HIPERTENSIÓN POSTOPERATORIA en CIRUGÍA CARDIACA

SUGERENCIA DE MANEJO DE LA HTA POSTOPERATORIA EN CIRUGÍA CARDIACA
Consideraciones generales
- Un objetivo de TAS 110-140, o TAM 80-100 (quizá mejor 80-90) entra dentro de lo que se suele considerar
adecuado. Parece sensato tener en cuenta si se trata o no de un paciente con HTA previo (que podría manejarse
en los límites altos).
- Si la Cirugía ha sido con CEC y el paciente está frío e hipertenso es probable que precise tratamiento
antihipertensivo solo durante las primeras horas, sobre todo si no tenía HTA previa.
- Se debe hacer lo antes posible una estimación del llenado ventricular, del Gasto Cardiaco y si se puede de
las Resistencias vasculares porque de eso puede depender la elección del tratamiento.
- No raramente el paciente puede venir algo corto de líquidos y si se administra un tratamiento vasodilatador
puede ser perjudicial para la perfusión de órganos importantes, y en especial para la perfusión coronaria.
- Una PAD (o PVC) <8-12, /// ó una PCP (o una PAI) (o una PAP diastólica) < 10-15 mmHg sugiere que el
paciente puede necesitar volumen (puede probarse con 250 cc de salino o de iso-Hes en 30-60 minutos y ver
respuesta, a no ser que se estime, por ejemplo por drenaje inicial cuantioso, que necesita C de hematíes o plasma
en cuyo caso son estos los que se deben administrar independientemente de la TA). Una PVC/PAD elevadas no
suponen que la precarga es correcta (ej: taponamiento cardiaco, o fallo VD)
- Descartar y corregir en su caso Hipoxemia (mantener Sat de O2 cercana al 100%), Hipercarbia, Acidosis,
Dolor, Despertar… Evitar manipulaciones no necesarias
Sedoanalgesia
Antes de iniciar tratamiento antihipertensivo se debe descartar que una insuficiente sedoanalgesia esté
contribuyendo a la HTA. La sedoanalgesia suele ser la primera opción en el tto de la HTA postoperatoria en C
Cardiaca.
Se puede utilizar Propofol, y/o Cloruro Mórfico, y/o Midazolam
. Propofol 1-2 mg/Kg en bolo : (serían 5-15 cc de Propofol 1%: 1 cc = 10 mg), o la mitad de Propofol 2%), que
pueden continuarse con Propofol 2% en PC a 25-50 mcgr/Kg/min (5-10 mL/h)
. Cloruro Mórfico : 5 mg iv en bolo
. Midazolam : 5 mg iv
La elección de uno u otro, o de todos ellos conjuntamente y las dosis se ajustarán según el peso (existe una
curiosa tendencia a administrar dosis similares a una persona de 50 que a una de 100 Kg), según la respuesta,
según lo que se estime que predomina (dolor, despertar,) etc.
Si tras esto persiste la HTA iniciar tratamiento farmacológico antihipertensivo iv, teniendo en cuenta
nuevamente .
. que puede precisarse administración suplementaria de volumen
. que puede precisarse asociar un inotrópico (generalmente Dobutamina)
Elección del tratamiento antihipertensivo según la situación hemodinámica
1) En situación hiperdinámica (HTA + GC normal/elevado + Taquicardia):
Esmolol iv, si no hay contraindicación (el bajo gasto es una contraindicación, es cardioselectivo pero hay que
tener precaución en historia de broncoespasmo, la bradicardia o el BAV solo relativa si el paciente tiene MP
funcionante) :
. Esmolol (Brevibloc): inicio de acción en 2 minutos, revierte en 10-20 minutos. 1 Amp= 2,5gr/10mL. Dilución 2,5
gr/250 cc de Gl 5%. Hay también ampollas de 100 mg. Se puede iniciar con 0,25 mg/Kg, repetir 0,5 mg /Kg si no
hay respuesta, y comenzar PC a 50-100 mcg/Kg/min (15-30 mL/h) , con un máximo de 200 mcg /Kg/min.
Una alternativa serían los antagonistas del Calcio, quizá el mejor la Nicardipina (mientras no se disponga de
Clevidipine). Fuerte actividad vasodilatadora cerebral y coronaria. No disminuye el GC ni retarda la conducción AV. Puede producir un mínimo incremento de la FC. Tb puede producir alteraciones V/Q e hipoxemia. El inicio de
acción es de 5 - 15 minutos y su efecto declina a los 30 minutos después de parar la infusión, pero dura 4-6 horas
por lo que puede no ser adecuada en pacientes con inestabilidad hemodinámica.
Nicardipina (Vasonase): 1 Amp = 5 mg/5 mL. Dilución 50 mg/250 mL, 1 mL= 0,2 mg. La dosis de nicardipina es
independientemente del peso del paciente. Su infusión inicial es a 5 mg / h (25 mL/h), aumentando en 2,5 mg / h
cada 5 min hasta un máximo de 15 mg / h (75 mL/h), hasta que la reducción deseada de la TA se logre. Luego
puede iniciarse mantenimiento con 3 mg/h (15 mL/h)
Un beneficio terapéutico útil de la nicardipina es que se ha demostrado que aumenta el volumen de eyección y el
flujo sanguíneo coronario con un favorable efecto sobre el balance de oxígeno del miocardio. Esta propiedad es
útil en pacientes con enfermedad arterial coronaria e insuficiencia cardiaca sistólica. Además, la nicardipina ha
demostrado que reduce la isquemia cerebral. Sería tb beneficioso en prevención de espasmo de injerto coronario
con arteria radial.
2) Si las presiones de llenado son altas, el GC está comprometido, y las RVS son elevadas
Nitroprusiato: Tiene más efecto sobre las resistencias vasculares sistémicas RVS que sobre el sistema venoso.
Disminuye la precarga, la postcarga y puede mejorar el GC. El mejor para RVS elevada.
Pueden necesitar una moderada infusión de volumen para restaura la precarga.
Muy rápido (su efecto se inicia en segundos y se termina en 1-2 minutos).
Puede darse de forma concomitante un Inotrópico.
Efectos adversos: puede reducir la presión de perfusión diastólica reduciendo el flujo coronario y causando
isquemia. Puede causar “robo” coronario dilatando la circulación coronaria y causando shunt desde las zonas
isquémicas a otras áreas. Puede causar taquicardia refleja, En Disección se asocia con Beta-bloqueantes. La
reversión de la vasoconstricción hipóxica puede causar alteraciones de la V/Q. Puede causar taquifilaxia. En uso
prolongado (dosis altas puede haber toxicidad por cianidas o tiocianato.
Marik considera que el nitroprusiato es un fármaco de interés histórico y debe rara vez ser utilizado en este
milenio, pero hasta ahora resulta probablemente el hipotensor más utilizado.
Nitroprusiato (Nipride): 1 Amp= 50 mg/5 mL. Dilución: 50 mg/250 mL. Sin dosis de carga, PC a 0,1-2 µg/Kg/min
(2 - 40 mL/h). Máximo (peligroso) 8 µg/Kg/min.
=> Aquí también podría ser una buena alternativa la Nicardipina (con las mismas consideraciones expuestas
en el punto anterior)
3) Si la presiones de llenado son altas y el GC es satisfactorio
Nitroglicerina: Es sobretodo un venodilatador que reduce el retorno venoso, las presiones de llenado, el GC y la
TA. Puede ser beneficioso en caso de isquemia miocárdica porque dilata los vasos coronarios y mejora el flujo a
las zonas isquémica, estando especialmente indicado si hay signos de isquemia miocárdica, espasmo
coronario, o HT Pulmonar.
La nitroglicerina reduce la presión arterial por reducción de la precarga y del gasto cardiaco que son efectos
indeseables en los pacientes con perfusión renal o cerebral comprometida, por eso es mejor evitarla si hay
hipovolemia o GC bajo, porque puede disminuir aún más el GC y producir taquicardia refleja, sobretodo a dosis
moderadas/altas. Pueden necesitarse una infusión de volumen para restaurar la precarga.
Puede producir metahemoglobinemia. No utilizar conducciones de PVC pq absorben el 80% de la NTG.
Inicio en 2 – 5 min, duración 10 - 20 min.
Nitroglicerina (Solinitrina). 1 Amp = 50 mg/10mL. Dilución: 50 mg/500 mL (quizá deberíamos cambiarla a 50/250),
en PC a 0,1-10 µg/Kg/min . 4 - 350 mL/h
4) Una vez reiniciada la vía oral se debe de tener en cuenta que casi todos los pacientes deberían recibir un
betabloqueante para prevenir la FA (además de otras indicaciones (Sotalol según las guías europeas, Atenolol
como cardioselectivo, Carvedilol a dosis bajas en insuficiencia cardiaca (no es cardioselectivo), Emconcor.
Todos los pacientes con insuficiencia cardiaca con F Eyección baja debería recibir un IECA (habitualmente
enalapril), salvo contraindicación.
Valorar además el reinicio del tratamiento previo en pacientes con HTA conocida. Norvas. Cardurán.
Losartán….
JC Vergara