DESCRIPCIÓN LEGAL DE LA RESIDENCIA:
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ASOCIACIÓN AMIGOS DE LOS ANCIANOS - RESIDENCIA SAN FRANCISCO C/ Gomis, 53 46870 Ontinyent (Valencia) Entrevista pre – ingreso Apellidos: __________________________________________________________________________________________________ F. Visita: ___/___/_____ Nombre: ___________________________________ Persona de contacto: ________________________________________ F. Ingreso: ___/___/____ Edad: _____ Teléfono: ______________________ Nº asignado: [ ] SÍ DEAMBULACIÓN Camina solo [ ] SÍ Ayudas técnicas [ ] NO ESTADO DE SALUD CUAL: _____________________ [ ] NO [ ] AYUDA DE TERCERA PERSONA [ ] SÍ [ ] Diabetes [ ] Hipertensión [ ] Ulceraciones [ ] Ve [ ] Oye [ ] NO [ ] Alergias [ ] Alimentación [ ] Otras: _______________________________ Demencia [ ] Pañal Contiene esfínteres Frecuencia: ________________ Usa [ ] NO SITUACIÓN FAMILIAR [ ] INDEPENDIENTE A.V.D. [ ] SÍ INCONTINENCIA _____ [ ] Sonda Actualmente vive con: ___________________________________ Cuidador Principal: ___________________________________ [ ] Otros miembros de la familia. ¿Cuáles? __________________________________ RELACIONES SOCIALES Se relaciona con [ ] SÍ Sale de casa [ ] Vecinos ___________________________________ [ ] NO OBSERVACIONES Teléfono: 96 238 12 85 1 Fax: 96 238 91 70 ASOCIACIÓN AMIGOS DE LOS ANCIANOS - RESIDENCIA SAN FRANCISCO C/ Gomis, 53 46870 Ontinyent (Valencia) [ ] Jubilación SITUACIÓN ECONÓMICA Pensión [ ] Incapacidad [ ] Viudedad Trámites Legales [ ] Otras: _______________________________________ [ ] Triste [ ] Depresivo [ ] Autorización de Internamiento [ ] Cambios frecuentes de Humor [ ] SÍ ESTADO DE ÁNIMO Se comunica [ ] Alegre [ ] Irritable TRANSTORNOS DE CONDUCTA [ ] Agresivo [ ] Nervioso [ ] Malhumorado [ ] Violento [ ] Activo [ ] NO [ ] No reconoce [ ] Carácter fuerte [ ] Ansiedad [ ] No comprende [ ] Manías PERSONALIDAD [ ] Preocupaciones especiales [ ] Tranquilo CAUSAS DEL INGRESO [ ] Salud TIPO DE INGRESO [ ] Voluntario TIPO DE RESIDENTS [ ] Válido / a [ ] Pasivo [ ] Buen carácter [ ] Rechazo familiar [ ] Soledad [ ] Obligado por las circunstancias [ ] Semi – asistido / a [ ] Fobias [ ] Obsesión [ ] Económica [ ] Otras: _________________________ [ ] Decidido por otros [ ] Asistido / a [ ] Otros: _________________________ [ ] Supra – asistido / a OBSERVACIONES Ontinyent, 26 de Septiembre de 2003. Teléfono: 96 238 12 85 2 Fax: 96 238 91 70
