TR-ClavellFontArantxa - DDD – UAB

Universitat Autònoma de Barcelona
Facultat de Medicina
Departament de Cirurgia
Hospital Universitari Germans Trias i Pujol
MEMORIA PARA LA OBTENCIÓN DE LA SUFICIENCIA INVESTIGADORA
(TREBALL DE RESERCA)
“Análisis de coste-beneficio a corto y medio plazo de la gastrectomía vertical como
tratamiento de la obesidad mórbida”
Trabajo de investigación presentado por Arantxa Clavell Font
Convocatoria Septiembre 2013-09-05
Directores:
Dr. Benjamí Oller Sales
Dr. José María Balibrea del Castillo
ÍNDICE
1-PREÁMBULO
2-DEFINICIONES
2.1- Evaluación de la obesidad
2.2- Comorbilidades asociadas
2.3- Tratamiento
2.3.1- Médico
2.3.2- Quirúrgico
2.3.2.1- Técnicas restrictivas
2.3.2.2- Técnicas malabsortivas
2.3.2.3- Técnicas mixtas
2.3.3- Complicaciones postoperatorias generales
2.4- Costes derivados de la obesidad
2.5- Costes derivados de la cirugía bariátrica
2.6- Beneficios de la cirugía bariátrica
3-HIPÓTESIS
4-OBJETIVOS
4.1- Objetivo principal
4.2-Objetivos particulares
5-PACIENTES Y MÉTODO
5.1- Ámbito del estudio
5.2- Diseño del estudio
5.3- Intervención (gastrectomía vertical laparoscópica)
5.4- Costes directos a valorar
5.5- Análisis estadístico
5.6- Aspectos éticos y confidencialidad de datos
6-RESULTADOS PRELIMINARES
6.1- Resultados demográficos y postoperatorios
6.2- Pérdida ponderal (IMC/PSP)
6.3- Resolución de comorbilidades (reducción de medicación)
6.4- Disminución del coste derivado del tratamiento de las comorbilidades
- DM 2
- HTA
- DLP
7-DISCUSIÓN
8-CONCLUSIONES INICIALES
9-LIMITACIONES DEL ESTUDIO
10-BIBLIOGRAFÍA
1-PREÁMBULO1
La obesidad se ha convertido en un problema de salud de primer orden a nivel mundial
con un aumento de la prevalencia en nuestro país de hasta el 200%, llegando a afectar
al 15% de población adulta. En la población infantil el impacto es todavía más
espectacular con un aumento de la prevalencia de 5 a 19,1% en los últimos 10 años.
Generalmente la obesidad aparece asociada a numerosas enfermedades crónicas y
costosas para el sistema nacional de salud como la diabetes mellitus tipo 2 (DM2), la
hipertensión arterial (HTA), la dislipemia (DLP), síndrome de apnea del sueño (SAOS),
artropatías generalizadas, aumento de incidencia de neoplasias, llegando a consumir
el 7% del gasto sanitario total en España (lo que supone unos 2880 millones de euros
anuales). Demostrado está, que el único tratamiento eficaz para la obesidad
provocando una pérdida ponderal mantenida a largo plazo y un control correcto de las
comorbilidades, es la cirugía bariátrica, aunque son muy importantes también las
medidas preventivas para frenar este espectacular aumento de la prevalencia2.
Es por eso, que un momento de escasez de recursos y restricciones presupuestarias
como el actual, es muy importante establecer aquellas intervenciones rentables para
el sistema de salud tanto en términos de salud poblacional como en términos
económicos, de manera que se reduzca el gasto asociado tanto a la obesidad como a
las enfermedades asociadas.
2-DEFINICIONES
La obesidad es una enfermedad crónica multifactorial derivada de un desequilibrio
entre el aporte y el gasto energético que se traduce en un aumento del tejido adiposo.
El gasto energético es la suma de tres componentes; reposo (supone 60%),
termogénesis (10%) y actividad física (30%).
Afecta al 15,5% de la población entre 25 y 64 años (17,5% en mujeres y 13,2% en
hombres).
1
Sánchez-Santos R, Sabench Pereferrer F, Estévez Fernandez S, Del Castillo Dejardin D, Vilarrasa
N, Frutos Bernal D, [et al]. ¿Es rentable operar a los obesos mórbidos en tiempos de crisis? Análisis
coste-beneficio de la cirugía bariátrica. Cir Esp. 2013; Apr 27.
2
Gastrointestinal Surgery for Severe Obesity. NIH Consens Statement Online 1991 Mar 25-27 [cited year
month day];9(1):1-20.
2.1- EVALUACIÓN DE LA OBESIDAD
El parámetro más utilizado para clasificar a la población con sobrepeso y establecer
grupos de riesgo para diferentes comorbilidades el el IMC (peso en Kg/ (talla en
metros) 2
CATEGORÍA
IMC Kg/m2
Peso insuficiente
Normopeso
Sobrepeso grado I
Sobrepeso grado II
Obesidad tipo I
Obesitdad tipo II
Obesidad tipo III (mórbida)
Obesidad tipo IV (extrema)
< 18,5
18,5 – 24,9
25 – 26,9
27 – 29,9
30 – 34,9
35 – 39,9
40 – 49,9
> 50
La circunferencia de la cintura, que mide el exceso de grasa abdominal, también es útil
para evaluar el riesgo de comorbilidades (aumenta el riesgo a partir de los 102cm para
los hombres y 88cm para las mujeres).
El porcentaje de sobrepeso perdido (%PSP= Peso perdido/Peso basal – Peso ideal X
100), se utiliza en cirugía bariátrica para evaluar resultados pero con la limitación para
la definición de peso ideal (tabla adjunta en anexo) para lo que existen múltiples tablas
(Lawrence, Alastrué et al). Es por este motivo que algunos autores utilizan en exceso
de IMC perdido estableciendo como referencia un IMC de 25Kg/m2 .
De esta forma y atendiendo a estos dos parámetros, los resultados quedarían
categorizados3 en:
-Excelente: PSP>75%, IMC < 30Kg/m2
-Bueno: PSP 50-75%, IMC 30-35Kg/m2
-Malo: PSP <50%, IMC >35Kg/m2
3
Rubio MA, Martínez C, Vidal O, Larrad Á, Salas-Salvadó J, Pujol J, [et al]. Documento de consenso sobre
cirugía bariátrica. Rev Esp Obes. 2004; 4: 223-249.
2.2- COMORBILIDADES ASOCIADAS
La obesidad mórbida es un factor de riesgo para la salud de la población, que influye
tanto en el desarrollo como en la progresión de varias enfermedades y contribuye a
reducir la esperanza de vida de los pacientes obesos. Además existe relación directa
entre el IMC y el riesgo de morbimortalidad para las patologías asociadas.
En orden decreciente de frecuencia se asocian la enfermedad osteoarticular de
rodilla(64%), la hipercolesterolemia (62%), la hipertensión arterial (52%), el reflujo
gastroesofágico (51%), síndrome depresivo (41%), la hipertrigliceridemia (39%), apnea
del sueño (36%), esteatosis hepática (28%), incontinencia urinaria (24%), diabetes
mellitus tipo 2 (22%), colelitiasis (17%) y asma (16%), además de presentar riesgo
aumentado para neoplasias con influencia hormonal como endometrio, mama y
próstata...4
Generalmente los pacientes obesos suelen presentar síndrome metabólico
(caracterizado por la presencia de resistencia a la insulina), hecho que comporta alto
riesgo de enfermedad cardiovascular5.
Un paciente presentará síndrome metabólico si presenta perímetro de cintura > 94cm
en hombres y 80cm en mujeres, con al menos dos de los siguientes factores:
-
4
Hipertrigliceridemia > 150mg/dL
Colesterol-HDL < 40mg/dL hombres, < 50mg/dL mujeres
TA elevada > 130/85mmHg
Glicemia basal en ayuno > 100mg/dL
Moreno Esteban B, Zugasti Murillo A. Cirugía bariátrica: situación actual. Rev Med Univ Navarra. 2004;
48( 2): 66-71
5 Suñol X, Bombuy Giménez E, Man Muntwyler E. La obesidad como factor de riesgo: enfermedades
asociadas y complicaciones. Dentro: Ruiz de Adana JC, Sánchez Santos R, editores. Cirugía de la obesidad
mórbida. Madrid: Arán; 2012. p. 43-49.
2.3- TRATAMIENTO
2.3.1- TRATAMIENTO MÉDICO
Los cambios de los hábitos en la dieta y el ejercicio físico regular son el eje
fundamental del tratamiento habiándose propuesto numerosas alternativas
farmacológicas. En caso de OM, los resultados a largo plazo de ambas opciones son
decepcionantes y poco duraderos. De hecho, a menudo se observa una reganancia de
todo el peso perdido a los pocos meses.
*Tratamiento farmacológico:
-Fármacos que actúan sobre vías adrenérgicas como la fentermina o
fendimetracina no
están comercializados en Europa. Provocan múltiples
efectos indeseados.
-Fármacos que actúan sobre vías serotoninérgicas como la fluoxetina,
con utilidad sólo en las primeras 28 semanas.
-De la combinación de las dos vías anteriores tenemos la sibutramina, amina
terciaria (betafeniletilamina) que inhibe la recaptación de norepinefrina,
serotonina y dopamina, de manera que produce una pérdida de peso
significativa. Dada la cantidad de efectos indeseados cardiovasculares tampoco
está aprobada su comercialización en Europa.
-El Orlistat, derivado de la lipstatina que inhibe la lipasa gástrica y
pancreática.
-Las hormonas tiroideas también provocan pérdida de peso, pero a
expensas de la masa magra no del tejido adiposo. Sólo están indicadas en el
tratamiento de la obesidad secundaria a hipotiroidismo.
-Rimonabant actúa sobre el sistema endocannabinoide generando
pérdida de peso, descenso de triglicéridos y aumento del colesterol HDL. Se
retiró del mercado europeo por inducir fenómenos depresivos y suicidios.
-El Topiramato, indicado para controlar crisis convulsivas y trastornos
afectivos, produce disminución de la ingesta y del peso, por lo que se han
iniciado estudios con obesos y trastornos de la ingesta (atracones).
*Dieta y ejercicio físico:
A pesar que la dieta y el ejercicio, de forma aislada producen escasos
resultados a largo plazo, y además el peso perdido es fácilmente recuperable,
siguen siendo aspectos fundamentales en el tratamiento del paciente obeso ya
que son la base del éxito tras la intervención quirúrgica (durante los controles
postintervención los pacientes han de ser capaces de mantener una disciplina
personal que les permita cumplir las pautas alimentarias establecidas, es decir
una dieta casi para toda la vida). La dieta pretende reducir la ingesta calórica
de manera que en seis meses se pierda el 10% del peso inicial, seguido de una
pérdida progresiva de 1-2Kg por mes. Tan importante es la composición de los
alimentos que comemos, como modificar los hábitos dietéticos, como horarios,
frecuencia de las comidas, cantidad de comida...
Es importante mantener el ejercicio físico diario de manera que el
sedentarismo no haga recuperar el peso perdido. Igual que la dieta ha de
mantenerse durante toda la vida, por lo que es vital motivar a los pacientes
desde nuestras consultas.
Algunos de los pacientes, además de ser grandes comedores, presentan
trastornos de la ingesta que les resultan muy difíciles de controlar y pueden
entorpecer el proceso, por lo que se aplican terapias conductuales con buenos
resultados. Los pacientes con trastornos de la ingesta son controlados por
psiquiatría (y los dietistas se limitan a corregir déficits nutricionales).
2.3.2- TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
La cirugía bariátrica tanto con técnicas restrictivas como con malabsortivas, es la única
opción efectiva a largo plazo para la pérdida de peso mantenida, teniendo en cuenta
que el objetivo final en todo caso, es mejorar las comorbilidades (tanto es así que se
está planteando la opción quirúrgica en pacientes con IMC más bajos y mal control,
asociado de patologías como la DM2.
La cirugía bariátrica es un concepto mucho más amplio que el propio acto quirúrgico.
Supone una estrategia multidisciplinar que permita la correcta selección de los
pacientes, realizar las exploraciones previas y post intervención pertinentes para
minimizar riesgos
y un control estricto tras la cirugía para optimizar y evaluar
resultados. Se aceptan como estándares de calidad una morbilidad quirúrgica de hasta
10% con una mortalidad asociada a la cirugía <1%.
Los obesos son pacientes de alto riesgo anestésico con
muchas comorbilidades
sometidos a procesos quirúrgicos agresivos por lo que es de gran importancia
establecer los criterios de inclusión en la lista de espera:
-IMC > 40Kg/m2 o > 35Kg/m2 con comorbilidades.
-Edad entre 18-60 años.
-Fracaso previo de tratamiento médico.
-Que no exista patología endocrina ni psiquiátrica que pueda causar obesidad.
-Se requiere comprensión adecuada por parte del paciente de la técnica
quirúrgica que se le realizará y su compromiso en el seguimiento a largo plazo.
Del mismo modo se establecen contraindicaciones para esta cirugía:
-Escasa adhesión a tratamientos anteriores o entorno familiar no colaborador.
-Riesgo operatorio no asumible.
-Dependencia activa a tóxicos.
-Enfermedades psiquiátricas no tratadas.
-Ulcus péptico activo.
-Enfermedad grave que limite la esperanza de vida o que no mejore con la
realización de la cirugía bariátrica (cáncer, cirrosis hepática...).
A pesar de incluir pacientes seleccionados en la lista de espera es razonable pensar
que no todos tendrán el mismo riesgo y, por tanto, se deberá priorizar.
Criterios para priorización en la lista de espera6:
*Prioridad absoluta:
-Enfermedad cardiovascular y/o cerebrovascular arterioesclerótica.
-Enfermedad arterial periférica.
-SAOS de difícil control.
-Insuficiencia respiratoria.
-Antecedentes de TEP (tromboembolismo pulmonar).
-Atropatía invalidante.
-IMC > 60 Kg/m2
*Prioridad relativa:
-SAOS tratado correctamente.
-HTA no controlada.
-Diabetes mellitus con mal control.
-Edad 50-60 años.
-IMC 50-60 Kg/m2.
*Prioridad ordinaria:
-Ausencia de SAOS.
-Ausencia de HTA.
-Ausencia de DM, o buen control.
-Edad < 50 años.
-IMC < 50Kg/m2.
2.3.2.1- TÉCNICAS RESTRICTIVAS
BANDA GÁSTRICA AJUSTABLE
Técnica realizada por primera vez por Kuzmak en 1985. Consiste el colocar banda
perigástrica por debajo de los pilares diafragmáticos y puerto subcutáneo que sirve
para calibrar el reservorio gástrico (25/50mL). El mecanismo de acción se desconoce ya
que además de generar una restricción a la ingesta, provoca saciedad precoz y
duradera.
Muchos equipos la han generalizado para todos sus pacientes a pesar de la variabilidad
de resultados publicados (respecto a pérdida ponderal y complicaciones).
La correcta selección de los pacientes y un estricto control postintervención mejoraría
los resultados (se ha observado que a más visitas postoperatorias mayor es el peso
perdido, estableciendo controles cada 6-8 semanas durante el primer año).
6
Pellitero S, Lucas A. Obesitat mòrbida: protocol mèdic. Badalona: Servei de Endocrinologia i Nutrició
(HUGTiP); 2009.
Es la técnica con menor tasa de complicaciones precoces tras la cirugía. El prolapso del
estómago puede presentarse hasta en 4% de los pacientes. La migración de la banda
se produce por erosión de la pared gástrica e inclusión de ésta dentro del estómago
(incidencia 1-4%), pudiendo requerir la reintervención para retirada.
GASTROPLASTIA VERTICAL ANILLADA
Aporta sensación de saciedad precoz reduciendo el aporte calórico mediante la
confección de reservorio gástrico pequeño (15-45mL) con una anilla que enlentece el
tránsito. Es una técnica fácil y rápida con una baja tasa de mortalidad pero asociada a
múltiples complicaciones como los vómitos, esofagitis por
reservorio, impactación alimentaria...
reflujo, dilatación del
GASTRECTOMÍA VERTICAL (GASTROPLASTIA TUBULAR, SLEEVE GASTRECTOMY)
Consiste en crear una restricción a la ingesta con reservorio gástrico reducido a
expensas de la sección de la curvatura mayor gástrica. Se requiere dieta para toda la
vida y pacientes altamente comprometidos.
La primera descripción de esta técnica la realiza Gagner en 2002 como propuesta para
un primer tiempo quirúrgico en pacientes de alto riesgo (enfermedad severa
cardiopulmonar con IMC >50) con la intención de reducir la mortalidad asociada al
“Switch” duodenal. Posteriormente, tras meses de seguimiento se planteaba el
segundo tiempo quirúrgico. Dados los buenos resultados reportados tras la GV se
empezó a ofrecer como técnica única y únicamente plantearse segundo tiempo en
pacientes con malos resultados. De hecho, hoy en día los grupos con experiencia en
esta técnica y con unidades pluridisciplinares solventes, consiguen resultados
equiparables a otras técnicas tanto en lo que se refiere a perdida ponderal como a
resolución de comorbilidades con menor incidencia de secuelas a medio plazo7.
Estos espectaculares resultados se deben en parte a la resección de la mayor parte del
fundus gástrico, disminuyendo así de forma drástica la producción de Ghrelina (única
hormona orexigénica circulante conocida, que aumenta sus niveles en sangre justo
antes de la ingesta).
Técnicamente es una cirugía considerada sencilla, que iniciamos con la liberación de la
curvatura mayor gástrica desde 5cm de píloro hasta ángulo de Hiss (identificando el
pilar diafragmático izquierdo). Tras comprobar que el estómago está completamente
libre en su cara posterior procedemos a la gastrectomía tubular mediante las
endograpadoras, tutorizada mediante una sonda de Faucher. Revisamos la hemostasia
de la línea de grapas y colocamos drenaje tipo Blake. Los trócares se retiran bajo visión
y la aponeurosis de los orificios de 12mm se sutura con material reabsorbible.
7
Peterli R, Borbély Y, Kern B, Gass M, Peters T, Thurnheer M, Schultes B, Laederach K, Bueter M,
Schiesser M. Early Results of the Swiss Multicentre Bypass Or Sleeve Study (SM-BOSS): A Prospective
Randomized Trial Comparing Laparoscopic Sleeve Gastrectomy and Roux-en-Y Gastric Bypass. Ann Surg.
2013, Aug 28.
Otros efectos beneficiosos como el aumento del GLP-1, muy relcionados con la
resolución de la DM2, no tienen una explicación fisiopatológica plausible en el
momento actual.
La única contraindicación formal y específica actualmente es el reflujo gastroesofágico
con esofagitis.
Esta técnica a pesar de considerarse sencilla presenta dos complicaciones principales:
la fuga a nivel del ángulo de Hiss con una incidencia del 0,5-5%, y la estenosis en algún
segmento de la tubuladura con incidencia del 1-3%.
En el caso de la fuga el tratamiento es complicado ya que es una zona con mala
vascularización y sometida a altas presiones. La aparición precoz con signos de sepsis
en el paciente, obliga a la revisión quirúrgica inmediata con realización de lavados y
colocación de drenaje en “T” endoluminal ya que la sutura primaria del defecto
presenta alto riesgo de fracaso. Por el contrario, la aparición tardía en un paciente
estable, permite el manejo conservador de la misma con nutrición parenteral,
antibióticos y colocación de drenaje percutáneo si procede. Si la fuga es secundaria a
segmento estenosado de la tubuladura se puede realizar dilatación neumática.
Las fístulas crónicas con múltiples fracasos requieren tratamiento quirúrgico con
conversión de la técnica inicial, siendo cirugías altamente complejas.
2.3.2.2- TÉCNICAS MALABSORTIVAS
BYPASS YEYUNOILEAL
Popularizado por Payne, se inicia en los años 70 y consiste en la limitación de la
absorción de los alimentos mediante la anastomosis del yeyuno proximal al íleon
distal. De esta manera la pérdida ponderal era más que notable y casi inmediata, sin
embargo provocaba gravísimos déficits nutricionales junto con insuciciencia hepática,
renal, trastornos electrolíticos...por lo que se dejó de realizar a los pocos años.
2.3.2.3- TÉCNICAS MIXTAS
BYPASS GÁSTRICO8
Técnica descrita por primera vez por Mason en 1967. Wittgrove en 1993 realiza el
primer bypass laparoscópico. Sigue siendo la técnica de elección por ser reversible, con
baja morbimortalidad, bienestar postoperatorio y ofrecer buenos resultados en
relación a la pérdida ponderal y control de comorbilidades. Indicado en pacientes con
IMC< 50 Kg/m2 , fracaso de técnicas restrictivas previas, adolescentes y cuando lo que
nos interese en primera instancia sea el control metabólico ya que dificulta la ingesta
calórica excesiva.
Técnicamente se confecciona pequeño reservorio gástrico (15-30mL) vertical a
expensas de la curvatura menor, sin existir diferencias en los resultados en función de
la realización de la anastomosis manual o mecánica y sin existir diferencias entre
hacerla antegástrica y antecólica o retrogástrica y retrocólica.
La sección intestinal se realiza a 100cm del ángulo de Treitz y el asa alimentaria mide
entre 150-200cm en función del IMC para anastomosar el pie de asa con una
enteroanastomosis latero-lateral manual o mecánica. Todas estas medidas no son fijas
por lo que hay variaciones de la técnica en función de la longitud utilizada.
Los efectos indeseados más importantes son los vómitos y el déficit de vitamina B12,
con una mortalidad quirúrgica del 0-1,5%.
Una de las complicaciones más temidas del bypass gástrico es la estenosis de la
anastomosis gastroyeyunal (<10mm), donde si tiene una importancia cabal el tipo de
anastomosis realizada.
Normalmente se diagnostica por una intolerancia a la ingesta después que el paciente
tolerase correctamente en el postoperatorio. El tratamiento de elección es mediante la
endoscopia digestiva.
8
Frutos Bernal MD, Luján Mompeán J. Bypass Gástrico. Dentro: Ruiz de Adana JC, Sánchez Santos R,
editores. Cirugía de la obesidad mórbida. Madrid: Arán; 2012. p. 139-146.
Las hernias internas pueden presentarse en todas las técnicas bariátricas derivativas
por la creación de espacios artificiales que facilitan la herniación del intestino,
apareciendo con
la pérdida de peso del paciente. Se pueden utilizar técnicas
radiológicas para el diagnóstico considerando que el 20% de éstas pueden ser
normales.
DERIVACIÓN BILIOPANCREÁTICA9
Es una técnica con componente malabsortivo superior al del bypass gástrico. Descrita
por primera vez por Nicola Scopinaro en 1975, consiste en una gastrectomía (volumen
reservorio de 200-250mL) con sección duodenal postpilórica y reconstrucción en Y de
Roux, con asa alimentaria de 200cm medida desde ciego y pie de asa a 50-75cm de
válvula ileocecal.
Provoca una elevada pérdida de peso a expensas de una
malabsorción selectiva a grasas (hipovitaminosis A,D,E,K y esteatorrea que pueden
reducirse con el alargamiento del pie de asa, y déficit de calcio y hierro) con una
mortalidad quirúrgica del 0,5%. A pesar de esto, sólo los primeros meses hay
restricción en la ingesta, posteriormente el paciente puede comer lo que quiera.
9
Resa Bienzobas JJ, Martínez Díez M. Derivación biliopancreática. Detro: Ruiz de Adana JC, Sánchez
Santos R, editores. Cirugía de la obesidad mórbida. Madrid: Arán; 2012. p. 147-153.
Adaptaciones posteriores como la realizada por el Dr. Resa que no realiza
gastrectomía, han añadido facilidad técnica, rapidez y reversibilidad del proceso.
La fuga del muñón duodenal es la complicación más grave aunque poco frecuente
(1%). Se puede solucionar con un drenaje por colangiografía percutánea o requerir
cirugía para realizar duodenostomía descompresiva.
En esta cirugía así como en otras técnicas derivativas, se puede producir úlcera
marginal (0,6%-16%) que puede presentarse como ulcus perforado. El uso profiláctico
de IBP y resecciones gástricas más amplias pueden hacer disminuir la incidencia.
“SWITCH” DUODENAL
Intervención alternativa a la derivación bioliopancreática donde se realiza una
gastrectomía vertical (reservorio de 50mL que comporta restricción más severa que la
DBP) y una asa común a 100cm de válvula ileocecal. Gagner en 1999 realiza la primera
intervención laparoscópica.
La proporción para las secciones intestinales es 50% para asa biliopancreática, 40%
para asa digestiva y 10% para asa común.
Tal y como pasa con la DBP requiere de suplementos vitamínicos A,D,E,K, calcio y
hierro para toda la vida.
Hay una alternativa descrita por Sánchez-Pernaute del Hospital Clínico San Carlos de
Madrid, SADI; que supone además de la gastrectomía vertical, una derivación
duodeno-ileal termino-lateral, isoperistáltica y antecólica
a 200cm de ciego (de
manera que se ahorra una anastomosis y se preserva el píloro).
Son muchas las técnicas bariátricas existentes y todas ellas presentan suficiente
evidencia científica como para ser realizadas (siempre por cirujanos expertos y en
centros cualificados para intervenir estos pacientes) quedando claro que aunque la
técnica más realizada y con resultados más estudiados sea el bypass gástrico, la
elección de la técnica debe ser individualizada y detenidamente considerada en
función de los múltiples aspectos que concurren en este tipo de enfermos.
2.3.3- COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS GENERALES
Todas la técnicas presentan complicaciones postoperatorias, algunas de ellas lo
suficientemente graves como para comprometer la vida del paciente.
FUGA10
Incidencia global del 3% sin
existir diferencias entre anastomosis manuales o
mecánicas. Igual que en todas las anastomosis la forma de prevenirlas es realizar las
suturas sin tensión, con material en buenas condiciones, prevenir las obstrucciones
distales que aumentan la presión intraluminal, evitar microhematomas, reforzar las
líneas de grapado o suturas con pegamentos...
Una dehiscencia precoz puede presentarse en el postoperatorio inmedianto siendo
clínicamente indistinguible de otras entidades como el TEP, IAM, hipovolemia,
neumonía... Clínicamente nos encontramos náuseas, dolor abdominal, dolor irradiado
a escápula izquierda por irritación diafragmática, incluso derrame pleural izquierdo,
taquicardia (>120lpm), fiebre, taquipnea, oliguria...
Ante la sospecha clínica de fuga anastomótica se requiere revisión quirúrgica
inmediata ( a parte de realizar exploraciones complementarias para intentar
demostrarla iconográficamente). Si los tejidos no están muy friables se puede realizar
sutura directa de la fuga con epiploplastia. También se puede colocar un drenaje
creando una fístula externa o utilizar endoprótesis por endoscopia.
10
Arteaga González IJ, Ramírez Felipe J, Martín Malagón AI, Carrillo Pallarés A. Diagnóstico y tratamiento
precoz de las complicaciones postoperatorias. Dentro: Ruiz de Adana JC, Sánchez Santos R, editores.
Cirugía de la obesidad mórbida. Madrid: Arán; 2012. p. 185-199.
Sólo ante un paciente estable hemodinámicamente y sin signos de sepsis nos podemos
plantear tratamiento conservador.
HEMORRAGIA
Complicación infrecuente pero de difícil manejo. Puede presentarse en fora de
hemoperitoneo o hematemesis/melenas. En cualquier caso la presencia de
inestabilidad aún tras aplicar medidas terapéuticas conservadoras requerirá de cirugía
urgente. La endoscopia permite localizar y tratar el sangrado activo de la anastomosis
gastroyeyunal ( localización más frecuente). Puede aparecer también sangrado activo
del remanente gástrico que se manifiesta como melenas, precisando arteriografía y
gastrostomía descompresiva.
EMBOLIA PULMONAR
Consecuencia grave (mortalidad del 30%) de una trombosis venosa profunda, aunque
pocos pacientes presentan dolor, eritema y edema en extremidades inferiores.
Alta sospecha clínica cuando el paciente presente taquipnea, taquicardia, disnea, dolor
torácico, hipotensión arterial y fiebre.
Es de utilidad para el diagnóstico el TC de tórax helicoidal, la angiografía pulmonar y la
determinación del dímero D.
OCLUSIÓN INTESTINAL
Puede ser consecuencia de una estenosis en la anastomosis, torsión intestinal, hernia
interna o síndrome adherencial. La mayoría acaban precisando tratamiento quirúrgico.
2.4- COSTES DERIVADOS DE LA OBESIDAD
La obesidad, tal y como hemos apuntado anteriormente, es una enfermedad cara (se
estima que los obesos consumen el 7% del gasto sanitario anual11), y además, encarece
el resto de las enfermedades asociadas aumentando el gasto de éstas respecto a
pacientes normopeso ( un paciente obeso y diabético supone un coste per cápita 78%
superior respecto a un diabético no obeso).
Globalmente a nivel europeo (sin considerar individualmente cada una de las
comorbilidades) la obesidad supone un aumento del gasto sanitario per cápita del 20%
y un aumento del gasto farmacéutico de aproximadamente el 68%.
Hay que considerar también, que como factor de riesgo, la obesidad empeora los
resultados de cualquier procedimiento quirúrgico con el consiguiente aumento de
costes.
2.5- COSTES DERIVADOS DE LA CIRUGÍA BARIÁTRICA
Es mucho más sencillo analizar los costes directos que los indirectos en la cirugía
bariátrica ya que se dispone de muchas más publicaciones y además el análisis se
realiza en valor monetario exacto (hecho que dificulta el análisis de bajas laborales,
revisiones posteriores...). Para analizar los costes directos de la cirugía bariátrica
hemos de considerar el coste del ingreso y la intervención ( con materiales,
instalaciones...).
Según datos del Ministerio de Sanidad, con la definición de un GRD específico para la
cirugía de la obesidad, ésta tiene un coste medio de 7468 euros, con una estancia
media hospitalaria de 6,8 días.
Datos referentes a Catalunya (DOGC 201212), con creación también por parte de la
Generalitat de Catalunya de GRD específicos y precios aplicables a centros del Institut
Català de la Salut (ICS), el precio estimado para el tratamiento quirúrgico de la
obesidad es de 4684 euros, a los que han de sumarse el precio por día de ingreso tanto
11
Villalonga Puy R, Sánchez Santos R, Sabench Pereferrer F [et al]. Gestión clínica bariátrica. Dentro: Ruiz
de Adana JC, Sánchez Santos R, editores. Cirugía de la obesidad mórbida. Madrid: Arán; 2012.p. 111120.
12
Catalunya. Ordre SLT/42/2012 per la qual es regulen els supòsits i conceptes facturables i s’aproven
els preus públics corresponents als serveis que presta l’Institut
Català de la Salut. (DOGC, núm. 6079, 2.3.2012).
en unidad de críticos si precisa ( 1300 euros/día), como en planta convencional (860
euros/día hasta el quinto día de ingreso y 570 euros/día los días siguientes). Así pues el
coste estimado para la cirugía bariátrica con estancia media de 5 días asciende a 8984
euros.
2.6- BENEFICIOS DE LA CIRUGÍA BARIÁTRICA (1, 11)
Lo mismo que ocurría a la hora de calcular los costes indirectos de la cirugía en valor
monetario, nos pasa cuando valoramos los beneficios de la cirugía bariátrica. Varios
estudios demuestran una disminución del 33% de la mortalidad, así como un aumento
en la esperanza de vida de hasta 10 años ajustados por calidad de vida, respecto a los
pacientes obesos no intervenidos.
Además, mejora y resuelve la mayoría de comorbilidades como la diabetes (86,6%), la
HTA (61,7%), la DLP (70%) y el síndrome de apnea (83,6%), por lo que se dejan de
consumir múltiples fármacos y recursos como glucómetro, CPAP...
De todas formas hay que considerar que no en todos los obesos intervenidos
obtenemos los mismos beneficios (1), de manera que se sugiere que la cirugía bariátrica
es rentable en pacientes obesos con IMC > 35Kg/m2, de forma progresiva con el
aumento del IMC y con comorbilidades asociadas.
Tanto el ahorro en el consumo de fármacos como las prestaciones sanitarias como la
resolución de incapacidades laborales son considerados beneficios tanglibles directos
de la cirugía bariátrica (con una media de ahorro en medicamentos por paciente del
68%). Varios estudios demuestran que el coste del grupo no operado supera al de los
pacientes intervenidos a partir del tercer año de seguimiento.
Consideraremos beneficios tangibles indirectos, la reinserción en el mercado laboral,
la reducción de la bajas laborales i la disminución de muertes prematuras.
Otros beneficios a considerar, y de hecho determinantes en la vida del paciente obeso,
son los beneficios intangibles que incluyen la mejora de la calidad de vida y del
bienestar tanto físico como psíquico y el aumento de las posibilidades de capacitación
profesional con una mayor formación profesional.
Hay pocos estudios que analicen los beneficios indirectos e intangibles (es muy
complejo analizar la situación laboral de cada paciente, además de arriesgado atribuir
a la obesidad los aspectos negativos de este ámbito) pero sería lógico pensar, que el
aumento en la esperanza de vida se tradujese en un aumento de la vida laboral.
De todas maneras, otro punto a tener en cuenta a la hora de evaluar los costes y
beneficios de cualquier tratamiento para una enfermedad en una población concreta,
es analizar cuantos de los individuos afectos tiene acceso a dicho tratamiento ya que
si no, se produce una discriminación (y por tanto un sesgo en la muestra). La baja
accesibilidad puede deberse tanto a poca oferta por parte del propio sistema sanitario
debido a los pocos centros especializados donde se pueda llevar a cabo, falta de
educación sanitaria de los posibles candidatos al tratamiento, déficit en la formación
de los profesionales
sobre las alternativas terapéuticas para dicha enfermedad,
discriminación socio-económica de los pacientes afectos...
3- HIPÓTESIS
El tratamiento quirúrgico de la obesidad mediante la gastrectomía vertical
laparoscópica (GVL) reduce de manera significativa los costes directos atribuibles a la
atención de estos pacientes, siendo una estrategia coste-beneficio favorable.
4- OBJETIVOS
4.1- Objetivo principal: realizar un balance coste-beneficio entre el conjunto de costes
directos de la GVL frente a los costes generados por la atención y tratamiento de los
pacientes obesos mórbidos.
4.2- Objetivos particulares:
Analizar y comparar el coste del proceso asistencial “cirugía bariátrica-GVL” y su
seguimiento frente a:
- Costes derivados del seguimiento en una unidad pluridisciplinar para la
atención de pacientes obesos mórbidos previamente a la intervención quirúrgica.
- Coste derivado del consumo de fármacos para el tratamiento de las
comorbilidades asociadas una vez tratada quirúrgicamente la obesidad.
5-PACIENTES Y MÉTODOS
5.1- Ámbito del estudio
Para la realización de nuestro estudio se recogen datos de manera prospectiva de 39
pacientes obesos consecutivos, 24 mujeres y 15 hombres, intervenidos en el Hospital
Universitari Germans Trias i Pujol, por el mismo equipo quirúrgico y mediante
gastrectomía vertical laparoscópica (Sleeve), entre Octubre de 2008 y Junio de 2010,
completando así, por todos ellos, más de 2 años de seguimiento.
Todos los pacientes fueron seleccionados y priorizados, según los criterios detallados
anteriormente, mediante un equipo multidisciplinar que incluye endocrinólogos,
dietistas, cirujanos y anestesistas (UOM).
Durante el postoperatorio todos los pacientes siguieron controles estrictos en
consultas externas tanto en endocrinología como en dietética durante los meses 1, 3,
6, 12, 18, 24 del postoperatorio, con analítica para valoración del estado nutricional y
control riguroso de la dieta y la actividad física, así como de la evolución ponderal y de
las comorbilidades (excepto un paciente que dejó los controles a los 18 meses de la
cirugía y una paciente que tras 24 meses se ha trasladado a vivir a otras comunidad
autónoma).
5.2- Diseño del estudio
Se plantea un estudio de anàlisis de costes directos de tipo descriptivo a partir de los
registros prospectivos de la base de datos en paciente intervenidos por OM mediante
gastrectomía vertical laparocópica (GVL) en el contexto de la UOM del HUGTiP. Para la
realización del estudio se plantea un registro completo y comparativo del coste
generado por la atención a los enfermos de esta unidad durante el año anterior a la
intervención
5.3-
Intervención
La gastrectomía vertical laparoscópica (GVL) es una técnica quirúrgica teóricamente
sencilla pero que requiere de una curva de aprendizaje por parte de los cirujanos que
la llevaran a cabo y una sistematización de cada uno de los pasos, minimizando así la
tasa de complicaciones para obtener un resultado óptimo.
El paciente se coloca en decúbito supino con las piernas en abducción (donde se
colocará el primer cirujano, posición francesa) asegurando bien la fijación tanto en las
piernas como a nivel abdominal. El primer y segundo ayudante se colocaran a la
derecha e izquierda del paciente respectivamente.
Creamos el neumoperitoneo mediante trócar de Hasson umbilical y seguidamente bajo
visión directa colocamos los otros 5 trócares con los que trabajaremos; 2 de 5mm en
ambos hipocondrios lateralizados (por el de la derecha se introduce el separador
hepático y por el de la izquierda la pinza del segundo ayudante) y 3 de 12mm (en
mesogastrio a 20 cm aproximadamente del apófisis xifoides, por dónde introduciremos
la óptica de 30⁰, y otros dos pararrectales derecho e izquierdo mediales respecto a los
de 5mm, con los que trabajará el cirujano).
Con un pinza de prensión se sujeta la cara anterior gástrica traccionando hacia arriba
de manera que podamos separar el estómago del mesocolon transverso y acceder así
a la transcavidad de los epiplones y visualizar la cara posterior gástrica.
Técnicamente se trata de desvascularizar la curvatura mayor gástrica desde 5cm de
píloro hasta el ángulo de Hiss, permitiéndonos visualizar el pilar diafragmático
izquierdo. Además seccionaremos todas las adherencias que presente la cara posterior
gástrica. En este punto el anestesista colocará la sonda de Faucher del calibre 32Fr
(11,6 mm) para tutorizar la tubuladura que nosotros conduciremos hasta pasar píloro.
En este momento podemos iniciar la gastrectomía con endograpadoras ajustando el
grosor de las grapas a la región del estómago (más gruesas cuanto más cerca del
antro), extremando la precaución en dos puntos: incisura angularis
(si queda
demasiado estrecha genera zona de aumento de presión endoluminal) y el ángulo de
Hiss, dónde se producen la mayoría de fístulas.
Tras revisar hemostasia (en los primeros pacientes si era necesario realizábamos
puntos hemostáticos, pero actualmente aplicamos Tissucol en toda la línea de grapas),
colocamos drenaje de tipo Blake y se extrae la pieza quirúrgica por el trócar umbilical.
La aponeurosis del trócar umbilical y del trócar de visión se sutura con puntos sueltos.
5.4- Costes directos a valorar
CIRUGÍA
1 año preop
- Consumo fármacos
- Número visitas
- Descompensaciones
- Situación laboral
- Calidad de vida
1 año postop
2 años postop
- Consumo fármacos
- Número visitas
- Descompensaciones
- Situación laboral
- Calidad de vida
A) Año previo a la intervención:
Consideraremos; número de visitas (primeras y consecutivas en cualquier
especialidad),
fármacos
prescritos,
tratamientos
ortésicos/
protésicos
o
instrumentales, consultas al servicio de Urgencias, ingresos hospitalarios.
Exploraciones complementarias preoperatorias.
Durante el año previo a la cirugía y utilizando datos aproximados, un paciente obeso
acude a consultas externas en un mínimo de 12 ocasiones (endocrinología, dietética,
cirugía general y psiquitria). No contabilizamos las consultas individuales por otras
comorbilidades (neumología, cardiología, traumatología, sucesivas consultas a
psiquiatría, nefrología...). Según los precios establecidos por la Generalitat (12), el precio
de la primera visita en el HUGTiP es de 143 euros, la visita sucesiva 67 euros, cualquier
consulta a UCIAS 185 euros y el ingreso por Hospitalización a Domicilio de 400 euros
diarios.
Así mismo, contabilizamos las exploraciones complementarias que se realizan
preoperatorias (porque se les realizan a todos) y no consideramos las solicitadas por
patología individual (pruebas de función respiratoria, polisomnografía, pHmetría,
pruebas de esfuerzo cardiovasculares...) que obviamente encarecen los costes del año
anterior a la intervención. Se les realiza analítica completa con todos los parámetros
que precisan las dietistas para valoración del estado nutricional (175 euros), ecografía
abdominal (60 euros), tránsito esofagogástrico (41 euros), endoscopia digestiva alta
(33 euros), radiografía de tórax preoperatoria (9 euros) y electrocardiograma (18
euros).
Con todo esto y sumando el coste por fármacos (detallado en el apartado siguiente
donde analizamos el coste de las comorbilidades), un paciente obeso gasta el año
previo a la cirugía aproximadamente 2.272,72 euros.
B) Coste directo del proceso asistencial “cirugía bariátrica”:
Consideraremos; días de ingreso en regimen de hospitalización convencional y
reanimación.
Precio por procedimiento según GRD de la Generalitat de catalunya(12) .
Reintervenciones y reingresos por complicaciones.
Tal y como apuntamos anteriormente, la Generalitat establece un precio por
procedimiento quirúrgico según GRD para la cirugía bariátrica de 4684 euros. Ya
habíamos calculado anteriormente el coste global de la cirugía más una media de 5
días de ingreso incluyendo 24 horas de ingreso en reanimación obteniendo un coste
aproximado de un coste aproximado 8.984 euros.
C) Coste directo del seguimiento postoperatorio durante el primer y segundo año:
Consideraremos; número de visitas (primeras y consecutivas en cualquier
especialidad),
fármacos
prescritos,
tratamientos
ortésicos/
protésicos
o
instrumentales, consultas al servicio de Urgencias, ingresos hospitalarios.
Hemos tenido en cuenta igual que para el año anterior a la cirugía valores aproximados
en cuanto al número de consultas externas. Hemos considerado también que todos los
pacientes toman al alta Hidroferol (3,78 euros), Cianocobalamina (3,12 euros) y
Supradyn (18,50 euros), tratamientos pautados para la gran mayoría de los pacientes
por endocrinología y nutrición, a pesar que el importe del Supradyn no lo hemos
sumado dado que es un medicamento que corre a cargo del paciente sin cobertura en
la Seguridad Social).
Así, los costes directos de seguimiento en los pacientes intervenidos mediante GVL
durante dos años ascienden a 1.281,76 euros.
5.5- Análisis estadístico:
Para el anàlisis estadístico se emplearán tets ad hoc teniendo en cuenta el tipo de
variable y si su distribución es normal o no: t de Student para cuantitativas (KruskalWallis o U de Mann Whitney si fuese necesario emplear test no paramétricos). Las
variables cualitativas se compararon mediante el test de la χ2. Los resultados se
expresarán como medias o medianas según se indique. Se establece un nivel de
significación estadística del 0.05. El anàlisis se llevará a cabo empleando el paquete
informático SPSS 15.0 para Microsoft Windows.
5.6 Aspectos éticos y confidencialidad de datos:
Todos los paciente fueron intervenidos previa obtención del consentimiento
informado en el que además se permitía el uso y explotación de los datos de cada
enfermo con fines científicos. En todo momento se observaron las directrices de la Ley
41/2002 Básica Reguladora de la autonomía del paciente y de los derechos y
obligaciones en materia de información y documentación clínica.
6-RESULTADOS PRELIMINARES
6.1- Resultados demográficos y postoperatorios
mujeres
edad Talla Peso 0 IMC 0
hombres
edad Talla Peso 0 IMC 0
51 154
92,3 38,9
59 159
98 38,7
60 166
132
59 152 103,5 44,8
68 172
136 45,9
37 160
57 180
143 44,1
108 42,1
50 155 108,3
61 165 126,4 46,4
48
45
34 176 143,3 46,2
43 163 109,5 41,2
48 163 144,7 54,4
53 163
56 173 145,7 48,6
110 41,4
43 159 111,5 44,1
58 174
146 48,2
33 154 114,5 48,2
63 174
147 48,5
51 163 114,9 43,2
46 174
148 48,8
53 155 116,5 48,4
65 173
151 50,4
56 160 116,9 45,6
57 178
158 49,8
60 163
31 170
160 55,3
120 45,1
60 155 121,8 50,7
54 187 172,5 49,3
45 173 122,5 40,9
40 165
45 160
184 67,5
130 50,7
56 157 132,5 53,7
53 150 135,5 60,2
56 157 136,4 55,3
34 159 141,2 55,8
46 158 147,2 58,9
47 168 148,5 52,6
52 162 148,6 56,6
65 154
161 67,8
En las tablas anteriores presentamos nuestra muestra de pacientes obesos
intervenidos separados en función del sexo, donde se muestra la edad de los mismos,
la talla y el peso inicial e IMC inicial antes de la cirugía (expresados como peso 0, IMC
0).
La mediana de edad de los pacientes de nuestra muestra fue de 53 años (51 años para
la mujeres, 57 años para los hombres), y la media de 51,41 años. El paciente más
joven intervenido fue un varón de 31 años y el paciente de más edad, otro varón de
68años.
Las mujeres presentaban una talla media de 158,87cm y un peso medio de 122, 88kg
con una media de IMC 48.75Kg/m2.
Los hombres con una talla media de 172,66cm y un peso medio de 149,17Kg
presentaban un IMC medio de 50.09Kg/m2 .
El tiempo operatorio medio para nuestros pacientes fue de 87 minutos y la estancia
hospitalaria media de 9.22 días. Hay que considerar que estos pacientes intervenidos
entre 2008-2009, son los primeros pacientes de nuestra serie y que por tanto se
podrían incluir en la etapa de la curva de aprendizaje de nuestros cirujanos, ya que en
estos momentos el tiempo operatorio oscila entre 65-75 minutos y estancia
hospitalaria media es de 3,5 dias (es importante puntualizar que al inicio de la GVL
durante el postoperatorio a todos los pacientes se les realizaba un tránsito
esofagogástrico, con lo que la estancia hospitalaria variaba en función de la
disponibilidad y programación de esta exploración).
Además hay que tener en cuenta que a muchos de estos pacientes les hemos
practicado una colecistectomía en el misma cirugía por la presencia de colelitiasis
(estudio preoperatorio a todos los pacientes con ecografía abdominal).
Tras el tratamiento quirúrgico, en el postoperatorio inmediato, sólo uno de los 39
pacientes, afecto de múltiples comorbilidades, entre ellas una enfermedad pulmonar
obstructiva crónica grave,
precisó ingreso prolongado en Reanimación por una
insuficiencia respiratoria aguda que requirió ventilación mecánica no invasiva (VMNI)
complicándose con una reagudización de su insuficiencia renal y una neumonía
intrahospitalaria, que tras evolucionar favorablemente ingresó en la Unidad de
Hospitalización a Domicilio (UHaD) para antibioticoterapia endovenosa.
No se objetivaron otras complicaciones ni inmediatas ni precoces.
Durante el seguimiento los dos años siguientes se han intervenido de forma
programada 5 pacientes por eventración de alguno de los trócares, una paciente ha
requerido dilatación endoscópica de la tubuladura gástrica y se ha registrado un éxitus
a los 4 años de la cirugía por una neoplasia de esófago estadío IV.
6.2- Pérdida ponderal (IMC, %PSP)
Durante el estricto seguimiento postoperatorio a que son sometidos nuestros
pacientes uno de los valores registrados en todas las visitas es el peso, a partir del cual
determinamos el IMC a los 6, 12, 18 y 24 meses y el porcentaje de sobrepeso perdido a
los 24meses, parámetros que sí nos permiten comparaciones y evaluaciones de la
pérdida ponderal, categorizando los resultados en excelentes, buenos o malos.
mujeres
IMC 24 PSP%
30,4 51,78
33,4 31,43
32,3 51,88
34,3
38
30,8 63,46
29,8 58,19
33,8 38,3
27,5 74,47
32,4 61,26
33,2 46,74
31,6 64,9
32,7 54,2
28,7 69,91
30 69,27
26 77,54
34,6 55,81
44,8 28,41
43,2 44,85
36,1 58,04
29,4 80,04
33,8 68,06
27,4 83,11
29,3 77,38
39 63,13
hombres
IMC 24 PSP%
29 83,46
32,2 68,96
33,6 58,57
36 41,64
28,89 81,24
48,5
26
35,9 53,23
29,4 84,57
36,7 48,56
27,8
79
35 64,44
28 85,91
32,4 75,05
34,4 60,23
39 51,07
En función de los resultados presentados en
estas dos tablas (IMC y PSP) podemos
clasificar los resultados en excelentes, buenos
y malos, según hemos explicado al principio
de este texto.
Hay 12 pacientes con resultados excelentes
(30,76%), 18 pacientes con resultados buenos
(46,15%) y 9 pacientes con malos resultados
(23%).
Globalmente podemos afirmar que en
muestro análisis hay un 76,92% de resultados
positivos (es decir que los pacientes pierden
peso de forma progresiva y a largo plazo).
Evolución del peso
60
IMC Kg/m2
50
40
30
20
10
0
inicio
6 meses
12 meses
18 meses
24 meses
Tiempo
Este gráfico nos muestra la evolución del IMC a lo largo de los meses de seguimiento.
Si bien es cierto que los pacientes sometidos a GVL pierden peso con buenos
resultados, es evidente que la mayor proporción de esta pérdida acontece durante el
primer año, disminuyendo muy lentamente a medida que el IMC de los pacientes se
aproxima a valores menos patológicos.
Esta pérdida ponderal evaluada según el sexo, no muestra diferencias, objetivándose
líneas prácticamente superpuestas (gráfico inferior).
evolución del peso según sexo
60
IMC Kg/m2
50
40
mujeres
30
hombres
20
10
0
inicio
6 meses
12 meses
Tiempo
18 meses
24 meses
Del mismo modo, este análisis de pérdida ponderal lo podemos analizar en función del
grado de obesidad de los pacientes, y comprobamos que pacientes con IMC > 35Kg/m2
presentan gráfico de evolución similar. Según el IMC inicial, en nuestra muestra 1
paciente presenta obesidad grado II, 20 pacientes obesidad tipo III y 18 pacientes
obesidad IV.
Evolución del peso en función del grado de obesidad
60
IMC Kg/m2
50
40
OB grado II
30
Obesidad grado III
20
Obesidad grado IV
10
0
inicio
6 meses
12 meses
18 meses
24 meses
Tiempo
6.3- Resolución de comorbilidades (reducción de medicación)
Tal y como mencionamos en la introducción del trabajo, la cirugía bariátrica tiene
como objetivo mejorar las comorbilidades asociadas, más que inducir una pérdida
ponderal concreta.
En nuestro estudio, de forma preliminar reportaremos cuantos pacientes dejan de
tomar medicación para una comorbilidad concreta (en este caso las tres principales,
DM2, HTA y DLP). No hablaremos pues de resolución de la DM2, HTA o DLP, ya que la
resolución de éstas se basa en la determinación de múltiples variables (como la
hemoglobina glicosilada, glicemia basal...) que no hemos analizado por no aportar más
información a nuestro análisis de costes directos.
En el caso de la DM2, inicialmente en nuestra muestra teníamos 13 pacientes
diabéticos (33,33%), sólo uno de ellos en tratamiento con insulina. Al alta, sólo 7
pacientes precisaron fármacos antidiabéticos (uno insulina), lo que supone una
reducción de pacientes diabéticos con necesidad de medicación del 46,16%. Tras dos
años de seguimiento, sólo 3 pacientes toman medicación antidiabética (uno insulina),
lo que supone una reducción del 76,93%.
DM 2
número de pacientes
14
12
10
8
6
4
2
0
Inicio
Alta
24 meses
Tiempo
Antes de la intervención, 15 pacientes de la muestra presentaban HTA (39,46%). Al alta
sólo un paciente pudo abandonar la medicación, de manera que la reducción de
pacientes hipertensos con tratamiento médico fue muy escasa, del 6,67%. Dónde sí
objetivamos claro beneficio es a los dos años de seguimiento dónde sólo 5 pacientes
precisan medicación para el control de cifras tensionales, lo que supone una reducción
del 66,66%.
HTA
número de pacientes
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Inicio
Alta
Tiempo
24 meses
De los 39 pacientes incluidos en la muestra, 14 eran dislipémicos (35,89%) antes de la
cirugía. Al alta, 8 pacientes seguían necesitando tratamiento médico para la DLP (lo
que supone una reducción del 42,86%). Tras completar 24 meses de seguimiento sólo
5 pacientes precisaron hipolipemiantes , con una reducción del 64,29%.
DLP
número de pacientes
16
14
12
10
8
6
4
2
0
inicio
alta
24 meses
Tiempo
6.4- Disminución del coste derivado del tratamiento de las comorbilidades
6.4.1- Diabetes tipo 2
Tal y como hemos apuntado anteriormente, 13 pacientes eran diabéticos antes de la
GVL. Excepto uno de ellos que inicialmente precisaba combinar insulina Levemir con
metformina para el control de la glicemia, el resto tomaban antidiabéticos orales
(algún paciente precisaba de hasta 3 fármacos combinados para un buen control).
Entre los fármacos prescritos para cada paciente(con su precio de venta) encontramos:
Januvia (sitagliptina) 55,95 euros, Competact (metformina + pioglitazona) 59,88 euros,
unidiamicron (glicazida) 3,12 euros, Avandamet (rosiglitazona) 19, 67 euros,
metformina 1,94 euros, Liraglutida 137 euros, Novonorm (repaglinida) 3, 12 euros,
insulina Levemir 55 euros e insulina Novomix 30 48, 8 euros.
Con esto, asumiendo un gasto aproximado de caja por mes (el número de los
comprimidos es variable según el fármaco), cada paciente gasta anualmente de
promedio, 522,12 euros en fármacos para la DM2.
A los dos años de la cirugía, revisando la medicación y el precio de ésta de los 3
pacientes que precisan tratamiento, de promedio anualmente el gasto es de 235, 52
euros por paciente, con una reducción del gasto del 55%.
6.4.2- Hipertensión arterial
Con el mismo proceder que para la DM2, analizamos la medicación y precio de los
fármacos que toman los 15 pacientes hipertensos antes de la GVL de nuestra muestra:
Enalapril 2,61 euros, Codiovan Forte (valsartan/HCTZ) 11,99 euros, Micardis Plus
(telmisartan/HCTZ) 23,78 euros, Carduran neo (doxazosina) 7,29 euros, Parapres
(candesartan) 14, 58 euros, Seguril 2,25 euros, Diltiacem 12,22 euros, Miten Plus
(valsartan/HCTZ) 11,99 euros, Cozaar (losartan/HCTZ) 8,34 euros, Torasemida 5,29
euros y Olmetect Plus (olmesartan/HCTZ) 24,82 euros.
Considerando las aproximaciones para el cálculo expuestas en el apartado anterior,
cada paciente gasta anualmente de promedio, 140,70 euros en fármacos para la HTA.
A los dos años de la cirugía, revisando la medicación y el precio de ésta de los 5
pacientes que precisan tratamiento, de promedio anualmente el gasto es de 96 euros
por paciente, con una reducción del gasto del 68,23% .
6.4.3- Dislipemia
Repitiendo la metodología anterior, tenemos 14 con DLP. Los fármacos reportados en
la historia clínica de los pacientes con DLP antes de la cirugía son; Sinvastatina 0,95
euros, Atorvastatina 4,61 euros, Pravastatina 4,09 euros, Secalip (fibrato) 9,80 euros y
Gemfibrozilo 9,80 euros.
Anualmente antes de someterse a la GVL, cada paciente gasta de promedio, 59,39
euros, en fármacos para la DLP.
A los dos años de la cirugía, revisando los 5 pacientes que precisan tratamiento, de
promedio anualmente el gasto es de 28,96 euros por paciente, con una reducción del
gasto del 51,23% .
7- DISCUSIÓN
La cirugía bariátrica ha demostrado su utilidad tanto para la reducción ponderal como
para la mejora e incluso resolución de comorbilidades que eran difícilmente
controlables con tratamiento médico o bien a expensas de un importante gasto
económico en los fármacos necesarios para este fin. Recordemos que en este estudio
obteníamos una reducción en el número de diabéticos del 76,93%, en el número de
hipertensos del 66,67% y el los dislipémicos del 64, 29% (resultados muy similares a los
reportados por los diferentes estudios, a pesar que se trata de una muestra pequeña
de obesos y más pequeña aún si analizamos pacientes por cada comorbilidad) (1,11).
Reducir las comorbilidades disminuye los costes directos de la obesidad, los indirectos
y los intanglibles (ya que al aumentar la esperanza de vida lógicamente aumenta la
vida laboral de estos pacientes, que normalmente son jóvenes), a pesar que estos dos
últimos aspectos no se han analizado en este estudio.
Los resultados de la GVL han sido sorprendentes en los últimos años, tanto que varios
equipos quirúrgicos la aplican a sus pacientes como técnica aislada. Es importante
recordar que la GVL se inició como un primer tiempo quirúrgico para pacientes obesos
con alto riesgo quirúrgico y anestésico, a los que tras reducir comorbilidad y peso se
les realizaría un segundo tiempo quirúrgico con una técnica malabsortiva.
Hoy en día tras analizar resultados, únicamente se procede a un segundo tiempo
quirúrgico en pacientes con malos resultados (en nuestro trabajo esta tasa aumenta
hasta el
23%, pero hay que considerar que se trata de un estudio con pocos
pacientes).
Hemos observado también (únicamente considerando los costes directos y con las
limitaciones expuestas en los apartados correspondientes, ya que no hemos analizado
uno por uno todas la visitas de cada paciente ni todas sus comorbilidades) que la GVL
es rentable como tratamiento para la obesidad, objetivando menos gasto medio en
dos años de seguimiento que durante el año previo a la intervención (1.281, 76 vs
2.272, 21 euros respectivamente).
8- CONCLUSIONES INICIALES
1- La gastrectomía vertical es un método seguro y eficaz para obtener pérdidas de
peso significativas así como disminución de la tasa de comorbilidades a corto y
medio plazo en pacientes obesos mórbidos.
2- La GVL disminuye significativamente el consumo de fármacos para el
tratamiento de la DM2, HTA y DLP.
3- La disminución del consumo de fármacos para el tratamiento de las principales
comorbilidades de la obesidad conlleva una reducción significativa de los costes
directos atribuibles.
9- LIMITACIONES DEL ESTUDIO
Los resultados preliminares obtenidos en nuestro estudio, pueden no ser todo lo
buenos que esperaríamos (tal y como hemos comentado anteriormente) ya que todos
los pacientes intervenidos entre 2008-2009 pertenecen a los inicios de ésta práctica
quirúrgica en nuestro centro y pueden verse influenciados por la la curva de
aprendizaje de los cirujanos. Actualmente los pacientes presentan una alta más precoz
(disminuyendo los costes directos del ingreso) y un menor tiempo operatorio.
Otro factor que deberíamos considerar, es que la comparación de los costes directos
antes y después la hemos llevado a cabo con los mismos pacientes, cuando quizás, el
control ideal debería ser el paciente que sigue en la UOM sin intervención quirúrgica
(bien por edad, por comorbilidad, por no comprometerse a seguir los controles y
pautas establecidas, porque decide no operarse...)
10- BIBLIOGRAFÍA
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Català de la Salut. (DOGC, núm. 6079, 2.3.2012).