Autorización de Participación para Menores de Edad

AUTORIZACIÓNDEPARTICIPACIÓNPARAMENORESDEEDADYUSODEIMAGENES
Yo, __________________________________________________________, portador de la cédula
número _____________________, en ejercicio de la Patria Potestad de mi hijo
_____________________________________, menor de edad y con fecha de nacimiento del __ /__
/____, autorizo para que pueda asistir, inscribirse y participar en el torneo de programación
patrocinado por Fiserv y denominado Programathon y que se llevarán a cabo en el Instituto Dr. Jaim
WeizmanenSabanaSurlosdías24y25deSetiembrede2016.
InformaciónenCasodeEmergencia:
1.¿AutorizoelusodePrevisiónMédica/SeguroMédico?
SI_____¿Cuál?_____________________________________NO_____
2.¿Tomaalgúnmedicamento?¿Cuál?:______________________________________
3.GrupoSanguíneo:_________________________
4.Alergia/Enfermedadpreexistente:
______________________________________________________________________________
5.Comentarios_________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
6.Nombredelmayordeedadencargadodelmenorduranteeltorneo:
______________________________________________________________________________
7.Teléfonosdecontactoencasodeemergencia:
______________________________________________________________________________
NombredeApoderado:____________________________
Firma:__________________________________________
AdjuntarCertificacióndeRegistroCivil
http://www.consulta.tse.go.cr/consulta_persona/consulta_cedula.aspx.
Al momento de firmar esta autorización, acepto haber leído el Reglamento del Concurso y estar de
acuerdoconlasnormasdeconvivenciabásica:
1.
2.
3.
4.
Seprohíbeestrictamenteelusodedrogasilícitas.
Seprohíbeestrictamenteingeriralcohol.
Seprohíbeestrictamentetenerrelacionessexuales.
Elincumplimientodecualquieradeestastresnormasbásicasseránotificadoalmayordeedad
responsable del menor de edad y a su apoderado, e implica que el participante deberá
abandonar la competencia y debe ser trasladado a un lugar donde sus apoderados estimen
convenientealabrevedad,locualdeberáserfinanciadoporéstos.
5. Nonoshacemosresponsablesporelextravíodeartefactoselectrónicosy/odevalorcomoson:
reproductoresdemúsica,cámarasfotográficasydevideo,celularesycualquierotroobjetoque
elparticipantedecidallevar.
6. Esresponsabilidaddelapoderadoydelparticipantecomunicarnosoportunamentedecualquier
enfermedad, alergia o impedimento físico que tenga el voluntario, y que representen
restricciones o posibles detonantes de complicaciones para su salud durante la competencia,
paraqueelstaffacargotomelasmedidasnecesariasparasuresguardo.
DerechodeUsodeImagen
AceptoydejoautorizadoexpresamenteparaqueFiservpuedafotografiar,filmaryutilizary/odivulgar
fotografíasovideosdemiparticipaciónodelademirepresentado-encasodetratarsedeunmenorde
edadopersonaconalgunadiscapacidad-,enelproyectooactividadreferidaaquíarriba.Alaceptarlas
condiciones de participación en el concurso de PROGRAMATHON, consiento expresamente, que en
virtuddedichaparticipaciónyporesteacuerdo,FiservCostaRicatendrálosderechosdeusodedichas
imágenesyvideos;yenconsecuenciapodráutilizarlesparailustrarsulaborydivulgarsusesfuerzos,por
mediodeimágenesrealesdelasactividadesy/oproyectosrealizados,pudiendopublicarlosencualquier
mediodecomunicaciónconocidoenlaactualidadoenelfuturo,dentroyfueradelpaís,sinningúnpago
ocompensaciónamifavor.
Dentrodeestemarco,liberoydescargoaFiservCostaRicaS.A.yasusdirectores,empleados,agentesy
representantes,decualquierreclamoodemanda,alacualrenunciodesdeya,quesurjaconrelaciónal
usodelasfotografíasy/omaterialfílmicodentrodelascondicionesaquíautorizadas.