HISTORIA CLINICA IMPLANTOLOGIA

HISTORIA CLINICA ESTOMATOLOGICA DE IMPLANTOLOGIA
FICHA DE IDENTIFICACION
FECHA
/
DIA
/
MES
MATRICULA
AÑO
INTERROGATORIO
Nombre del Paciente:
APELLIDO PATERNO
Edad: Años _ ____ Meses _____
Lugar y fecha de nacimiento:
APELLIDO MATERNO
Género:
(Estado)
Masculino
(Ciudad)
(
NOMBRE(S)
)
Femenino (
(Día)
(Mes)
)
(Año)
Escolaridad ________
_____________________________________________________
_
Domicilio: Calle ________
______________________________________________
__
Num. exterior ____________
Num. interior ______________
Colonia__________
_
Estado Mpio. ______
_
______
Delegación: _______
_ ___
Teléfono _________________ Nombre del médico familiar _________
__
Teléfono del médico pediatra_________
___
Fecha y motivo de la última consulta médica u odontológica _________
__
Antecedentes hereditarios y familiares
Padecimientos de familiares en línea directa
Madre. _______
Padre. _________
Hermanos. _______
Tíos _
Abuelos. _________
____
___
____
____
__
Padecimiento actual
___
___
___
___
___
___
Antecedentes alérgicos
Antibióticos
(
)
Analgésicos
(
)
Anestésicos
Especifique
(
)
Alimentos
(
)
___
1
Interrogatório por aparatos y sistemas
Aparato digestivo
__
___
___
___
___
Disfagia, náuseas, vómito, diarrea crónica, pirosis, hematemesis, ictericia
Aparato respiratorio_
_
___
___
___
___
Obstrucción nasal, tos, rinorrea, expectoración, disnea, cianosis, epistaxis, hemoptisis
Aparato cardiovascular. _
___________
___
___
___
___
Dolor precordial, fosfenos, lipotimia, taquicardia, hipertensión, hipotensión, acúfenos, disnea, cefalea, mareos,
taquicardia, bradicardia
Aparato genitourinario.
_
___
___
___
___
Incontinencia urinaria, dolor lumbar, disuria, hematuria, edema, nicturia, poliuria
Sistema endocrino_
_
___
___
___
___
Poliuria, polidipsia, polifagia, exoftalmo, hipertensión, nerviosismo, temblores, insomnio, pérdida o aumento de peso,
intolerancia al frío o calor
Sistema hemopoyético
_
___
___
___
Hemorragia, epistaxis, hematuria, hematemesis, petequias, equimosis, adenopatías
2
Sistema nervioso_
_
___
___
___
Convulsiones, cefalea, lipotimia, parestesia, vértigo, temblor
Sistema musculoesquelético
_
___
___
___
Deformidad articular, dolor articular, limitación de movimiento
Aparato tegumentario
_
___
___
___
Cambio de color en piel, erupciones, prurito, hiperhidrosis, pérdida de cabello o vello, sequedad de piel
Exploración física
Peso ___
______
Signos vitales:
Talla__
FC __________
______
TA __________
Complexión_____
FR__________
____
Temperatura__________
Exploración de cabeza y cuello
Cabeza
Exostosis (
)
Endostosis
Cráneo
Dolicocefálico
Cara
Asimetrías:
Perfil
Côncavo
Piel
Normal
Músculos
Hipotónicos
Cuello
Se palpa la cadena ganglionar
(
)
(
(
)
)
(
)
Mesocefálico
(
)
Braquicefálico
(
)
Transversales
(
)
Longitudinales
(
)
Convexo
(
)
Recto
(
)
Pálida
(
)
(
)
Cianótica
Hipertónicos
Sí
Otros
(
)
(
(
)
)
No
(
Enrojecida
(
)
Espásticos
(
)
)
___
___
3
Exploración del aparato estomatognático
Articulación temporomandibular
Ruidos
Sí
(
)
No
( )
Lateralidad
(
)
Abertura
(
)
Chasquidos
Sí
(
)
No
( )
Crepitación
Sí
(
)
No
( )
Dificultad para abrir la boca
Sí
(
)
No
( )
Dolor a la abertura o movimientos de lateralidad
Sí
(
)
No
( )
Fatiga o dolor muscular
Sí
(
)
No
( )
Disminución de la abertura
Sí
(
)
No
( )
Desviación a la abertura o cierre
Sí
(
)
No
( )
Tejidos blandos
Ganglios_ __
_
Glándulas salivales_ ___
_
Labio externo_
___
Borde bermellón_ _
___
Labio interno _______
____
Comisuras_ ___
_
Carrillos _______
________
Fondo de saco ________
__
Lengua tercio medio ____
__
Frenillos ___________
____
Paladar duro_ ___
_
Paladar blando ______
____
Itsmo bucofaringe_ ___
_
Lengua dorso_ ___
_
Lengua bordes_ ___
_
Lengua ventral_ ___
_
Piso de la boca_ ___
_
Dientes ____
____________
Mucosa del borde alveolar_ ___
_
Encía_ ___
_
A continuación describa: lesión elemental, número de lesiones, forma, tamaño, color, superficie, base, consistencia,
sintomatología, etiología, evolución, tratamiento recibido, cuadrante de ubicación.
4
Análisis de la oclusión
Plano terminal ______________________________Clase de oclusión ___
______________
Mesial, mesial exagerado, distal, recto
Línea media
Normal
(
)
I, II , III.
Desviada izquierda
(
)
Desviada derecha
(
)
Profunda
Sobremordida vertical
Normal
(
)
Abierta
Sobremordida horizontal
Normal
(
)
Borde a borde
Clase II _____________ mm
Mordida cruzada
Anterior
(
(
(
)
)
)
Clase III _____________ mm
(
)
Posterior
(
)
Unilateral
Índice de higiene bucal
Índice de placa actual __________ %
Odontograma diagnostico
5
(
)
Bilateral
(
)
17_____
____
27_____
____
16_____
____
26_____
____
15_____
____
25_____
____
14_____
____
24_____
____
13_____
____
23_____
____
12_____
____
22_____
____
11_____
____
21_____
____
55_____
____
65_____
____
54_____
____
64_____
____
53_____
____
63_____
____
52_____
____
62_____
____
51_____
____
61_____
____
85_____
____
75_____
____
84_____
____
74_____
____
83_____
____
73_____
____
82_____
____
72_____
____
81_____
____
71_____
____
47_____
____
37_____
____
46_____
____
36_____
____
45_____
____
35_____
____
44_____
____
34_____
____
43_____
____
33_____
____
42_____
____
32_____
____
41_____
____
31_____
____
A/0 Sano
T/T Traumatismo (fractura)
B/1 Con caries
-/9
No registrado
C/2 Obturado con caries
11
Recesión gingival
D/3 Obturado sin caries
12 Tratamiento de conductos
E/4 Perdido como resultado por caries
13 Instrumento separado en un conducto
-/5 Perdido por cualquier otro motivo
14 Bolsas periodontales
F/6 Fisura obturada
15 Fluorosis
G/7 Soporte de puente, corona, funda o implante
16 Alteraciones de forma, número, tamaño, textura,
-/8 Diente sin erupcionar
17 Lesión endoperiodontal
6
Diagnóstico(s) _
_
___
___
___
Operatória_
_
___
___
___
Cirurgia_
_
___
___
___
Ortodoncia preprótesica
_
___
___
___
Guardas____________
_
___
___
___
Ortodoncia correctiva
_
___
___
___
Tratamientos pulpares
_
___
___
___
7
Odontograma de evolución
17_____
____
27_____
____
16_____
____
26_____
____
15_____
____
25_____
____
14_____
____
24_____
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13_____
____
23_____
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12_____
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22_____
____
11_____
____
21_____
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55_____
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65_____
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54_____
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64_____
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53_____
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63_____
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52_____
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62_____
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51_____
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61_____
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85_____
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75_____
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84_____
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74_____
____
83_____
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73_____
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82_____
____
72_____
____
81_____
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71_____
____
8
47_____
____
37_____
____
46_____
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36_____
____
45_____
____
35_____
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44_____
____
34_____
____
43_____
____
33_____
____
42_____
____
32_____
____
41_____
____
31_____
____
Interpretación radiográfica
_
___
___
___
Estudios de laboratorio y gabinete
_
___
___
___
Interpretación de los estudios de laboratorio y gabinete
_
___
___
___
Estudio radiográfico de articulación temporomandibular:
Sí
(
)
No
(
)
Interpretación:
___
___
___
Radiografía lateral de cráneo
Especifique
_
___
___
___
___
___
___
___
___
9
___
Pronóstico del tratamiento
___
___
___
___
___
___
___
___
___
Diagnóstico final. Interpretación
___
___
___
___
___
___
___
___
___
Objetivos del tratamiento
___
___
___
___
___
___
___
___
Plan de tratamiento
___
___
___
10
___
___
___
___
___
Nota de evolución
Cita
Fecha
Procedimiento
_________________
___
___________________
___
___________________
___
_________________
___
___________________
___
___________________
___
_________________
___
___________________
___
___________________
___
_________________
___
___________________
___
___________________
___
_________________
___
___________________
___
___________________
___
_________________
___
___________________
___
___________________
___
_________________
___
___________________
___
___________________
___
_________________
___
___________________
___
___________________
___
Cita de terminación y fecha_________________
_
Procedimiento:
___
___
___
___
Citas complementarias, correcciones importantes:
___
___
___
___
___
___
___
___
___
11
Observaciones:
___
___
___
___
___
___
___
___
___
Nombre y firma del Cirujano dentista
Nombre y firma del Paciente o tutor
sobre la veracidad de los datos aportados
y de conformidad para la realización del
tratamiento.
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