Untitled - Bases de la Medicina Clínica

,QWURGXFFLyQ
Las heridas y su t rat am ient o han preocupado al hom br e desde los inicios de la hist oria
hum ana. Exist en descr ipciones de apósit os ut ilizados hace 7000 años en Egipt o y
pruebas fósiles de usos de plant as m edicinales en la prehist oria hace 60.000 años.
El m anej o de las heridas ha sido t em a de cont r ov er sia y se han ut ilizado un sin núm er o
de sust ancias. El proceso de cicat rización se ha est udiado en pr ofundidad, siendo la
t endencia act ual el m anej o de las heridas basado en evidencias cient íficas m ás que en
la t radición; la cont ribución en el siglo 19 de List er , Past eur y
t ant os ot r os a
com prender la im port ancia de la asepsia en el m anej o y curación de heridas; los
est udios r espect o a las fases de la reparación celular, han cont ribuido al m anej o
act ualm ent e acept ado.
Debem os separar lo que significa la at ención de urgencia de las heridas, causa
im port ant e de consult a en los servicios de em ergencia, el m anej o de las heridas
quirúrgicas y el m anej o de las heridas cr ónicas, que causan elevados cost os t ant o para
el sist em a de salud com o para los pacient es.
Basados en el program a de cuart o año de m edicina, se abordará los siguient es t ópicos:
Clasificación de las heridas.
Clasificación de las heridas quirúrgicas.
Cicat rización norm al y pat ológica.
Manej o de las heridas ( t rat am ient o) .
Com plicaciones, profilaxis del Tét anos y Rabia.
Concept o m édico legal de las heridas.
&/$6,),&$&,Ï1
Para hablar de est e t em a, debem os r egirnos por los t érm inos acept ados en una
reunión de consenso de 1994, en que se define herida com o t oda disrupción de
est ruct uras anat óm icas y funcionales norm ales. Se definió así m ism o los concept os de
herida aguda y cr ónica, según si seguía o no un pr oceso de r epar ación ordenado
dent ro de un t iem po adecuado, r est aurando la anat om ía y la funcionalidad, dando un
plazo arbit rario de 30 días com o lím it e ent r e una y ot ra.
Las heridas agudas t ienen una am plia gam a de clasificaciones:
A. Según aspect o de herida.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Cont usa: sin bordes net os.
Cort ant e: con bordes net os.
Cont uso cort ant es.
Punzant e: arm a blanca.
At rición: aplast am ient o de un segm ent o corporal, habit ualm ent e una
ext r em idad.
Avulsión, arrancam ient o o am put ación: ext irpación de un segm ent o corporal
com o es el caso de la pérdida de una falange.
A colgaj o: t angencial a piel y unida a ést a sólo por su base.
Abrasiva o er osiva: m últ iples áreas sin epiderm is, per o con conser v ación del
rest o de las capas de la piel.
Quem adura.
B. Según m ecanism o de acción.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Por
Por
Por
Por
Por
Por
arm a blanca.
arm a de fuego.
obj et o cont uso.
m ordedura de anim al.
agent e quím ico.
agent e t érm ico.
C. Según si com pr om et e ot ras est ruct ur as no cut áneas.
1. Sim ples ( sólo piel) .
2. Com plicadas ( com plej as) : com pr om iso de vasos,
m úsculos.
nervios,
cart ílagos
y/ o
D. Según pérdida de sust ancia.
1. Sin pérdida de sust ancia.
2. Con pérdida de sust ancia.
E. Según si penet ra en alguna cavidad o com part im ient o.
1. No penet rant e.
2. Penet rant e: cer vical, t orácica, abdom inal, et c.
F. Según grado de cont am inación
1. Lim pias: m enos de 6 h de evolución, con m ínim o daño t isular y no penet rant es.
2. Sucias: m ás de 6 h de evolución, penet rant es o con m ay or daño t isular.
G. Cr ónicas
En el caso de las heridas crónicas com o por ej em plo las úlceras por decúbit o, pueden
clasificarse según su profundidad y com pr om iso de est ruct uras óseas y m úsculo
aponeur ót icas:
I
Superficial: erit em a de la piel.
II
Piel: pérdida de epiderm is y derm is.
I I I necr osis cut ánea con com prom iso subcut áneo hast a aponeur osis, sin t raspasarla.
I V Com pr om iso m uscular u óseo.
El obj et ivo de est as clasificaciones, es saber describir las lesiones y encont rar el m ej or
t rat am ient o para cada caso.
&/$6,),&$&,Ï1'(+(5,'$648,5Ò5*,&$6
Especial m ención debe hacer se a una clasificación universalm ent e acept ada de las
heridas quirúrgicas, según su grado de cont am inación:
+HULGDVOLPSLDV
Se habla de herida lim pia cuando el procedim ient o, ceñido a la t écnica asépt ica, no
ent ra dent r o de un órgano o cavidad del cuerpo norm alm ent e colonizada. La
reparación elect iva de una KHUQLDLQJXLQDOes un ej em plo de procedim ient o operat orio
lim pio. El riesgo de I HQ es m ínim o y se origina en cont am inant es del am bient e del
quirófano o del equipo quirúrgico o, m ás com únm ent e, de la colonización de la piel. El
pat ógeno m ás com ún es el St aphylococcus aur eus. Las t asas de infección en est a clase
de pr ocedim ient os debería ser del 2% o m enos, dependiendo de ot ras variables
clínicas.
+HULGDVOLPSLDVFRQWDPLQDGDV
Un sit io quirúrgico lim pio- cont am inado se ve cuando el pr ocedim ient o operat orio ent r a
en un órgano o cavidad del cuerpo colonizado, per o baj o circunst ancias elect ivas y
cont r oladas.
Cont am inant es m ás com unes son bact erias endógenas del propio
pacient e. Por ej em plo, las heridas de colect om ías generalm ent e cont ienen gérm enes
gram negat ivos y anaer obios. /DV UHVHFFLRQHV LQWHVWLQDOHV HOHFWLYDV OD
DSHQGLFHFWRPtD OD FROHFLVWHFWRPtD ODV UHVHFFLRQHV SXOPRQDUHV ORV
SURFHGLPLHQWRV JLQHFROyJLFRV \ ODV RSHUDFLRQHV GH FiQFHU GH FDEH]D \ FXHOOR
TXH LQYROXFUDQ OD RURIDULQJH, son ej em plos de pr ocedim ient os lim pioscont am inados. Las t asas de infección para esos pr ocedim ient os est án en el rango del
2% al 10% y pueden ser opt im izadas con est r at egias específicas de prev ención.
+HULGDVFRQWDPLQDGDV
Los pr ocedim ient os cont am inados ocur ren cuando est á pr esent e una cont am inación
grosera en el sit io quirúrgico en ausencia de infección obvia. /D FRQWDPLQDFLyQ QR
FRQWURODGD DO DEULU HO OXPHQ LQWHVWLQDO SHUIRUDFLyQ GH YHVtFXOD OLWLiVLFD
GXUDQWH XQD FROHFLVWHFWRPtD son ej em plos de procedim ient os cont am inados. Las
t asas de infección fluct úan ent re 3 y 13% , aún con ant ibiót icos prevent ivos y ot ras
est r at egias.
+HULGDVVXFLDV
Los procedim ient os quirúrgicos realizados cuando exist e una infección en el sit io
quirúrgico, son consideradas heridas sucias /D H[SORUDFLyQ DEGRPLQDO SRU
SHULWRQLWLV EDFWHULDQD \ ORV DEVFHVRV LQWUDEGRPLQDOHV son ej em plos de est a
clase de heridas. Los pat ógenos esperados son los de la infección act iva encont rada.
Pueden encont r ar se gér m enes m ult irresist ent es en las heridas sucias, si la infección ha
ocur rido en un hospit al o en pacient es que recibieron pr eviam ent e t erapia ant ibiót ica.
&,&$75,=$&,Ï1
Es el proceso por el cual se logra la reparación de la disrupción de los t ej idos, y su
result ado final depende de m últ iples fact ores; por ej em plo, en el fet o est a reparación
no dej a huella, se produce una “ r egeneración del t ej ido” . Por ot ro lado, en casos
ext r em os, se pr oducen grandes queloides y cicat rices ret ract iles que alt eran la
anat om ía y la funcionalidad.
Para com pr ender m ej or el t rat am ient o de las heridas debem os conocer cuál es la
ev olución nat ural de ést as.
El proceso de cicat rización se ha esquem at izado en t r es et apas: 1) inflam at oria,
2) proliferat iva y 3) rem odelación t isular. Est as et apas se superponen y son variables
dependiendo del t ipo y grado de la noxa que afect ó al t ej ido.
1. )DVH LQIODPDWRULD. Se inicia en el m om ent o de la inj uria, se inicia con los
m ecanism os de la hem ost asia, vasocont ricción, cascada de la coagulación,
for m ación del coágulo que va a const it uir la m at riz de regeneración de la herida.
Post eriorm ent e se pr oduce un pr oceso de vasodilat ación y m igración de
polim orfonuclear es y m acr ófagos en un am bient e inflam at orio, para “ lim piar” la
herida de bact erias, det rit us, et c. En est a fase se pr oducen sust ancias que
est im ulan la aparición de t ej ido granulat orio y la angiogénesis. Su dur ación puede
ext ender se hast a 5 días en una herida con cier r e prim ario.
2. )DVHSUROLIHUDWLYD( R GH PLJUDFLyQ.
Se inicia ya al segundo día y puede ext enderse 3 sem anas en una herida no
com plicada. En est e período apar ecen los fibroblast os ( células germ inales del t ej ido
fibroso) que van a form ar el t ej ido de granulación, ocurr e recanalización de los vasos
linfát icos y se form an capilares sanguíneos. Se present a adem ás el proceso de
epit elización, la hum edad de la herida favorece los procesos de m igr ación celular. Por
últ im o, acont ece la cont racción de la herida, la t ransform ación de fibroblast os en
m iofibroblast os que originan la aproxim ación de los bordes de las heridas
2. )DVH GH PDGXUDFLyQ.
Se ext iende ent r e el 15º día hast a que se logra la cicat rización com plet a ( 6 m eses a
un año) . El principal event o fisiológico es la epit elización y el aum ent o progresivo de la
fuerza t ensil de la piel ( hast a 70 a 90% de la fuerza original) .Est o ocur re por la
rem odelación del colágeno. Las alt eraciones del colágeno producen cicat rices
hipert róficas y queloides.
7,326'(&,&$75,=$&,Ï1
Para las heridas agudas podem os enunciar 3 m aneras de cicat rización, según la
cont am inación y el m om ent o de la consult a:
1. &LFDWUL]DFLyQ SULPDULD R SRU SULPHUD LQWHQFLyQ. Es la ideal para cualquier ciruj ano.
Los t ej idos cicat rizan por unión prim aria, cum pliendo así las siguient es caract eríst icas:
m ínim o edem a, sin secreción local, en un t iem po br ev e, sin separación de los bordes
de la herida y con m ínim a form ación de cicat riz.
2. &LFDWUL]DFLyQ VHFXQGDULD R SRU VHJXQGD LQWHQFLyQ. Cuando la herida no se afr ont a
por falt a de una at ención oport una o por indicación m édica ( heridas m uy sucias) , se
lleva a cabo un pr oceso de cicat rización m ás pr olongado y m ás com plicado. La herida
cicat riza desde las capas profundas y desde sus bordes. Habit ualm ent e se form a t ej ido
de granulación que cont iene m iofibroblast os y la herida cierra por cont racción. El
proceso de cicat rización es lent o y generalm ent e dej a una cicat riz poco est ét ica.
3. &LFDWUL]DFLyQ WHUFLDULD R SRU WHUFHUD LQWHQFLyQ ( FLHUUH SULPDULR GLIHULGR) . Est e es un
m ét odo segur o de r eparación en heridas m uy cont am inadas o en t ej idos m uy
t raum at izados. El ciruj ano realiza un aseo prolij o de la lesión y difiere el cierre par a un
período que va desde el t ercer al sépt im o día de producida la herida, de acuerdo a la
ev olución local, asegurando así un cierr e sin com plicaciones.
&,&$75,=$&,Ï13$72/Ï*,&$
&LFDWUL]KLSHUWUyILFDes una lesión fibrosa, erit em at osa, levant ada y pruriginosa que
se form a dent r o de los bordes iniciales de una herida, habit ualm ent e en un área de
t ensión. Suelen t ener un pat rón de r egr esión espont ánea, aunque sea parcial y t iene
poca t endencia a la recidiva post ext irpación quirúrgica.
&LFDWUL]TXHORtGHD es una lesión con aspect o t um oral, color roj o- r osado o púrpura y
a veces hiperpigm ent ada. Los cont ornos est án bien dem arcados, pero son irregulares,
sobr epasando los m árgenes iniciales de la herida. El epit elio sobre la lesión es delgado
y puede pr esent ar ár eas focales de ulceración. Puede present ar prurit o y dolor .
Raram ent e desapar ece en form a espont ánea y la recidiva es m uy fr ecuent e post
ext irpación quirúrgica.
5HWUDFFLyQSDWROyJLFD la cont racción de la herida es un pr oceso nor m al m ediant e el
cual la lesión dism inuye de t am año, pero en est a sit uación causa “cont ract ura” en piel
de art iculaciones flexoras, en el cuello, las m anos, especialm ent e secundario a
quem aduras.
&LFDWUL]DFLyQ LQVXILFLHQWH la cicat rización puede ser m ínim a o inest able e incluso
ausent e, const it uyendo una herida crónica.
0$1(-2'(/$6+(5,'$6
$*8'$6
La at ención del pacient e polit raum at izado incluye m uchas v eces el m anej o de heridas
super ficiales, per o a pesar de su espect acularidad, pocas v eces son el problem a
principal, siendo la hem ost asia de las m ism as la única urgencia, que generalm ent e se
logra con un vendaj e com pr esivo, hast a definir el m om ent o, el lugar y la t écnica de la
reparación ( no debiera t rasladarse un pacient e sin det ener una hem orragia) .
Fact or es a considerar:
Grado de perdida t isular, grado de cont am inación, infraest ruct ur a, t ipo de anest esia
necesaria, com plej idad del t rat am ient o y necesidad de aseo quirúrgico.
La t écnica de cier r e van de lo m ás sim ple a lo m ás com plej o:
- Cierre sim ple.
- Cierre con deslizam ient o de colgaj o.
- I nj ert os de piel.
- Rot ación de colgaj os.
- Colgaj os a dist ancia.
- Colgaj os m icroquirúrgicos.
La cicat rización por segunda int ención o el cierr e diferido debe plant earse en
quem aduras, m ordedur as, heridas con pérdida de t ej ido im port ant e, cont am inación
sev era. En est os casos se r ealizará un aseo pr olij o baj o anest esia.
ASEO QUI RÚRGI CO
Significa asept ización de la herida, lavado con abundant e solución fisiológica, ret iro de
cuerpos ext raños y t ej idos desvit alizados, hem ost asia prolij a. Puede ser realizado con
anest esia local, regional o general, pero debe cum plir con los pasos m encionados,
idealm ent e en pabellón con cam po est éril, buena ilum inación, profilaxis o t rat am ient o
ant ibiót ico, según el caso.
Una vez concluido el aseo se det erm inará el t ipo de r eparación.
FACTORES TÉCNI COS
Para un m ej or r esult ado est ét ico y funcional, debem os:
- Evit ar la t ensión t isular.
- Sut urar la herida por planos para evit ar invaginaciones.
- Elegir el m at erial de sut ura según el t ej ido a reparar ( t ipo y gr osor) .
- Elegir ent re sut ura cont inua, separ ada, int radérm ica, adhesivos quím icos o t elas.
MATERI ALES DE SUTURA se pueden r esum ir en las siguient es t ablas:
$%625%,%/(6 IXHU]D WHQVLO DEVRUFLyQ
Cat gut sim ple ( colágeno de ov ej a y bobinos)
Cat gut crom ado
Monocryl ( poliglecaprone)
Vicryl o Dex ón ( poliglact ina)
PDS ( polidioxanona, polím ero de poliést er)
5 días
7 días
7- 10 días
20 días
28 días
70 días
90 días
90 días
90 días
180 días
En los m at eriales de sut ura reabsorbibles debem os conocer la evolución de su fuerza
t ensil y el t iem po de reabsorción. Son ut ilizados en planos profundos y algunas
sut uras int radérm icas.
125($%625%,%/(6
Seda ( fibroina t renzada)
Nylon ( m onofilam ent o, poliam ida)
Prolene ( m onofilam ent o de polipropileno)
Mer silene ( poliest er t renzado)
Et hibond ( poliest er t renzado r ecubiert o)
Son ut ilizados en sut ur as de piel punt os separ ados, cor ridos o int radérm icos. Tam bién
son ut ilizados para sut uras vasculares, m iocardiorrafia, fij ar m allas, cerrar defect os
herniarios y ot r os.
$GKHVLYRVWLVXODUHV
El 2- oct ilcianoacrilat o ( Hist oacr yl® , Derm abond® ) es un adhesivo con el que se
obt ienen result ados est ét icos com parables a la sut uras, com o t am bién son
com parables las t asas de dehiscencia y el riesgo de infección. Su t iem po de aplicación
es m uy inferior, no r equiere anest esia y elim ina la necesidad de un seguim ient o debido
a que desaparece espont áneam ent e a los 5- 10 días.
Los adhesivos t isulares form an una barr era que fav or ece el cierr e de la herida y
pueden t ener efect os ant im icrobianos. Son m ás cost osos que las sut uras per o t iene
m ej or relación cost o efect ividad. Sin em bargo, no son apropiados par a zonas de alt a
t ensión, com o las de las art iculaciones, a m enos que ést as sean inm ovilizadas. Son
ideales para heridas sim ples que quedan debaj o de un yeso o férula. Est án
cont raindicados en pacient es con riesgo de m ala cicat rización ( diabét icos,
inm unosuprim idos) o heridas cont am inadas, com plej as o anfract uosas. No se usan en
las m ucosas o zonas húm edas ( ingle, axila) .
2WUDVWpFQLFDV
Para las heridas de las ext r em idades, t r onco y cuer o cabelludo, aunque no de la cara,
cuello, m anos y pies, se puede usar una engr apadora aut om át ica. Si se planea hacer
una t om ografía com put arizada o una resonancia m agnét ica no est án indicadas las
grapas de acero inoxidable. Son una buena elección para polit raum at ism os.
Las t iras de cier re ( St eri- st rip® ) para piel pueden ser efect ivas para heridas pequeñas,
sim ples, en zonas de baj a t ensión, con bordes bien aproxim ados, per o pueden r esult ar
en dehiscencia en her idas profundas, con riesgo de sangrado o que cier ran con
t ensión.
5(7,52'(381726
6LWLRGHODKHULGD
'tDV
Cara
Tr es a 5
Cuer o cabelludo
Siet e a 10
Brazos
Siet e a 10
Tr onco
10- 14
Piernas
10- 14
Manos o pies
10- 14
Palm as o plant as
14- 21
Es un m it o en el m anej o de heridas quirúrgicas en no m oj arlas, el agua no int erfier e
con la cicat rización.
HERI DAS ESPECI ALES
- Las heridas faciales cont am inadas a diferencia de ot ras localizaciones en que con 6- 8
horas no deben sut urar se, el lím it e puede ser de 24 horas.
- Las m ordeduras se consideran cont am inadas y deben t rat ar se con aseo, profilaxis
para t ét anos, rabia según norm as, ant ibiót icos, sólo deben ser afront adas si el defect o
es im port ant e o se t rat a de la r egión facial.
- Las quem aduras, según su causa, ext ensión y profundidad, reciben t r at am ient os que
van desde es sim ple aseo con solución fisiológica, hast a al aseo quirúrgico agresivo,
const it uyen un capít ulo apart e.
&RPSOLFDFLRQHVGHKHULGDVSURILOD[LVGHWpWDQRV\UDELD
Dent r o de las com plicaciones del m anej o de her idas, se encuent ran la cronicidad de las
m ism as, causada por fact or es ya enum er ados, especialm ent e la infección, la
cicat rización pat ológica ya fue m encionada.
I nfección de la herida: En el m anej o de la infección en una herida son esenciales las
curaciones que buscan lim piar la herida ret irando el t ej ido desvit alizado o necr ót ico.
Dej ando la herida am pliam ent e abiert a.
El uso de ant ibiót icos es im port ant e cuando hay signos de infección profunda com o
inflam ación alrededor de la herida ( celulit is) . En ciert os casos pueden ser ut ilizados
ant ibiót icos locales com o el ungüent o de m upirocina o la bacit racina, siendo siem pre lo
m ás im port ant e el aseo con solución fisiológica, los ant isépt icos no t ienen indicación.
3URILOD[LVGHOWpWDQRV
El Tét anos es pr oducido por el &ORVWULGLXP WHWDQL bacilo gram posit ivo anaer obio
est rict o, form ador de esporas capaces de per sist ir por t iem po prolongado en
condiciones adver sas del m edio am bient e, cont am inar heridas y, en condiciones de
anaer obiosis ( favorecidas por cuerpo ext raño, necrosis t isular y asociación con ot ras
bact erias) , rev ert ir a la form a v eget at iva y m ult iplicarse Com o form a veget at iva,
libera t oxinas en la puert a de ent rada. Una de ellas, la WHWDQRVSDVPLQD pot ent e
neurot oxina codificada com o plasm idio, es la causant e de la enferm edad y por vía
hem át ica y nerviosa, llega a ej ercer su efect o sobr e placas m ot oras, m édula espinal,
cerebro, sist em a nervioso sim pát ico y m iocardio.
Los pasos a seguir para det erm inar la vacunación son los siguient es:
a)
Evaluar
si
la
herida
es
clínicam ent e
lim pia
o
sucia.
- /LPSLD. Heridas con m enos de 6 horas de ev olución, no penet rant es y con escaso
daño
t isular
( erosiones,
quem aduras
super ficiales
no
cont am inadas) .
- 6XFLD. Heridas con m ás de 6 horas de evolución, independient e del agent e causal,
localización y t ipo de herida ( heridas por ar m a de fuego, heridas por arm a blanca
profundas o penet rant es, heridas punzant es, heridas por m ordedura de anim al, heridas
cont am inadas con t ier ra, heridas abrasivas, quem aduras pr ofundas, quem aduras
eléct ricas o quem aduras sucias y heridas quirúrgicas con rupt ura de vísceras) .
b) Evaluar el est ado inm unit ario del pacient e
- &DWHJRUtD . Pacient e que r ecibió algún t ipo de vacunación ant it et ánica dent r o de los
últ im os 5 años.
- &DWHJRUtD . Pacient e que r ecibió algún t ipo de vacunación ant it et ánica ent r e 5 a 10
años at rás.
- &DWHJRUtD . Pacient e que r ecibió vacunación ant it et ánica hace m ás de 10 años.
- &DWHJRUtD . Pacient e que nunca r ecibió una vacunación ant it et ánica o que su est ado
de inm unización es desconocido.
Basados en est os dat os, la norm a m inist erial se resum e en la siguient e t abla
&$7(*25Ë$
Ò/7,0$
9$&81$
DxRV
DxRV !DxRV
Herida lim pia
Nada
Nada
Herida sucia
Nada
Refuerzo de Refuerzo de
Tox oide
Tox oide
Refuerzo de
Tox oide
1XQFDRGHVFRQRFLGR
Esquem a com plet o
Esquem a com plet o m ás
inm unoglobulina ant it et ánica
La vacuna se abr evia com o DT ( en el esquem a de vacunación de la infancia DPT)
3URILOD[LVGH5DELD
La Rabia es una encefalom ielit is aguda causada por el Rhabdovirus del género
Lyssavirus, t odos los m am íferos son suscept ibles a la enferm edad, que es 100% let al.
El hum ano se enferm a por inoculación del virus por m ordeduras, soluciones de
cont inuidad de la piel o por las m ucosas, desde la saliva de anim ales infect ados. Una
vez inoculado el virus m igra en form a ret rograda por los ner vios hacia el sist em a
nervioso cent ral, allí produce una encefalit is aguda, pr ogr esiva e incurable.
Los r esponsables de la m ant ención y propagación de la rabia hum ana son los
carnívor os dom ést icos y salvaj es y los quirópt er os.
En Chile hast a los años 60, el principal reser v orio de rabia era el canino.
En 1960 se inicia el Program a Nacional de cont rol de rabia en caninos, con lo que se
logra cont r olar la rabia urbana y desde 1986 a la fecha sólo ha habido casos
esporádicos de rabia en perr os. Desde 1972 no se han r egist rado casos de rabia
hum ana t ransm it ida por per r os.
En 1986 se r egist ró el últ im o caso de rabia hum ana t ransm it ido por un m urciélago.
El período de incubación de la rabia en hum anos es ent re dos y ocho sem anas ( rango 5
días a 1 año) y depende de: sit io de inoculación, cant idad de inervación, dist ancia del
cerebro de la zona de inoculación, núm ero de part ículas virales inoculadas y est ado
inm unológico del huésped.
'HEHQ UHFLELU YDFXQDFLyQ DQWLUUiELFD SRVWH[SRVLFLyQ HQ &KLOH ODV VLJXLHQWHV
SHUVRQDV
•
•
•
•
0RUGLGDUDVJXxDGDRODPLGDSRUXQDQLPDOVRVSHFKRVRRGLDJQRVWLFDGR
UDELRVR
0RUGLGDSRUXQDQLPDOYDJDEXQGRTXHPXHUHRGHVDSDUHFHSRVWHULRUD
ODPRUGHGXUD
0RUGLGDSRUDQLPDOVLOYHVWUHFDUQtYRURTXHQRKD\DVLGRFDSWXUDGR
0RUGLGD R TXH KD\D WHQLGR FRQWDFWR FRQ PXUFLpODJRV MXHJR
PDQLSXODFLyQ D PDQRV GHVQXGDV KD\D HQWUDGR D OXJDUHV FHUUDGRV
GRQGHYLYHQFRORQLDVHQWUDGDGHPXUFLpODJRVDORVGRUPLWRULRV6DOYR
TXHVHSXHGDHVWXGLDUHODQLPDO
La vacuna que ent rega el Minist erio de Salud es Ver orab R, desde el año 2003.
Present ación individual de 1cc, se adm inist ra int ram uscular en zona delt oidea, en
lact ant es se puede poner en m uslo ( nunca en glút eo)
En los casos indicados se debe adm inist rar cinco dosis los días: 0 –3 – 7 – 14 – 28
Debido a la rapidez con que ev oca la r espuest a inm une, la indicación de vacunar a
t odo individuo m ordido en el cuello o la cabeza, ya no es válida ( a diferencia de la
norm a exist ent e hast a el año 2003) , por lo que si el anim al puede ser observado 10
días o est udiado ant es de 7 días si es sacrificado, sólo se vacunarán los casos en que
se com pruebe la exist encia del virus en el anim al.
La inm unización pasiva ant irrábica se r ealiza con inm unoglobulina ant irrábica de origen
hum ano ( I GAR) , y en Chile se r ecom ienda sólo en circunst ancias especiales, com o
per sonas expuest as a anim ales probadam ent e rabiosos; vagos o silvest r es y que no
fuer on vacunadas dent r o de los prim er os 10 días post - exposición. Al igual que ot ros
t rat am ient os de excepción, se ha dispuest o la exist encia del recur so cent ralizado en la
Post a Cent ral.
0$1(-2'(+(5,'$6&5Ï1,&$6
Son r esult ado de cicat rización pat ológica insuficient e, cuyas causas se enum eran a
cont inuación.
- Úlceras por pr esión.
- I nsuficiencia vascular ( art erial, venosa y linfedem a) .
- Met abólica ( diabet es) .
- I nfecciosa.
- I nflam at oria.
- Hem at ológicas.
- Neoplásicas.
- Misceláneas ( quem aduras, radiación) .
- Uso de t abaco, cort icoides, pr esencia de desnut rición.
Su m anej o se r ealiza m ediant e:
CURACI ÓN TRADI CI ONAL curación en am bient e seco,
ant isépt icos y ant im icrobianos, frecuencia diaria o m ayor.
apósit os pasivos,
ut iliza
CURACI ÓN AVANZADA, am bient e húm edo, fisiológico, apósit os act ivos, frecuencia de
curaciones según ev olución.
En t rabaj os de 1963, se dem ost r ó que el am bient e húm edo favor ece los procesos de
cicat rización ( m igración celular, angiogénesis, sínt esis de colágeno, et c) .
EL APÓSI TO I DEAL es aquel que m ant iene un am bient e húm edo, es una barr era
aislant e, perm it e ret irarlo sin t raum at izar el t ej ido.
Según la evolución de la herida y la exudación, la presencia de infección o de t ej ido
necr ót ico, podr em os usar dist int os m at eriales para la curación:
- Apósit os oclusivos en heridas quirúrgicas, sin infección ( Tegaderm ® )
- Espum as hidrofílicas ( Molt oprén)
- Hidrogel, gel am orfo o lám inas blandas, út il en debridam ient o, si hay infección, curar
diariam ent e ( Duoderm ® )
- Hidrocoloides, fav or ecen la epit elización, no usar en infección.
- Alginat os polisacáridos nat urales con alt a capacidad de absorción de exudado
( Tegagen® )
/26$17,6(37,&2612'(%(16(586$'26(1/$+(5,'$&5Ï1,&$$8148(
(;,67$,1)(&&,Ï1porquedañan las células que int ent an reparar la herida.
/26 $17,%,Ï7,&26 '(%(1 6(5 86$'26 6Ï/2 (1 &$62 '( 6,*126 '(
,1)(&&,Ï1
CURACI ÓN t ipo VAC ( Vacuum Assist ed Closur e)
Est a indicado en heridas crónicas com plej as y de gran t am año. Es un sist em a
herm ét ico, funciona con una aspiración cont inua que condiciona una presión negat iva,
dism inuye la carga bact eriana, m ej ora el edem a t isular y fact or es inhibit orios de la
cicat rización, aum ent a la proliferación celular, pr oduce t racción m ecánica de los
bordes, aum ent a la angiogénesis.
Al dism inuir el t iem po de curación, en heridas de alt a com plej idad baj an los cost os.
En la práct ica, se coloca en cont act o con la herida, una espum a de poliuret ano, con un
t ubo no colapsable de drenaj e, se cubre la herida herm ét icam ent e con lám ina
t ranspar ent e adherent e, se conect a a la aspiración cont inua. Se cam bia cada 3 a 5 días
según la ev olución de la herida.
&21&(3720e',&2/(*$/'(/$6+(5,'$6
Desde el punt o de vist a j udicial, t oda lesión involucra la exist encia de un diagnóst ico
m édico legal el que se fundam ent a en el est udio de las lesiones corporales ( Código
Penal Libro I I – Tít ulo VI I I ) , las que se cat alogan según el t iem po que det erm inan
incapacidad o t ardan en m ej orar:
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
0X\ *UDYH ( art .396) , cuando la lesión involucra una cast ración o m ut ilación
m aliciosa de un m iem br o im port ant e.
*UDYH ( art . 397- 398) , cuando la lesión producida es causa de im pot encia
funcional, invalidez ( m ut ilación no m aliciosa) , deform ación del rost r o,
im pedim ent os de un m iem bro, secuelas orgánicas y cualquiera ot r a lesión o
pert urbación que origine incapacidad por m ás de 30 días.
0HQRV *UDYH ( art . 399) , cuando se consider a que las lesiones dem or en en
sanar o produzcan una incapacidad laboral ent re quince y t reint a días.
/HYHV ( art . 494- 5) ; las lesiones consideradas leves pueden diferir
est r echam ent e de las ant eriores. Tienen un t iem po de curación y un t iem po de
incapacidad m enor, el que fluct úa ent re 0 y 14 días.
Com o ej em plo de lesiones leves son las cont usiones, las heridas cort ant es, except o las
faciales que pueden llegar a ser grav es.
En lesiones m enos graves la fract ura nasal porque logra un t iem po de consolidación
m enor a 30 días.
Las heridas penet rant es com plicadas son grav es, al igual que las fract uras en general,
incluyendo las de piezas dent ales.
%,%/,2*5$)Ë$
1.- Heridas. Concept os generales. Christ ian Salem Z. HWDO. Cuad. Cir. 2000; 14: 90- 99
2.- Curación de heridas. Ant iguos concept os para aplicar y ent ender su m anej o
avanzado, Rodrigo Ram irez A, Bruno Dagnino U. Cuad. Cir. 2006; 20: 92- 99
3.- Curación avanzada de heridas.
2004; 56( 4) : 396- 403.
Pat ricio Andrades HW DO. Rev. Chilena de Cirugía
4.- Essent ial of Skin Lacerat ion Repair.- Randall T. Forsch. Am Fam Physician.
2008; 78( 8) : 945- 951, 952.
5.Basic Lacerat ion Repair.Thom sen TW, Barclay DA, Set nik GS. N Engl J Med 2006;
355: e18
&DVRFOtQLFR
Pacient e hom br e de 34 años, ant ecedent e de alcoholism o, llevado al servicio de
urgencia por carabineros, pr esent a una herida cort ant e de la pant orrilla, con
sangram ient o act ivo y signos de hipovolem ia. Los acom pañant es relat an que fue
producido por el vidrio de una puert a, que fue quebrado por el pacient e con el pie.
El pacient e desconoce v acunación ant it et ánica previa.
Al obser var la herida, se reconoce sangram ient o art erial, venoso, y sección del t endón
aquiliano com o dat os m ás r elevant es.
El pacient e fue at endido en un SAPU y derivado al Servicio de Ur gencia del Área
Occident e.
35(*817$
Por la m agnit ud de la herida el pacient e debería ser m anej ado en un servicio de
at ención prim aria de ur gencia, lo m ás im port ant e ant es del t raslado es:
A: Realizar un aseo quirúrgico.
B: I nm unización ant it et ánica.
C: Hem ost asia a art eria sangrant e y vendaj e.
D: Dar ant ibiót icos pr ofiláct icos.
E: Afront am ient o de la herida con punt os gruesos
5HVSXHVWDFRUUHFWD& El pacient e pr esent a signos de hipovolem ia y puede fallecer
por anem ia aguda, Las dem ás acciones no const it uyen urgencia y pueden ser
realizadas en el cent r o de derivación y no deben ret rasar el t raslado.
35(*817$
Luego del aseo quirúrgico el pacient e ev olucionó con infección de herida y dehiscencia
de sut ura. Respect o a las curaciones est as deben:
A: Realizarse en pabellón.
B: I ncluir el uso de ant isépt icos para t rat ar la infección.
C: Ser r ealizada por el ciruj ano.
D: Aunque exist a infección con ant ibiót icos podem os v olver a cerrar la herida con
sut ura.
E: Ret irar el t ej ido desvit alizado.
5HVSXHVWDFRUUHFWD( Para lograr la curación de la herida es indispensable ret irar el
t ej ido desvit alizado, no se requier e pabellón, los ant isépt icos est án cont raindicados,
cualquier m iem bro del equipo m édico puede r ealizar las curaciones, est ando
ent renados, por últ im o en presencia de infección la herida debe abrirse aunque se
t rat e con ant ibiót icos.