l-up"@t¡citmte Firma:

SOL.LICITUD DEL PROGRAMA PROVINCIAL PER L'OCUPACIÓ
HOTELERA I EL TURISME SOCIAL
SOLICITUD DEL PROGRAMA PROVINCIAL POR EL EMPLEO
HOTELERO Y EL TURISMO SOCIAL
DADES DE LA PERSONA SOL.LICITANT / DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE
,,¡ii'i i,;
/ PRIMER APELLIDO
PRII/1ER COGNOM
SEXE / SEXO
n Masculi t---l Femení
I lMasculino I IFemenino
DO¡íICILI (CARRER / PLAQA, NU¡'ERO
/
SLGUNDO APLLL]DO
NO¡¡ / NOMARE
NUI\4. AFILIACIO SS
/ NOAFIL/ACiON S,S,
DATA DE NAIXEIVIENT
FECHA DE NACIMIENTO
SEGON UOGNOM
1
PORTA) / DOMICILIO (CALLE / PLAZA, NUMERO Y PUERTA)
CP
TFLEFON FIX I TELEFONO FIJO
PROVINCIA / PROYiNCl/
LOCALffAf I LOCALIDAD
DNI/NIF
TELEFON MOBIL I TELEFONO MAVIL
DADES DEL CÓNJUGE / DATOS DEL CÓNYUGE
PRlMIR COGNOM / PRIMLR APLLLIDO
SEXE / SEXO
rI
Masculí
STGON CTJGNOM
/
ST:GUNDO APLLLIDO
NOI\¡
NUI/I. AFILIACIO SS / NOAFIL/ACiON SS
lMascutino
I-
/ NOMARE
DATA DE NAIXEI\¡ENT
FECHA DE NACIMIENTO
Femení
lFemenino
DNI/NIF
OMPLIU EN EL CAS QUE VULGA PARTICIPAR UN FAMILIAR A CARREC, DISCAPACITAT (veseu mndicions pera ladm¡ss¡ó)
CUMPLIMENTAR EN EL SUPUESIO DE QUE QUIEM PARTICIPAR UN FAMILIAR A CARGO, DISCAPACITADO (vernndiciones
SEGON COGNOM
SEGUNDO APELLIDO
PRI¡¡ER COGNOIVI
PRIMER
ffi
(*)
APELUDA
NQIV]
/
DADES ECONÓMIQUES. PENSIÓ O pTNSTONS
DNI/Nti-
/VOM¿JT{L
GRAU DISCAPACITAT
GRADO DISCAPACIDAD
para ta adm¡s¡ón)
DATA NAIXE¡¡ENT
FECHA NACIMIENTO
C)/ DArOS ECONÓM|COS; PENS/Ó¡ú O PENS/ONES l.)
S'¡nd¡Érá la quantia total de les pensions que per@ben ambdós cdnjuges, ¡ncloses les procedents d'altres paisos.
Se ¡nd¡cará la cuantía total de las pens¡ones que perc¡ban ambos cónyuqes, ¡nclu¡das las prccede¡fes de ofrcs países
f;ffi
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orueuu NoMÉs EN
cun¿p¿lurivrAR
EL cAS
sóto
euE vULGUEU uNrR LA vosrRA
EN EL
sol
LrcrruD A UNA ALTnR DE LA vosrRA MATETxA pRovíNcA
supuEsro DE euE eutERA u //R su sot/ctruD A orRA DE su MtsMA pRovtNctA
DNI/NIF
COGNOMS I NOI\¡ DE LA PERSONA QUE FIGURA COIU A TITULAR D'UNA ALTRA SOL.LICITUD
APELLIDOS Y NOMBRE DE LA PERSONA QUE FIGUM COMO TITULAR DE OTRA SOLICITUD
DECLARACIÓ I DECLARACIÓN
Els sotasignats declaren que són certes totes les dades que antecedixen i són conscients que l'ocultació o falsedat en estes pot ser
motiu de l'anul.lació de I'expedient o I'anul'lació de I'ajuda concedida.
Que no patixen malaltia ¡nfectocontag¡osa que puga posar en perill les persones participants en el programa, ni transtoms o alteracions de
comportament que puguen alterar la normal convivéncia i que es valen per si mateixos.
Que autoritzen expressament a I'Ajuntament de residéncia perqué puga verificar les dades reflectides en la present sol licitud amb les que
es troben en l'Administració i en la Seguretat Social.
Los abajo firmantes declaran que son c¡ertos cuantos datos anteceden
y son
conscientes de gue Ia ocultación o falsedad en los
mismos puede ser moüvo de la anulación del expediente o Ia anulación de la ayuda concedida.
Que no padecen enfermedad infecto-contag¡osa que pueda poner en peligro a /as personas participantes en el programa, ni trastornos o
alteraciones de compoñamiento que puedan altenr Ia normal convivencia y que se valen por sí mismos.
Que autorizan expresamente al Ayuntamiento de residencia para que pueda veríficar /os dafos reflejados en Ia presente solicitud con los
que obran en Ia Administnc¡ón y en la Seguridad Social.
de
d
l-up"@t¡citmte
Firma:
El/La cónjuge I El/La cónyuge
Firma:
Les dades de car¿cter peFonal que conté l'iñprés podran ser incloses en un f&er per al seu tafrment per este drgan adr ninistatiu, coñ a ljtu¡ar responsable del iher
en l'ús de les funcions própies que té atjbu-rdes i en l'ambit de les seues compet¿ncies. Així mateix, se I'inforña de la pos
cancel-lació i oposició, tot aixó de conformibt amb el que disposa l'ad. 5 de la Llei O¡g¿nica 15/1999, de Protecció de Dades d€ Carácter P€Gor ál (BOE no298, de 14/12199).
Los dalas de cañder perconat canlen¡dos en el inpreso podrén sü inclu¡dos en un ñchero para su tralanienlo por este órg¿
, cono t¡tulat responsable del
frchero, en el uso de las fundonas prcpas que t¡ene alibu¡das y en el ánb¡la de sus canpetencias. As¡ñ¡sno, se te infoma de I
¡ercer los dercchos de acceso,
vd BOE no 294 b 14/1n9)
recfficac¡ón. canceladón y opogc¡ón, b cúfoñ¡dad @n lo d¡spuesla en d al. 5 de la Ley Orgán¡ca 1 11999, de Pralecc¡ón b Datos
IL'LM, SR. ALCALDE-PRESIDENT DE UAJUNTAMENT DE
-
ILMO. SR. ALCALDE.PRESIDENTE DEL AYUNTAMIENTO DE