Escuela___________________________ Distrito 15 de

Escuela___________________________
Distrito 15 de las Escuelas Elementales de McHenry
1011 N. Green Street, McHenry, Illinois 60050
(815) 385-7210 Fax: (815) 344-7121
Encuesta del Idioma en el Hogar
El estado requiere que el distrito recoja información en una Encuesta del Idioma que se Habla en
el Hogar (Home Language Survey o HLS por sus siglas en inglés) para cada estudiante. Esta
información se usa para contar a los estudiantes cuyas familias hablan otro idioma en el hogar en
vez de inglés. También ayuda a identificar a los estudiantes que necesitan ser evaluados para la
fluidez en el idioma inglés.
*Por favor, conteste las preguntas a continuación y devuelva esta encuesta a la escuela de su niño.
Nombre del estudiante: _________________________________________________________
Fecha de nacimiento: __________________ Grado: _______
Género: _______M _______F
Escuela anterior: ___________________________ Ciudad: ______________ Estado: ______
1. ¿Se habla otro idioma en vez de inglés?
_____Sí
Si ha marcado sí, ¿cuál idioma? __________________________
_____ No
2. ¿Habla su niño(a) un idioma que no es el inglés?
_____Sí
Si ha marcado sí, ¿cuál idioma? __________________________
_____ No
3. ¿Nació su niño(a) en un país distinto de los Estados Unidos?
______Sí
Si ha marcado sí, ¿su niño(a) ha estado asistiendo a las escuelas de los
Estados Unidos por menos de 3 años? ______ Sí
______ No
______No
Si la respuesta a la pregunta 1 o 2 es “Sí”, la ley requiere que la escuela evalúe la fluidez de
su niño(a) en el idioma inglés.
Firma: _________________________________________________Fecha: _________________
Firma del Padre/Madre/Encargado que certifica que la información arriba es correcta
The Illinois School code and the Emergency Immigration Act Title IV of the Education
Amendments of 1984 (P.L. 98-5II), declara que: cada escuela del distrito escolar deben de proveer
una encuesta del idioma que se habla en casa, para todos y cada uno de los estudiantes que estén
ingresando por primera vez al distrito. Su cooperación es apreciada en el cumplimiento de la ley.
White Copy – Student’s File Yellow Copy – ESL Teacher Pink Copy – Central Office ELL Dept.
Revised 1/2014