Reacciones adversas Medios de Contraste

Dra. Macarena Lagos Gómez
Universidad de Valparaíso
Hospital Gustavo Fricke
Introducción
y 1896 Haschek y Lindethal reportan uso de mezcla de sales de bismuto, plomo y bario en mano amputada
y 1924 Brooks describe toxicidad y dolor luego de uso de solución de ioduro de sodio en humano
y Numerosas modificaciones y mejoras de los medios de contraste radiológicos
y Por muchos años los agentes de radio contraste han proveído de numerosos avances diagnósticos y terapéuticos
y Publicaciones subsecuentes de reacciones a agentes radiológicos hasta el día de hoy
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Medios de Contraste Iodados
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Propiedades físico químicas de los MCI
y Tejidos radiolúcidos
y Átomos de iodo absorben los Rx
por su masa atómica elevada, modificando radiodensidad de los tejidos
y Anillo benzeno es la estructura aromática carbonada sobre la cual se posicionan átomos de iodo
y La fijación de tres átomos en un monómero (o seis en un dímero) es la concentración mínima necesaria para una opacidad radiológica
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Propiedades físico químicas de los MCI
y Según su osmolaridad
y Alta Osm (1200‐2400 mosm/Kg H2O)
y Baja Osm (290‐860 mosm/KgH2O)
y Según su tendencia iónica, dada por sus radicales en 1, 3 y5
y Iónicos: radical carboxilo
y No‐Iónicos: radical hidroxilo
y Según se estructura y Monoméricos
y Diméricos
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Clasificación de medios de contraste
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Principio Activo
Nombre comercial
Osmolaridad
Monómeros Iónicos Tri‐iodados de Alta osmolaridad
amidotrizoate
Radioselectan™
2100
ioxitalamate
Telebrix™
1710
Dímeros Iónicos Hexa‐iodados de Baja osmolaridad
ioxaglate
Hexabrix™
‘50
‘70
600
Monómeros No Iónicos Tri‐iodados de Baja osmolaridad
Iopamidol
Iopamiron™
616
Iohexol
Omnipaque™
640
Iomeproñ
Iomeron™
521
Iopentol
Ivepaque™
640
Ioversol
Optoray™
630
Ioversol
Optiject™
630
Iopromide
Ultravist™
607
Iobitridol
Xenetix™
695
Dímeros No Iónicos Hexa‐iodados Iso‐osmolar
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Iodixanol
Visipaque™
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290
‘80
Clasificación de reacciones adversas
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Brockow, K . Et al. ENDA y EAACI Allergy 2005
Tipos de reacciones adversas
• Toxicidad Renal
• 3ra causa falla renal en pacientes hospitalizados
• 10% todos los casos insuficiencia renal en hospitalizados
• Espectro amplio: aumento leve creatinina hasta diálisis largo plazo
• No existe definición clara ( dentro de 72 hrs MCR)
• Mecanismo no bien entendido: vasoconstricción?, toxicidad directa?
• Factores de riesgo: ‐ Nefropatía previa
‐ Falla cardíaca avanzada
‐ Deshidratación
‐ Uso drogas nefrotóxicas
‐ Mieloma M con nefropatía
‐ Dosis MCR Incidencia: depende definición ( 1% ?)
y Principal prevención: Hidratación
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Tipos de reacciones adversas
• Vasovagales
• Frecuentes
•
MCR inducen actividad parasimpática sistémica
•
A minutos de inicio de procedimiento
•
Generalmente autolimitadas
•
Clínica: hipotensión, vómitos, bradicardia, cefalea, rubor, sudoración, lipotimia, disfunción esfínteres
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Clasificación de reacciones adversas
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Brockow, K . Et al. ENDA y EAACI Allergy 2005
Prevalencia reacciones adversas
Inserm, Paris 1996
Spring, D. Radiology 1997
Munechika, H. Eur Radiol 2003
Christiansen, C. Eur Radiol 2000
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Prevalencia reacciones de Hipersensibilidad inmediatas
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Katayama, H. Radiology, 1990
Brockow, K . Allergy 2005
Fisiopatología de las reacciones
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Fisiopatología de las reacciones
y Alergia
y Varios reportes de casos de anafilaxia con IgE o IDR +
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Review Française d’allergologie et d’immunologie clinique 2005
Fisiopatología de las reacciones
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Síntomas en reacciones de hipersensibilidad a MCI
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Brockow, K . Allergy 2005
Síntomas en reacciones de hipersensibilidad a MCI
y En reacciones inmediatas 70% prurito y urticaria
y En reacciones retardadas 50% rush máculo‐papular, usualmente leve a moderada y auto limitada
y No se ha encontrado relación entre la ocurrencia de reacciones inmediatas y retardadas
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Clasificación de severidad de reacciones de HS inmediata a MCI
Score de Ring and Messmer
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Ring, J Messmer, K. Lancet 1977
Brockow, K . Allergy 2005
Otra clasificación habitual
y Leves
y Prurito, flushing, urticaria, náuseas, cefalea, rush, vómitos
y Moderadas
y Angioedema, broncoconstricción, edema laríngeo, taquicardia o hipotensión leve
y Severas
y Angioedema laríngeo, hipotensión severa, shock, broncoespasmo, paro cardiorespiratorio
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Factores de riesgo
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Reddan, D. Eur Jour of Radiol 2007
Factores de riesgo para reacciones de hipersensibilidad
y Reacción Previa a MCI
y Riesgo x 6 de repetir
y Historia de Asma severa y Riesgo x 3‐4
y Riesgo de broncoespasmo en reacción
y Antecedente de otras alergias severas/Atopia
y Riesgo x 2,5
y Reacciones más severas por mastocitos más “cargados”
y Tratamiento con Betabloqueadores
y Colirio y comprimidos
y Aumentan resistencia vía aérea y disminuyen contractibilidad cardiaca
y Tratamiento de shock dificultoso, “resistencia a adrenalina”
y Riesgo para reacciones retardadas
y Tratamiento con IL‐2, historia de alergia medicamentosa
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Diagnóstico
y Historia clínica
y Intervalo entre administración de MCI e inicio de síntomas
y Tipo
y Severidad
y Examen efectuado
y MCI usado
y Evolución
y Re‐exposición
y Cuestionario ENDA‐EAACI Demoly et al, Allergy 1999
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Diagnóstico reacciones de HS inmediata
y Durante la reacción
y Histamina y Triptasa plasmáticas
y En reaccione severas y/o fatales (no todas)
y Peak histamina 5‐15’, retorna a basal en < 1 hr.
y Peak triptasa 30’‐2 hrs., comparar con basal con muestra de 1 o 2 días dp.
y Posterior a la reacción (6 sem.)
y
y
y
y
y
y
y
Prick test/IDR
Infrecuente positivos, reportados en pacientes con reacciones severas
Prick sin diluir, IDR diluida 1/1000 a 1/10 (probado no irritativa hasta 1/100)
Siempre leer PT a los 15‐20’ antes de IDR
Si PT +: contraindicar MCI; si es ‐: IDR
IDR +: contraindicar MCI; si es ‐: no excluye reacción
No se ha establecido sensibilidad
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Diagnóstico reacciones de HS inmediata
y IgE específica
y Tres grupos de investigadores han reportado presencia de IgE específica
y Frecuencias variables en reacciones severas (2‐42%)
y No existe test comercial disponible
y Test de activación de basófilos
y Probada in vitro liberación inespecífica de histamina dosis dependiente
y Mayor en leucocitos de pacientes atopicos
y Se ha reportado significativamente mayor en pacientes con antecedente de reacciones previas
y Rol aún no definido
y Test de Provocación
y Reporte de protocolo de test graduado en pacientes con historia de reacción adversa inmediata a MCI
y En general no se usa
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Diagnóstico reacciones de HS retardada
y Durante la reacción y Hemograma/bioquímico y
Dependiendo de severidad, descartar compromiso de otros órganos
y Biopsia de piel
y Ocasional, hallazgos general inespecíficos, correlacionar con clínica
y Posterior a la reacción
y Patch test
y
y
y
y
Varios estudios describen positividad en reacciones retardadas
Utilizar MCI no diluido en vaselina, lectura a las 48 y 72 horas
Si son negativos, también leer en 1 semana
No se ha establecido sensibilidad
y IDR y Útil lectura retardada IDR 1‐3 días
y Combinado con Patch test se aumentaría sensibilidad
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Diagnóstico reacciones de HS inmediata
y
Test de transformación linfocitaria y
y
Test de provocación y
y
y
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Reportes de uso con resultados positivos, no recomendados de rutina
Tres reportes de casos
Se plantea de utilidad para confirmar resultados negativos de test cutáneos antes de exponerlo a full dosis
Dado riesgo persiste como herramienta de investigación
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Tratamiento
y
y
y
y
Vigilancia permanente
VVP
Equipo de reanimación disponible
Dependiendo de grado de severidad, puede incluir
y Ant H1 EV
y Broncodilatadores
y Oxígeno
y Epinefrina
y Administración de fluidos
y Soporte ventilatorio
y Corticoides
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Profilaxis
y Selección del medio de contraste
y En pacientes de riesgo: MCI de baja osmolaridad
y En pacientes con antecedentes de reacción previa: no usar MCI que causó la reacción, otro estructuralmente no relacionado
y En pacientes con antecedentes de reacción severa: ponderar necesidad real de uso
y Test cutáneos o test de activación de basófilos con MCI no implicados
y Frecuente positividad para varios MCI testeados, sobre todo en reacciones tardías
y ¿Seguridad?
y Pre medicación
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Pre medicación
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Pre medicación
y 1) Electivos:
y Protocolo A)
y PREDNISONA: 50 mg v.o, 13, 7 y 1 hora pre procedimiento
y
+ CLORFENIRAMINA: 4mg oral o ev
y Protocolo B)
y PREDNISONA : 50 mg v.o, 13,7 y 1 hora pre procedimiento
y
y
+ CLORFENAMINEA 4 mg oral ó e.v
+ EFEDRINA: 25 mg v.o 1 hora pre procedimiento
y Protocolo C)
y PROTOCOLO A Ó B con MCI baja OSM
y Guías Sociedad Europea de Radiología:
y PREDNISONA (30 mg) o METILPREDNISOLONA (32mg) 12 y 2 horas antes de procedimiento
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Pre medicación
y ALTERNATIVA:
y
Uso NO IODADO: Gadopentetate dimeglumine
y 2) URGENTES:
y
HIDROCORTISONA: 200 mg e.v de inmediato y cada 4 horas pre procedimiento
y
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+ CLORFENAMINA: 4 mg e.v justo pre procedimiento
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Pre medicación: Revisión sistemática de estudios randomizados
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Tramèr, M. British Medical Journal 2006
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Tramèr, M. British Medical Journal 2006
Pre medicación: Revisión sistemática de estudios randomizados
y Necesidad de tratar a 100‐150 pacientes con corticoides para prevenir 1 episodio severo
y Problemas en estudios incluidos
y Ninguno describe método de randomización
y 4 simple ciego
y 3 excluyen pacientes con historia previa de reacción a MCI
y Variedad de síntomas, medios y procedimientos
y Favor
y Disminuyen morbilidad
y No se estudiaron combinaciones= puede ser mejor
y Contra
y Retraso procedimiento
y Costo
y = Se necesitan estudios bien realizados
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Tramèr, M. British Medical Journal 2006
Contraste para RMN
y Son complejos orgánicos metálico (gadolinio, manganeso) u óxidos de fierro
y Gadopentetato Dimeglumina
y Pueden tener osmolaridad elevada y Dosis utilizada pequeña: 10 ml
y Incidencia reacciones reportadas: 0.03%, y Generalmente reacciones leves severas < 0,05%
y Se han reportados reacciones anafilactoideas y muerte (3) Dra. Lagos
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Aclaraciones
y Expresión “alergia al iodo”: No existe
y No existe reactividad cruzada con povidona iodada
y Tampoco existe reactividad cruzada con pescados, mariscos y crustáceos (otros alergenos)
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Conclusiones
y Loa MCI son en general seguros
y Existen varios mecanismos postulados en estas reacciones adversas
y La mayoría son reacciones de tipo retardado y leves
y Evidencia actual indica que reacciones severas, tanto inmediatas como retardadas pueden ser de tipo alérgico, mediada por IgE o por células T respectivamente
y Test cutáneos han demostrado sensibilización en pacientes con estas reacciones
y Test in vitro son todavía herramienta en investigación
y En pacientes con reacciones sever as previas la pre medicación parecen reducir los síntomas pero no necesariamente prevenir una nueva reacción
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Investigaciones futuras o en curso
y Búsqueda de nuevos factores de riesgo
y Determinación de sensibilidad y especificidad de test cutáneos en el diagnóstico de alergia a MCI
y Establecimiento del valor de los test cutáneos para selección de MCI alternativo seguro
y Desarrollo y/o validación de test diagnósticos in vitro, como IgE espec, test de activación de basófilos y TTL
y Elucidar mecanismos en reacciones no mediadas por IgE
y Establecer el rol de la pre medicación en la prevención de reacciones severas y fatales
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Muchas Gracias