai.cl
BETA LACTÁMICOS
• Predictividad de Tests Cutáneos negativos.
resensibilización?
– 568 pac historia +, TC (-), reexposición a β lact
568
65 rx a BL (11,4%)
33 PT e IDR
1(+)
TC (-) con historia (+) β lact serían seguros para indic de nuevos tto con β lact
Dra. Toche
www.scai.cl
Macy, JACI, vol 111, N° 5, 2003
Predictividad de Tests Cutáneos
negativos.: resensibilización?
93 pac con ha. BL (+) y TC/ TP (-)
86 (-)
93
7 (+)
TC/ TP
1 (+)
5 (-)
Ac clav y enf suero cefaclor
2,1% Rx con TC y TP (-) → no IgE dep
Dra. Toche
www.scai.cl
Ponvert, Allergy 62; 2007
BETA LACTÁMICOS
3- TEST IN VITRO:
Indicados en espera de los tests cutáneos
A) IgE específica
B) CAST
C) FAST
D) TPL
Dra. Toche
www.scai.cl
IgE ESPECÍFICA
• Disponibles : penicilina, , cefalosporinas,
amoxicilina, PPL
• Sensibilidad 41-74% (CAP)
• Falsos (+) 0-16%
• 13% sólo detectados por este método
• ENDA: 38%
Torres MJ, ACI Int, 2002, 14:216-219
Blanca Clin Exp Allergy 2007 ;37
• Negativización 50% / año
Blanca, JACI 1999, 103:918-24
Dra. Toche
www.scai.cl
OTROS TESTS IN VITRO
En pacientes con Ha (+) y TC (+):
CAST en 43-47%
TAB (CD63) en 48-51%
• COMBINACIÓN CAP + CAST + FCM
mejora S a 75% y E a 93%
Dra. Toche
Sanz, ACI Int, 2002; 14:185-93
Sanz, Clin Exp Allergy 2002;32:277-286
Blanca Clin Exp Allergy 2007 ;37
www.scai.cl
TESTS IN VITRO
Estudio HS retardada:
• Test de transformación linfocitaria:
S 18 - 65%, E 75 - 90%
• Modificaciones futuras:
– proliferación por análisis ciclo celular (FACS),
– medición de citoquinas (PCR, ELISA,
ELISPOT)
– modificación Ags por sistemas de metab.
Dra. Toche
www.scai.cl
BETA LACTÁMICOS
4- TEST DE REINTRODUCCION:
–
–
–
–
Si tests cutáneos son negativos
Mayor utilidad en reacciones tardías
Medio Hospitalario
13,7% HSI a BL diagnosticados por test de
reintroducción (> HSR)
Ponvert, Archiv Péd 2003
Dra. Toche
www.scai.cl
Algoritmo diagnóstico alergia a β lactámicos
Historia
4 a 6 sem
TC (PPL, MDM, β lactámicos)
_
+
Reintroducción
Dgto alergia
β lactámicos CI del F
Testear otros
β lactámicos TC
**
Dra. Toche
+
_
Dgto alergia
virus
otros F
β lactámicos CI del F
www.scai.cl
Algoritmo diagnóstico alergia a β lactámicos
Testear otros
β lactámicos TC
+
_
CI todos los β lactámicos
Reintroducir
_
+
Autorizar otros β lactámicos
Dra. Toche
www.scai.cl
GRACIAS