Num. de Reclamación - Florida Department of Financial Services

Para propositos internos;
DEPARTAMENTO DE SERVICIOS FINANCIEROS
División de Rehabilitación y Liquidación
www.floridainsurancereceiver.org
______________Ajustador
______________Fecha
______________Supervisor
______________Fecha
Formulario de Cambio de Asignación de Reclamación
Compañía en Liquidación:
Num. de Póliza:
Num. de Reclamación:
Num. con Administrador:
Nombre de Reclamante (suyo o de su compañía) y dirección actualmente en archivo con el Administrador:
Nombre del Reclamante:
Dirección:
Ciudad:
Estado:
Código Postal:
Al someter este formulario, usted o su compañía piden que los archivos de su reclamación con el Adminstrador
sean permanentemente cambiados para reflejar que la persona o entidad identificada abajo es el nuevo dueño del
título, intereses y derechos de su reclamación, incluyendo cualquier correspondencia o distribución, si hay alguna.
Por favor, note que ninguna alteración puede ser hecha a la fraseología de este formulario y ninguna parte del
mismo puede ser redactada ni oscurecida.
Nombre del nuevo dueño:
Dirección:
Ciudad:
Teléfono:
Estado:
Código Postal:
Al firmar, usted reconoce su intención de vender su reclamación y que el precio de compra de la misma puede
diferir de la cantidad finalmente distribuída en el Proceso de Liquidación con respecto a dicha reclamación.
También reconoce que la cantidad pagada no puede ser determinada hasta la conclusión del proceso de
liquidación. Ademas, usted afirma que usted o su compañía tiene suficiente información sobre el tipo de negocio y
la condición financiera del patrimonio de la compañía en liquidación y, el estado del proceso de liquidación, para
tomar decisiones informadas sobre la venta de la reclamación y que usted o su compañía, independientemente, ha
tomado la decisión y hecho un análisis de entrar en este acuerdo.
Por favor notarice su firma a continuación y devuelva este formulario con los documentos de apoyo como lo
indica las instrucciones a: Department of Financial Services, Division of Rehabilitation and Liquidation, Attention:
Claims Dept. – Assignment of Claim, 2020 Capital Circle SE Suite 310, Tallahassee, FL 32301.
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Firma del Reclamante
Fecha
________________________________________
Relación al Reclamante
Yo juro o afirmo que soy el reclamante referido en la sección del nombre y dirección del reclamante y/o que estoy
autorizado a firmar este formulario a nombre del reclamante. También juro bajo penalidad legal que, a mi entender, toda
información contenida en este formulario y cualquier documento adjunto, es veridica y correcta.
Estado de ____________________
Juramentado y suscrito ante mi por ______________________
Condado de __________________
este _____ día del mes _______________ del año __________.
Firma del Notario _____________________________________
Instrucciones para Asignar un Reclamo
Documentos de apoyo, como especificado a continuación, tienen que acompañar su pedido. El Administrador Judicial se
reserva el derecho de validar cualquier pedido de cambio recibido y puede requerirle infomación adicional. Por favor,
contáctenos si tiene preguntas cliqueando el “Formulario de Contacto” en el panel de navegación del sitio web
http://espanol.myfloridacfo.com/receiver/ o puede llamar a Servicios al Consumidor al 800-882-3054 y oprima la opción 2.
Asignaciones de Reclamaciones no serán aceptadas después que la Petición de Distribución haya sido archivada por la Corte.
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Formulario de Cambio de Asignación de Reclamo propiamente ejecutado.
Acuerdo de Asignación de Reclamo propiamente ejecutado.
Los formularios deben ser firmados y notarizados con ninguna información oscurecida, alterada o redactada.
Si el Reclamante listado con el Administrador Judicial no es un individuo, el formulario de cambio debe ser firmado
por un individuo que tenga la autoridad de firmar a nombre de la entidad reclamante. Si la persona no está listada en
los archivos del Secretario de Estado, debe presentar documentos apoyando su autoridad de firmar a nombre de la
entidad.
Si el reclamante ha cambiado de dirección o nombre y difiere de lo que el Administrador tiene en archive, por favor
visite el sitio web http://espanol.myfloridacfo.com/receiver/ para formularios e instrucciones. Esta información debe
ser sometida con el Formulario de Cambio de Asignación de Reclamo y el Acuerdo de Asignación de Reclamo.