Solicitud BN-Servicios Bancarios y Subsidiarias Persona Jurídica

BN-SERVICIO BANCARIO Y SUBSIDIARIAS PERSONA JURIDICA
A. DATOS GENERALES
Nombre
Comercial
Razón
Social
Tipo de
Entidad
Actividad
S.A.
SRL
Comercial
Fundación
Turismo
Gobierno
Industrial
Agrícola
Servicios
Otro:
Especifique
Ganadería
Energía
Cédula
Jurídica
N° ID
Construcción
Transportes
Sin actividad
Empresa
extranjera
Otra:
Económica
Cantidad de
Empleados:
Ubicación física de la
empresa o dom. Social:
Envío de
correspondencia
Datos del Representante Legal:
Apellido 1:
Apartado:
Teléfono:
Fax:
Correo electrónico
o página web:
País:
Estado/Provincia:
Ciudad/Cantón/Distrito:
Otras señas:
Domicilio
Apdo
Correo
Detalle:
Nombre(s):
Apellido 2:
Nº ID:
Domicilio:
Teléfonos / Fax
Datos del Agente Residente: (solo si el domicilio de los representantes legales se encuentra fuera del país)
Apellido 1:
Apellido 2:
Nombre(s):
Teléfonos / Fax:
Nº ID:
Domicilio:
B. INFORMACION FINANCIERA O CONTABLE
Descripción y características de la actividad económica, incluir productos o servicios brindados , [En caso de no realizar actividades comerciales, indicarlo]:
Ámbito de la actividad económica:
(puede marcar varias)
Local
INGRESOS
$1,00 - $1,000
PROMEDIO
MENSUALES
$100,001 a $250,000
$1,001 - $5,000
Internacional
$5,001 - $10,000
$250,0001 a $500,000
Monto Estimado del Patrimonio:
$10,001 a $25,000
$500,001 a $750,000
Exportadora
$25,001 a $50,000
Importadora
$50,001 a $100,000
$750,000 a $1,000,000
Más de $1,000,000
Observaciones:
$:
Autorizamos al Banco a enviarnos mensajes al correo electrónico. SI (
)
NO (
) Correo electrónico:___________________________________________________________________
C . PERFIL TRANSACCIONAL
Productos o servicios solicitados
Inversiones (CDP, ICP)
Tarjeta Servibanca
Cuenta Corriente
Cuenta Ahorros / Electrónica
Banca Telefónica
$
¢
$
¢
BN-Fondos:
€
€
Otros servicios
generales
por utilizar:
BN-Vital:
Transferencias
al Exterior
Transferencias
del Exterior
Giros
Internacionales
Compra/ Venta
de Divisas
Valores del Exterior
TEC (Transferencia de Estados de Conciliación):
Internet Banking
Cks Gerencia
Otros
Justificación de las transacciones internacionales:
NIVEL
$1,00 - $1,000
$1,001 - $5,000
$5,001 - $10,000
$10,001 a $25,000
$25,001 a $50,000
$50,001 a $100,000
ESTIMADO
TRANSACCIONES
$100,001 a $250,000
$250,0001 a $500,000
$500,001 a $750,000
de $750,000 a $1,000,000
Más de $1,000,000
Observaciones:
Motivos para Establecer la relación Comercial: (Cuentas corrientes y ahorros: indicar el uso o finalidad de la cuenta)
Administración de fondos
Ahorros familiares
Ahorros personales
Aportes del gobierno
Depósito de salario
Trámites residencia
Dinero del exterior
Flujo de negocio
Pago a Provevdores
Pago de becas/bonos
Pago de clientes
Pago de pensión
Pago de salarios
Otro / específique
D. ORIGEN DE LOS FONDOS
¿Los fondos por movilizar son propios o de terceros?
Propios
De terceros
(En caso de personas sin ingresos o que manejan fondos de terceros, indicar los datos de la persona que aportará los fondos y su relación con la persona jurídica)
Detalle:
¿Es un sujeto obligado de acuerdo
con el artículo 15 de la Ley 8204?
Observaciones Generales:
Si
En caso afirmativo, requerir inscripción ante la SUGEF
No
Declaro bajo la fe de juramento, que este formulario ha sido completado por mi o en mi presencia y la información que he suministrado es fiel y verdadera, por tanto acepto que cualquier omisión
o falsedad en la en la información -por acción u omisión- de mi parte, anularía esta solicitud de servicios financieros y dará derecho al Banco Nacional y a sus subsidiarias de cancelar los productos
o servicios bancarios que se fundamenten en él. A la vez doy fe de haber sido debidamente informado, y de haber leído todas las cláusulas que integran el presente contrato, incluidas las que se
detallan al reverso de este documento, y libremente y conscientemente las acepto.
Firma del Cliente o Representante
Lugar y Fecha
Firma y sello del Ejecutivo / Plataforma
autorizado por el Banco
USO ADMINISTRATIVO
¿Es razonable la relación ocupación- origen de los recursos y nivel estimado de transacciones?
Verificacción de datos:
Nombre y número de la oficina donde se realiza el trámite:
VERSIÓN 16 (Marzo 2011)