Información de tamano familiar

Attn: __________________________
INFORMACIÓN DE TAMAÑO FAMILIAR
Por favor indique los nombres de todos los adultos que viven en su hogar:
Nombres:
Parentesco a Usted:
Parentesco con sus hijos/as:
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Declaro que soy (por favor marque una caja):
 Un hogar de padre/madre soltero/a.
Si declaro que soy padre/madre soltero/a pero la información que he entregado para
documentar el número de niños que viven conmigo (ejemplo: acta de nacimiento) indica que
hay un segundo padre, debe entregar comprobante que el otro padre de mis hijos no está
viviendo conmigo:
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Récords de divorcio o separación legal,
Ordenes de la corte sobre arreglos de custodio de sus hijos,
Evidencia que recibo, he pedido, o he negado manutención infantil con la agencia local
apropiada,
Recibos o acuerdos de renta, contratos, facturas de utilidades, o otros documentos que indiquen
que soy la única persona responsable, y/o
Cualquier otra documentación, excluyendo una auto-declaración, que compruebe la ausencia del
segundo padre de la familia.
Si el segundo padre/madre recientemente ha dejado el hogar, puedo ser permitido/a a autodeclarar, bajo pena de perjurio, explicando la ausencia de el segundo padre de la familia.
Entiendo que esto solamente es aceptable por 6 (seis) meses, en cual tiempo, debo entregar
documentación aceptable.
Tome nota: Al no entregar comprobante adecuado que el segundo padre/madre no está en el hogar
resultara en la terminación o no aprobación de servicios de cuidado de niños.
 Un hogar con dos padres:
Nombre del otro padre/madre: __________________________
Declaro bajo pena de perjurio y bajo las leyes de los Estados Unidos de America y el Estado
de California que la información en esta declaración es correcta, verdadera, y completa.
Nombre: _______________________________
Firma: ____________________________
Fecha: ______________
Fraude de cuidado infantil es un crimen. Pathways usara todos los métodos legales para recuperar fondos pagados por
información fraudulenta o incompleta.
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