CASO I: Arteriopatía

CASO I: Arteriopatía
Paciente de 80 años de edad de sexo masculino hipertenso y diabético de larga data.
Hace un año se le realizó una amputación supracondílea del miembro inferior por un
cuadro obstructivo arterial.
Hace un mes presenta frialdad en el muñón de amputación y color violáceo. La
arteriografía mostró obstrucción arterial femoral.
Se le practica la desarticulación del muñón del miembro inferior y se realizan tacos
para estudio histológico del paquete vascular, tejido cutáneo, celular y músculo.
1) Desarrolle el mecanismo fisiopatológico de las vasculopatías involucradas y las
complicaciones de las mismas.
2) Relacione los hallazgos macroscópicos con los histológicos.
3) ¿Qué mecanismo de prevención y pronóstico usted haría?
CASO II: Infarto de miocardio
Paciente de 55 años de edad obeso, ejecutivo. Fuma un paquete de cigarrillos diario.
Hipercolesterolemia familiar. Había sido tratado durante varios años con nitritos por
angor.
Luego de haberse acostado, durante la noche siente un fuerte dolor precordial y
disnea.
Trasladado al hospital es internado en unidad coronaria falleciendo en la tercera
semana con un cuadro grave de disnea.
1) Correlacione el cuadro clínico con los hallazgos morfológicos.
2) Evalue los factores de riesgo y las posibles complicaciones del infarto de
miocardio.
CASO III: Aneurisma chagásico
Paciente de 23 años de edad, nacida en Santiago del Estero (Argentina) ingresa en
1985 con serología positiva para Enfermedad de Chagas ( fijación de complemento,
hemaglutinación indirecta y test de inmunofluorescencia). Al ingreso el
electrocardiograma mostraba ritmo sinusal y área de inactivación eléctrica. El índice
cardiotorácico en la radiografía de tórax era de 0.45. La paciente estaba asintomática
con un examen físico normal.
Cuatro años después, en ocasión de un parto por cesárea el electrocardiograma
mostró extrasistolia ventricular frecuente, polimorfa (lown 3 y 4 A), requiriendo
administración endovenosa de lidocaína.
La paciente permaneció asintomática y sin tratamiento hasta 1994, cuando presentó
taquicardia ventricular sostenida (TVS) requiriendo tratamiento antiarrítmico con
amiodarona. El ecocardiograma bidimensional reveló dilatación del VI (DDVI 64 mm)
con reducción difusa de la contractilidad ventricular. La pared septal media y apical y
segmentos apicales de la pared anterior, inferior y anterior ventricular izquierda
mostraron un aneurisma con disquinesia sistólica. La fracción de eyección obtenida
por ventriculografía radioisotópica fue de 0.29. El radiocardiograma con Talio 201
mostró defectos de perfusión con falta de captación del radionucleido en los mismos
segmentos observados por ecocardiograma bidimensional. La angiografía coronaria
mostró arterias coronarias normales y la presencia de un aneurisma apical de VI con
motilidad parietal normal en los segmentos basales. Se indicó amiodarona 600
mg/día. Un mes después repite episodio de TVS y fue tratada con cardioversión
eléctrica. Continuó asintomática durante dos años, pero en enero de 1997 presenta
un episodio de muerte súbita que revierte luego de resucitación cardiopulmonar.
Debido a los episodios progresivos e intratables de TVS, en marzo de 1997 se le
efectúa una aneurismectomía de VI.
Un mes después de la cirugía la paciente recibió tratamiento parasiticida con
benznidazol 5 mg /kg /día durante 35 días. El tratamiento antiarrítmico fue suprimido
3 meses post-aneurismectomía. Tres años después de la cirugía la paciente
permanece asintomática, sin episodios de TVS, presentando negativización completa
de 2 pruebas serológicas (hemaglutinación indirecta y test de inmunofluorescencia).
1) Se desea que se reconozcan los cambios histológicos al microscopio.
2) Relacione los distintos tipos de células inflamatorias y el probable mecanismo
patogénico en el desarrollo del aneurisma.
CASO IV: Patología cardiovascular
Historia clínica:
Un paciente de 34 años de edad, oficinista, consulta al servicio de clínica médica por
dificultad respiratoria relacionada con sus tareas habituales y cansancio.
Examen físico:
Pulso: 75 latidos por minuto; temperatura axilar: 36,4ºC; presión arterial: 115/75;
edema de miembros inferiores; hepatomegalia; ligera ingurgitación yugular; ritmo
cardíaco regular y soplo de insuficiencia tricuspídea.
Estudios complementarios:
RX de tórax: Infiltrados perihiliares y cardiomegalia.
Antecedentes:
no tabaco, no alcohol, episodio gripal hace 1 mes.
Observe las imágenes y responda:
1) ¿Cuál es su diagnóstico presuntivo?.
2) ¿Cuál es la etiología más probable de esta enfermedad?.
3) ¿Cómo se pueden explicar los signos y síntomas que manifiesta el paciente?.
4) ¿A que se deben las alteraciones pulmonares observadas?.
5) ¿Qué observa en el citoplasma de los macrófagos?.
CASO V: Patología cardiovascular
Historia clínica:
La noche de 22 de Junio Julia fue a visitar a su hijo que vivía en el barrio de
Caballito. Ella notó que su hijo no estaba bien, lo había encontrado tirado en el piso
del living, hallando una jeringa al costado de su cuerpo y decidió llamar al servicio de
emergencias médicas.
Cuando llega el médico el paciente presentaba fiebre de 38,9ºC y se hallaba
obnubilado. En examen físico se palpaba polo inferior de bazo, hemorragias
petequiales en la mucosa oral, conjuntival y en las extremidades y se auscuta un
soplo cardíaco.
Se desea conocer:
1) ¿Cuál es su diagnóstico?. Justifique su respuesta.
2) ¿Cómo puede explicar lo ocurrido?.
3) Explique lo que observa en la imagen 3 y 4.
CASO VI: Hipertrofia cardíaca
Paciente de 55 años de edad, colectivero, que refiere hipertensión de larga data con
valores de 170/110 desde los 35 años.
Recibió distintos tratamientos que incluyeron diuréticos y beta bloqueantes pero de
manera inconstamte.
Desde hace un año tiene dolor anginoso ocasional que cede con vasodilatadores.
Fallece en un accidente de transito.
1) Relacione la historia clínica con el hallazgo macroscópico y el mecanismo
fisiopatológico.
CASO VII: Ateromatosis de aorta con reemplazo protésico
Paciente de 72 años de edad jubilado que refiere hace un año limitación en la
marcha, la que se fue reduciendo hasta los 50 metros luego de los cuales debía
detenerse y descansar. La arteriografía mostró una marcada reducción de la luz en la
bifurcación aorto - iliaca y dilatación aneurismática suprayacente.
La Rx. mostró placas cálcicas en todo el trayecto de la aorta.
Se le plantea el reemplazo protésico y es intervenido quirúrgicamente.
Fallece a los 6 meses por accidente vascular cerebral.
1) Distinga los distintos grados de ateromatosis aórtica.
2) Relacione la sintomatología con la patología vascular.
3) ¿Cuál puede haber sido la causa del accidente cerebrovascular?
CASO VIII: Pericarditis
Paciente del sexo femenino de 42 años de edad con antecedentes de haber sufrido a
los 16 años, glomerulonefritis crónica de la que se mantiene asintomática hasta los
30 años, edad en que se detectó hipertensión. Hace 5 meses refiere astenia,
adinamia, pérdida de peso. Refiere edemas palpebrales pero se constatan además,
sacros y tibiales.
El laboratorio muestró GR 3.800.000, urea: 80, creatinina 2 , proteinas en orina +++.
Se propone diálisis, pero fallece en insuficiencia cardíaca y renal.
1) Relacione los hallazgos cardíacos con la historia clínica.
2) Comente otras causas de pericarditis
3) ¿Cuál es la posible evolución de estos pacientes?
CASO IX: Valvulopatía
Paciente de 48 años de sexo femenino. Refiere, en la infancia, episodios de angina a
repetición. En un episodio a los 18 años refiere fiebre, disnea y artralgias de grandes
articulaciones. Hace 2 años, sufrió episodios de disnea a los medianos esfuerzos, tos
y espectoración hemoptoica. Se le diagnosticó una valvulopatía mitral y fue
medicada.
Hace 3 días presentó: fiebre en picos de 40 º, G Blancos 9.000, eritro 40 en la
primera hora. Disnea intensa, arritmia. Soplo holosistólico en foco aórtico y mitral.
Falleció.
1) Relacione el cuadro clínico con el mecanismo fisiopatológico evolutivo de la
enfermedad.
2) Relacione la sintomatología con los hallazgos macroscópicos.
3) Describa las lesiones macroscópicas.
CASO X: MIOCARDIOPATIA HIPERTROFICA
Un paciente de 34 años tiene una cardiomegalia. A los 15 años de edad se le
diagnosticó una miocardiopatía hipertrófica obstructiva con registros de la tensión
arterial normales. Luego tuvo un episodio de bradicardia extrema y síncope
(síndrome de Wolff-Parkinson-White) y hubo que colocarle un marcapasos. Años
después presentó un accidente cerebrovascular isquémico, con foco motor izquierdo,
con restitución ad integrum. Luego se lo internó por insuficiencia cardíaca
descompensada y se le realizaron los siguientes estudios:
Ecocardiograma: demuestra un aumento del diámetro diastólico del VI y un
aumento de espesor del septum interventricular, la función sistólica del ventrículo
izquierdo severamente deteriorada, insuficiencia mitral moderada e insuficiencia
tricuspidea mínima, válvulas aórtica y pulmonar sin particularidades.
Estudio: hemodinámico: demuestra las coronarias normales y la función sistólica del
ventrículo izquierdo severamente deteriorada, por lo que se le debe realizar un
transplante cardíaco.
1)Describa los hallazgos macroscópicos del corazón explantado.
2)Desarrolle el mecanismo fisiopatológico que justifiquen los hallazgos
macroscópicos.
3)Describa los hallazgos microscópicos en los cortes histológicos del corazón
explantado.
CASO XI : Amiloidosis
Paciente de sexo masculino de 69 años que ingresa actualmente a Unidad Coronaria
con signos y síntomas de insuficiencia cardíaca global.
Antecedentes de enfermedad actual: presenta como factores de riesgo coronario:
sedentarismo, antecedentes heredofamiliares e hipertensión arterial; antecedentes
personales de hiperuricemia y claudicación intermitente de larga data. Con
diagnóstico de insuficiencia cardíaca desde hace 10 años, en tratamiento con digital,
diuréticos y drogas vasodilatadoras. En los últimos dos años presentó 4 internaciones
por insuficiencia cardíaca descompensada. Hace 4 meses sufre episodio presincopal,
presentando en el electrocardiograma fibrilación auricular y bloqueo aurículo
ventricular, decidiéndose la colocación de marcapaso definitivo.
Estudios complementarios: Ecocardiograma: hipertrofia del ventriculo izquierdo;
septum: 17 mm, pared posterior: 13 mm, función sistólica del ventriculo izquierdo:
deprimida, con ventriculo izquierdo no dilatado; aquinesia septal desde la base e
hipoquinesia del resto de las paredes.
Cinecoronariografia que informó: coronaria derecha: con lesión de 90% en tercio
medio; tronco coronaria izquierda: sin lesiones significativas; Descendente anterior:
moderada en tercio medio; Circunfleja: moderada.
Evolución: presenta progresión de su insuficiencia cardíaca que no mejora con el
tratamiento instituido, falleciendo a la semana de su internación.
1) Defina miocardiopatía restrictiva y mencione cinco causas de la misma.
2) Qué hallazgos descriptos en el resumen de la Historia Clínica pueden hacer
sospechar el diagnóstico de amiloidosis.
3) Con qué otras entidades establecería el diagnóstico diferencial.
4) Defina las características físico-químicas del amiloide y una posible clasificación
de amiloidosis.
5) Cómo confirmaría en un paciente el diagnóstico de amiloidosis.
CASO XII : Fiebre Reumática
Un niño de 9 años sin antecedentes patológicos comienza con cuadro febril con
astenia, palidez; a las dos semanas aparición de dolores en las articulaciones de
manos y pies, mialgias y tortícolis. Evoluciona posteriormente con dolor precordial,
palpitaciones, disnea progresiva, taquicardia (100X’). A la auscultación presenta
disminución de la intensidad de los tonos cardíacos y frote pericárdico. En el examen
radiológico y en el ecocardiograma muestra un agrandamiento de la silueta cardíaca
(Diámetro diastólico del VI: 65 mm; diámetro sistólico de la AI: 46mm), se constata
además signos de insuficiencia mitral severa. A pesar del tratamiento de su
insuficiencia cardíaca con drogas digitálicas, diuréticos e inhibidores de la enzima
convertidora evoluciona rápidamente con disnea clase funcional III – IV y debido a su
cuadro recibe de urgencia un trasplante cardíaco.
CASO XIII : Miocarditis por Hipersensibilidad MCD Peripartum
Mujer de 28 años de edad, sin antecedentes patológicos de relevancia, que al 2do
mes del parto a término de un embarazo normal presenta disnea progresiva que
evoluciona de clase funcional II a clase III - IV; frecuencia cardíaca de 54 x´; tensión
arterial de 95/50. En el ECG se observa ritmo sinusal y bloqueo completo de rama
izquierda. En el ecocardiograma se aprecia dilatación cardíaca con un diámetro
diastólico del VI de 88 mm, espesor de septum interventricular de 12 mm y de pared
posterior de 11 mm, agrandamiento de aurícula izquierda: 52 mm y evidencias de
insuficiencia mitral y tricuspídea de grado moderado. La fracción de eyección del VI
es de 16%. La paciente es tratada con digital, diuréticos (furosemida,
espironolactona), vasodilatadores, amiodarona y anticoagulantes orales. Presenta
agravamiento progresivo de su cuadro debiendo recibir un trasplante cardíaco.
1) Defina miocardiopatía dilatada y mencione cinco causas
2) Qué hallazgos descriptos en el resumen de la Historia Clínica sugieren el
diagnóstico de miocardiopatía dilatada.
3) Qué factores relacionados con el embarazo podrían influir en la aparición de una
miocardiopatía dilatada?
4) Cuáles son los hallazgos macroscópicos e histológicos más frecuentemente
descriptos en las miocardiopatías dilatadas. Son ellos patognómonicos de esta
entidad?
5) Cuál es la evolución natural de una miocardiopatía dilatada. Cuál es su
tratamiento?
6) Defina miocarditis y mencione 5 causas.
7) De acuerdo al tipo de infiltrado inflamatorio observado en el preparado
histológico, cuál podría ser la causa de la miocarditis? Qué diagnósticos
diferenciales habría que plantear?
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